Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Острая социальная проблема 12
1.2. Лечение облитерирующего атеросклероза у больных с многоэтажным поражением 14
1.2.1. Открытая реконструктивная хирургия 14
1.2.2. Полузакрытая эндартерэктомия 17
1.2.3. Эндоваскулярное лечение 21
1.2.4. Гибридное лечение 28
1.3. Нерешенные вопросы 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования 40
2.2.1. Ультразвуковая допплерометрия 41
2.2.2. Цветовое дуплексное сканирование 42
2.2.3. Рентгеноконтрастная ангиография 46
2.3. Методы статистической обработки материала 47
2.4. Характеристика выполненных операций 47
2.4.1. Техника проведения операций 51
2.5. Резюме 59
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты гибридных операций 60
3.1. Характеристика послеоперационного клинического статуса 60
3.2. Интраоперационные осложнения 61
3.2.1. Осложнения эндоваскулярного этапа 62
3.2.1.1. Анализ интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа 63
3.2.1.2. Профилактика интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа 72
3.2.2. Осложнения хирургического этапа 73
3.3. Послеоперационные осложнения 75
3.3.1. Осложнения, влияющие на проходимость произведенных реконструкций 75
3.3.2. Осложнения, не влияющие на проходимость выполненных реконструкций 79
3.4. Резюме 80
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты гибридных операций 82
4.1. Проходимость гибридных реконструкций 82
4.2. Общая характеристика наблюдений в отдаленном периоде 82
4.3. Отдаленная проходимость реконструкций аорто-подвздошного сегмента 83
4.3.1. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе баллонных ангиопластик 83
4.3.2. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе стентирования 87
4.3.3. Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе петлевой эндартерэктомии и стентирования 91
4.3.4. Сравнение проходимости в различных группах 94
4.4. Отдаленная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента 98
4.5. Резюме 104
Заключение 105
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 122
- Открытая реконструктивная хирургия
- Цветовое дуплексное сканирование
- Анализ интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа
- Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе баллонных ангиопластик
Введение к работе
Актуальность исследования
У больных с этажными поражениями артерий нижних конечностей хирургическая коррекция только одного блока практически всегда не позволяет в достаточной степени добиться регресса ишемии. Однако расширение объема реконструктивной операции с одномоментным вмешательством на артериях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов ведет к увеличению периоперационных осложнений, особенно у больных с мультифокальным атеросклерозом. Наличие сочетанной сопутствующей патологии у данной категории больных ведет к возрастанию риска осложнений.
У данной категории больных только гибридная хирургия позволяет добиться адекватной реваскуляризации конечности при минимальном риске.
До настоящего момента в гибридной хирургии этажных атеросклеротических поражений остается ряд нерешенных вопросов, таких как показания к проведению гибридных операций, оптимальный временной интервал между выполнением различных этапов, а так же их последовательность. Достаточно противоречива информация об отдаленных результатах подобных операций. Так же не существует единого мнения относительно методов улучшения проходимости подобных реконструкций.
Так же важным моментом являются противопоказания и ограничения к применению эндоваскулярного этапа у больных с тяжелым поражением подвздошных артерий. Протяженные и кальцинированные поражения артерий аорто-подвздошного сегмента большинством авторов безапелляционно относится к противопоказаниям гибридных операций.
Большинство информации о гибридных операциях представлено односторонне: либо с точки зрения рассмотрения эндоваскулярных методик, либо с точки зрения открытой реконструктивной хирургии.
Цель исследования
Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях при гибридных операциях у больных с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
-
Определить показания к проведению гибридных операций при поражениях подвздошных артерий TASC C и D.
-
Разработать технику проведения операций и определить последовательность выполнения этапов у больных с поражением подвздошных артерий типа TASC C и D.
-
Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов гибридных операций.
-
Определить значение дуплексного сканирования в диагностике ранних и поздних послеоперационных осложнений.
-
Определить показания к повторным вмешательствам в зоне первичной эндоваскулярной операции.
-
Оценить влияние превентивных операций на подвздошных артериях на отдаленную проходимость выполненных дистальных реконструкций.
Научная новизна
Определены показания к проведению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Предложена оптимальная техника проведения эндоваскулярного этапа гибридных операций, позволяющая улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Разработана методика проведения гибридных операций у больных с поражением подвздошных артерий типа TASC C и D.
Разработана модифицированная техника выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
Обоснована правильность активной хирургической тактики в отношении превентивных операций.
Практическая значимость
Расширены показания к выполнению гибридных операций при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.
Оптимизирована и внедрена методика выполнения гибридных операций при этажных атеросклеротических поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, в том числе при поражении подвздошных артерий типа TASC C и D.
Модифицирована и внедрена методика выполнения петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий.
Внедрение протокола обязательного послеоперационного дуплексного сканирования позволило выявлять большинство отдаленных осложнений на доклинической стадии и своевременно проводить превентивные операции.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, у больных с поражениями подвздошных артерий TASC C и D является операцией выбора. Непосредственные и отдаленные результаты данной операции сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при стентировании поражений типа TASC A и B.
-
Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием, позволяет полностью избежать de novo стенозов в зоне первичного вмешательства в отдаленном периоде.
-
При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных эндоваскулярных операций методом выбора являются повторные эндоваскулярные вмешательства.
-
Превентивные эндоваскулярные операции на подвздошных артериях достоверно улучшают результаты отдаленной проходимости обоих сегментов выполненной реконструкции.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты клинических исследований применяются в лечебной деятельности отделений сосудистой хирургии центра ССЭХ ФГБУЗ КБ №119 ФМБА России и отделения хирургии №14 городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (г. Москва, 2012), XXVII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2012), заседании секции интервенционной радиологии московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, сентябрь 2012), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры сердечно-сосудистой хирургии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, сотрудников ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России и сотрудников центра ССЭХ ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России 08 октября 2012 года.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 175 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 20 таблицами.
Открытая реконструктивная хирургия
Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей являются распространенным заболеванием и встречаются у 2-3% населения, составляя до 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным различных авторов в 80-90% случаев причиной поражения сосудов является облитерирующий атеросклероз [35, 207].
Общая распространенность заболевания облитерирующим атеросклерозом аорты, артерий таза и нижних конечностей варьирует от 0,4 до 20% [71,98, 101, 188, 196], и может существенно отличаться, в зависимости от используемых диагностических методик, а так же возраста, пола и географического месторасположения изучаемой популяции [76, 142, 154, 189]. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. Например, в исследовании National Health and Nutritional Examination Survey распространенность заболеваний периферических артерий варьировалась от 2,5% в возрастной группе 50-59 лет до 14,5%о среди людей старше 70 лет [188]. По анализам актов медико-социальной экспертизы инвалидов с заболеваниями артерий и вен нижних конечностей, проведенного в России, 61,1% пациентов были в возрасте до 60 лет. При этом подавляющее большинство (81%) составили мужчины и лица рабочих профессий (84,2% ). В структуре тяжелой инвалидизации (I и II группы) в России лидирующее положение занимают облитерирующие заболевания нижних конечностей (77,5% ) [42].
Доказано, что у людей с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, включая асимптомные формы, достоверно снижается качество жизни [140]. Атеросклероз периферический артерий так же является маркером системного атеросклероза. Манифестация заболевания в других сосудистых бассейнах, в сочетании с периферическим атеросклерозом, приводит к увеличению общей смертности у данной когорты больных в 3,1 раза, смертности от осложнений, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями в 5,9 раз, и смертности от инфаркта миокарда в 6,6 по сравнению с общей популяцией [70, 127].
У 30% больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротический процесс локализуется преимущественно в аорте и подвздошных артериях, тогда как в 70% случаях основной локализацией поражения являются инфраингвинальные сегменты [3, 31]. Однако в подавляющем большинстве случаев наблюдается сочетанное поражение артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, которое по различным данным регистрируется в 80 - 91% случаев [2, 15, 17, 18, 29, 57, 128, 184]. Именно мультисегментарное поражение артерий нижних конечностей максимально редуцирует кровоток, и часто является причиной критической ишемии нижних конечностей [197].
Наличие критической ишемии означает в свою очередь высокий риск потери конечности и развития инфаркта миокарда и инсульта. Прогноз у таких больных гораздо хуже, чем у больных с перемежающейся хромотой. Наблюдение за пациентами с критической ишемией, у которых невозможно выполнение реваскуляризации, показывает, что спустя год после наступления критической ишемии 25% больных требуется высокая ампутация, около 25% больных умирает и только 50% больных не нуждаются в высокой ампутации конечности [159].
Исходя из всего вышеперечисленного, можно утверждать, что хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей представляют собой в большой степени социальную проблему, требующую от современного общества адекватного решения. Учитывая тенденцию к неизменному прогрессированию заболевания, а так же росту общей заболеваемости, представляется разумным необходимость максимального сокращения инвалидизации и смерти среди лиц, страдающих данной патологией. Ключевым моментом так же является улучшение качества жизни таких пациентов. 1.2. Лечение облитерирующего атеросклероза у больных с многоэтажным поражением.
На сегодняшний день основным методом лечения атеросклеротического поражения аорты, позвздошных артерий и артерий нижних конечностей является хирургический. Несмотря на отсутствие влияния хирургического лечения на продолжительность жизни, оно значимо улучшает качество жизни больных [14, 22, 164].
Лечение пациентов с многоэтажными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей до настоящего времени является одной из наиболее сложных в тактическом отношении задач ангиологии и сосудистой хирургии [39]. Проблема состоит так же в том, что именно подобные пациенты составляют большую часть больных облитерирующим атеросклерозом.
До недавнего времени лидирующими методами восстановления проходимости подвздошных артерий и артерий нижних конечностей являлись открытые артериальные реконструкции.
В лечении проксимального блока (артерий притока, артерий аорто-подвздошной зоны) среди открытых операций бифуркационные шунтирования аорты являются одними из самых успешных операций в сосудистой хирургии. По данным различных авторов пятилетняя проходимость аорто-бедренных шунтов колеблется от 66 до 90% [14, 17, 32, 33, 145, 159, 171, 200, 202]. Односторонние аорто-бедренные операции не уступают бифуркационным по отдаленным результатам [202, 217, 218].
Проблемами подобных реконструкций являются поздние осложнения, которые возникают в 5-25% случаев, и чаще всего встречаются в течение первых двух лет после операции [5, 8, 12, 14, 21, 37]. В структуре поздних осложнений от 60 до 90% занимают тромбозы протезов [14, 33, 56, 168]. При изучении причин отдаленных осложнении было выявлено, что именно мультисегментарное поражение является одним из самых неблагоприятных факторов, влияющим на проходимость. Объясняется это тем, что первоочередным фактором, влияющим на отделенные результаты реконструкции, является состояние путей оттока [13, 33, 161]. Только у трети больных реконструкция аорто-бедренного сегмента при наличии дистального поражения позволяет устранить симптомы ишемии конечности [99, 174, 187, 199]. При этом большинство авторов считает, что состояние глубокой бедренной артерии является основополагающим моментом для состоятельности реконструктивной операции [14, 41, 50, 135, 155]. Однозначного мнения по поводу значения поверхностной бедренной артерии в литературе нет, однако ряд исследователей установили, что кумулятивная проходимость протезов в аорто-подвздошной зоне была максимальна в случаях полной реваскуляризации конечности при этажных поражениях [4].
Цветовое дуплексное сканирование
В заключении следует отметить, что только комплексное дооперационное обследование может гарантировать уменьшение частоты тактических и технических ошибок в выполнении операции. Так же подобный подход позволяет избежать большого количества осложнений, как местных, так и общих в ближайшем послеоперационном периоде. Ответственный подход к выполнению каждого из этапов гибридных операций объясняется тем, что неудовлетворительные результаты одной из проведенных реконструкций, неизбежно влияют на общую двухуровневую проходимость.
Результаты операций мы оценивали на основании степени изменения клинического статуса пациента в послеоперационном периоде по отношению к дооперационному периоду. Для объективизации оценки использовался критерий увеличения ЛПИ на 10% и выше от исходного, а так же данные послеоперационного ультразвукового исследования. За основу анализа принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (таблица З.1.).
Из 221 гибридной операции технический успех был достигнут в 99,1% случаев (219 больных). Иитраоперационные осложнения, потребовавшие конверсии возникли в 2 случаях. Еще в 6 случаях (2,7%), развившиеся иитраоперационные осложнения привели к изменению первоначального операционного плана. РІтого общее число интраоперационных осложнений было отмечено у 8 больных (3,6%).
Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения приведены в таблице 3.3, а подробный их анализ приведен в следующих разделах. Таблица 3.3 — Интраоперационные осложнения. Осложнение 1 Действия по устранению Кол-во Исход Эпдоваскулярпый этап Дислокация нераскрытого стента с баллона в НПА Извлечение стента хирургическим способом забргашинным доступом 2 (0,9%) Потребовали конверсии
Обширная диссекция НПА с переходом на ОБА Линейное подвздошно-бедренное протезирование Миграция стента из ОПА в аорту Удаление стента ипсилатеральным доступом с помощью петли Goose Neck 4 (1,8%) Устранено эндоваскулярно
Обширная диссекция НПА, ОПА и терминального отдела аорты Эндопротезирование терминального отдела аорты, агентирование ОПА и НПА. Протяженнаяокклюзирующая диссекция НПА ПЭАЭ до зоны стояния стента в ОПА с последующим стентированием НПА Перфорация НПА петлей Имплантация эндопротеза Hemobahn Хирургический этап Тромбоз БТШ Дистализация шунта 1 (0,45%) Устранено хирургически Тромбоз БТШ Тромбэктомия, повторный тромбоз шунта, консервативное лечение ввиду отсутствия артерий оттока 1 (0,45%) Консервативное лечение Примечание: Пояснения в тексте в разделах 3.2.1, 3.2.1.1. и 3.2.2.
Интраоперационные осложнения при выполнении эндоваскулярного этапа гибридных операций развились у б больных (2,7% от всех больных в исследовании). В 4 случаях (1,8%) развившиеся осложнения были успешно корректированы с помощью эндоваскулярных методик, еще в 2 случаях потребовалась конверсия.
Все осложнения эндоваскулярного этапа имели место при протяженном поражении артерий аорто-подвздошного сегмента, ригидных субтотальных стенозах и кальцинированном поражении подвздошных артерий.
В 1 группе интраоперационное осложнение эндоваскулярного этапа отмечено у 1 больного (3,2% от всех больных в группе), во 2 группе у 4 больных (2,7%), в третьей группе у 1 больного (2,5%). Не было выявленных статистических различий в появлении интраоперационных осложнений в зависимости от группы.
В первом случае при проведении попытки стентирования общей подвздошной артерии произошла дислокация нераскрытого стента с баллона в ЫПА. Исходно у данного пациента наблюдалось протяженное кальцинированное субокклюзирующее поражение как наружной, так и общей подвздошных артерий. Перед имплантацией стента была выполнена баллонная ангиопластика зон стенозов НПА и ОПА, однако вследствие выраженного кальциноза и recoil-эффекта в НПА произошла дислокация стента с баллона в НПА. Все попытки эндоваскулярного извлечения нераскрытого дислоцированного стента были неудачными. В результате стент был извлечен из НПА хирургическим способом забрюшинным доступом, выполнена открытая эндартерэктомия из НПА с пластикой ее заплатой. После чего произведена серия баллонных ангиопластик оставшейся зоны стеноза ОПА баллонами различных диаметров. В зону стеноза ОПА имплантирован саморасширяющийся стент, дополненный финальной постдилатацией. Для профилактики подобных осложнений мы в дальнейшем выполняли серию баллонных ангиопластик до получения достаточного просвета сосуда, а так же не форсировали продвижение стента. А в случае затруднения его продвижению предпочитали выполнение предилатации баллоном большего диаметра (шагом в 1 мм), большую экспозицию и постепенное увеличение давления в баллоне.
Во втором случае, потребовавшем конверсии после проведения попытки стентирования наружной подвздошной артерии, было выявлено образование обширной диссекции наружной подвздошной артерии с переходом на общую бедренную артерию. Причину мы видим в субинтимальном проведении проводника через протяженное кальцинированное поражение с последующей баллонной ангиопластикой. Эндоваскулярная коррекция данного осложнения не представлялась возможным, поэтому у этого пациента было выполнено линейное подвздошно-бедренное протезирование. Следует отметить, что данное осложнение произошло на ранних этапах нашей работы. В последующем, при подобных поражениях, мы избирали другую тактику -выполнение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий с имплантацией стента в зону обрыва интимального цилиндра. В последствии, учитывая неудачный опыт, пользуясь принципами, описанными ниже, мы не получали серьезных осложнений эндоваскулярного этапа, требующих конверсии.
Также у 4 больных возникшие осложнения привели к изменению первоначального хирургического плана, однако не потребовали проведения конверсии.
В первом случае произошла миграция саморасширяющегося стента из общей подвздошной артерии в аорту. В данном случае стент был захвачен петлей через ипсилатеральную сторону, низведен в интродыосер и извлечен. Выполнено стентирование ОПА матричным стентом на баллоне. Причину миграции мы видим в первичной имплантации стента, без предилатации, у больного с кальцинированным стенозом свыше 90%. В дополнение к этому дистальный конец стента имплантировался в зону стеноза, не перекрывая полностью зону поражения, так как планировалась установка второго стента в НПА. Во избежание подобного осложнения, при протяженных ригидных поражениях мы рекомендуем выполнение предилатации, либо использование матричных стентов, крепленных на баллоне.
Во втором случае осложнений, корректированных эндоваскулярно, при попытке стентирования наружной подвздошной артерии возникла обширная диссекция подвздошных артерий и терминального отдела аорты.
Последний больной, на наш взгляд представляет интерес, поэтому приводим его в качестве клинического примера.
Больной 3., 71 год, история болезни 13922-2011. Поступил в плановом порядке с жалобами на перемежающуюся хромоту. Ранее не обследовался, не оперировался. При объективном осмотре выявлено атеросклеротическое поражение правой нижней конечности: стеноз правой НПА более 75%, окклюзия ПБА. ХАН ПБ ст. ЛПИ 62%. Исходные ангиограммы представлены на рисунках 3.1 и 3.2.
Анализ интраоперационных осложнений эндоваскулярного этапа
Интраоперационные осложнения открытого хирургического этапа развились у 2 больных (0,9% от всех больных в исследовании). В обоих случаях эти осложнения были зафиксированы во 2 группе (1,3% от общего числа больных в группе).
В первом случае больному была проведена операция бедренно-перонеального шунтирования и стентирования общей и наружной подвздошных артерий. Во время завершения эндоваскулярного этапа был диагностирован тромбоз бедренно-перонеального шунта. После выполнения тромбэктомии из шунта и интраоперационнои ангиографии, выявлен гемодинамически значимый стеноз тибиоперонеалыюго шунта дистальнее анастомоза, который не был визуализирован на дооперациоыной ангиографии. Проведена дистализация шунта венозной-вставкой до задней большеберцовой артерии. В послеоперационном периоде тромбоза шунта отмечено не было. В данном случае осложнение наступило вследствие ограничения метода дооперационной ангиографии - невозможности тугого контрастирования артерий голени при протяженном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколеппого сегментов.
Во втором случае у больного с критической ишемией после бедренно-малоберцового шунтирования, эндартерэктомии из общей бедренной и устья глубокой бедренной артерии и стентирования общей подвздошной артерии возник тромбоз бедренно-малоберцового шунта. Здесь следует отметить, что исходно малоберцовая артерия была малого диаметра, а проведение БТШ обуславливалось наличием критической ишемии. После тромбэктомии из шунта и интраоперационной ангиографии выявлено слабое контрастирование дистального русла с отсутствием адекватных путей оттока. Кровообращение по шунту восстановлено. Через несколько часов после завершения операции диагностирован повторный тромбоз шунта. Повторную операцию решили не проводить, в связи с отсутствием артерий оттока (отсутствие на диагностических ангиограммах ТПС, ЗББА и ПББА) и гемодинамически неэффективной МБА. ЛПИ до операции 30%. Тем не менее в ближайшем послеоперационном периоде отмечено возрастание ЛПИ до 45% за счет улучшения кровотока по подвздошным артериям и ГБА.
В вышеописанном случае изначально нам показалось недостаточным сочетание стентирования общей подвздошной артерии с эндартерэктомией из бедренных артерий, в связи с исходной критической ишемией, вследствие чего попытка проведения бедренно-тибиального шунтирования в единственную проходимую артерию изначально сопровождалась высоким риском тромбоза. В дальнейшем, в подобных случаях мы ограничивались восстановлением адекватного кровотока по системе ГБА. Как и множество авторов, мы считаем, что адекватной глубокой бедренной артерии достаточно для регресса ишемии, при одномоментном устранении выраженного препятствия кровотоку в подвздошных артериях. По данным дооперационного обследования при наличии нестенозированного ствола и трех ее крупных ветвей ГБА может быть признана адекватной в качестве пути оттока. Так же принимается во внимание состояние общей бедренной артерии. При выраженном стенозе ОБА или ГБА мы выполняли эндартерэктомию из общей бедренной артерии и/ли профундопластику. Отсутствие адекватной глубокой бедренной артерии являлось показанием для одномоментного бедренно-подколенного или бедренно-тибиального шунтирования. Так же показаниями к бедрешю-подколенному шунтированию при наличии адекватной ГБА являлся невыраженный блок артерий притока, в случае поражений аорто-подвздошной зоны TASC А и В.
Все осложнения в ближайшем послеоперационном периоде мы разделили на три группы: 1 - осложнения влияющие на проходимость произведенных реконструкций, как потребовавшие ранних операций, так и нет; 2 - местные осложнения, связанные с выполненной операцией, но не влияющие на проходимость выполненных реконструкций; 3 - общие послеоперационные осложнения.
Послеоперационные осложнения различного характера были отмечены у 33 человек (14,9%). Осложнения, влияющие на проходимость произведенных реконструкций. В ближайшем послеоперационном периоде было выявлено 10 подобных осложнений у 9 больных (4,1% от всех больных в исследовании). Осложнения эндоваскулярного этапа были отмечены у 5 человек, открытого реконструктивного этапа у 4. Не было выявлено статистических различий в количестве осложнений в зависимости от группы.
Оценка непосредственных результатов операций производилась по клиническому статусу и изменению ЛПИ. В случаях, когда клинический статус, либо послеоперационное изменение ЛПИ не соответствовали ожидаемым результатам, при подозрении на гемодинамически значимые нарушения в области выполненной операции проводилось ДС. В послеоперационном периоде на госпитальном этапе оно было выполнено у 24 больных (10,8% от всех больных в исследовании).
Отдаленная проходимость аорто-подвздошного сегмента в группе баллонных ангиопластик
Суммарно они были выявлены у 19 больных (8,6% от всех больных в исследовании). При статистическом анализе баллонная ангиопластика (группа 1) показала достоверно худшие результаты по частоте рестенозов в зоне первичного вмешательства по сравнению с методиками, использующими имплантацию стента (2 и 3 группы).
Так же в 1 и 2 группах большое влияние на снижение первичной проходимости оказали de novo стенозы тех участков подвздошных артерий, которые не подверглись ранее интервенциям. Они были обнаружены у 11 больных (4,9%). De novo стенозы оказывали влияние на первичную проходимость аорто-подвздошной зоны в основном после 3-х летнего периода наблюдения.
Тромбозы подвздошных артерий за пятилетний период наблюдения были диагностированы у 7 больных (3,2%). Не было выявлено статистически значимой разницы в частоте тромбозов в зависимости от вида вмешательства на подвздошных артериях.
В 3 группе снижение первичной проходимости было обусловлено несколько другими причинами, нежели в первых двух группах. На протяжении всего периоде наблюдения в 3 группе не было выявлено ни одного случая de novo стенозов в подвздошных артериях, что объясняется максимально полной дезоблитарацней сосуда с удалением измененной интимы практически на всем протяжении. Однако в данной группе в отдаленном периоде наблюдения были выявлены препятствия кровотоку, в виде флотации интимы, по краю ранее имплантированного стента. У всех больных с флотацией интимы, имплантированные стенты имели длину менее 2 см. По всей видимости, полностью перекрыть флотирующую интиму коротким стентом не удавалось, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат. Впоследствии, с учетом полученных данных, на более поздних этапах работы мы начали применять стенты не короче 4 см, и не наблюдали ни одного случая флотации интимы в отдаленном периоде.
При сравнении результатов первичной проходимости в зависимости от зоны интервенции лучшие показатели первичной проходимости наблюдались в подгруппе больных, которым было выполнено изолированное стентирование общей подвздошной артерии (88,3%), затем - в подгруппе наружной подвздошной (48,6%). Худшие результаты были получены при одновременном стентировании общей и наружной подвздошных артерий (35,2%).
Пятилетняя первичная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента составила: для эндартерэктомии из общей бедренной артерии с пластикой - 98,2%, для профундопластики - 89%, для бедренно-проксималыю-подколенного шунтирования - 60%, для бедренно-дистально-подколенного - 56,5%, для бедренно-тибиального шунтирования - 36% (таблица 5.3).
Пятилетняя вторичная проходимость составила: для ЭАЭ ОБА - 98,2%, для профундопластики - 100%, БпПШ - 77,3%, БдПШ - 74,1%, БТШ - 61,4%. Не было выявлено статистически значимых различий в первичной и вторичной проходимости реконструкций бедренно-подколенного сегмента, в зависимости от вида вмешательства на аорто-подвздошном сегменте, что свидетельствует о том, что адекватная коррекция артерий притока обеспечивает нормальное функционирование дистальных реконструкций. С другой стороны при оценке влияния проходимости артерий притока на проходимость дистальных реконструкций, отдаленная проходимость реконструкций бедренно-подколенного сегмента оказалась достоверно выше при условии отсутствия отдаленных гемодинамически значимых изменений в артериях аорто-подвздошной зоны (81,1% и 55,4% соответственно).
Поэтому обязательный алгоритм ДС-обследования всех зон через 3, 6, 12 и последующие каждые 6 месяцев после первичной операции позволяет выявить большинство рестенозов и de novo стенозов и своевременно выполнить необходимую превентивную операцию.
Выполнение превентивных операций на аорто-подвздошном сегменте позволяет избежать снижения проходимости в обоих сегментах реконструкций. При этом важным является тот факт, что подавляющее большинство превентивных операций (96%) на аорто-подвздошном сегменте были выполнены эндоваскулярно.
Таким образом, мы пришли к выводу, что гибридные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов позволяют достичь оптимальных результатов в реваскуляризации конечности. Одновременное устранение нескольких гемодинамических блоков на разных уровнях практически у всех больных позволяет добиться регресса ишемии. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием позволяет выполнять одномоментные гибридные реконструкции у больных с поражениями TASC С и D, а полученные результаты сопоставимы, а в ряде случаев превосходят аналогичные при поражениях типа TASC А и В. Уменьшение операционной травмы при выполнении гибридных операций, по сравнению с одномоментной двухуровневой хирургической реконструкцией, а так же возможность выполнения вмешательства под регионарной анестезией, особенно важно в группе больных высокого риска по сопутствующей патологии. Правильные показания, корректное использование каждой из методик и адекватный объем операции сочетается с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. В основе успеха так же лежит своевременная диагностика поздних осложнений, благодаря проведению обязательного дуплексного сканирования в отдаленном периоде. Для обеспечения максимально хороших отдаленных результатов также важна активная хирургическая тактика в отношении превентивных операций.
