Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-берцового сегмента можно отнести к разряду, наиболее сложных и кропотливых вмешательств на артериях ниже паховой складки.
До настоящего времени дискутируются подходы в лечении больных с поражением артерий тибиального сегмента. Причём консервативная терапия и первичная ампутация иногда рекомендуются как альтернатива реваскуляризации (Sethia К.К et. al 1988). Тем не менее, восстановительная операция при развитии критической ишемии с угрозой утраты конечности, как правило, является более предпочтительной.
Однако, даже в лучших клиниках мира отдалённая проходимость берцовых шунтов не превышает 50% за 5 лет в наиболее оптимистичных работах (Kacoyanis G.P., Wittemore A.D) и значительно уступает результатам (до 78% за 5 лет) реваскуляризации подколенной артерии при проходимом дистальном сосудистом русле (Snaider S.O., Weeler J.R., Gregory R.T., Gayle R.G.).
Протяжённое поражение артерий голени часто вообще ставит под сомнение необходимость выполнения столь трудоёмких операций и обоснованность показаний к ним. Считается, что среди причин, приводящих к тромбозам бедренно-берцовых шунтов, главной является несоответствие между функциональной возможностью шунта и малой ёмкостью периферического артериального русла. Для устранения этого фактора разрабатывались различные способы уменьшения периферического сопротивления, среди которых наибольшую известность приобрели: секвенциальные шунтирования в дистальные отделы голени DeLaurentis, Friedman(1971), Edwards et all (1976), Ip et all (1980) и артерио-венозные соустья Dardik et all
(1983) на уровне шунтируемых артерий. Однако широкому распространению этих операций до сих пор препятствует их техническая сложность, увеличение времени операции. При этом, по данным Dardik, наложение артериовенозного соустья улучшает лишь непосредственный послеоперационный результат и не влияет на отдалённую функцию шунтов.
Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдалённых результатов, а они при поражении артерий голени на современном этапе являются не вполне удовлетворительными. Несмотря на обилие методов прямой реваскуляризации голени, нет чётких показаний к каждому из них, при этом существуют значительные разногласия, как в технике, так и в методике операций. Не дана оценка ультразвуковой флоуметрии в практике берцовых реконструкций как метода, позволяющего оценить функциональную ёмкость периферического артериального русла и улучшить результаты операций. В полной мере не решены вопросы динамического наблюдения за пациентами в отдалённом периоде, несмотря на появление высокоинформативных инструментальных методов исследования, такого как цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Всё это сдерживает развитие реконструктивной хирургии берцовых артерий и не позволяет эффективно оказывать помощь этой тяжёлой категории больных.
Исходя из вышеизложенного, основной целью нашей работы является изучение непосредственных и отдалённых результатов прямых реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени и разработка оптимальной тактики обследования этих пациентов в до- и послеоперационном периодах.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
провести анализ качественного состава оперированных пациентов и определить наиболее часто встречающиеся нозологические формы и сопутствующую патологию у больных с сочетанным окклюзионным поражением артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов;
-
разработать оптимальную тактику предоперационного обследования;
-
на основании архивного материала клиники провести ретроспективный анализ эффективности различных видов прямых реконструктивных операций у пациентов с поражением артерий голени в ближайшем послеоперационном периоде;
-
изучить и проанализировать отдалённые результаты таких операций и оценить их эффективность;
-
разработать наиболее эффективный алгоритм обследования пациентов в отдалённом периоде для выявления претромботических стадий поражения реконструированных сегментов;
-
с учетом полученных данных, основываясь на опыте работы клиники, разработать показания к прямым реконструктивным операциям при поражении артерий голени;
-
разработать соответствующие практические рекомендации для отделений сосудистой хирургии и консервативной ангиологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования позволили получить новые данные, существенно пополнившие представления об изучаемом разделе реконструктивной хирургии сосудов: изучена диагностическая ценность цветового дуплексного сканирования при планировании прямых реконструктивных операций артерий голени;
предложено использование ультразвуковой интраоперационной допплерофлоуметрии для выявления неадекватной вальвулото-мии при шунтировании in situ, а также определения показаний к включению в кровоток дополнительных артерий;
разработана дооперационная и интраоперационная комплексная диагностика, позволяющая определить состояние артерий путей оттока, выработана оптимальная тактика хирургического лечения при окклюзионном поражении артерий бедренно-берцовой зоны;
на большом клиническом материале проведен анализ непосредственных и отдалённых результатов прямых реконструктивных операций;
определено место цветового дуплексного сканирования артерий в послеоперационном мониторинге за реконструированными артериальными сегментами;
преимуществом работы является комплексный подход к решению проблемы лечения больных с поражением артерий голени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование цветового дуплексного сканирования и интраоперационной ангиографиии, позволило определить и уточнить показания к оперативному лечению у пациентов с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов.
Полезным для клинической практики является ультразвуковая интраоперационная флоуметрия с целью выявления неадекватной вальвулотомии при шунтировании in situ, а также определения показаний к включению в кровоток дополнительных артерий голени.
Использование цветового дуплексного сканирования при динамическом наблюдении в отдалённом периоде позволило на доклинической стадии выявлять стенозы, как на протяжении шунтов, так
и в артериях притока или оттока и своевременно ставить показания к превентивным операциям по их устранению.
Несомненный интерес представляет сравнительная оценка применяемых нами схем фармакологической коррекции системы гемостаза с целью улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.
Сравнение непосредственных и отдалённых результатов, в зависимости от вида артериальной реконструкции, или использованного пластического материала, позволило определить наиболее оптимальные способы операций с наилучшими результатами.
Активная хирургическая тактика, применяемая нами при соче-танных поражениях артерий бедренно-подколенного сегмента и путей оттока на голени, эффективность прямых реконструктивных операций в отдалённом периоде, как способа сохранения функционирующей конечности, подтверждённая анализом госпитальных и отдалённых результатов, может способствовать их более широкому внедрению в практику отделений сосудистой хирургии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 6-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, октябрь 1997 год), на 2 Международном конгрессе Северных стран и Регионов, «Хирургия от младенчества до старости». (Кондопога 1998 год), на 2-ой ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 1998 год), на 4-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 год), на 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000 год), на 12-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001 год).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные тактические подходы в хирургическом лечении больных с поражением артерий голени внедрены и применяются в отделении сосудистой хирургии клинической больницы № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г.Москва и сосудистых отделениях клиники хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ на базе городской клинической больницы № 57 г.Москва.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 184 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, включающего 70 отечественных и 161 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 52 рисунками (из них 19 графиков) и 21 таблицами.
