Введение к работе
Еще 10-12 лет назад при необходимости хирургического вмешательства при ИБС в арсенале кардиохирурга имелась практичесіш только одна хирургическая процедура - аорто коронарное шунтирование. Однако, в последние годы в клиническую практику стали широко входить новые методы альтернативные методы непрямой реваскуляризации миокарда, рассчитанных на индуцирование ангиогенеза. К таким методам относится трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), терапевтический ангиогенез и методы клеточной терапии. Из этих методов, клиническое развитие, на сегодняшний день, получила только процедура ТМЛР. В поисках прочих альтернативных путей лечения пациентов с диффузным поражением коронарных артерий с учетом достижении молекулярной биологии внимание медиков бьшо направлено на использование факторов роста (Л.А. Бокерия и соавт., 2004 г., Y. Sakakibara и соавт., 2003). Формирование и рост новых сосудов (ангиогенез) включает в себя упорядоченігую миграцию, пролиферацию и дифференциацию сосудистых клеток. Установлено, что гуморальные агенты, появившиеся вследствие ишемического повреждения ткани, стимулируют высвобождение ангиогенвъгх факторов. Известно также, что при уменьшении кровотока, вследствие стеноза сосудов любого органа, этот орган приобретает способность создавать неососудов. Но на это уходит много времени, а компенсация достигается только в том случае, если повреждение сосудов не происходит слишком быстро.. Однако, патофизиологический ответ часто недостаточно адекватен для предотвращения и устранения ишемии. Реваскуляризация, достигаемая локальной стимуляцией ангиогенеза в ишемизированной ткани или в пограничной зоне, обещает уменьшить тяжесть ишемии. Интересен тот факт, что факторами, располагающими к
максимальному индуцироваїшю ангиогенеза с помощью VEGF и FGF является гипоксия, ишемия и воспаление. Поэтому, неудивительно, что у исследователей возник интерес сочетанного применения указанных ангиогенных факторов (АФ) и ТМЛР для адекватности провоцирования ангиогенеза. В эксперименте, подобные данные (как с использованием ТМЛР в сочетании с VEGF, так и в сочетании с FGF) представлены G.Lutter и соавт. (2002), C.Heillman и соавт. (2003,2006), T.Attmann и соавт. (2004). В нашем Центре материалы применения ТМЛР в сочетании с использованием фактора VEGF опубликованы Л.А. Бокерия и соавт. (2004, 2005, 2006) и М.А. Лукашкиным (2005). Несмотря на то, что подобные исследования начали проводиться в различных клиниках, в том числе и в нашем Центре, результаты проведенных исследований не дают окончательного ответа на вопрос насколько эффективно применение подобной комбинации в лечении больных ИБС, какой фактор предпочтительнее использовать и в каком сочетании. Неудовлетворенность существующими представлениями о сочетанном использовании ТМЛР с введением различных факторов роста побудила нас провести собственное исследование по применению ТМЛР в сочетании с ангиогешшм фактором с альфа-ECGF. В связи с этим целью' нашего исследования является - изучить результаты операций ТМЛР в сочетании с введением ангиогенного фактора альфа-ECGF, выполненных в качестве изолированной процедуры и в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением дистального русла. Задачами исследования явились:
-
Проанализировать непосредственные результаты операций ТМЛР в сочетании с введением АФ альфа-ECGF.
-
Оценить отдаленные результаты (в сроки до 1 года) операций ТМЛР в сочетании с введением АФ альфа-ECGF.
-
Изучить окончательные результаты в группах Placebo.
-
Провести сопоставления результатов, полученных в группе с АФ альфа-ECGF и в группах Placebo.
В данной работе впервые в мире изучена и проанализирована клиническая эффективность применения операций ТМЛР в сочетании с введением ангиогенного фактора альфа-ECGF, выполненных в качестве изолированной процедуры и в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением дистального русла, а результат сопоставлен с результатами placebo.
Результаты исследования дают возможность разработать оптимальный хирургический подход к больным ИБС с рефрактерной стенокардией и поражением дистального русла коронарных артерий при невозможности выполнения традиционных методов реваскуляризации у этой категории пациентов.
Использование альфа-ECGF в качестве одного болюса с целью индукции ангиогенеза у больных с хронической ИБС в длительные сроки не эффективно. Ангиогенный фактор a-ECGF в течение первого месяца вызывает выраженный ангиогенез, достоверно определяющийся по показателям перфузии во всех группах. Длительность улучшения перфузии под воздействием АФ не превышает 1 месяц. Для закрепления ангиогенного эффекта a-ECGF необходимо длительное (многократное) введение препарата. Комбинированное использование a-ECGF с ТМЛР позволяет улучшить перфузию миокарда в сроки, когда эффект собственно ТМЛР еще
не проявляется. Поэтому такое комбинированное лечение эффективно в критические для ТМЛР сроки.
Диссертация изложена на 150 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 8 таблицами. Список использованной литературы содержит 279 наименования, из них: 23 работы отечественных авторов и 256 иностранных авторов.
