Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы (определение ХКИНК, вопросы терминологии и классификации, частота, прогноз, критерии оценки эффективности и основные принципы лечения, хирургическое лечение, нарушения микроциркуляции при ХКИНК, медикаментозная терапия, лазерное облучение крови, NO-терапия, лечение трофических дефектов у больных с ХКИНК)
ГЛАВА II. Экспериментальная часть 55-74
II.1. Экспериментальное исследование сочетанного воздействия ВНИЛОК и ПГ Е1 на кровообращение и агрегацию крови у лабораторных животных 55-67
II.2. Экспериментальное исследование экзогенного оксида азота 67-74
ГЛАВА III. Клинический материал и методы исследования 75-102
III.1. Общая характеристика пациентов 75-87
Ш.2. Методы обследования пациентов 87-102
ГЛАВА IV. Патофизиологическое обоснование применения препаратов простагландинае1, внилок и no-терапии при консервативном лечении больных с ХКИНК 103-112
IV.1. Применение препаратов простагландина Е1 при ХКИНК 103-105
IV.2. Воздействие НИЛИ на микроциркуляцию 106-108
IV.3. Методы консервативной терапии, использованные в работе... 108-109
IV.4. Применение NO в лечении трофических дефектов 110-112
ГЛАВА V. Сравнительные результаты консервативного лечения больных с хкинк препаратами простагландина Е1 изолированно и в сочетании с внилок 113-126
ГЛАВА VI. Влияние no-терапии на заживление гнойно-некротических ран и трофических язв на фоне ХКИНК 127-138
VI. 1. Некролитический эффект экзогенного оксида азота 127-129
VI.2. Антимикробный эффект экзогенного оксида азота 129-134
VI.3. Регенераторно-репаративные свойства оксида азота 134-135
VI.4. Эффективность NO-терапии при лечении трофических дефектов у больных с ХКИНК 136-138
Заключение 139-159
Выводы 160-161
Практические рекомендации 161-162
Список литературы 163-184
- Экспериментальное исследование сочетанного воздействия ВНИЛОК и ПГ Е1 на кровообращение и агрегацию крови у лабораторных животных
- Применение препаратов простагландина Е1 при ХКИНК
- Антимикробный эффект экзогенного оксида азота
- Эффективность NO-терапии при лечении трофических дефектов у больных с ХКИНК
Введение к работе
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения [Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. 1999]. При распределении по возрастным группам, частота заболеваемости значительно увеличивается у людей пожилого и старческого возраста: ХОЗАНК страдают 0,3% лиц от 30 до 40 лет, 1% - от 40 до 50, 2-3% - от 50 до 60 и 5-7% - на седьмом десятке жизни и старше [Bakir R. et al., 1981]. В среднем, как было отмечено в докладе Всемирной Организации Здравоохранения 1998г., в мире перемежающейся хромотой страдают 5 % лиц пожилого возраста. Согласно Эдинбургскому исследованию 1990.года [Fowkes F.G. et al. 1991], пациенты с клиническими признаками перемежающейся хромоты составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, причем еще у 8% лиц того же возраста выявлены бессимптомные сосудистые поражения.
В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры - от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Савельев B.C. 1997, Дибиров М.Д. 2001, Бурлева Е.П. 2002]. Число госпитализированных с ХОЗАНК в расчете на 100 тыс. населения составило 159,3±21,1 за 2001 год [Бурлева Е.П. 2002]. В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году» отмечено, что общая заболеваемость болезнями системы кровообращения за этот год возросла на 4,7%, при этом наиболее высокие темпы увеличения показателей имели место при ХОЗАНК — на 5,8% по сравнению с предыдущим годом. По данным Л.А. Бокерия и соавт., на 1998 г. потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе в России составляла 930 на 1 млн населения, ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества. В 2000 году операции на сосудах составили 2% от всех выполняемых в России оперативных вмешательств
5 [«Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000
году»].
Главной особенностью облитерирующих артериопатий является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15 - 20% больных [Dormandy J.ctal 1989].
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в ХА случаев приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным Трансатлантического консенсуса [«Managment of Peripheral Arterial Disease», 2000], это число достигает от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с критической ишемией нижних конечностей, то есть о 400 случаях на 1 млн. населения в год [The Vascular Society of Great Britain and Ireland, 1995].
К сожалению, результаты лечения КИНК и по сей день оставляют желать лучшего: эффект от него наблюдается лишь у 45% пациентов, до 20% пациентов погибает и у 35% выполняются "большие" ампутации [Dormandy et al, 1999]. Ампутации сопровождаются достаточно высокой летальностью: до 15% при ампутациях ниже коленного сустава, и до 39% - при ампутациях выше коленного сустава [Kalb et al, 1989, Stirnemann et al, 1987, Пшічук O.B., 1994].
He подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [Giuffnda G.F., 1993; Isaksson L.,1994; Hunink M.G.M., 1995; Jacobs M.J. 1996]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [А.В.Гавриленко, 2001], так и с
позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [В.Б.Герасимов и др., 2001].
На практике же приходится сталкиваться с тем фактом, что реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [Покровский А.В., 1996]. Причиной тому служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов. Суммируя полученные из литературных источников данные российских и европейских авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и опасностей хирургического лечения больных с ХКИНК:
1. Не отрицая приоритет реконструктивно-востановительных
операций, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания
к их выполнению. Большинство пациентов с ХКИНК имеют сочетанные
поражения нескольких сосудистых бассейнов [Акчурин Р.С. 1994; Рудуш
В.Э., 1998; Leng G.C., 1996]., а учитывая зачастую пожилой и старческий
возраст больных, который сам по себе не может являться противопоказанием
к оперативному вмешательству, необходимо помнить о наличии у таких
пациентов 6-8 сопутствующих заболеваний [Дибиров М.Д., 2001], что
значительно увеличивает процент осложнений и летальность в
послеоперационном периоде.
2. Принимая во внимание «многоэтажное» поражение артериального
русла нижних конечностей, выраженность и распространенность
окклюзирующих процессов и частое поражение дистального русла при
критической ишемии, далеко не всегда имеются технические возможности
для выполнения стандартной реконструктивной операции, и тем более
ангиопластики или эндартерэктомии. По данным различных авторов
[Бурлева Е.П. и соавт. 1999, Дадвани С.А. и соавт. 2000г., Гавриленко А.В. и
соавт. 2001], сочетанные окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-
подколенно-берцового сегмента при критической ишемии встречаются в 45-
86%, а изолированные поражения дистального русла - в 22-39%.
3. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с
критической ишемией конечности там, где имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее [Rosen L. 1998]. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем первичная ампутация [Пинчук О.В. 1994; Stirnemann Р. 1987].. Поэтому показания для реконструктивной сосудистой операции у больных с критической ишемией конечности должны ставиться очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса [Чупин А.В., 2002].
4. Также значительные технические трудности представляют собой
при критической ишемии повторные сосудистые операции, когда зачастую
возможности реваскуляризации уже исчерпаны [Восканян Ю.Э., 2000].
5. Операции артериализации венозного кровотока нижних
конечностей в различных своих вариантах, безусловно, значительно
расширяют возможности хирургического лечения больных с ХКИНК, однако
не универсальны. В частности, 43% пациентов с критической ишемией на
фоне дисталыюй формы ХОЗАНК не могла быть выполнена артериализация
поверхностного кровотока голени и стопы в исследовании Гавриленко А.В. с
соавт. (2001) вследствие варикозного расширения вен,
постгромбофлебитнческого синдрома или наличия тяжелых сопутствующих
заболеваний.
6. Эффективность операций непрямой реваскуляризации
неоднозначна по различным источникам. В частности, указывается на
необходимый период в несколько недель для развития коллатерального
кровообращения, что является слишком долгим сроком для больного с
критической ишемией [ЛуцевичЭ.В. 1999].
7. При решении вопроса о тактике ведения пациента с ХКИНК
необходимо тщательно оценивать тяжесть не только макро- но и
мнкроцнркуляторных нарушений, так как именно последние в большей
8 степени определяют частоту ранних тромбозов сосудистых трансплантатов,
что усугубляет ишемию конечности и приводит к значительно худшим
показателям потери конечности и летальности [Савельев B.C. с соавт., 2002].
Исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции
позволяет уточнить показания к реконструктивно-восстановительным
операциям и изменить тактику лечения, выявив больных с заведомо высоким
риском тромбоза шунта в послеоперационном периоде, а также выделив
группу пациентов с благоприятным прогнозом медикаментозного лечения
[. 1999].
8. * Значительной проблемой, кроме того, является лечение трофических поражений мягких тканей на фоне ХКИНК. Заживление их в условиях нарушения артериального кровотока крайне затруднительно, при этом, в свою очередь, наличие гнойно-некротических очагов ограничивает возможности выполнения реконструктивного вмешательства.
Все вышесказанное послужило предпосылкой к тому, что несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, не утрачивается актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК, сохраняется необходимость их максимального совершенствования. *
В настоящее время наиболее действенным средством лечения ХКИНК считаются препараты простагландина Е1, позиционируемые как единственная альтернатива ампутации при отсутствии возможностей хирургической реваскуляризации [The ICAI Study Group, 1999]. Однако при тяжелых нарушениях макро- и микрогемодинамики недостаточная эффективность монотерапии простагландинами наблюдается у 10 - 48% пациентов [Покровский А.В., 1996; Balzer К. et al.,1989]. Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности усиления клинических эффектов препаратов ПГ Е1 путем комбинации их с другими средствами, в частности, с НИЛИ. Кроме того, требует дальнейших исследований местное лечение трофических дефектов на фоне ХКИНК, и в частности NO-терапия как высокоэффективный и относительно новый метод.
9 В связи с этим, целью настоящей работы была выработка максимально
эффективной схемы консервативной терапии больных с ХКИНК на фоне
1 ' ~ переконструируемого поражения сосудистого русла, с использованием
фармакологических (простагландины Е1) и физических (низкоинтенсивное
лазерное излучение, экзогенный оксид азота) методов лечения.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
В экспериментальных условиях определить предпосылки для клинического применения ПГ Е1 в сочетании с НИЛИ и NO путем изучения влияния данной комбинации на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови, а также микроциркуляцшо и репаративные процессы у лабораторных животных.
Проанализировать результаты консервативного лечения пациентов с ХКИНК на фоне переконструируемого поражения артериального,русла с применением комбинации препаратов ПГ Е1, лазеро- и NO-терапии по сравнению с традиционным лечением;
Определить критерии выявления больных с повышенным риском развития кардиальных осложнений на терапию препаратами ПГ Е1 и выработать наиболее безопасную схему лечения;
Объективизировать эффективность применения экзогенного оксида азота при трофических дефектах на фоне ХКИНК путем клинического изучения его неполитического, антимикробного и репаративного действия;
Изучить диагностическую ценность методов определения микроциркуляторных нарушений при критической ишемии и их прогностическое значение в ходе консервативной терапии.
10 Научная новизна исследования:
В экспериментальных условиях изучено влияние комбинации препаратов ПГ Е1 с ВНИЛОК на системную гемодинамику и реологические свойства крови, что является предпосылкой для клинического применения указанной комбинации;
Уточнены механизмы влияния NO-терапии на репаративные процессы, а также экспериментальным путем обоснованы оптимальные сроки и методы воздействия экзогенным оксидом азота при местном лечении трофических язв сосудистой этиологии;
3. Подробно исследован спектр антибактериального эффекта экзогенного
< оксида азота и динамика микробной обсемененности трофических язв
ишемической этиологии в течение курса NO-терапии;
Проанализированы методики назначения пациентам с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС препаратов ПГ Е1 с точки зрения их безопасности и эффективности;
Проведен сравнительный анализ динамики клинических проявлений и показателей микроциркуляторных нарушений у пациентов с ХКИНК при использовании комбинации ПГЕ1 + ВНИЛОК по сравнению с изолированным применением препаратов ПГ Е1.
Практическая значимость работы:
Выявлена возможность повышения эффективности препаратов простагландина Е1 для купирования симптомов критической ишемии нижних конечностей в условиях комбинированного применения ПГ Е1 с ВНИЛОК;
Определены критерии выявления больных с высоким риском кардиальных осложнений в ответ на терапию препаратами ПГ Е1 и предложена наиболее безопасная схема их применения;
Показано, что в условиях критической ишемии доминирующими патофизиологическими факторами являются нарушения на микроциркуляторном уровне, вследствие чего при переконструируемом поражении артериального русла основным диагностическим методом становится ЛДФ с применением функциональных проб;
При анализе показателей лазерной флоуметрии выявлено, что в ходе консервативной терапии ХКИНК наиболее информативной и прогностически значимой является динамика показателей постокклюзионной пробы, а именно время наступления и прирост максимального постокклюзионного кровотока;
Доказана высокая эффективность экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, в лечении трофических и гнойно-некротических поражений стоп на фоне ХКИНК, вне зависимости от фазы раневого процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
Препараты простагландина Е1 в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови, а также использованием экзогенного оксида азота в качестве местной терапии, являются максимально эффективным средством консервативного лечения больных с ХКИНК при отсутствии возможности хирургического вмешательства.
Комбинированное применение препаратов ПГ Е1 и ВНИЛОК в терапии пациентов с ХКИНК достоверно улучшает непосредственные результаты проведенного лечения с точки зрения купирования болевого синдрома, заживления трофических язв и улучшения показателей микроциркуляции по сравнению с введением препаратов ПГ Е1 пациентам с ХКИНК в качестве монотерапии.
NO-терапия трофических язв нижних конечностей на фоне критической ишемии представляет собой высокоэффективный и
12 универсальный метод местного лечения, обладающий некролитическими,
антимикробными, регенераторно-репаративными и улучшающими
микроциркуляторныи кровоток свойствами, что проявляется увеличением
шансов на заживление трофического дефекта в условиях неоперабельного
поражения артериального русла.
Экспериментальное исследование сочетанного воздействия ВНИЛОК и ПГ Е1 на кровообращение и агрегацию крови у лабораторных животных
Консервативная терапия пациентов с ХКИНК продолжает оставаться важной проблемой современной ангиологии, особенно в отношении лечения тяжелой группы больных с переконструируемыми поражениями сосудистого русла. Несмотря на обилие предлагаемых фармакологических препаратов и физических методов, изолированное применение каждого из них не дает желаемого результата [Кошкин В.М. и соавт., 1996; Лосев Р.З. и соавт., 1999]. В связи с этим необходимо целесообразное сочетание нескольких факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза ХКИНК для максимальной эффективности лечения.
Как уже упоминалось в обзоре литературы, наиболее перспективным средством фармакотерапии в настоящее время считаются препараты простагландина Е1. В работах, посвященных лечению критической ишемии, сообщается о 90% хороших и удовлетворительных результатов, однако у половины из этих больных вазапростан использовался в качестве предоперационной подготовки [Покровский А.В., 1996]. У пациентов же, получавших препарат в качестве монотерапии, результаты лечения были несколько ниже - исчезновение болей покоя в среднем у 52% и полное заживление язвенных дефектов у 48% больных [Heidrich Н. et a 1., 1985; Trubestein G. et al. 1987; Balzer К. et al.,1989].
В этом аспекте интересной и недостаточно изученной проблемой остаются взаимоотношения in vivo НИЛИ с эндогенными и экзогенными простагландинами. С одной стороны, имеются данные о том, что ВЛОК у больных с ХКИНК пролонгирует и потенциирует лечебное воздействие экзогенно вводимого простагландина Е1. С другой стороны, имеются работы в области кардиологии, в которых продемонстрировано повышение эндогенного синтеза простагландина Е1 и простациклипа у пациентов с ИБС и нарушениями сердечного ритма на фоне дозированной внутрисосудистой ГНЛ-терапии [Пивоваров В.Ю., 1995; Быкова О.В., 1998].
Кроме того, требует дальнейших исследований местное лечение трофических дефектов на фоне ХКИНК, и в частности NO-терапия как высокоэффективный и относительно новый метод. Не изученными до конца вопросами являются степень проникающей способности экзогенного оксида азота, механизмы его воздействия на репаративные процессы в тканях, спектр антибактериальной активности метода NO-терашш.
В связи с вышеуказанным была предпринята настоящая экспериментальная работа, которая позволила дать ответы на поставленные вопросы и тем самым определить место тех или иных методов в лечении больных с ХКИНК. При разработке схемы экспериментов и протоколов испытаний учитывались рекомендации, изложенные в нормативных документах Минздрава РФ.
Экспериментальное исследование сочетанпого воздействия внутривенного низконнтенспвного лазерного облучения крови II простагландннов Б1 на кровообращение н агрегацию крови у лабораторных животных В данном разделе работы представлены результаты сравнительного анализа сочетанпого влияния простагландина Е1 (использован препарат Вазапростан, фирма Шварц Фарма АГ, Германия) и внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови (ВНИЛОК) на среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений и региональный почечный кровоток, а также данные по оценке действия препаратов на агрегацию тромбоцитов in vitro. Для проведения ВНИЛОК использовался аппарат внутривенного облучения крови АЛОК-1 на основе гелий-неонового лазера, длина волны 632,8 им. Экспериментальные исследования проводились на лабораторных крысах различных генетических линий. Животные содержались в индивидуальных клетках при t 20 ± 2С и искусственной смене светового режима, питье ad libitum, корм «ПК-121-2» (ООО «ИНФОРМКОРМ»).
Статистическая обработка данных экспериментов проводилась с помощью программ «Excel» и «Statistic for Windows ХР». Рассчитывали среднее арифметическое значение в группах по каждой секунде (MEAN) и стандартную ошибку среднего арифметического значения (SEM). Воздействие ПГЕ 1 и ВНИЛОК на среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
Влияние простагландинов Е1 в сочетании с ВНИЛОК на среднее артериальное давление (СрАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) исследовалось на бодрствующих крысах самцах линий SHRSP (спонтанно-гипертензивные крысы, предрасположенные к развитию инсульта) 6-7-месячного возраста, весом 310-360 г.
За 24 часа до начала эксперимента животным имплантировали катетеры в бедренную артерию (для регистрации СрАД) и в бедренную вену (для введения препарата и проведения ВНИЛОК). Имплантацию проводили под нембуталовым наркозом (40 мг/кг внутрибрюшинно, использован препарат Рометар). Катетеры выводились и фиксировались под кожей межлопаточной области. Животным I группы внутривенно вводили Вазапростан из расчета 1 мкг/кг массы тела в течение 1 мин после разведения в изотоническом растворе хлорида натрия так, чтобы вводимый объем составлял при внутривенном введении 1 мл/кг. Животным II группы сразу после введения Вазапростана по описанной методике в бедренную вену через катетер устанавливался световод и проводилось ВНИЛОК в течение 5 мин. Животным контрольной группы в качестве плацебо использовали физиологический раствор (контроль для Вазапростана) и облучение крови дневным светом (контроль для ВНИЛОК). В экспериментальных группах (Вазапростан, Вазапростан + ВНИЛОК) было по 8 крыс, в контрольной группе — 4 животных.
Для регистрации СрАД и ЧСС артериальный катетер подсоединялся к электроманометру, электрический сигнал регистрировался компьютерной установкой «Лабрадор-01» и обрабатывался программой «BEAT» для определения величин СрАД и ЧСС. Указанные параметры записывались в исходном состоянии при привыкании животного к условиям эксперимента и в течение часа после внутривенного введения тестируемого препарата и ВНИЛОК.
Применение препаратов простагландина Е1 при ХКИНК
ДС сосудов нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом компьютерном томографе «Logiq 400», фирмы General Electric, США.
Для ДС применялся линейный датчик, работающий в частотном диапазоне 7 МГц. Глубина сканирования в каждом случае определялась индивидуально, но как правило она находилась в пределах 3-7 см. Исследования проводились в нескольких режимах, что позволило весьма точно определить характер поражения артерий, их распространенность и точную локализацию, а следовательно - перспективы выполнения реконструктивной операции. 1) В-режим (режим визуализации кровеносного сосуда и периваскулярных тканей); 2) Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), который позволял на основании цветовой картограммы судить о распределении потока в сосуде в режиме реального времени; 3) Спектральный допплеровский режим, который позволял наиболее точно оценить состояние кровотока в сосуде, особенно в дистальном русле.
При исследовании в В-режиме оценивались параметры, которые позволяли либо прямо, либо косвенно судить о состоянии магистральных артерий нижних конечностей. \)Проходшюсть сосуда, которая определялась при расположении линейного датчика параллельно ходу исследуемой артерии. В данном случае оценивалась равномерность эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками -стенками сосуда, которое и образует свободный просвет сосуда. 2)Величгша пульсации сосудистой стенки. Оценку величины пульсации проводили в М-режиме, измеряя величину диаметра артерии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров - индекса пульсации. Ъ)Диаметр артерии, который оценивался при направлении ультразвукового луча перпендикулярно к продольной оси исследуемого сосуда. Состояние сосудистой стенки. При изучении этого параметра прежде всего оценивалась толщина комплекса интима-медиа (в норме она составляет 0,9 — 1,1 мм), эхоструктура сосудистой стенки, эхогенность ее и вид внутренней поверхности сосуда. 5)При изучении состояния просвета сосуда оценивалось, прежде всего, наличие внутрисосудистых образований и их характер: точную локализацию, структуру, распространенность. Оценка размеров патологических образований, приводящих к стенозированию артерий, проводится двумя способами: а) относительно диаметра сосуда (SD); б) относительно площади поперечного сечения сосуда (SA). ДЛЯ вычисления степени стеноза и в том, и в другом способе сначала измерялась максимальная величина диаметра (или площади) просвета сосуда (Di или Ai), потом - свободная величина диаметра (или площади) в месте максимальной редукции просвета (D.2 или Аг). Вычисление степени стеноза осуществлялось по формуле: SD=(DI - D2)/Dixl00% или SA=(AI - А2)/Аіх100%. 6)Состояние иериваскулярных тканей оценивалось по однородности изображения, его плотности. Наличие признаков периваскулярной инфильтрации и повышенной септации тканей расценивалось как косвенное доказательство хронического поражения артериальной системы.
При исследовании в режиме ЦДК оценивались следующие параметры. \)Проходшюстъ сосуда по равномерности цветового заполнения его просвета. 2)Наличие дефекта заполнения на цветовой картограмме при стенозирующем процессе и отсутствие заполнения просвета сосуда при его окклюзии. При исследовании в спектральном допплеровском режиме оценивались форма допплеровской кривой и тем самым - тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистралыю-измененный, коллатеральный). III.2.2. Ультразвуковая допплсрографня. Для УЗДГ артерий нижних конечностей использован аппарат Vasoscan-VL, Великобритания. Аппарат Vasoscan-VL является автономной ультразвуковой системой, работающей в режиме постоянного излучения с частотой ультразвука от 2 до 10 Мгц. Вычисления выполняются с проанализированным по спектру допплеровским сигналом для получения цифровых данных в виде перечня параметров, являющегося частью воспроизведения аппарата. Для обследования бедренных и подколенных сосудов использована частота 4 МГц, т.к. она обладает лучшим проникновением в глубокие структуры. Частоту 8 Мгц применяли для определения кровотока в поверхностно расположенных артериях, таких как задняя большеберцовая и артерия тыла стопы. Данные исследования интерпретировались по качественным и количественным характеристикам. Качественные характеристики включали в себя оценку кривой допплеровского сигнала н его спектр. При этом оценивались спектральное расширение и сгибающая спектрограммы. Тем самым определялся характер кровотока в сосуде (ламинарный, турбулентный). Количественные характеристики - пиковая систолическая частота, пульсаторный индекс (Pi) и регионарное систолическое давление (РСД). Пиковая систолическая частота характеризует линейную скорость кровотока. Пульсаторный индекс определялся отношением удвоенной амплитуды волны на среднее значение частоты. Пульсаторный индекс является оценкой периферического кровообращения - характеризует дистальное сосудистое русло и свидетельствует о наличии дистального блока или о его отсутствии. РСД определялось путем измерения артериального давления в средней трети плеча, на бедре, верхней и нижней трети голени на задней большеберцовой артерии. Истинные цифры РСД сопоставляли с величиной плечевого систолического давления для получения индекса регионарного систолического давления (ИРСД). ИРСД определялся отношением систолического давления на бедренной, подколенной, s задней большеберцовой артерий к систолическому давлению на плечевой артерии.
Антимикробный эффект экзогенного оксида азота
Влияние лазерного излучения как в качестве монотерапии, так и в различных сочетаниях с хирургическими и консервативными методами, на общие результаты лечения и на отдельные параметры биохимии и реологии крови у пациентов с ХКИНК изучено достаточно подробно [Лосев Р.З., Царев О.А., 1998]. Как показали многочисленные клинические и экспериментальные исследования, важной особенностью взаимодействия НИЛИ с живыми тканями является его воздействие на систему микроциркуляции [Козлов В.И., 2000].
Наиболее эффективным способом лазеротерапии считается внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), при котором происходит непосредственное взаимодействие лазерного излучения с компонентами крови - клетками, липопротеинами и белками [Толстых П.И. и соавт., 2002]. При этом фотомодификация хотя бы части циркуляторного пула клеток крови за счет их активации служит основой для генерализации лечебных эффектов независимо от локализации воздействия НИЛИ.
При ВЛОК больных с ХКИНК в красном спектральном диапазоне было доказано гипокоагуляционное действие лазерного облучения [Новолодский Е.Г., 2000; Царев О.А. 1999], нормализация липидного спектра крови [Маринова О.Ю., 1999; Новолодский Е.Г., 2000], уменьшение периферического сопротивления дистального русла и усиление регионарного кровотока на уровне микроцируляции [Мешков В.М. 1994], выраженный иммунокорригирующий эффект [Багаури Н.М. 2000], нормализация газового и кислотно-основного состояния крови, а также повышение рОг тканей [Кабанов Е.Н., 1994], увеличение резерва антиоксидантной защиты организма за счет активации супероксиддисмутазы и каталазы [Кабанов Е.Н., 1994], улучшение реологических свойств крови за счет снижения вязкости плазмы и цельной крови, уменьшения агрегации тромбоцитов, активации фибринолиза, повышения деформируемости эритроцитов, снижения гематокрита и эффекта гемодилюции [Садовникова РІ.И., 1993; Карандашов В.И., Петухов Е.Б. 1996], раскрытие капилляров и коллатералей [Москвин СВ., 2000], улучшение транспорта и утилизации кислорода в тканях, в том числе за счет воздействия на гемоглобин и перевода его в более выгодное конформациошюе состояние [Москвин СВ., 2000], нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС, проявляющаяся снижением повышенного симпатического тонуса и активацией парасимпатической системы [Авруцкий М.Я., 1991], анальгезирующий эффект за счет активации метаболизма нейронов с повышением уровня эндорфинов [Магамедов М.Г., 1995; Царев О.А. 1999]. По данным В.И. Прокубовского и соавт. (1994), на фоне ВЛОК вязкость крови снижается до нормы уже после 2-3 сеансов, а также улучшается индекс деформируемости эритроцитов, в 2-3 раза снижается тромбоцитарная агрегация, повышается активность антиоксидантной системы и снижается интенсивность ПОЛ. В исследовании Н.В.Леонтьевой с соавт.(2001) доказан ангиопротекторный эффект лазерного излучения, что проявляется в увеличении количества и диаметра просвета функционирующих капилляров, процессом неоваскулогенеза в области трофических язв, благоприятным влиянием на транскапиллярный обмен в дистрофически измененных тканях, находящихся условиях ишемии в состоянии внутри- и внеклеточной дегидратации, сочетающейся с изменениями ионного баланса, склеротическими и атрофическими процессами. ВЛОК, использованное в качестве монотерапии у больных с III-IV стадией ишемии нижних конечностей, дает положительный результат в виде купирования «боли покоя», уменьшения отека голени и увеличения в 3-4 раза дистанции безболевой ходьбы у 53-78% пациентов [Савельев B.C., Кошкин В.М. 1997; Кабанов Е.Н., 1994; Царев О.А. 1999]. Однако всеми авторами отмечен более выраженный и более стойкий эффект лазеротерапии у больных с меньшей степенью и продолжительностью ишемических расстройств, в связи с чем для лучших 108 результатов лечения у больных с критической ишемией предлагается большое количество различных модификаций метода - внутрисердечное и внутриартериалыюе облучение крови, подача в зону действия лазера слабого раствора перекиси водорода с целью непосредственного воздействия на эндотелий сосуда, комбинации БЛОК с тренировкой коллатерального кровообращения, лазеропунктурой, гипербарической оксигенацией [Савельев B.C., Кошкин В.М. 1997; Лосев Р.З., Царев О.А. 1998]. Поиск комбинированного воздействия, позволяющего получить максимальную эффективность НИЛИ при ХКИНК, продолжает оставаться актуальной задачей. В связи с этим интересной и недостаточно изученной проблемой является клиническое применения сочетания НИЛИ с эндогенными и экзогенными простагландинами. С одной стороны, имеются данные.о том, что БЛОК у больных с ХКИНК пролонгирует и потенциирует лечебное воздействие экзогенно вводимого простагландина Е1. С Другой стороны, имеются работы в области кардиологии, в которых продемонстрировано повышение эндогенного синтеза простагландина Е1 и простациклина у пациентов с ИБС и нарушениями сердечного ритма на фоне дозированной внутрисосудистой ГНЛ-терапии [Пивоваров В.Ю., 1995; Быкова О.В., 1998].
Эффективность NO-терапии при лечении трофических дефектов у больных с ХКИНК
Анализ исходного микробного пейзажа показал, что для трофических дефектов при ХКИНК характерна ассоциативная микрофлора, включающая в себя как грамположительные (65% штаммов), так и грамотрицательные микроорганизмы, причем у части больных процесс протекал с участием неклостридиалыюй анаэробной микрофлоры.
Проведенное исследование обосновывает необходимость тщательно спланированной антимикробной терапии при лечении гнойно-некротических поражений на фоне ХКИНК. Симбиоз микроорганизмов в ассоциациях создает дополнительные трудности в лечении и диктует необходимость использования антибиотиков широкого спектра действия или сочетания антимикробных препаратов, направленных на все компоненты микробных ассоциаций. Однако состояние глубокой ишемии дистальных отделов конечности резко снижает эффективность антибиотикотерапии.
Видовой состав микрофлоры раневой поверхности в обеих клинических группах в процессе лечения претерпевал существенные изменения (таблица в отдельном файле). Динамика микробного пейзажа в основной группе имела качественные и количественные отличия от таковой в группе сравнения.
Как видно из таблицы, микробный спектр после однократной перевязки в группе сравнения практически сохранял свои исходные свойства. При лечении больных исследуемой группы, получавших NO-терапию, уже в первые сутки после начала отмечается снижение общего числа штаммов микрофлоры на 29,9 % (в группе сравнения на 10,6 %, р 0,05) за счет подавления жизнедеятельности всех видов микроорганизмов. Так, частота выделения штаммов стафилококков сократилась на 44,2 % (в контроле на 14,2 %, р 0,05), стрептококков на 16,3 % (в группе сравнения без изменений), анаэробных бактероидов на 14,0 % (в группе сравнения 4,8 %, р 0,05). Полностью ликвидировалось присутствие цитробактера, энтеробактера и клебсиеллы. Это свидетельствует об универсальности прямого бактерицидного действия оксида азота в отношении всех групп выделенных микроорганизмов. Хотя рост микроорганизмов отмечался на всем протяжении периода бактериологических исследований, т.е. до 21 суток, общее число штаммов микроорганизмов в исследуемой группе сократилась на 57,7 %, в то время как в группе сравнения только лишь на 39,4 % (р 0,05). Наиболее интенсивное уменьшение числа штаммов микроорганизмов у больных опытной группы (на 34,4 %) наблюдалось в сроки с 12-14 по 19-21 сутки, когда у значительной части пациентов этой группы происходило очищение раны и активное созревание грануляций, препятствующих росту и размножению микрофлоры.
Анализ частоты выделения отдельных штаммов микроорганизмов показал, что высеваемость Staph, aureus к 12-14 суткам лечения в исследуемой группе достоверно (р 0,05) сократилась с 95,3 % до 23,3 % (в 4,1 раза по сравнению с исходом, против 1,5 раз в группе сравнения), протея - с 48,9 % до 18,6 % (р 0,05) (в 2,6 раза по сравнению с исходом, в группе сравнения без изменений). Бактероиды, пептококки и пептострептококи переставали высеваться уже к 5-7 суткам NO-терапии.
Вместе с тем, как видно из таблицы к 12-14 суткам частота высеваемости стрептококков существенно не снижалась, а частота выделения Staph, epidermidis даже возросла. Указанные виды микроорганизмов доминировали в структуре микрофлоры гнойно-некротических очагов в эти сроки. Так как эти микроорганизмы, как правило, являются внутриболышчными штаммами и нормальной микрофлорой кожи и кишечника, то, вероятно, это обусловлено госпитальным аутоинфицированием раны в промежутках между процедурами NO-терапии и не свидетельствует об отсутствии антибактериального эффекта оксида азота к данным видам микроорганизмов. Антибактериальный эффект оксида азота подтверждался уменьшением среднего числа микроорганизмов на одного больного, которое в опытной группе сократилось с 3,2 до 1,3 (р 0,05), а в группе сравнения - с 3,1 до 1,9 (р 0,05). Уменьшение числа микроорганизмов в ассоциациях, как и сокращение доли ассоциаций облегчало задачу подбора антимикробных средств для эффективного лечения трофических поражений у больных ХКИНК. Однократная обработка экзогенным оксидом азота в первую очередь приводила к резкому уменьшению частоты высеваемости неклостридиалыюй анаэробной микрофлоры - на 40,0 % (р 0,05) и грамположительной аэробной микрофлоры - на 31,9 % (р 0,05). Анаэробные микроорганизмы практически отсутствовали в бактериологических посевах на 5-7 сутки лечения. Грамположительиая микрофлора не элиминировалась с поверхности раны к 21 суткам лечения. Значительную долю в структуре грамположительной микрофлоры к этому сроку занимали энтерококки и эпидермальный стафилококк, составившие 78,9 %. Хотя динамика сокращения грамотрицательной микрофлоры на первые сутки лечения была не столь выраженной, все же однократная процедура терапии оксидом азота приводила к снижению частоты ее высеваемости на 23,7 % (р 0,05). В последующем отмечена тенденция к увеличению частоты высеваемости грамотрицательной микрофлоры, очевидно, за счет внутригоспиталыюго инфицирования, которая существенно сокращалась с 12-14 суток.
