Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 7
Актуальность проблемы 7
Цель исследования 11
Задачи исследования 12
Научная новизна 12
Практическая значимость работы 14
Основные положения, выносимые на защиту 15
Внедрение результатов исследования 16
Апробация материалов диссертации 16
Публикации по теме диссертации 17
Объем и структура диссертации 17
Личное участие автора 18
Глава 1. Современное состояние эндоваскулярной хирургии 19
технически сложных для коррекции поражений коронарного русла (обзор литературы)
Определение понятия «технически сложное для кор- 19 рекции поражение коронарного русла»
Современные подходы к эндоваскулярным вмешатель- 24 ствам у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии
Современное состояние вопроса чрескожного интер- 33 венционного лечения больных с бифуркационными поражениями коронарных артерий
Состояние вопроса чрескожных коронарных вмеша- 41 тельств с использованием стентов, вручную смонтированных на баллоне
Современное состояние вопроса чрескожного интер- 45 венционного лечения больных с окклюзией коронарных артерий
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, ме- 60
тоды исследования
Общая характеристика обследованных больных 60
Характеристика обследованных больных по группам 66
Методики, использованные в работе 87
Методика проведения нагрузочного тестирования 87 Методика проведения и оценки ангиографии ко- 89 ронарных артерий
Методика 4KB 94
Методика оценки непосредственных и отдален- 105
ных результатов 4KB
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 108
Глава 3. Эндоваскулярная хирургия при поражении ствола ПО левой коронарной артерии
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных 110 результатов 4KB между группой контроля и группой больных с поражением СтЛКА
Принципиальные подходы к технике выполнения 4KB 116 стеноза СтЛКА
Глава 4. Эндоваскулярная хирургия окклюзии коронарных 133 артерий
Непосредственные и отдаленные результаты чрескож- 133 ных коронарных вмешательств у пациентов с окклю-зиями коронарных артерий
Сравнительный анализ результатов баллонной ангио- 137 пластики и стентирования при окклюзионных поражениях коронарных артерий
Анализ факторов, оказывающих влияние на успех вме- 143 шательства при ОКА
Сравнительный анализ результатов реканализации с 152 использованием гибких проводников и жесткого проводника "Shinobi" фирмы Cordis
Глава 5. Эндоваскулярная хирургия бифуркационных стено- 158 зов.
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных 158 результатов 4KB в группе контроля и группе БП
Сравнение результатов простой и сложной стратегий 166 вмешательства при 4KB БП
Эффективность и безопасность некоторых методов 177 4КВБП
Глава 6. Эндоваскулярная хирургия с использованием стен- 192 тов, вручную смонтированных на баллоне
Результаты 4KB с использованием кримпированных 192 стентов "AngioStentCl"
Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных 204 результатов эндопротезирования с использованием стентов"BX-Velocity" и "AngioStentCl"
к I
Заключение 213
Выводы 234
Практические рекомендации 237
Список литературы 240
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АТВ - активированное тромбиновое время
БП - бифуркационное поражение
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КШ - коронарное шунтирование
ЛЖ - левый желудочек
ОА - огибающая артерия
ОКА - окклюзия коронарной(ых) артерии(й)
ФВ - фракция выброса
4KB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭОП - электроннооптический преобразователь
ЭхоКГ - эхокардиография
Caud - caudal angulation (каудальное по отношению к пациенту отклонение электроннооптического преобразователя ангиогра-фической установки)
Cran - cranial angulation (краниальное по отношению к пациенту отклонение электроннооптического преобразователя ангиогра-фической установки)
RAO - right anterior oblique (расположение электроннооптического преобразователя ангиографической установки спереди от пациента с отклонением в правую сторону)
LAO - left anterior oblique (расположение электроннооптического преобразователя ангиографической установки спереди от пациента с отклонением в левую сторону)
NYHA - New-York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация сердца)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте свыше 65 лет страдают сердечнососудистыми заболеваниями. Только в США ежегодно у 5-6 млн человек диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), при этом почти 1,5 млн. американцев переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500 тыс. из них умирают [180]. Хирургия сердца и сосудов занимает важное место в системе оказания медицинской помощи этому самому большому контингенту больных [14]. Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется комплексным применением коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов оперативной помощи пациентам с ИБС [4, 11, 14, 272].
В первые годы применения баллонной ангиопластики далекое от совершенства рентгенологическое оборудование, ограниченный опыт врачей, недостаточное качество инструментария и расходного материала суживали показания для 4KB, допуская их использование у пациентов со стабильным состоянием при отсутствии дисфункции левого желудочка. Ангиопластика применялась только при наличии дискретного, проксимального, некальцинированного поражения одного сосуда [204]. В процессе накопления опыта 4KB были разработаны и внедрены в практику более широкие клинические и анатомические критерии к выполнению процедуры. В настоящее время оп-
ределены абсолютные показания для применения методов эндоко-ронарной хирургии при остром инфаркте миокарда [98, 124, 196, 213, 302], нестабильной стенокардии [36, 41, 298] и даже при кар-диогенном шоке на фоне острого коронарного синдрома [89, 140, 141]. Обнадеживающие результаты 4KB получены при многососудистом поражении коронарного русла [201, 222], продленных [259], кальцинированных [92, 142], эксцентричных [139, 187], устьевых [147], содержащих тромб стенозах [133]. Бурное техническое развитие эндоваскулярных коронарных вмешательств за последние 7-8 лет позволило использовать данный метод при таких технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла, как окклюзии венечных сосудов [198, 279], бифуркационные поражения (БП) [85, 307], стенозы ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) [166, 268], оставив из-за ограниченного опыта не до конца решенными целый ряд стратегических вопросов, возможность дальнейшего совершенствования технологий, способных повысить результативность данного вида реваскуляризации миокарда. В то же время необходимость развития этого направления коронарной хирургии продиктована практическим здравоохранением. С одной стороны она обусловлена малой травматичностью эндоваскулярных вмешательств, их доступностью и более низкой себестоимостью, а с другой - они могут стать единственной эффективной мерой помощи для больных, которым из-за возрастных ограничений, тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии выполнение КШ противопоказано или сопряжено с непомерно большим риском.
Окклюзия коронарных артерий (ОКА) по данным литературы составляет 10-20% всех 4KB [229, 241]. Среди лиц с ангиографиче-ски документированной ИБС ОКА встречается в 20-40% случаев [41, 82]. Приведенная статистика недвусмысленно указывает на
значимую роль ОКА в структуре поражений коронарных сосудов и интервенционных вмешательств при ИБС. Несмотря на успехи в разработке материалов для проведения 4KB при всей привлекательности таких процедур как в экономическом плане, так и в низкой их травматичности для больного, ангиопластика ОКА до настоящего времени характеризуется относительно низкой частотой успеха и высоким процентом рестеноза в сравнении с вмешательством на стенозированных сегментах [115], что служит побудительным мотивом для поиска более совершенных технологий и подходов в решении данной проблемы. В настоящее время показаны ряд факторов, влияющих на успех реканализации при ОКА [67, 115, 182, 200, 234], но до настоящего времени не выделено наиболее важного из них, не разработано сочетанного критерия успеха, учитывающего многогранность клинических и анатомических ситуаций. Использование новых теоретически более совершенных проводников является одним из составляющих прогресса 4KB при ОКА, роль которых еще до конца не изучена [158]. Хотя в большинстве работ показано преимущество стентирования перед обычной ангиопластикой ОКА [93, 181, 240, 261, 265, 266, 279], наличие отдельных современных рандомизированных исследований, не подтверждающих эти данные [60, 249, 288], оставляют окончательно нерешенным вопрос о рутинном стенти^овяншррннрнаіша^ивон]Ш)ги^чгрітіЖіорвндрнржа{^^иш:и-рургических центрах в настоящее время возросла до 15% от общего количества чрескожных интервенций [171]. Непосредственные и ближайшие результаты баллонной ангиопластики БП трудно назвать удовлетворительными: успех процедуры в 75-85%, частота осложнений 8-22%, рестеноз 40-65%, окклюзия боковой ветви 14-27% [77, 127, 179, 303, 305]. Введение методики стентирования позволи-
ло улучшить результаты баллонной ангиопластики [277], тем не менее, остается высоким процент рестеноза [54, 62], имеется существенная разница в успехе процедуры (87-97%) по данным разных авторов [61, 62, 66, 88, 214, 215, 269, 277, 285, 307], нет исследований, четко доказывающих преимущество одного из способов чрескожно-го вмешательства и того или иного метода стентирования. Также сохраняется нерешенным вопрос об интервенционной стратегии при вовлечении в БП боковой ветви малого диаметра, особенно если ангиопластика привела к сужению ее просвета или окклюзии, нет объяснения механизма действия и детального изучения вопросов безопасности некоторых зарекомендовавших себя с положительной стороны стратегий (метод «целующихся» баллонов).
Поражение СтЛКА ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Пятилетняя смертность при медикаментозном лечении достигает 36,5% - 43%о [59, 282, 308]. Доказана и не подвергается сомнению клиническая и прогностическая польза КІП у данной категории больных [278]. Несмотря на это госпитальная смертность пациентов со стенозом СтЛКА при КШ достигает 9% [15, 23], количество послеоперационных осложнений (церебральные, медиастиниты, почечная дисфункция) колеблется в пределах 3,3-17,8% [94], а у части пациентов операция не может быть выполнена из-за анатомически неблагоприятного коронарного русла или наличия тяжелой нередко многоплановой сопутствующей патологии [168, 169, 183, 275]. Ограничения операции КШ, а также серьезные успехи интервенционной кардиологии за последние 5 лет привели к практике более широкого использования 4KB в качестве лечебной стратегии при поражении СтЛКА [43, 48, 50, 263, 268], оставив не до конца решенными вопросы эффективности, безопасности, прогноза и стратегии вмешательства.
Использование вручную смонтированных на баллонном катетере стентов само по себе представляет усложнение процедуры стентирования коронарных артерий, но позволяет снижать себестоимость процедуры. Удешевление процедуры является важным моментом в условиях недостаточного финансирования медицины, но никогда не становится самоцелью. Оптимальное соотношение цена-качество определяет настоящий прогресс в медицине. Нами не найдено работ с использованием стента "AngioStent СІ" в качестве материала для кримпирования. В связи с чем представляется актуальным изучить эффективность, безопасность применения кримпи-рованного стента "AngioStent СІ" не только в технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла, но даже при неос-ложненных стенозах, а также выяснить экономическую целесообразность предлагаемого метода стентирования.
Таким образом, на современном уровне развития чрескожных коронарных вмешательств при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (ОКА, БП и стенозы СтЛКА) остается нерешенным комплекс стратегических вопросов: 1) выбор оптимальной технологии вмешательства; 2) дифференцировка показаний для 4KB и для использования их специальных методов; 3) разработка экономически выгодных методов коронарной ангиопластики, основанных на оптимальном соотношении показателя цена-качество, необходимость ответа на которые и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Обосновать принципиальные подходы использования чрескожных методов рентгенхирургического лечения больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарных артерий.
Задачи исследования
Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов 4KB у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных сосудов и в зависимости от используемой техники вмешательства.
Провести сравнение результатов 4KB при технически сложных поражениях коронарного русла с 4KB у больных с неосложнен-ными стенозами.
Дифференцировать показания для использования коронарной ангиопластики технически сложных для коррекции поражений коронарного русла, а также для применения специальных ее методов.
Обосновать метод стентирования кримпированных стентов "AngioStent СІ" фирмы AngioDinamics при ангиопластике стенози-рованных сегментов коронарных сосудов и при эндоваскулярнои хирургии технически сложных для коррекции поражений.
Обосновать тактические и технические подходы к ангиопластике стенозов ствола левой коронарной артерии, окклюзии, бифуркационных поражений основных магистралей коронарного русла.
Научная новизна
Впервые:
на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов 4KB у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных сосудов и в зависимости от используемой техники вмешательства обоснованны комплексные подходы к проведению 4KB у
больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий;
определен набор клинических и ангиографических признаков у больного с поражением СтЛКА, существование которого является показанием для проведения 4KB;
обоснован специальный способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации;
при 4KB БП установлены показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда;
обоснован метод стентирования кримпированных, стен-тов "AngioStent СІ" фирмы AngioDinamics на основании оценки результатов стентирования технически сложных для коррекции поражений и сопоставления результатов эндопротезирования неосложненных стенозов при использовании стентов "AngioStent СІ" и "ВХ-Velocity";
обоснованы тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять 4KB при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла. При стентировании СтЛКА таковыми явились: специальные проекции ангиографиче-ской визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентирования. Для больных с ОКА обоснованы; систематизированное применение проводника "Shinobi" и стентирование, как завершающий этап реканализации. При БП обоснованы еле-
дующие технические приемы и подходы: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм.
Практическая значимость работы
Разработаны комплексные подходы к проведению 4KB у больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий.
Предложен набор клинических и ангиографических признаков у больных с поражением СтЛКА, определяющий показания для выполнения 4KB.
Разработан способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации.
Конкретизированы показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда при 4KB БП.
Определены тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять 4KB при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла.
Разработан безопасный, эффективный и оптимальный по показателю цена-качество метод стентирования кримпированных стен-тов "AngioStent СІ" фирмы AngioDinamics у больных с неосложнен-ными стенозами и технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла.
Основные положения, выносимые на защиту
Стентирование СтЛКА у больных моложе 55 лет с сохраненной систолической функцией ЛЖ при наличии определенных ан-гиографических характеристик (монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда) позволяет получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.
Расчет комбинированного фактора успеха реканализации -Rj позволяет наиболее точно предсказать вероятность успеха вмешательства, чем применение шести исследованных факторов (протяженность обтурированного сегмента, длительность существования окклюзии, локализация окклюзии, наличие культи окклюзированно-го сосуда, наличие "bridging" коллатералей, наличие боковой ветви в месте проксимальной кромки окклюзированного сегмента) по отдельности. Из шести исследованных длина окклюзированного сегмента является основным фактором, определяющим успех вмешательства. Локализация окклюзии оказывает влияние на успех реканализации.
3. Результаты применения кримпированных стентов
"AngioStent СІ" и стентов "BX-Velocity" при эндопротезирвании
"обычных" стенозов сопоставимы. Методика стентирования крим
пированных стентов "AngioStent СІ" может быть безопасно и эф
фективно использована у больных, как с неосложненными, так и с
технически сложными для коррекции поражениями коронарного
русла.
4. Специальные тактические подходы и технические приемы
позволяют безопасно и эффективно выполнять 4KB при технически
сложных для коррекции поражениях коронарного русла (при стен-
тировании СтЛКА таковыми являются: специальные проекции ан-
географической визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентирования; у больных с ОКА таковыми являются: систематизированное применение проводника "Shinobi" и стентирование, как завершающий этап реканализации; при БП таковыми являются: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Государственного учреждения здравоохранения Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, отделения рентгенохирургической диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний и Государственного учреждения «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ». Научные положения диссертации используются в курсе лекций на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной Медицинской академии МЗ РФ.
Апробация материалов диссертации
Апробация работы состоялась 12 ноября 2003 на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ГУ НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.
Основные положения диссертации представлены: на 3 научно-практической конференции врачей «Современные методы диагно-
стики и лечения в ЦКБ СО РАН» (г. Новосибирск, 1998); на Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии «Сибирская кардиология» (г. Красноярск, 1999); на VI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г, Москва, 2000 ), на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (г. Красноярск, 2001); на VIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002г.; на первом Российском Съезде Интервенционных кардиоан-гиологов, (г. Москва, 2002); на расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ совместно с сотрудниками кафедр НГМА МЗ РФ: госпитальной хирургии лечебного факультета НГМА МЗ РФ, хирургии ФПК и ППС НГМА МЗ РФ, кафедры сердечно-сосудистой хирургии НГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии НГМА МЗ РФ, сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, ГУ НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина, МЗ РФ, Новосибирской Областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2003); на Всероссийском конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003).
Публикации по теме диссертации
Материалы диссертации опубликованы в 26 статьях (из них 3 в центральной печати) и 1 монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, иллюстрирована
28 рисунками, 52 таблицами. Указатель литературы содержит 310 работ: отечественных - 26, зарубежных - 284.
Личное участие автора
Разработанная идея, материал, представленный в диссертации, полученные результаты, научные положения достигнуты, проанализированы и сформулированы лично автором. Автор принимал личное участие в предоперационном обсуждении стратегии эндоваску-лярного вмешательства у всех включенных в исследование пациентов. Автор лично выполнил 112 чрескожных вмешательств у больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла, что составило 41,5% от общего количества больных с указанной патологией, включенных в исследование. Автор лично выполнил чрескожное вмешательство у 39 пациентов с неосложнен-ными стенозами, что составило 39% от общего количества больных с указанной патологией, включенных в исследование. Также автор принимал личное участие в анализе отдаленных результатов и выборе тактики дальнейшего лечения всех включенных в исследование больных.
