Введение к работе
Актуальность темы
Критическая ишемия нижних конечностей остается одной из основных проблем современной ангиологии и сосудистой хирургии, так как сохраняется высокий процент инвалидизации таких пациентов в настоящее время. Высокий риск потери конечности, высокая летальность после ампутаций, а также низкая кумулятивная выживаемость пациентов с таким диагнозом подчеркивают необходимость изучения этой проблемы. С точки зрения современных классификаций, подавляющее большинство поражений артерий подколенно-берцового сегмента относятся к категории тех поражений, при которых наиболее положительных результатов позволяют достичь открытые реконструкции. В свою очередь, мировой опыт применения эндоваскулярных методик в аналогичных ситуациях также предлагает весьма оптимистичные результаты.
По данным ВОЗ, хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают около 5% взрослого населения. Этот показатель варьирует от 0,3% (у пациентов до 40 лет) до 7% (среди пациентов от 60 лет и старше), то есть достоверно зависит от возраста. В США, по данным Halperin, около 10% людей старше 55 лет имеют бессимптомную форму ХОЗАНК, симптомы «перемежающейся хромоты» имеют около 5% и у 1% имеются признаки критической ишемии нижних конечностей (КИНК). 7% пациентов с «перемежающейся хромотой» нуждаются в немедленной реконструктивной операции, 4% с КИНК - в немедленной ампутации конечности. По данным немногочисленных популяционных исследований, заболеваемость КИНК составляет около 500-1000 новых случаев в год на 1 млн населения Европы или Северной Америки. Судьба пациентов с КИНК остается неутешительной. В течение года после установления этого диагноза до 20% больных погибает, у 35% пациентов выполняются высокие ампутации, лишь у 45% отмечается положительный эффект от проводимого лечения. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20-39% при ампутации на уровне бедра. После проведения ампутации нижней конечности каждый третий больной погибает в течение двух лет, с такой же частотой проводятся повторные ампутации или усечение контрлатеральной конечности.
В настоящее время не существует единого мнения относительно приоритетной тактики лечения пациентов с критической ишемией на фоне поражения дистального артериального русла. Несмотря на достижения эндоваскулярной хирургии открытое артериальное шунтирование остается «золотым стандартом» помощи больным с высокой степенью ишемии. На сегодняшний день опубликованы данные четырех рандомизированных исследований сравнительного анализа результатов шунтирующих операций и баллонной ангиопластики: исследование Holm (1991), исследование Bergan (1992), BAESIC trial (1996), BASIL trial (2005). Однако, стратегия и тактика оказания помощи пациентам с критической ишемией нижних конечностей на фоне поражения дистальных артерий остается не до конца решенной проблемой. С одной стороны, отмечается выраженный рост и распространение эндоваскулярных методик реваскуляризации конечностей, с
другой стороны, на современном этапе открытые шунтирующие операции признаны «золотым стандартом» оказания помощи таким больным.
Цель исследования
Сравнить результаты эндоваскулярных операций в лечении больных критической ишемией нижних конечностей с поражением артерий ниже уровня щели коленного сустава с принятым «золотым стандартом» лечения -артериальным шунтированием.
Задачи исследования
Проанализировать эффективность и безопасность использования эндоваскулярных методов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев)
Проанализировать эффективность и безопасность проведения шунтирующих операций в аналогичный послеоперационный период, используя ретроспективный анализ данных современных литературных источников
Сравнить полученные результаты анализа эффективности и безопасности двух методов реваскуляризации
Определить оптимальную тактику эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей ниже уровня щели коленного сустава
Научная новизна исследования
Представлен анализ результатов обследования и комплексного хирургического лечения больных с тяжелыми формами критической ишемии конечностей.
Предложены критерии сравнительной оценки двух методов прямой реваскуляризации нижних конечностей. Путем проведения сравнительного анализа результатов открытой и эндоваскулярной тактики лечения выявлены и научно обоснованы преимущества эндоваскулярных операций перед открытыми шунтирующими операциями. Впервые обосновано применение эндоваскулярных операций на дистальных артериях у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Предложено применение специальных эндоваскулярных приспособлений для повышения эффективности проводимых операций.
Научно-практическая ценность работы
Разработана и внедрена в клиническую практику тактика эндоваскулярного лечения пациентов с КИНК, обусловленной поражением дистального артериального русла. Тактика включает в себя применение специальных периферических приспособлений при проведении эндоваскулярной реконструкции артерий подколенно-берцового сегмента. На основе сравнительной оценки частоты осложнений, тенденции трофических дефектов к заживлению, проходимости оперированных артериальных сегментов, а также относительной экономической нагрузки, определены преимущества эндоваскулярной тактики перед открытыми шунтирующими операциями. Исходя из оценки непосредственных результатов баллонной ангиопластики, определены преимущества применения специальных периферических устройств, что позволяет достоверно улучшить ангиографический результат лечения и снизить, таким образом, необходимость проведения стентирования. Это позволяет проводить повторные реконструкции в случае клинического ухудшения состояния конечности, а также снизит один из главных
недостатков эндоваскулярных вмешательств - высокую стоимость. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургии сосудов №2 негосударственного учреждения здравоохранения центральной клинической больницы №2 ОАО «РЖД».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на конференциях:
11-я ежегодная конференция специалистов практического здравоохранения тюменской области, Тюмень, 25-29 октября 2010 года.
22-я (XXVI) международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии», Москва, 22-24 ноября 2010 года.
Юбилейная конференция специалистов здравоохранения западного Урала, приуроченная к 95-летию Пермской государственной медицинской академии имени Е.А.Вагнера, Пермь, 25-26 марта 2011 года.
4-й всероссийский съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации, Москва, 24-25 ноября 2011 года.
Телеконференция «Современное состояние сосудистой хирургии», Москва, 26 ноября 2010 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 127 источников, в том числе 14 отечественных и 113 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 2 диаграммами и 5 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эндоваскулярные вмешательства более безопасны для пациента, сопровождаются меньшим количеством осложнений
Эффективность интервенционных вмешательств превосходит открытые шунтирующие операции по частоте первичной проходимости и частоте выживаемости без ампутации
У пациентов с КИНК на фоне поражения дистального артериального русла целесообразно проведение эндоваскулярных процедур
При проведении эндоваскулярного вмешательства необходимо использовать специальные периферические приспособления для повышения эффективности лечения без повышения экономической нагрузки
