Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-29
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 30-54
Глава 3. Хирургическая тактика при поражении артерий бедренно- берцово-стопного сегмента. Ближайшие результаты реконструктивных операций 55 - 88
Глава 4. Отдаленные результаты реконструктивных операций на артериях бедренно-берцово-стопного сегмента 89-108
Заключение 109 - 123
Выводы 124-125
Практические рекомендации 126
Указатель литературы 127 - 145
- Клинический материал и методы исследования
- Хирургическая тактика при поражении артерий бедренно- берцово-стопного сегмента. Ближайшие результаты реконструктивных операций
- Отдаленные результаты реконструктивных операций на артериях бедренно-берцово-стопного сегмента
Введение к работе
Облитерирующие поражения артерий инфраингвинальной зоны занимают ведущее место среди заболеваний периферических сосудов голени и стопы и, как правило, приводят к тяжелой артериальной недостаточности, стойкой потере трудоспособности и инвалидизации. Лечение больных этой категории остается трудной и окончательно не решенной проблемой ангиохирургии [Покровский А.В. с соавт., 1996; Лосев Р.З. с соавт., 1995; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Княжев В.В. с соавт. 1999].
Практическая важность выделения данной группы больных, требующих повышенного внимания клиницистов, обусловила появление понятия «критическая ишемия нижних конечностей». Ежегодно число госпитализаций больных с критической ишемией нижних конечностей в России составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения [Бурлева Е.П.,2002]. Результаты лечения этой тяжелой патологии оставляют желать лучшего: до 20% погибает и у 35% выполняются большие ампутации; эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [Dormandy et al. 1999]. Во всем мире около 90% усечений конечности выполняется по поводу критической ишемии [Manegment of Peripheral Arterial Disease. TASC. 2000]. При этом летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49%, в последующие 5 лет смертность в этой группе больных возрастает до 70% [Wolf J.H.N, et al, 1997]. Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% [Kalb et al, 1989; Stirnemann et al, 1987]. В 50-75% случаев критическая ишемия обусловлена дистальным типом поражения, когда облитерация артерий локализуется в инфраингвинальном сегменте [Luther et al, 1998]. Изолированное консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации конечности, при дистальном типе поражения сосудов эффективны только в 20-25% случаев. Основными способами
4 сохранения конечности в подобных случаях на сегодняшний день являются
ангиопластика и прямые реваскуляризирующие вмешательства в объеме бедренно-
дистального шунтирования [Покровский А.В. с соавт., 2004]. Вместе с тем,
возможности чрезкожной ангиопластики часто ограничены наличием
многоуровнего и протяженного поражения. Использование данного метода
возможно только у 25-30% пациентов [Bakal C.W. et al., 1996]. Таким образом,
основным хирургическим способом коррекции критической ишемии нижних
конечностей (КИНК) при дистальных формах поражения являются
бедренно(подколенно) - берцово(стопное) шунтирование с помощью
аутовенозных трансплантатов или синтетических протезов [Белов Ю.В. с соавт.,
1994; Покровский А.В. с соавт., 1994; Казанчан П.О. с соавт., 2000; Гавриленко
А.В. с соавт., 2002].
Тяжелое поражение дистального сосудистого русла является основной причиной отказа от выполнения прямой реваскуляризирующей операции. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий нижних конечностей до конца не определены. Лишь ограниченное число исследователей в повседневной работе использует схему оценки путей оттока [Российский консенсус по критической ишемии, 2001], что затрудняет объективную оценку публикаций.
Важное значение при дистальном типе поражения артерий принадлежит изменениям микроциркуляторного русла, что во многом определяет частоту тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [Ubbink D.Th. et al., 1999; Харазов А.Ф., 2002]. Несмотря на актуальность, этой проблеме в литературе уделяется очень мало внимания.
Около 30 лет в хирургической практике используется артериализация венозного кровотока [Sheil A.G.R., 1977; Покровский А.В., с соавт., 1987, Sun J.M. et al.,1990; Чупин А.В. с соавт., 1992]. Между тем, по данным литературы, данная
5 методика крайне редко применяется в сочетании со стандартными
реконструктивными вмешательствами [Чупин А.В. с соавт., 2001]. До сих пор
отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов
исследования, показания к реверсии венозного кровотока в качестве дополнения к
стандартной сосудистой реконструкции.
Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после реконструктивного вмешательства, и не определен оптимальный срок функционирования шунта, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В доступной литературе отсутствуют работы посвященные этому вопросу.
Вышеизложенные факты определили необходимость изучения результатов с реконструкций артерий берцово-стопного сегмента при критической ишемии и их оценки в зависимости от состояния макро- и микрогемодинамики. Основной целью исследования явилось улучшение результатов реваскуляризирующих операций у больных с поражением артерий голени и стопы в условиях критической ишемии нижних конечностей.
Для достижения указанной цели были сформулированы нижеперечисленные задачи:
1. Оценить значение использования схемы путей оттока для
прогнозировании результатов прямых реваскуляризирующих операций на
сосудах голени и стопы.
2. Разработать рациональную тактику хирургического лечения у больных с
неудовлетворительным состоянием микроциркуляции (при уровне базального
напряжения кислорода на стопе менее 10 мм. рт. ст.)
3. Уточнить показания к выбору пластического материала при
реконструкции берцово-стопного сегмента у больных с плохими путями оттока.
4. Определить оптимальное место формирования дистального анастомоза
при реконструкции берцово-стопного артериального сегмента.
Провести сравнительный анализ результатов реконструктивных операций, дополненных артериализацией венозного кровотока, и изолированных вмешательств при неудовлетворительном состоянии макро- и микрогемодинамики конечности.
Разработать показания к тромбэктомии, при тромбозе берцово - стопных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде.
Определить оптимальный срок функционирования шунта, определяющий сохранность конечности при тромбозе в зоне реконструкции.
Научная новизна.
1. Применена схема путей оттока шунта на основании данных
ангиографического исследования, показано ее значение в прогнозировании
результатов реконструкции артерий голени и стопы при критической ишемии
нижних конечностей.
Выявлено, что при выборе тактики лечения пациентов с критической ишемией следует ориентироваться на состояние путей оттока по данным ангиографического исследования, а также на состояние микроциркуляции по данным транскутанной оксигснометрии.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов изолированных реконструктивных операций и в сочетании с артериализацией венозного кровотока стопы у больных с неудовлетворительным состоянием макро- и микрогемодинамики.
4. Уточнены показания к тромбэктомии при неудовлетворительном
состоянии микроциркуляторного русла по данным транскутанной оксигенометрии.
7 5. Определен оптимальный срок работы шунта, при котором в случае
тромбоза, не наступает рецидива критической ишемии.
Практическая значимость работы.
Определено значение балла оттока по шунту, при котором необходимо разгружать стандартную реконструкцию с целью снижения периферического сопротивления.
Разработаны четкие показания к выполнению артериализации венозного кровотока стопы в дополнение к стандартной реконструктивной операции при критической ишемии.
Обоснована целесообразность выполнения тромбэктомии в ближайшем послеоперационном периоде при неудовлетворительном состоянии макро- и микрогемодинамики.
Определены сроки компенсации кровообращения после проведения реконструктивного вмешательства на артериях голени и стопы при критической ишемии.
Определено оптимальное место наложения дистального анастомоза при реконструкции артерий берцово-стопного сегмента при критической ишемии.
6. Разработана тактика хирургического лечения дистального типа
поражения при критической ишемии при неудовлетворительном состоянии
микроциркуляторного русла по данным транскутанной оксигенометрии.
Выражаю искреннюю и глубокую признательность моему научному
руководителю и учителю в сосудистой хирургии, академику РАМН, профессору А.В.Покровскому за всестороннюю научную помощь и практическую поддержку в выполнении данного исследования.
Считаю своим долгом поблагодарить старшего научного сотрудника отделения хирургии сосудов д.м.н. А.В.Чупина, доцента кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО к.м.н. Ю.П.Богатова, ассистента к.м.н. А.Ф.Харазова за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.
Сердечно благодарю всех сотрудников отделения хирургии сосудов и кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО за постоянную практическую помощь в работе.
Особые слова признательности выражаю моим родителям и друзьям за всестороннюю поддержку во время проведения работы.
Считаю своим долгом поблагодарить администрацию Института хирургии А.В.Вишневского в лице директора, академика РАМН, профессора В.Д.Федорова за возможность выполнения работы в стенах одного из ведущих лечебных учреждений.
Клинический материал и методы исследования
В отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского 103 пациентам с критической ишемией нижних конечностей были произведены различные хирургические вмешательства на артериях стопно-берцово-бедренного сегмента.
Первично были госпитализированы 79 (76,7%) больных, 24 (23,3%). пациента ранее перенесли оперативные . вмешательства, направленные на улучшение кровообращения в нижних конечностях, в других лечебных учреждениях. Необходимо отметить, что в данное исследование включены только больные перенесшие хирургическое вмешательство на артериях бедренно-берцово-стопного сегмента.
Причиной окклюзионного поражения артерий нижних конечностей у 66 (62,9%) больных являлся атеросклероз, в 37 (35,2%) случаях - облитерирующий тромбангиит. Заболеваемость мужчин в общей группе пациентов преобладала и составляла 93 (90,3%), против 10 (9,7%) женщин. Распределение больных по этиологии и возрасту представлено в таблице № 2.
Среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом было 57 мужчин (86,4%) и 9 женщин (13,6%). Средний возраст больных составил 66 ± 8,3 года (от 37 до 73 лет). В группе пациентов с облитерирующим тромбангиитом в основном были лица мужского пола - 36 (97,3%), преимущественно молодого и среднего возраста - 37 ± 7,5 лет (от 26 до 55 лет).
Жалобы.
Включение больных в исследование проводилось согласно классификации хронической артериальной недостаточности, разработанной А.В.Покровским в 1979 году, у всех 103 больных при поступлении имелась III и IV степень ишемии.
Различной интенсивности боль покоя в нижней конечности наблюдалась у 60 (90,9%) пациентов с облитерирующим атеросклерозом. Ненаркотические анальгетики были эффективны только у 34 (51,5%) больных, в 32 (48,5%) случаях с целью купирования болевого синдрома использовались наркотические препараты, оказавшиеся неэффективными у одного (1,5%) пациента. Периодический характер болей отмечал один (1,5%) больной.
При облитерирующем тромбангиите боли покоя, купировавшиеся ненаркотическими анальгетиками, отмечал 21 (56,8%) пациент, в остальных 16 (43,2%) случаях требовалось назначение наркотических препаратов. Меньшую частоту применения наркотического обезболивания среди больных с атеросклерозом можно объяснить наличием у многих из них диабетической нейропатии (22 больных), уменьшающей интенсивность болевого синдрома. Язвенно-некротические дефекты в зоне ишемии при атеросклерозе отмечены у 41 (62,1%), а при облитерирующем тромбангиите у 32 (86,4%) пациентов. Локализация трофических расстройств, показана в таблице № 3. Таблица № 3. Локализация трофических расстройств.
Как видно из таблицы, независимо от этиологии заболевания, у большинства пациентов трофические изменения локализовались на пальцах и в конечных отделах стопы, что при сосудистой реконструкции позволяло формировать дистальный анастомоз на стопе и в нижней трети голени, а также ограничиваться «малой» ампутацией с сохранением функционально активной стопы.
Влажный компонент трофического некроза наблюдался у 30 (28,6%) больных. Каких-либо различий в частоте и характере трофических нарушений между рассматриваемыми группами больных мы не выявили. Следует подчеркнуть, что у 18 (48,6%)) пациентов с тромбангиитом имелся выраженный отек дистальных отделов конечности, который в 3-х случаях распространялся на нижнюю треть голени, в то время как при атеросклеротическом поражении отек конечности наблюдался лишь в 8 (12%) случаях. Анамнез заболевания.
У всех пациентов в анамнезе отмечались проявления хронической артериальной недостаточности нижних конечностей различной степени выраженности. Основной жалобой больных являлась перемежающая хромота. В таблице № 4 представлено распределение больных по времени возникновения перемежающей хромоты в зависимости от этиологии заболевания.
Как видно из таблицы, длительность предшествующих клинических проявлений в группах больных с различной этиологией заболевания была примерно одинаковой и достоверно не отличалась (р 0,05). Пациентов с анамнезом, от пяти до десяти лет было 20 (19,4%), а более десяти лет только 8 (7,8%). В сроки заболевания менее одного года, критическая ишемия возникла у 25 (23,3%) наблюдавшихся пациентов. Не выявлено различий между анализируемыми группами больных по продолжительности периода критической ишемии (р 0,05). Так, у 59 пациентов (57,3%) длительность критической ишемии была более 3-х месяцев. В 27 случаях (26,2%) этот период составлял от 1 до 3 месяцев, а у 17 пациентов (16,5%) - от 2 недель до 1 месяца. Таким образом, основной риск возникновения критической ишемии нижних конечностей имелся у пациентов с длительностью заболевания от одного года до пяти лет, что свидетельствует о быстром нарастании ишемии конечности. В общей группе они составили 49,5% (51 больной). В анамнезе 30 (28,6 %) больным в различных лечебных учреждениях были выполнены операции направленные на улучшение кровообращения в нижних конечностях. Виды ранее выполненных оперативных вмешательств в зависимости от этиологии поражения представлены в таблице № 5.
LINK2 Хирургическая тактика при поражении артерий бедренно- берцово-стопного сегмента. Ближайшие результаты реконструктивных операций LINK2
В повседневной работе мы пользовались рекомендациями, подробно изложенными в Российском консенсусе «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (2002). Тем не менее, считаем необходимым кратко изложить некоторые основные его положения и подчеркнуть особенности, возникшие при проведении настоящей работы.
Реконструктивная сосудистая операция у наблюдавшихся нами больных выполнялась при критической ишемии нижних конечностей, что соответствовало III и IV степеням ишемии по Покровскому А.В., и рассматривалась нами как альтернатива ампутации. При выборе показаний учитывались условия местной операбсльности и общее состояние пациента.
К общим противопоказаниям относились инфаркт миокарда и инсульт головного мозга, перенесенные в течение предшествующих 3 месяцев, декомпенсированная стадия сердечно-легочной или печеночно-почечной недостаточности. Противопоказанием к выполнению реконструктивной операции на сосудах нижних конечностей являлась тяжелая интоксикация на фоне гнойно-некротических изменений на голени или в проксимальной трети стопы. Возраст и наличие сопутствующих заболеваний мы не считали противопоказаниями к реконструктивному вмешательству.
Для решения вопроса о местной операбельности оценивалась степень поражения артериального русла конечности, распространенность язвенно-некротического поражения тканей стопы и голени, характер и объем гнойных осложнений, жизнеспособность и обратимость ишемических изменений тканей стопы, окружающих гнойно-некротический очаг. Сосудистая реконструктивная операция считалась противопоказанной при отсутствии проходимых артерий голени и стопы или наличии проходимого сегмента артерии менее 12 см (по данным ангиографического и ультразвукового исследования). Местным противопоказанием к реконструктивной операции служили распространенные язвенно-некротические изменения, захватывающие нижнюю треть голени, что указывало на невозможность дальнейшее проведения органосохраняющих операций на стопе, в том числе и малых ампутаций. Абсолютным противопоказанием к выполнению сосудистой операции являлось наличие у больного влажной гангрены голени и/или всей стопы. Предоперационная подготовка.
Одним из основополагающих вопросов хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей является адекватная предоперационная подготовка. Обязательным условием мы считали начало фармакотерапии тотчас при поступлении больного в отделение. Таблстированная дезагрегантная терапия включала в себя назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты, тиклопидина или клопидогреля, в различных сочетаниях.
Инфузионная фармакотерапия, направленная на нормализацию реологических свойств крови, проводилась 79 пациентам (75,2%) и включала введение низкомолекулярных декстранов - 400 мл и пентоксифиллина 10-15 мл ежедневно. При наличии кардиальной патологии или ХПН объем инфузии уменьшали до 200 мл. 26 пациентам (24,8%) назначался Простагландин El (Вазапростан), в дозировке - 60 мкг в сутки. В тяжелых случаях препарат вводили дважды в сутки по 40 мкг.
У 5 (13,4%) больных с тромбангиитом имелись признаки воспаления, подтвержденные данными лабораторных методов исследования, что указывало на обострение основного заболевания. Всем этим больным проведен курс пульс терапии, разработанной в отделении хирургии сосудов института хирургии им.
А.В.Вишневского, методика которого подробно изложена в известных руководствах (Клиническая ангиология. Под редакцией академика А.ВЛокровского. 2004; Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. 2002.).
В 24 (22,9%) случаях распространенных гнойно-некротических изменений тканей, после определения чувствительности флоры проводилась антибиотикотерапия. Предпочтение отдавали парентеральному способу введения препаратов. Сухие ограниченные некрозы на стопе не требовали применения антибиотиков до операции, что не исключало активного местного лечения, направленного на санацию инфицированной поверхности. При наличии язвы или некроза с влажным компонентом мы проводили механическое удаление некротических масс и\или добивались перехода некроза в сухой.
Адекватность обезболивания достигалась введением наркотических анальгетиков, у 10 (9,5%) пациентов применялась длительная эпидуральная анестезия.
Большое внимание уделялось контролю за основными факторами риска: курением, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, гиперлипидемией и сахарным диабетом. Мы настаивали на полном отказе пациентов от курения не только на период нахождения в стационаре, но и в дальнейшем
Отдаленные результаты реконструктивных операций на артериях бедренно-берцово-стопного сегмента
Отдаленные результаты прослежены у 66 пациентов, что составило 79,5% от оставшихся в исследовании 83 больных. У 17 больных отдаленные результаты реконструктивных операций проследить не удалось. 10 умерли, а 12 выбыли из-под наблюдения вследствие большой ампутации конечности после реконструкции. Срок наблюдения пациентов в отдаленные сроки после, реконструктивного вмешательства составил от 6 до ПО месяцев. Медиана сроков наблюдения составила 59,8 месяцев. Количество обследованных больных в отдаленные сроки после операции представлена в таблице № 29.
Количество обследованных больных в отдаленные сроки после операции.
Сроки наблюдения (в месяцах) б 12 , 18 24 36 48 60 ПО Атеросклероз(п=41) 41 26 18 13 8 6 3 Тромбангиит(іг=25) 25 20 20 17 13 8 5 1 Отдаленные результаты реконструктивных вмешательств на артериях берцово-стопного сегмента при критической ишемии, были рассмотрены в зависимости от: - изменения клиники критической ишемии в зависимости от этиологии заболевания - состояния путей оттока шунта - исходного состояния микроциркуляторного русла - характера оперативного вмешательства - места наложения дистального анастомоза - вида использованного пластического материала. При оценке отдаленных результатов, мы фиксировали количество сохраненных конечностей на момент осмотра или анкетирования и далее, на графиках, указывали два исхода: конечность сохранена или ампутирована. Реконструированный артериальный сегмент считался проходимым при наличии пульсации протеза, регистрации магистрального или магистрально-измененного типа кровотока по данным УЗДГ или визуализации проходимости протеза по данным дуплексного сканирования или рентгеноконтрастний ангиографии. Для определения динамики рецидива ишемии конечности в отдаленном периоде, мы провели анализ изменения клинического статуса на момент осмотра в сравнении с исходной степенью ишемии конечности (таблица № 30).
Этиология ИсходнаяСтепень ишемии Ишемия на момент осмотра Г ПА ПБ Ш IV Ампутации Атеросклероз Шст. (п= 19) 5 2 4 1 3 IVcT.(n=22) 5 3 5 2 4 3 Тромбангиит Шст.(п=5) 2 - 1 1 1 IVcT.(n=20) 10 2 2 - 4 2
Из таблицы видно, что конечность в отдаленные сроки после операции удалось сохранить у 82,9% больных с атеросклерозом и у 92,0% пациентов при облитерирующем тромбангиите. В качестве примера демонстрирующего высокую эффективность реконструктивной операции в отдаленные сроки приводим следующее наблюдение:
Клинический пример. Пациент Т., 66 лет, ИБ№ 1283, поступил 15.10.1997 в отделение хирургии сосудов ИХВ с диагнозом: Атеросклеротическая окклюзия бедренно-подколенных сегментов с 2-х сторон Ишемия левой нижней конечности 3 ст.
Болен около 3 лет. Около 2 месяцев отмечает боли покоя из-за которых не спит. Стандартная консервативная терапия без эффекта. Пациент курил около 40 лет, в настоящее время полностью отказался от курения. Объективно: Левая стопа без отека, кожные покровы гиперемированы, стопа холодная на ощупь Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности определяется в проекции магистральных сосудов на бедре, далее не определяется.
ЛПИ слева по ЗББА 0,31;.по АТС 0,36.
При ангиографическом исследовании: Слева окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, подколенная артерия окклюзирована выше щели коленного сустава. Тибиоперонеальный ствол проходим, малоберцовая артерия проходима, с контрастируемыми перетоками в артерии стопы. ЗББА окклюзирована, ПББА с участками стенозов на всем протяоїсении. Балл оттока 4.0.
При дуплексном сканировании: большая подкожная вена в области соустья 6,5 мм, в в/3 голени 4,2 мм. 21.10.97 выполнена операция: Бедренно-тибиоперонеальное шунтирование веной in situ слева с хорошим клиническим эффектом. В послеоперационном периоде болевой синдром купировался, заживление первичным натяжением. ЛПИ после операции по ЗББА 1,0, по АТС 0,9. В удовлетворительном состоянии пациент выписан.
Повторный осмотр в поликлинике института через 36 месяцев. Шунт проходим. Расстояние безболевой ходьбы до 1000 метров. ЛПИ без отрицательной динамики. При анкетировании через 44 месяца после операции конечность сохранена, расстояние безболевой ходьбы презіснее. Принимает дезагрегантные препараты. Дважды в год проводятся курсы внутривенных инфузийреополиглюкина с тренталом. Не курит.
Следует отметить, что ампутации конечностей на различных уровнях в отдаленные сроки выполнены у 7 (17,1%) пациентовпри атеросклерозе и 2 (8,0%) больным с облитерирующим тромбангиитом. Большее количество ампутаций при атеросклерозе объясняется прогрессированием патологического процесса, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Результаты сравнения приближались к статистически значимым (р=0,14), что объясняется малым количеством выполненных ампутаций при облитерирующем тромбангиите.
Для оценки отдаленных результатов в зависимости от балла оттока при стандартной реконструкции все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, имевшие балл оттока шунта менее 7.0 (п=45), во вторую -балл оттока равный или больший 7.0 (п=14).
Анализ кумулятивного сохранения конечности у этих двух категорий больных, показал достоверные различия (р=0,025) (график № 4). Стандартная ошибка вычисления за весь срок наблюдения была меньше 10%.
