Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 16
2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 51
2.1 Клиническая характеристика больных 52
2.1.1 Характеристика больных, включенных в исследование 52
2.1.2 Оценка степени ишемии конечностей у больных, включенных в исследование 56
2.2 Методы клинического и лабораторного обследования больных 59
2.2.1 Функциональные (неинвазивные) методы оценки кровообращения нижних конечностей 60
2.2.1.1 Ультразвуковая допплерография и допплерометрия 60
2.2.1.2 Дуплексное сканирование 61
2.2.1.3 Определение транскутанного напряжения кислорода тканей (транскутанная оксиметрия) 62
2.3 Методика ангиографического исследования, баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей 62
2.3.1. Ангиографическое исследование 62
2.3.2. Методика ангиографического исследования
2.3.3 Балльная система оценки окклюзионно-стенотических поражений 65
2.3.4 Методика выполнения рентгенохирургических вмешательств 67
2.4 Схема лекарственного ведения больных до, во время и после РЭВ 73
2.5 Методы статистической, обработки результатов исследования 74
3 Характер поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом при критической ишемии 76
3.1 Частота поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и больных атеросклеро зом при критической ишемии 77
Тяжесть поражения артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом 102
Сочетание поражений артерий по сегментам нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом 115
Результаты рентгенохирургических вмешательств на артериях нижних конечностей по поводу критической ише мии у больных сахарным диабетом 125
Динамика показателей лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и транскутанного напряжения кислорода (ТсрОг) до и после рентгенэндоваскулярного лечения 131
Варианты рентгеноэндоваскулярных вмешательств в зависимости от полноты реваскуляризации зоны поражения на стопе 131
Заживление ран на стопе после рентгеноэндоваскулярных вмешательств 149
Летальность 155
Осложнения 158
Анализ результатов комплексного лечения ишемическои и неироишемическои форм синдрома диабетической стопы 179
Заключение 201
Выводы 204
Практические рекомендации 206
Список литературы 2
- Оценка степени ишемии конечностей у больных, включенных в исследование
- Методика выполнения рентгенохирургических вмешательств
- Тяжесть поражения артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом
- Заживление ран на стопе после рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения развитых стран, в том числе и в России (Покровский А.В., 2004; Балаболкин М.И. и соавт., 2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2005).
При наличии сахарного диабета риск возникновения сердечнососудистых заболеваний возрастает, что подтверждают многочисленные исследования, демонстрирующие ассоциацию между сахарным диабетом и развитием поражений периферических артерий (Бахарев И.В. и соавт., 2003; Брегов-ский В.Б. с соавт., 2004; Colwell J. et al., 2001).
Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, которым страдают 4-5% населения планеты. По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 году увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 году их число может достигнуть 250 миллионов (Покровский А.В. с соавт., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2000; Калинин А.П. с соавт., 2000; Патинов Ю. с соавт., 2001; Andersen С.А. et al., 2007).
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является поражение сосудов и нервов нижних конечностей. При этом поражение артерий нижних конечностей - существенный фактор риска возникновения синдрома диабетической стопы (СДС), которая может привести к критической ишемии с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений и потери конечности у большинства пациентов (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).
В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы занимает лидирующие позиции (Савельев B.C. с соавт., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2005; Adler A.L. et al., 2002).
Поражение периферических артерий у больных сахарным диабетом наиболее тесно связано с двухсторонней ампутацией (McNeely M.J. et al., 1995; Adler A.I. et al., 1999; Boyko E.J. et al., 1999).
Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2% случаев на 1000, в
среднем по стране составляя 6,4% на 1000 больных. Популяционные данные показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60%, в то время как по сведениям когортных исследований этот показатель составляет 24% (Галстян Г.Р., 2006).
Ампутации нижних конечностей и их последствия требуют значительных экономических затрат (Дедов И.И. с соавт., 2000; Ebskov В. et al., 1980; Kucan J.O. et al., 1986; Levin M.E. 1993; Lunuey J.S., 1993; Kumar S. et al., 1994; Lavery L.A. et al., 1998; Kuller L.H. et al., 2000; Moulik P.K. et al., 2003; Lawrence S.M. et al., 2004).
Снижение качества жизни - неблагоприятный фактор, влияющий на социальную адаптацию пациентов с СДС, что сопровождается различными психологическими расстройствами. Ограничение мобильности влияет на профессиональную и социальную активность пациента. У молодых пациентов беспокойство потери работы, угрожающие финансовые потери и потеря самоуважения имеют приоритет. Для пожилых пациентов более значима социальная изоляция (Reiber G.E. et al., 1998; Romagnoli F. et al., 2003). Из-за опасения последствий язвы стопы может возникнуть депрессивное состояние или паранойяльная фиксация на ране стопы (Sumpio В.Е., 2000).
Исторически золотым стандартом лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является хирургическая реваскуляризация, однако, этот метод может применяться только у пациентов с хорошим дистальным сосудом-реципиентом без тяжелой сопутствующей патологии (Белов Ю.В. с соавт., 1996; Luther М., 1997).
В последнее время предлагается рассматривать баллонную ангиопластику в качестве вмешательства первой очереди у пациентов с критической ишемией нижней конечности (Dorros G. et al. 2001; Faglia E. et al., 2002; Adam D.J. et al., 2005).
Перспективность баллонной ангиопластики определяется следующими факторами: достижение адекватных результатов при меньших затратах, снижение количества осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, незначительная летальность. Все это открывает большие возможности
в применении данного метода при лечении КИНК (Коков Л.С. с соавт., 2002; Шиповский В.Н., 2008; Faglia Е., Graziani L., 2000; Hartemann-Heurtier A. et al., 2003).
В то же время, не разработаны чёткие показания к баллонной ангиопластике артериальных сегментов нижних конечностей различной локализации и степени поражения, не определены многие методологические аспекты эндоваскулярного доступа к поражённой артерии, отсутствуют критерии выбора способа реканализации окклюзированной артерии, нет комплексного хирургического и эндоваскулярного подхода к лечению при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей, не определена лечебная тактика при осложнениях баллонной ангиопластики.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для сердечно-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп (ишемической и нейроишемической форме синдрома диабетической стопы) за счет применения рентгеноэндоваскулярных методов реваску-ляризации, оптимизированных в соответствии с характером и тяжестью поражения артерий нижних конечностей при сахарном диабете.
Задачи исследования
1. Изучить характер и тяжесть поражения артерий нижних конечностей у
пациентов при критической ишемии нижних конечностей в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.
2. Уточнить тяжесть и характер поражения артерий нижних конечностей
у пациентов, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от наличия или
отсутствия критической ишемии.
3. Уточнить показания к рентгенохирургической реваскуляризации у
больных сахарным диабетом при IV ст. ишемии (при ишемической и нейрои
шемической форме синдрома диабетической стопы).
Определить оптимальные варианты реваскуляризации с применением рентгеноэндоваскулярных методов при ишемической и нейроишемической форме синдрома диабетической стопы в зависимости от характера и тяжести поражения магистральных артерий и локализации трофических изменений на стопе.
Изучить зависимость характера и сроков заживления ран после рентге-нохирургической реваскуляризации от глубины и распространенности гнойно-некротических изменений на стопе.
Определить оптимальные способы лечения ран и сроки выполнения реконструктивных хирургических вмешательств на тканях стопы после реваскуляризации.
Выполнить анализ осложнений и методов их лечения возникших при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах на артериях нижних конечностей при IV ст. ишемии и сопутствующем сахарном диабете.
Изучить отдаленные (до 1 года) результаты рентгенохирургической реваскуляризации при мультидисциплинарном подходе к лечению ишемической и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые на основании проведенных исследований выявлены особенности
характера и тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете и атеросклерозе, а также артерий конечностей, клинически не проявляющих признаки критической ишемии, у страдающих сахарным диабетом.
Впервые на основании выявленных рентгеноморфологических особенностей поражения артерий нижних конечностей при ишемической и нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, анализа результатов рентгенохирургической реваскуляризации у данной категории больных разработаны оптимальные варианты реваскуляризации по отношению к зоне поражения на стопе: I вариант - реваскуляризация с формированием кровотока к зоне поражения на стопе по одной болынеберцовой артерии; II - реваскуляризация с формированием кровотока к стопе по одной болынеберцовой артерии и к зоне
поражения через ПАД; III - реваскуляризация с формированием кровотока к стопе по двум большеберцовым артериям; IV - неполная реваскуляризация.
Впервые определены оптимальные сроки выполнения и виды реконструктивных вмешательств на тканях стопы после выполнения рентгенэндова-скулярной баллонной ангиопластики магистральных артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
Изучены отдаленные (до 1 года) результаты комплексного лечения синдрома диабетической стопы в зависимости от объема реваскуляризации, метода и сроков выполнения реконструктивных хирургических вмешательств на тканях стопы.
Практическое значение
Предложенные нами варианты рентгенохирургической реваскуляризации
нижних конечностей в зависимости от локализации гнойно-некротических поражений на стопе и морфофункционального состояния артерий нижних конечностей, методика послеоперационного ведения пациентов, сроки и методы выполнения реконструктивных хирургических вмешательств на тканях стопы -позволили сохранить конечности у большинства больных с ишемической и нейроишемической формой диабетической стопы и избежать инвалидизирую-щих ампутаций при минимальной послеоперационной летальности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных, страдающих сахарным диабетом при III и IV ст. ишемии по
Fontaine - Покровскому, при сравнении с клинически бессимптомными конечностями имеются определенные особенности в характере и тяжести поражения артерий нижних конечностей. При III ст. ишемии выявлено более выраженное поражение бедренного сегмента конечности при сравнении с клинически бессимптомными конечностями преимущественно за счет поражения поверхностной бедренной артерии. У пациентов с IV ст. ишемии конечности по Fontaine -Покровскому по сравнению с клинически бессимптомными конечностями определяется более выраженное поражение артериального русла в подколенном сегменте и сегмента конечности «голень» за счет поражения тибиоперонеаль-ного ствола.
Различие в тяжести поражения артериальных сегментов конечностей с III и IV ст. ишемии характеризуется более тяжелым поражением бедренного сегмента у пациентов с III ст. ишемии за счет изменений поверхностной бедренной артерии. У больных с IV ст. ишемии превалируют поражения сегмента конечности «голень» за счет окклюзионно-стенотических изменений тибиопе-ронеального ствола и малоберцовой артерии, что позволяет говорить о специфическом характере и тяжести поражении артерий при сахарном диабете и клинических проявлений.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, предпринятые с целью сохранения конечности при синдроме диабетической стопы, являются эффективным методом, позволяющим сохранить конечность в течение года по нашим данным в 86% случаев.
При выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо добиваться магистрального кровотока к зоне поражения на стопе по двум болыпеберцовым артериям или по одной большеберцовой артерии и подошвенной артериальной дуге, что позволяет сохранить конечность в 91% случаев.
С целью более быстрого заживления ран стопы необходимо применение по показаниям раннего адекватного хирургического лечения в виде реконструктивных вмешательств на тканях стопы.
Внедрение в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «25 Центральный венный клинический госпиталь РВСН МО РФ»; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»; в центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.В.Вишневского МО РФ».
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на научно-практической
конференции врачей РВСН «Актуальные вопросы медицинского обеспечения, совершенствования специализированной медицинской помощи» - 2001 г., на
научно-практической конференции врачей, посвященной 40-летию Центрального военного клинического госпиталя РВСН, Москва - 2002 г., на научном форуме «Хирургия 2004», Москва - 2004 г., на международном симпозиуме «Диабетическая стопа», Москва - 2005 г., на «Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов», Москва - 2005 г., на VII Всеросийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция», посвященной 125-летию памяти Н. И. Пирогова «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией», Москва - 2006 г., на VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» - 2007 г., на международном симпозиуме «Диабетическая стопа», С.-Петербург - 2008 г., на Невском радиологическом форуме, С.Петербург - 2009 г., на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2009», Москва - 2009 г., на 18-й Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию", Новосибирск - 2007 г., на 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Краснодар - 2008 г., на 21-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара - 2009 г., на 3 научной конференции «Diabetic Foot Study Group of the EASD», Германия - 2004 г., на 5 научной конференции «Diabetic Foot Study Group of the EASD», Греция - 2005 г., на 6 научной конференции «Diabetic Foot Study Group of the EASD», Дания - 2006 г., на 5 международном симпозиуме «Diabetic Foot», Нидерланды - 2007 г., на 7 научной конференции «Diabetic Foot Study Group of the EASD», Италия - 2008 г.
Оценка степени ишемии конечностей у больных, включенных в исследование
В литературе продолжает обсуждаться вопрос о том, что понимать под понятием «диабетическая ангиопатия». В настоящее время общепризнано, что поражение мелких сосудов при СД (микроангиопатия) носит специфический, генерализованный характер. Преобладающим поражением артерий крупного и среднего калибра при диабете является атеросклероз, который с высокой частотой выявляется у больных СД 1 -го и 2-го типов и характеризуется быстрым прогрессированием и большой распространенностью [3, 15, 20].
Особых отличий в атеросклеротическом поражении периферических артерий у больных диабетом и у лиц с атеросклерозом без диабета на морфологическом уровне найдено не было. Ряд авторов отмечают различия в выраженности и особенностях течения атеросклероза у больных СД. Атеро-склеротический процесс при диабете развивается в более раннем возрасте и имеет более быстрое развитие. Отмечается преимущественное поражение артерий голеней, в то время как у больных без диабета чаще поражаются проксимальные, крупные сосуды (аорта, подвздошные и бедренные артерии). По данным Ефимова А.С., Дедова И.И. с соавт. [15, 25], Кокова Л.С. с со-авт. [33], окклюзии сосудов при диабете имеют многосегментарный, двусторонний и диффузный характер, тогда как у больных без сахарного диабета они, как правило, встречаются с одной стороны и включают поражение одного сегмента артериального русла. Поэтому прогноз при сахарном диабете значительно хуже. Возможно, что одной из главных черт поражения периферических сосудов при диабете является также склонность к появлению ате-росклеротических окклюзии в дистальных артериях нижних конечностей [17, 142]. Причем, несколько проведенных в последнее время исследований обнаружили, что артерии стопы, особенно артерия тыла стопы, часто оказываются сохранены. Это, вероятно, может обеспечивать развитие коллатерального кровотока. Указанная выше особенность окклюзивного заболевания с вовлечением артерий, расположенных ниже колена, но с сохраненными артериями стоп, была отмечена в некоторых гистологических и ангиографических исследованиях [213, 205]. В последнее время это наблюдение стало особенно важным, так как оно открывает возможность артериальной реконструкции артерий стопы у больных диабетом.
Кроме этого, особенностью диабетической ангиопатии является частое формирование медиакальциноза в артериях различного калибра. Медиакаль-циноз (кальцифицирующий склероз Менкеберга) представляет собой неате-росклеротическое поражение средних и крупных артерий нижних конечностей, реже висцеральных сосудов (ренальных, коронарных и других). Этот процесс независим от наличия атеросклероза в крупных сосудах у больных СД. Медиакальциноз сам по себе непосредственно не нарушает проходимость артерий, однако в результате обызвествления срединного слоя сосудистой стенки, она становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилатации, что снижает адаптационные возможности сосудистой системы конечностей [15]. До присоединения внутрисосудистого тромбоза кровоток в обызвествленных сосудах сохраняется. Поэтому даже при развитии гангрены пальцев стопы может определяться пульсация на артериях стопы. Тип сахарного диабета существенного влияния на формирование медиакальциноза не оказывает. Но имеется прямая связь с метаболическими нарушениями: чем хуже компенсация углеводного обмена, чем более выражена и продолжительна хроническая гипергликемия, тем раньше следует ожидать появления признаков сосудистых изменений, характерных для склероза Менкеберга. По мнению Дедова И.И. с соавт. [20, 25], склероз Менкеберга является одним из следствий вегетативной невропатии. В литературе имеются указания на то, что медиакальциноз является сильным независимым предиктором общей и кардиоваскулярной смертности, развития коронарной болезни, инсульта и ампутации нижних конечностей у больных СД 2-го типа [153].
Некоторые авторы высказывают точку зрения, что нет оснований такое самостоятельное заболевание, каким является атеросклероз, приобретающий на фоне сахарного диабета ряд особенностей, относить к диабетическим ан-гиопатиям [19].
Под диабетической ангиопатией следует понимать только специфический процесс в артериолах, капиллярах и венулах, т.е. отождествлять ее с диабетической микроангиопатией. А атеросклеротический процесс различной локализации у этих больных рассматривать как самостоятельное заболевание, приобретающее при СД особую агрессивность и распространенность [19].
В основе морфологических изменений стенок сосудов микроциркуля-торного русла лежат процессы экссудации и плазматического пропитывания, в результате чего развивается повреждение базальной мембраны прекапил-ляров, капилляров и венул, утолщение базальной мембраны капилляров за счет накопления в ней веществ, относящихся к гликопротеидам и нейтральным мукополисахаридам. Наблюдается десквамация эндотелия сосудов, пролиферация эндотелия, образование аневризматических расширений стенок капилляров [15, 19].
При СД имеет место ряд функциональных расстройств микроциркуля-торного русла. Считается, что они являются обратимыми в ранние сроки от начала заболевания и необратимыми при длительном его течении. Эти изменения включают повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение реактивности и нарушение ауторегуляторной функции [142, 198]. Периферическая и автономная нервная система определяют состояние микроциркуляции и осуществляют ее регуляцию. Диабетическая периферическая невропа 20 тая приводит к паралитическому расширению мелких шунтов между арте-риолами и венулами и значительному повышению кровотока в них. Этот шунтирующий кровоток уменьшает эффективность существующей тканевой перфузии [142].
Кроме того, невропатия нарушает функцию чувствительных волокон, вовлеченных в болевую реакцию. Периферическая невропатия и потеря нервно-воспалительной реакции могут рассматриваться как нервно-микроваскулярная дисфункция, которая уменьшает эффективность тканевой перфузии. Нередко у больных СД молодого и среднего возраста наблюдается преимущественное поражение мелких сосудов при интактных или малоизме-ненных магистральных артериях. Например, пациенты предъявляют жалобы на боли в стопах, но при этом отсутствуют признаки перемежающейся хромоты (т.е. признаки ишемии конечностей) [220].
Основной причиной ишемии диабетической стопы является атероскле-ротическое поражение артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Считается, что вероятность развития синдрома диабетической стопы возрастает пропорционально длительности заболевания [25].
Методика выполнения рентгенохирургических вмешательств
Кроме того, может быть полезным применение таких методов как замена интродьюсера на интродьюсер большего диаметра, эндоваскулярная баллонная компрессия в области раны артерии, имплантация стент-графта.
При неэффективности выше перечисленных мероприятий, появлении признаков «компартмент» - синдрома, распространении гематомы, особенно забрюшинном, показано хирургическое вмешательство, заключающееся в ревизии сосудистого пучка, эвакуации гематомы, ушивании раны артерии [38,212]. Ложная аневризма
Ложные аневризмы являются одним из наиболее частых осложнений артериальных доступов (до 0,7%), возникающим, как правило, вследствие недостаточного гемостаза или неудачного применения закрывающих устройств [84, 171, 234]. Проявляются они, чаще всего, спустя некоторое время после исследования или вмешательства в виде болезненного пульсирующего подкожного образования.
Диагностика данного осложнения нетрудна, осуществляется с помощью ультразвуковых методов [141, 172]. Артерио-венозная фистула Артерио-венозная фистула возникает, как правило, вследствие неудачной или некорректной пункции артерии, когда одновременно пунктируется вена. Ее возникновение наиболее характерно для подколенного и брахиаль-ного доступов, реже для бедренных доступов. Достаточно часто артерио-венозная фистула может сочетаться с ложной аневризмой [84, 171, 234]. Основной неблагоприятный эффект состоит в патологическом сбросе артериальной крови венозное русло и, как следствие, ишемизации конечности. Основными методами диагностики данного осложнения являются ультразвуковой и ангиография, при которых выявляется артериовенозный сброс крови, определяются локализация фистулы и ее размеры. При неболь 48 ших размерах фистулы эндоваскулярный метод является методом выбора. Вариантами решения проблемы являются имплантация стент-графта, окклюзия фистулы спиралью. При больших размерах соустья, показано хирургическое лечение. Осложнения, связанные с областью проведения вмешательства Перфорация и разрыв артериальной стенки Данные осложнения происходят, как правило, вследствие технических сложностей при реканализации окклюзии, неадекватном выборе размера баллонного катетера, недооценки состояния артериальной стенки в области вмешательства. Частота возникновения перфораций и разрыва стенки артерии относительно невелика и по данным разных авторов составляет от 2 до 4% [78, 192]. Также повреждения стенки артерии могут происходить и при применении специальных устройств для атерэктомии (SilverHawk, Rothablator), эксимерного лазера, хотя частота их достаточно низка (до 2%).
Ввиду того, что у пациентов с СДС в большинстве случаев имеют место многоэтажные поражения магистральных артерий, данные осложнения могут возникнуть на любом из этапов реваскуляризации. Основным проявлением перфорации или разрыва артерии во время проведения вмешательства является выход контрастного вещества за контур сосуда. Кроме того, перфорацию артериальной стенки проводником можно заподозрить при локализации кончика проводника вне предполагаемой проекции артерии.
Факторы риска: длинные кальцинированные окклюзии (более 5 см) [215]; кальцинированные стенозы, особенно в крупных артериях; субин-тимальное прохождение проводника [110, 207].
Мероприятия по профилактике данных осложнений. заключаются в: постоянном контроле за продвижением проводника; точном подборе размеров баллонного катетера; контроле за инсуффляцией баллонного катетера, разумном выборе давления для ангиопластики; использовании современного инструментария (проводников, катетеров, низкопрофильных баллонов, специальных устройств), соответствующего зоне выполнения вмешательства. При возникновении данных осложнений основными лечебными мероприятиями являются: баллонная окклюзия области перфорации артерии под давлением не менее 5-6 атм. с экспозицией до 10-12 мин. При возникновении перфорации (разрыва) в артериях ниже паховой складки целесообразно наложение манжеты на уровне, соответствующем уровню осложнения. При возникновении значительной кровопотери необходимо немедленное восполнение объема циркулирующей крови.
Контрольные ангиограммы рекомендуется выполнять в режиме суб-тракции, для того, чтобы идентифицировать продолжающуюся экстраваза-цию контрастного вещества. При неэффективности баллонной окклюзии возможна имплантация стент-графтов, что, как правило, дает хороший клинический результат, в том числе и в берцовых артериях [180, 190]. Тромбоз артерии в области вмешательства Данное осложнение редко возникает без какой-либо причины [80]. Как правило, основными причинами являются диссекция интимы после баллонной ангиопластики или чрезмерно грубого проведения проводника, дисталь-ный ангиоспазм, а также неадекватная антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия. При возникновении острого тромбоза во время вмешательства необходимо болюсное интраартериальное введение 5000 ЕД гепарина, баллонная ангиопластика в области тромбоза. При неэффективности может быть полезна аспирация тромботических масс через проводниковый катетер диаметром 6-8F. Может быть эффективным проведение тромболизиса.
Тяжесть поражения артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом
В структуре поражения артериального сегмента ПБА конечностей II группы при ишемии III ст. по Fontaine — Покровскому (А-3) наиболее часто определялись окклюзии менее /4 длины артериального сегмента (43,33%). В конечностях группы А-4 данные поражения составили 31,82%. В группе конечностей А-4 преобладали поражения окклюзиями более х/г длины артериального сегмента, которые составили 54,55%, в конечностях группы А-3 данные поражения определялись в 33,33% случаев (рис. 3.5, 3.6).
При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений артериальных сегментов ПБА в следующих слу-чаях: Д-К и Д-3 (х = 24,51616, р = 0,00017) - преимущественно за счет увеличения частоты поражения артериальных сегментов конечностей группы Д-3 длинными и короткими окклюзиями; Д-К и Д-4 (% = 12,04449, р = 0,03419) -за счет увеличения частоты поражения артериальных сегментов конечностей группы Д-4 окклюзиями менее J/2 длины артериальных сегментов и единичными гемодинамически значимыми стенозами; Д-3 - Д-4 (%2 = 19,19660, р = 0,00177) - за счет увеличения частоты поражения конечностей группы Д-4 множественными гемодинамически значимыми стенозами менее 1Л длины артериального сегмента и единичными гемодинамически значимыми стенозами и уменьшения окклюзии более /4 длины артериального сегмента; Д-4 и А-4 (%2 = 39,45650, р = 0, р=0,00000) - за счет значительного увеличения частоты поражения окклюзиями более Vi длины артериального сегмента конечностей группы А-4 (рис. 3.10). Д-К-Д-3:х2= 11,15221, р = 0,04845; Д-3-А-3:х2 = 16,20862, р = 0,00628; Д-К - Д-4: х2 = 8,821227, р = 0,11642; Д-4 - А-4: х2 - 9,926982, р = 0,07734; Д-З - Д-4: Y2 = 9.443115. D = 0.09265: А-3 - А-4: у2 = 6,478627. о = 0.26240.
Характер поражения артериального сегмента ТПС у пациентов I и II групп Поражение артериальных сегментов подколенная артерия (ПА) у пациентов I группы с III ст. ишемии нижних конечностей по Fontaine - Покровскому (Д-3) характеризовалось преимущественным поражением в виде множественных ГЗС менее Уг длины артериального сегмента, которые составили 26,09% и окклюзии более Уг длины артериального сегмента, которые составили 17,39%.
В конечностях группы Д-4 преобладали поражения в виде единичных ГЗС (22,61%), множественных ГЗС менее Уг длины артериального сегмента (15,65%), окклюзии менее Уг длины артериального сегмента и окклюзии более Уг длины артериального сегмента, которые составили 11,3% и 10,43% соответственно. Кроме того в конечностях группы Д-4 определялись множественных ГЗС более Уг длины артериального сегмента, которые составили 4,35%. В конечностях группы Д-К преимущественно выявлялись поражения в виде единичных и множественных ГЗС менее Уг длины артериального сегмента, которые составили 20,62% и 14,43%; окклюзии менее Уг длины артериального сегмента и окклюзии более Уг длины артериального сегмента составили 6,19% и 3,09% соответственно (рис. 3.3,3.4, 3.5, 3.6).
В структуре поражения артериальных сегментов ПА конечностей II группы при ишемии III ст. по Fontaine — Покровскому (А-3) наиболее часто определялись окклюзии менее Уг длины артериального сегмента, которые составили 16,67%, что в 3,7 раза больше по сравнению с конечностями группы А-4. Но в группе конечностей А-4 преобладали поражения окклюзиями более Уг длины артериального сегмента, которые составили 36,36%, что в 2,2 раза больше по сравнению с конечностями группы А-3 (рис. 3.5, 3.6).
При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений артериальных сегментов ПА в следующих случаях: Д-К - Д-3 (х2 = 11,15221, р = 0,04845) преимущественно за счет увеличения частоты поражения конечностей группы Д-3 множественными ГЗС менее Уг длины артериального сегмента и окклюзиями более Уг длины артериального сегмента; Д-3 - А-3 (х2 = 16,20862, р = 0,00628) (рис. 3.11). У пациентов I группы поражение артериального сегмента тибиоперо-неальный ствол (ТПС) конечностей с IV ст. ишемии по Fontaine — Покровскому (Д-4) характеризовалось высокой частотой поражения гемодинамиче-ски значимыми стенозами (42,6%) с преобладанием единичных гемодинами-чески значимых стенозов, окклюзии более Уі длины артериального сегмента составили 25,22%, окклюзии менее Уі длины артериального сегмента — 6,09%. В группе конечностей Д-3 поражения распределились следующим образом: единичные и множественные гемодинамически значимые стенозы более Vi длины артериального сегмента определялись в 17,39% и 13,04% случаев соответственно, окклюзии менее 1А длины артериального сегмента и окклюзии более Уг длины артериального сегмента составили 4,35% и 13,04%. В конечностях группы Д-К гемодинамически значимые стенозы определялись в 40,21%, в структуре которых преобладали единичные гемодинамически значимые стенозы (19,59%); окклюзии менее Уг длины артериального сегмента определялись в 3,09% случаев, окклюзии более !/ длины артериального сегмента наблюдались в 5 раз чаще и составили 15,46% (рис. 3.5, 3.6).
Поражения конечностей группы А-3 характеризовались преимущественным поражением окклюзиями более 1Л длины артериального сегмента, которые составили 26,67%, гемодинамически значимые стенозы (единичные и множественные более Уъ длины артериального сегмента) определялись в 6,66%. В группе конечностей А-4 гемодинамически значимые стенозы всех категорий составили 18,19%, окклюзии менее Уг длины артериального сегмента определялись в 4,55% случаев, окклюзии более Уг длины артериального сегмента определялись в 7 раз чаще и составили 31,82% (рис. 3.2, 3.3, 3.6).
При сравнительном анализе статистически значимых различий в характере поражений артериальных сегментов ТПС, несмотря на разнообразный характер поражения артерий конечностей анализируемых групп, не выявлено (рис. 3.12).
Заживление ран на стопе после рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Таким образом, выявлены определенные особенности в сочетании поражении артерий сегментов нижних конечностей, у больных страдающих сахарным диабетом клинически бессимптомных конечностей и при критической ишемии. Поражение артерий бедренного сегмента конечностей (БС) с III ст. ишемии по Fontaine — Покровскому характеризовалось наиболее частым поражением двух артериальных сегментов в отличие от поражения артерий БС клинически бессимптомных конечностей и конечностей при IV ст. ишемии конечностей по Fontaine - Покровскому. Поражение артерий бедренного сегмента конечностей (БС) у больных сахарным диабетом с III ст. ишемии по Fontaine - Покровскому в большей степени соответствовало поражениям артерий данного сегмента конечностей у больных атеросклерозом при III ст. ишемии по Fontaine - Покровскому. Сочетание поражений артерий сегмента конечности «голень» (СГ) у больных сахарным диабетом при IV ст. ишемии по Fontaine — Покровскому значительно отличалось за счет более частого поражения трех артерий при сравнении с клинически бессимптомными конечностями и конечностями при III ст. ишемии. Кроме того поражения артерий СГ у данной категории больных в значительной степени отличались от поражений СГ у больных атеросклерозом при IV ст. ишемии по Fontaine - Покровскому, в характере поражения которых преобладали одно -и двухсосудистые поражения. Различий в характере поражения артерий сегмента конечности «стопа» (СС) у пациентов I группы не найдено. При сравнении поражения артерий СС у больных I и II групп выявлены различия в характере поражения за счет преобладания у пациентов I группы поражения одной артерии в отличие от больных II группы, у которых, наиболее часто артерии были интактные - при III ст. ишемии по Fontaine — Покровскому или в равной степени наблюдались одно - и двухсосудистые поражения (при IV ст. ишемии по Fontaine - Покровскому).
Таким образом, исходя из вышеизложенного, характер окклюзионно 120 стенотических поражений артерий нижних конечностей при III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского у больных сахарным диабетом имеет ряд отличительных особенностей: при III ст. ишемии определяется более высокая частота поражений поверхностной бедренной артерии окклюзиями, занимающими более и менее 14 длины артериального сегмента и более высокая частота поражения артерии тыла стопы окклюзиями менее 14 длины артериального сегмента; при IV ст. ишемии - высокая частота поражений малоберцовой артерии окклюзиями, занимающих более и менее !4 длины артериального сегмента и латеральной подошвенной артерии окклюзиями и множественными гемодинамически значимыми стенозами менее 14 длины артериального сегмента. Кроме того, при III ст. ишемии по сравнению с IV ст. ишемии у больных сахарным диабетом наблюдается более частое поражение одной артерии в бедренном сегменте конечности (70% и 25% соответственно) и менее частое поражение трех артерий в сегменте конечности «голень» (22% и 65% соответственно).
Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей при III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского по сравнению с клинически бессимптомными конечностями у больных сахарным диабетом имеет ряд отличительных особенностей: при III ст. ишемии определяется более высокая частота поражений поверхностной бедренной артерии окклюзиями занимающих более и менее !4 длины артериального сегмента, более высокая частота поражений подколенной артерии множественными гемодинамически значимыми стенозами занимающими менее 14 длины артериального сегмента и окклюзиями более 14 длины артериального сегмента, высокой частотой поражения малоберцовой артерии множественными гемодинамически значимыми стенозами, занимающими более 14 длины артериального сегмента, меньшей частотой поражения окклюзиями и множественными гемодинамически значимыми стенозами, занимающими менее !4 длины артериального сегмента артерии тыла стопы; при IV ст. ишемии определяется более высокая частота поражений поверхностной бедренной артерии окклюзиями занимающих менее Уі длины артериального сегмента и единичными гемодинамически значимыми стенозами, более высокая частота поражений передней большеберцовой и малоберцовой артерий окклюзиями менее Уг длины артериального сегмента, более высокая частота поражений гемодинамически значимыми стенозами подошвенной артериальной дуги. У больных сахарным диабетом с III ст. ишемии по сравнению с клинически бессимптомными конечностями наиболее часто определяется поражение одной артерии бедренного сегмента конечности (70% и 22% соответственно), при IV ст. ишемии по сравнению с клинически бессимптомными конечностями наиболее часто определяется поражение трех артерий сегмента конечности «голень» (65% и 30% соответственно).
Поражения артерий нижних конечностей при III ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом имеет ряд отличительных особенностей: менее выраженное поражение общей подвздошной артерии окклюзиями менее и более Уг длины артериального сегмента; более выраженного поражения глубокой артерии бедра множественными гемодинамически значимыми стенозами менее Уг длины артериального сегмента; меньшая частота поражения подколенной артерии единичными гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями менее Уі длины артериального сегмента; высокой частотой поражения малоберцовой артерии за счет окклюзии и множественных гемодинамически значимых стенозов более Уг длины артериального сегмента; значительной частотой поражения подошвенной артериальной дуги гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями. У больных сахарным диабетом с III ст. ишемии конечности по сравнению с больными атеросклерозом наиболее часто определялось поражение одной артерии сегмента конечности стопа (61% и 23% соответственно). При IV ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом имеется ряд отличительных особенностей в характере окклюзионно-стенотических поражений: меньшей частотой поражения общей подвздошной артерии единичными гемодинамически значимыми стенозами, множественными гемодинамически значимыми стенозами менее и более Уг длины артериального сегмента; меньшей частотой поражения наружной подвздошной и общей бедренной артерии единичными гемодинамически значимыми стенозами, множественными гемодинамически значимыми стенозами менее 14 длины артериального сегмента и окклюзиями более ХА длины артериального сегмента; высокой частотой поражения глубокой артерии бедра единичными гемодинамически значимыми стенозами, множественными гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями менее Vi длины артериального сегмента; малоберцовой артерии за счет более частого поражениями окклюзиями менее и более /2 длины артериального сегмента; более частого поражения подошвенной артериальной дуги гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями. У больных сахарным диабетом с IV ст. ишемии конечности по сравнению с больными атеросклерозом реже определялось поражение одной артерии бедренного сегмента конечности (25% и 77% соответственно), чаще поражение трех артерий сегмента конечности «голень» (65% и 41% соответственно) и чаще поражение одной артерии сегмента конечности «стопа» (52% и 24% соответственно).
Различие в характере поражения артерий нижних конечностей при III ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского по сравнению с конечностями с IV ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского у больных атеросклерозом заключалось в следующем: менее частым поражением общей подвздошной артерии единичными гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями более Vz длины артериального сегмента; менее частым поражением глубокой артерии бедра единичными гемодинамически значимыми стенозами, множественными гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями менее 1/2 длины артериального сегмента; менее частим поражением малоберцовой артерии окклюзиями более Vz длины артериального сегмента; менее частим поражением подошвенной артериальной дуги окклюзиями.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
