Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Реконструктивная артериальная хирургия окклюзионно-стенотических поражений артерий голени, отдалённые результаты, нерешенные вопросы (литературный обзор), стр. 14.
1.1 Первичные реконструктивные операции при дистальных поражениях артерий нижних конечностей, стр. 18.
1.2 Отдалённые результаты первичных реконструктивных операций в артерии голени , стр. 28.
1.3 Эндоваскулярные вмешательства при поражении дистального артериального русла нижних конечностей и их результаты, стр. 39.
1.4 Причины ранних и поздних тромбозов после дистальных артериальных реконструкций, повторные операции и их результаты, стр. 49.
1.5 Ассистирующие (превентивные) вмешательства, стр. 56.
ГЛАВА II Материалы и методы исследования, стр. 61.
2.1 Клиническая характеристика больных, стр. 61.
2.2 Виды оперативных вмешательств, стр. 63.
2.2.1 Первичные открытые реконструктивные операции .
2.2.2 Первичные эдоваскулярные вмешательства.
2.2.3 Повторные артериальные операции.
2.2.4 Превентивные артериальные операции.
2.3 Методы обследования, стр. 76.
2.3.1. Ультразвуковая допплерография.
2.3.2. Цветовое дуплексное сканирование.
2.3.3. Рентгеноконтрастая ангиография.
2.4 Методы статистической обработки материала, стр. 82.
ГЛАВА III Первичные открытые реконструктивные операции , стр. 84.
3.1. Диагностика, стр. 84.
3.1.1 Клиническая картина.
3.1.2 Результаты и значение ультразвуковой допплерографии.
3.1.3 Возможности ЦДС и ангиографии в диагностике поражений артерий голени и алгоритм обследования пациентов .
3.2 Показания к операциям и тактика лечения, стр. 89.
3.2.1 Показания к открытым реконструктивным операциям.
3.2.2 Выбор метода реконструктивной операции.
3.2.3 Методика берцовых шунтирований веной in situ.
3.2.4 Послеоперационное ведение больных.
3.3 Госпитальные результаты открытых первичных реконструктивных операций, стр. 109.
3.3.1 Изменения в клиническом статусе.
3.3.2 Ранние осложнения.
3.3.3 Определение и анализ факторов риска ранних тромбозов.
3.4 Отдалённые результаты открытых реконструктивных операций, стр. 125.
3.4.1 Первичная проходимость. Факторы, влияющие на первичную проходимость.
3.4.2 Анализ факторов риска и предикторов отдалённых тромбозов шунтов.
3.4.3 Уровень сохранения конечностей.
4 3.4.4 Выживаемость после первичных бедренных-берцовых реконструкций.
ГЛАВА IV Первичные эндоваскулярные вмешательства , стр. 159.
4.1 Показания к первичным эндоваскулярным вмешательствам, стр. 161.
4.2 Методика и техника эндоваскулярных вмешательств , стр. 161.
4.3 Госпитальные результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях голени, стр. 167.
4.3.1 Непосредственный ангиографический результат.
4.3.2 Клинические результаты. 4.3.3. Ранние осложнения.
4.4 Отдалённые результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях голени, стр. 178.
Глава V Повторные артериальные операции , стр. 186.
5.1 Причины тромбозов шунтов в отдалённом периоде, стр. 186.
5.2 Тактика лечения, показания и сроки повторных операций, стр. 189.
5.3 Выбор метода повторной реконструктивной операции, стр. 192.
5.4 Госпитальные результаты повторных операций, стр. 198.
5.5 Отдалённые результаты повторных операций, стр. 205.
Глава VI Превентивные артериальные операции , стр. 211.
6.1 Диагностика поздних осложнений, стр. 211.
6.2 Показания к превентивным операциям после берцовых рекон струкций, стр. 219.
6.3 Тактика и выбор метода превентивных операций, стр. 223.
6.4 Госпитальные результаты превентивных операций, стр. 235.
6.5 Отдалённые результаты превентивных операций, стр. 240.
Заключение, стр. 247. Выводы, стр. 262.
Практические рекомендации, стр. 264.
Список литературы
- Отдалённые результаты первичных реконструктивных операций в артерии голени
- Первичные открытые реконструктивные операции
- Возможности ЦДС и ангиографии в диагностике поражений артерий голени и алгоритм обследования пациентов
- Методика и техника эндоваскулярных вмешательств
Введение к работе
Актуальность темы
Результаты хирургического лечения проксимальных поражений – подвздошного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, приводящих к развитию хронической артериальной недостаточности, за последние десятилетия постоянно улучшаются. Эти вмешательства стали «рутинными» в сосудистой хирургии и в большинстве случаев приводят к длительному улучшению качества жизни больного. В то же самое время, результаты реконструктивных операций при дистальных поражениях – на артериях бедренно-берцового сегмента, и в настоящее время остаются неутешительными, несмотря на постоянно совершенствующееся медикаментозное, техническое обеспечение этих вмешательств. Даже в лучших клиниках мира отдалённая проходимость бедренно-берцовых шунтирований в наиболее оптимистичных работах не превышает 60% за 5 лет (Lundell A. 1999, Nelson P.R. 2000). Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-берцового сегмента можно отнести к разряду наиболее сложных и кропотливых вмешательств на артериях ниже паховой складки. Основной проблемой дистальной реконструктивной сосудистой хирургии является улучшение ближайшей и отдалённой проходимости оперированных артериальных сегментов и уменьшение частоты ампутаций. Первоочередной целью лечения больного с ишемией нижних конечностей является её сохранение, уменьшение выраженности ишемии и улучшение качества жизни больного.
До настоящего времени дискутируются подходы в лечении больных с выявленным сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного и тибиального сегментов. Несмотря на обилие методов прямой реваскуляризации голени, нет чётких показаний к каждому из них, при этом существуют значительные разногласия, как в выборе техники, так и методики операций. В полной мере не решены вопросы динамического наблюдения за пациентами в отдалённом периоде, несмотря на появление и широкое распространение высокоинформативных инструментальных методов исследования, таких как цветовое дуплексное сканирование.
Нерешенными остаются вопросы выбора оптимального кондуита для дистального шунтирования при отсутствии аутовены, дискутабельными остаются вопросы эффективности эндоваскулярных операций при дистальных поражениях артерий нижних конечностей в качестве самостоятельных вмешательств или в сочетании с реконструктивной операцией. Не разработаны показания к проведению профилактических реконструктивных операций при развитии стенозов шунтов или ухудшении состояния артерий путей притока или оттока.
Цель исследования
Улучшение ближайших и отдалённых результатов открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций на бедренно-берцовом сегменте у больных с поражением артерий голени.
Задачи исследования
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
-
Выявить предикторы и факторы риска, влияющие на ближайшие и отдалённые результаты этих операций.
-
Определить показания и выбор оптимальных методов первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты повторных артериальных операций у больных с поздними тромбозами бедренно-подколенных и берцовых шунтов и окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
-
Определить показания и выбор оптимальных методов повторных артериальных операций.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты превентивных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций, направленных на предотвращение поздних тромбозов шунтов у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
-
Разработать протокол диагностики поздних изменений и осложнений, предшествующих возникновению тромбоза в отдалённом периоде после первичных операций.
-
Обосновать оптимальную тактику хирургического лечения больных с такими осложнениями.
-
Определить показания и выбор оптимальных методов превентивных операций, а также их роль в профилактике поздних осложнений и улучшении результатов первичных операций.
Научная новизна
Определены предикторы и факторы риска, влияющие на результаты первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента.
Обоснована правильность активной хирургической тактики.
Разработан протокол диагностики, позволяющий выявить причины нарушения функции шунтов или артерий после реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени.
Определены показания к повторным и превентивным операциям.
Определены критерии выбора объёма превентивных операций.
Разработана хирургическая тактика при возникновении поздних осложнений в зонах ранее перенесенного вмешательства в бедренно-берцовом сегменте при различных клинических ситуациях.
Доказана эффективность превентивных берцовых реконструкций в лечении поздних осложнений и улучшении результатов первичных операций.
Практическая значимость работы
Внедрение протокола обязательного послеоперационного цветного дуплексного сканирования позволяет выявить гемодинамически значимые поражения как в самих анастомозах и шунтах, так и в артериях притока и оттока. Выполнение своевременных превентивных операций дает возможность не только предотвратить развитие тромбозов шунтов и избежать более травматичных повторных решунтирований, но и значительно продлить отдалённую проходимость, уровень сохранения конечности и улучшить качество жизни больного.
Определены основные факторы риска и предикторы развития ближайших и отдалённых осложнений после первичных открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями артерий бедренно-берцового сегмента, что позволило своевременно выполнять оперативные вмешательства, направленные на их устранение и улучшить отдалённую проходимость.
Разработан дифференцированный подход к выбору метода превентивного вмешательства, в том числе и рентгенэндоваскулярного, в зависимости от локализации, распространённости атеросклеротического поражения и характера первичной операции. Анализ непосредственных и отдалённых результатов после превентивных берцовых операций подтвердил их высокую эффективность.
Рекомендуемая нами активная хирургическая тактика, методики хирургического лечения и послеоперационного ведения в ближайшем и отдалённом периоде, а также при развитии поздних осложнений, может быть внедрена в практику сосудистых отделений и позволит улучшить отдалённые результаты.
Отдалённые результаты первичных реконструктивных операций в артерии голени
Во многих исследованиях доступной зарубежной литературы дисталь-ными артериями нижних конечностей считаются артерии ниже щели коленного сустава: 3 порция подколенной артерии, тибиоперонеальный ствол, берцовые артерии и артерии стопы. При таком подходе исследователи приводят статистику, называя дистальними реконструкциями все шунтирования ниже щели коленного сустава, не разделяя дистальную порцию подколенной ар 29 терии и артерии голени и не приводя характеристику состояния путей оттока на голени и стопе. Целью же нашего исследования является изучение результатов хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений именно артерий голени, поэтому в дальнейшем по возможности мы будем стараться конкретизировать и давать данные дифференцированно по дистально-подколенным и берцовым реконструкциям.
Основными показателями результатов дистальных реконструкций традиционно являются первичная и вторичная проходимость, уровень сохранения конечности, периоперационная и отдалённая летальность, выживаемость. В последнее время, для более полного анализа результатов берцовых реконструкций дополнительно используют такие показатели как ассистированная проходимость, период жизни без ампутации, а так же качество жизни, характеризующее функциональный результат лечения.
При интерпретации результатов дистальных реконструкций необходимо учитывать, что разброс в показателях зависит, прежде всего, от негомогенности материала. В девяностые годы были выработаны стандарты для сообщений о результатах реконструктивных операций при ишемии нижних конечностей [288, 289, 290], а в 2005 году принят Российский консенсус по критической ишемии (Покровский А.В. и соавторы) и в настоящее время большинство исследователей, представляя свои результаты, придерживаются этих рекомендаций.
Ближайшие и отдалённые результаты берцовых реконструкций у больных с перемежающейся хромотой лучше, чем у больных с критической ишемией нижних конечностей [113, 318]. Однако в большинстве случаев такие операции выполняются больным с КИНК, у которых помимо тяжёлого атеро-склеротического поражения артерий нижних конечностей имеется мультифо-кальный атеросклероз с поражением коронарного русла, артерий, кровоснаб-жающих головной мозг, аорты и висцеральных артерий.
Периоперационная смертность при инфраингвинальных дистальных реконструкциях по разным данным составляет от 0% до 18%, но по современным сообщениям не превышает 3% (таблица 1.1). Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые события, большую часть из которых составляет инфаркт миокарда.
В целом выживаемость зависит, прежде всего, от исходного состояния больных включённых в исследование, наличия сахарного диабета, возраста и других факторов риска. В среднем пятилетняя выживаемость после дистальных реконструкций составляет более 60%, тогда как у больных старческого возраста, с сопутствующим сахарным диабетом, почечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца этот показатель намного ниже [29, 155]. Рандомизированные зарубежные, а также некоторые отечественные исследования не показали существенных отличий отдалённых результатов использования реверсированной аутовены и "in situ" в бедренно-подколенной позиции, но выявили значимые различия между ними при выполнении берцовых реконструкций (таблица 1.2) [4, 19, 135, 148, 174, 175, 204, 227, 240, 244, 338, 347, 348, 352].
Использование вены "in situ" имеет неоспоримые преимущества при шунтированиях в артерии голени, а также при малом диаметре дистального конца аутовенозного шунта. Хотя, по мнению Lawson J.A. вена "in situ" чаще нуждается в повторных вмешательствах чем реверсированная, что обусловлено более частым развитием локальных фиброзных стенозов в местах выполненной ранее вальвулотомии [204]. Также по данным Eugster Т. с соавторами ассистированная проходимость вены "in situ" лучше и составляет 84,5%, против 81,8% для реверсированной аутовены (р 0,05) [135].
В большинстве изученных литературных источников оценка результатов оперативного лечения ведётся на основании локализации дистального анастомоза, то есть бедренно-подколенные шунтирования выше или ниже щели коленного сустава и тибиоперонеальные сосудистые реконструкции. Лишь часть работ отражает результаты оперативного лечения в зависимости от состояния периферического артериального русла, по данным ангиографи-ческого исследования, ведя оценку исходя из числа сохранённых артерий голени. Результаты этих исследований демонстрируют, что проходимость трансплантатов и сохранение конечности при использовании вены "in situ" и реверсированной аутовены статистически не различаются при сохранении всех или двух артерий голени, то есть при наличии хороших путей оттока. Различия между группами отмечены только у пациентов с одной проходимой артерией или при окклюзии всех артерий голени. При плохом дистальном русле проходимость шунтов "in situ" достоверно выше [14, 95, 96, 231].
Часто при поражениях всех артерий голени и невозможности выполнения берцового шунтирования приходится выполнять шунтирующие операции в изолированный сегмент подколенной артерии с оттоком в проксимальную порцию одной из берцовых артерий. При этом основными условиями для возможности таких реконструкций являются удовлетворительная проходимость изолированного сегмента длиной не менее 7 см, а также наличие хорошо развитой его коллатеральной сети [332, 333]. В случаях имеющихся трофических изменений дистальных отделов пальцев стопы, когда проходимый изолированный сегмент короткий, а также при плохом развитии коллатера-лей более целесообразна первичная реконструкция с бедренно-тибиальным или педальным секвенциальным шунтированием, так как включение в кровообращение лишь сегмента подколенной артерии часто бывает недостаточным [153, 170].
Первичные открытые реконструктивные операции
Важным показателем эффективности дистальных артериальных реконструкций в последнее время также является качество жизни больного после операции, с этой целью в оценке результатов на популяционном уровне используют показатель уровня выживаемости без большой ампутации (major amputation-free survival rate). По данным проспективного исследования Feinglass с соавторами, изучивших результаты различных бедренно-тибиальных реконструкций у 4288 больных, уровень дожития без большой ампутации через 1, 3 и 7,5 лет составил соответственно 74%, 56% и 29% [141].
У некоторых больных при критической ишемии встречается окклюзия всех артерий голени и стопы, что не позволяет выполнить стандартную шунтирующую операцию. Поэтому еще в XIX веке хирурги пытались использовать венозную систему в качестве воспринимающего русла, путём формирования артерио-венозных фистул [147]. Дальнейшее развитие методика получила после работ A. Scheil в 1977г., который использовал в этих целях истоки большой подкожной вены [305]. Разработано 2 вида операций: артерилизация поверхностной и глубокой венозных систем. Считается, что основным механизмом купирования критической ишемии после артериализации является блокировка артериоло-венулярного шунтирования крови, увеличение притока крови к капиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдалённом периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей [24]. В 1992 году были опубликованы результаты лечения 74 пациентов с критической ишемией, большинство из которых страдало облитерирующим тромбангитом. В этом исследовании артериализация позволила сохранить конечность и улучшить её состояние в общей группе у 83,3% больных, а при атеросклерозе у 93,3%. Через 5 лет число сохранённых конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно [24]. По данным Вериго А.В. [2] результаты 28 операций выглядят обнадеживающими - 85,7% положительных ближайших результатов и 83% сохраненных конечностей через 3 года. Однако по данным исследования Matzke с соавторами не было различий в показателях уровня сохранения конечности между группой больных, перенесших артериа-лизацию вен стопы и группой сравнения, состоящей из больных с критической ишемией, получающих консервативную терапию. На основании своего исследования авторы заключают, что артериализация не влияет на сохранение конечности и, следовательно, нецелесообразно её использование в лечении критической ишемии нижних конечностей [235]. О неудовлетворительных результатах артериализации сообщали и другие авторы [97, 295]. В 2006 году опубликованы результаты мета-анализа данных 56 исследований, касающихся лечения критической ишемии нижних конечностей методом артериализации вен, при этом ни одного рандомизированного контролируемого исследования среди этих работ не было. Критериям включения в обзор соответствовали только 7 исследований, с общим числом наблюдений - 228. Общий уровень сохранения конечности через один год составил 71% (95% доверительный интервал: 64 - 77%) и вторичная проходимость через 1 год - 46% (95% доверительный интервал: 39 - 53%). Авторы мета-анализа приходят к выводу, что артериализация может рассматриваться как альтернатива ампутации при лечении критической ишемии нижних конечностей и невозможности проведения реконструктивной операции, однако это заключение основано на недостаточном количестве данных [221]. Таким образом, в настоящее время нет достаточных достоверных данных, свидетельствующих о целесообразности применения артериализации вен в лечении угрожающей критической ишемии нижних конечностей.
Эндоваскулярные вмешательства при поражении дистального артериального русла нижних конечностей и их результаты.
С середины 90-х годов всё чаще применяется эндоваскулярная коррекция поражений артерий голени как в качестве вспомогательной, так и самостоятельной процедуры. Наибольшее распространение данная методика по 40 лучила у пациентов старческого возраста, с тяжёлой сопутствующей патологией и высоким риском периоперационной летальности.
В настоящее время эндоваскулярная коррекция дистальных поражений артерий нижних конечностей - баллонная ангиопластика или стентирование артерий голени находятся в стадии разработки и медленно входят в широкую практику, хотя техническая выполнимость и приемлемые клинические результаты ангиопластик артерий голени были зарегистрированы многими исследователями [40, 71, 165, 300, 301]. Обоснованность применения этих методов в лечении дистальных поражений артерий нижних конечностей до сих пор оспаривается. Результаты, полученные в ходе исследования BASIL, показали, что однолетняя и трёхлетняя выживаемость пациентов без ампутации одинакова в группах больных, перенёсших эндоваскулярное вмешательство и хирургическую реконструкцию [48]. Однако нет сомнений в том, что после ангиопластики значительно чаще, чем при открытых реконструкциях, требуются повторные вмешательства. В настоящее время отсутствуют обширные публикации по данному вопросу. Нет ни одного исследования с первым уровнем доказательности, но возрастает количество исследований, проводимых отдельными клиниками [65, 180, 195, 197, 330]. Некоторые авторы объединяют в исследование больных после эндоваскулярных вмешательств на артериях голени и на артериях бедренно-подколенного сегмента, без стратификации результатов, тем самым, делая объективный анализ исследования затруднительным.
Возможности ЦДС и ангиографии в диагностике поражений артерий голени и алгоритм обследования пациентов
Серийная ангиография по прежнему является основным методом в предоперационной диагностики и произведена 87,8% больным. Пациенты, которым она не выполнялась, поступали в стационар, как правило, с острой ишемией и соответственно мы были лимитированы по времени в их обследовании, также в такой ситуации информативность ангиографии ограничена из-за резкого снижения коллатерального кровообращения.
Цветовое дуплексное сканирование вошло в рутинную практику дооперационного обследования пациентов с 1995 года и выполнено 73% оперированным пациентам. Результаты дооперационного ЦЦС при сравнении с данными интраоперационной ревизии совпали в 87% случаях, а данные ангиографии были адекватно интерпретированы в 80%. Кроме своей неинва-зивности и возможности многократных исследований Дуплексное сканирование имеет и другие неоспоримые достоинства, это:
точная локализация и оценка значения для гемодинамики стенозов артерий притока и оттока;
хорошая визуализация ПоА и артерий голени в условиях коллатерального кровотока, особенно в режиме ЭДК;
большая достоверность в сравнении с ангиографией в условиях острой ишемии, а также при наличии сочетанных многоэтажных поражений артерий подвздошно-бедренного и бедренно-берцового сегментов;
позволяет оценить проходимость и пригодность для реконструкции в качестве кондуита подкожных вен конечности, а также вовлеченность в патологический процесс магистральных вен, особенно при облитерирующем тромбангиите.
Тем не менее ЦДС в настоящее время не может полностью заменить ангиографическое исследование, прежде всего из-за его длительности (иногда до 1,5 часов) и прямой зависимости от квалификации и опыта исследователя.
Подытоживая вышесказанное, с нашей точки зрения, необходим следующий алгоритм предоперационного обследования пациента:
Острая ишемия - осмотр, допплерография и цветовое дуплексное сканирование, эти данные обязательно должны быть дополнены интраопераци-онной ангиографией.
Хроническая ишемия - осмотр, допплерография, ЦДС и предоперационная ангиография, при этом перед её выполнением должны быть полностью учтены данные ЦДС в плане выбора пункционного доступа, а также прицельной визуализации проблемных артериальных сегментов.
В план предоперационного обследования должно быть включено ЦДС магистральных и поверхностных вен обеих конечностей с целью определения их вовлечённости в патологический процесс, а также пригодности подкожных вен для реконструктивной операции.
Реконструктивные операции на артериях голени длительны и технически сложны. Важным слагаемым успеха является точная дооперационная диагностика с целью определения оптимального доступа, иначе операционная ревизия артерий может занять долгое время и приведёт к неоправданной травме окружающих тканей, что в условиях сниженного исходного кровообращения в конечности значительно уменьшит вероятность неосложненного послеоперационного периода. Малый диаметр реципиентных артерий требует выполнения операций с обязательным применением увеличительной оп тики и микроинструментария, а так же безукоризненной техники формирования анастомоза. Все эти сложности часто являются одной из причин отказа от операции и препятствуют их широкому распространению в клинической практике. Учитывая вышеизложенное, хирургические вмешательства на берцовых артериях требуют тщательного отбора больных и дифференцированной тактики, учитывающей тяжесть ишемии, распространение поражения, общее состояние пациента.
При выявлении поражений артерий бедренно-берцового сегмента с наличием критической ишемии конечности и получении данных о минимальных условий операбельности, мы пропагандируем агрессивный хирургический подход и считаем, что консервативное лечение возможно лишь с целью предоперационной подготовки, улучшения местных условий и общего состояния пациента. 2 Б стадия ХАН подразумевает более дифференцированную тактику. Прежде всего, таким больным показана консервативная терапия и лишь в случае её неэффективности у активных пациентов трудоспособного возраста, низким риском послеоперационных осложнений и прогрессивным снижением дистанции ходьбы возможно выполнение реконструктивной операции на артериях голени.
Методика и техника эндоваскулярных вмешательств
Результаты реконструктивных операций мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса пациента по отношению к дооперационному периоду. В дополнение к этому, при оценке эффекта реваскуляризации в качестве объективного подтверждения гемодинамиче-ского улучшения, использовался критерий увеличения ЛПИ минимум на 10%. За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консесусом Российского общества ангиологрв и сосудистых хирургов в сентябре 2001 года, г. Казань (таблица 3.2).
Основными критериями этой шкалы являются - лодыжечно-плечевой индекс, объективные и субъективные показатели клинического изменения.
По данной шкале у 118 (45%) оперированных пациентов были купированы симптомы перемежающейся хромоты, а также полностью эпителизиро-вались трофические язвы - «значительное улучшение» или +3. Средний послеоперационный ЛПИ составил 94,2%+5,1%. У 105 (40%) больных сохранялись явления хронической ишемии конечности, однако дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 500 метров и более - «умеренное улучшение» или +2. Средний послеоперационный ЛПИ - 85,3%+7,2%. У 28 (10,6%) пациентов отмечено исчезновение болей в покое и незначительное увеличение дистанции ходьбы (не более 50 метров), прирост ЛПИ менее 10% - «незначительное улучшение» или +1. Средний послеоперационный ЛПИ - 61%+12,3%.
Отсутствие улучшения или ухудшение в клиническом статусе отмечено лишь у незначительной части оперированных пациентов. В 7 случаях (2,6%) улучшения кровообращения конечности не произошло, несмотря на функционирующие шунты, впоследствии, в сроки до 6 месяцев наступил тромбоз шунта, однако на фоне консервативной терапии удалось купировать явления КИЬЖ и сохранить конечность. Отмечено 4 ухудшения (1,5%), на фоне тромбоза шунта из которых в 2 случаях выполнена ампутация конечности (-3).
В одном случае, на фоне тромбоза шунта пациент был повторно оперирован, произведена тромбэктомия, коррекция технических ошибок первичной операции (йерекрут и натяжение шунта), однако после повторного тромбоза в связи с нарастанием ишемии и бесперспективностью дальнейших реконструкций выполнена ампутация голени.
Пациент С. 40 лет, ИБ 6109 (КБ №83, 1999 год), поступил в отделение с жалобами на боли в покое в левой нижней конечности и наличие некрозов дистальних фаланг 1 и 3 пальцев стопы. Основной диагноз при поступлении: атеросклероз, окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени слева, хроническая артериальная недостаточность 4 стадии слева. Анамнез заболевания в течение 5 лет, многократные отморожения конечности, с заживлением трофических язв и формированием впоследствии стойкой перемежающейся хромоты левой голени, за 2 года поступления произведена поясничная симпатэктомия слева по поводу акральной формы атеросклероза. Прогрессирование хронической ишемии было спровоцировано повторным отморожением стопы. На ангиограммах: окклюзия подколенной артерии во всех порциях, тибиоперонеального ствола, малая и передняя берцовые артерии заполняются фрагментарно, задняя большебер-цовая артерия проходима с в/3 голени, окклюзирована на уровне медиальной лодыжки. Интенсивная консервативная терапия на протяжении месяца без эффекта, сохранялись боли в покое, отмечено прогрессирование трофических изменений пальцев стопы.
На операции задняя большеберцовая артерия выделена на границе верхней и средней трети голени из медиального доступа, её максимальный диаметр 1,5 мм, однако учитывая молодой возраст пациента, бесперспективность консервативной терапии, решено попытаться выполнить реконструктивное вмешательство. Дисталъный анастомоз аутовенозного шунта in situ сформирован с задней большеберцовой артерией «конец в бок», проксимальный «конец в бок» с поверхностной бедренной артерией на уровне верхней трети бедра, контроль вальвулотомии выполнялся с использованием аппарата Transsonic и измерением объёмной скорости кровотока по шунту, который составил 85 мл в мин.
