Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
Глава II Материал и методы исследования 35
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 35
2.2 Материал и методы клинической части исследования 41
2.2.1 Характеристика групп наблюдения 41
2.2.2 Методы исследования 42
2.2.3 Метод стимуляции ангиогенеза с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами 47
2.2.4 Методы статистической обработки результатов 57
Глава III Результаты исследования 59
3.1 Сравнение в эксперименте эффективности использования аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами, для стимуляции ангиогенеза в мышечной ткани ишемизированнои конечности 59
3.2 Состояние магистрального кровотока, степень ишемии и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей 62
3.3 Сравнение эффективности стимуляции ангиогенеза с результатами реконструктивных операций и консервативной терапии 73
3.4 Сравнение эффективности стимуляции ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей 80
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы 103
- Материал и методы экспериментального исследования
- Метод стимуляции ангиогенеза с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами
- Состояние магистрального кровотока, степень ишемии и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей
- Сравнение эффективности стимуляции ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значимость проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью. Эпидемиологические исследования показывают, что число этих больных в общей популяции составляет 2-3% населения (Dormandy J.A., 1999; Кошкин В.М. Стойко Ю.М., 2005).
Среди больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обращающихся к сосудистому хирургу, свыше 60% составляют пациенты с хронической ишемией II Б степени по классификации А.В. Покровского (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2004). У больных в этой стадии заболевания имеет место выраженный лимит ходьбы (до 200 метров), что предшествует декомпенсации периферического кровообращения (Покровский А.В., 2004). Данные пациенты являются основными кандидатами на реконструктивные операции (бедренно-подколенное и аорто-бедренное протезирование) с целью ликвидации угрозы потери конечности и уменьшения симптомов заболевания (Ерофеев А.А., Сазонов А.Б., 2007).
В то же время, прямые артериальные реконструкции не решают полностью проблемы реваскуляризации ишемизированной конечности в связи с частым многоэтажным поражением артериального русла (Лютиков В.Г., Макаров Н.А., Пугин В.А., 2002). В частности, при выполнении аорто-бедренного протезирования, окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий выявляется в 36,8% случаев (Белов Ю.В. с соавт, 2002). Это приводит к тому, что после реконструктивных операций у этих пациентов не происходит полной компенсации артериального кровоснабжения и явления хронической ишемии конечности в той или иной степени сохраняются.
В последующем дистальному шунтированию подвергается незначительное количество таких пациентов из-за высокого риска осложнений при повторных реконструкций на дистальных отделах артерий при многоэтажных окклюзиях (Ребане Э. с соавт., 1995).Дистальное шунтирование, как правило, проводится пациентам с критической ишемией и отсутствием адекватной коллатеральной сети между глубокой бедренной артерией и подколенной артерией пораженной конечности (Дроздов С.А., КацияВ.Г., 1995).
Осложнения и ухудшение состояния конечности после реконструктивных операций в первую очередь, определяются развитием тромбозов протезов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. При бедренно-подколенных реконструкциях
нарушение проходимости шунтов в отдаленном периоде встречается в 4 раза чаще, чем при аорто-подвздошных шунтированиях (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2002).
Частота поздних реокклюзий бедренно-подколенного сегмента, по разным данным, варьирует от 22% до 60% (Скугарь Ю.А., Логуш Н.О, 2003; Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., 2003).
В группе пациентов с окклюзиями протезов риск повторных операций на
артериях более высокий, а отделенные результаты повторных реконструкций хуже, чем
после первичных операций (Дидянко Ю.П. с соавт., 2007). Частота ретромбозов шунтов
после повторных реконструкций составляет за трехлетний период - 32%, а за пятилетний
период - 41% (Степаненко А.Б., Белов Ю.В., 1995). Кроме распространенного поражения
артерий нижних конечностей, на эффективность восстановления кровообращения в
конечности после реконструктивных операций влияет степень поражения
микроциркуляторного русла в ишемизированных тканях (Петрищев Н.Н., Меншутина М.А., 2007). Большую роль в восстановлении функционального состояния органа после артериальной реконструкции играет обратимость биохимических изменений в тканях конечности, в большей степени в мышцах голени. Данные изменения, возникающие под действием длительного и продолжительного снижения кровотока в мышечной ткани, достаточно изучены на примере гибернированного миокарда ( Бушмелев А.С., Вязников В.А., 2003).
Во всех случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения только реконструктивными операциями, с целью улучшения кровообращения в конечности возможно использование непрямых методов реваскуляризации (Айтжанов Е.Б. с соавт., 2007). Применению различных ангиогенных факторов роста, в качестве непрямых методов реваскуляризации, уделяется все большее внимание в связи с интенсивным процессом изучения ангиогенеза в ишемизированных тканях. (Бокерия Л.А., Еремеева М.В., 2000). В клинической практике все шире стала применяться стимуляция ангиогенеза (внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное введение различных препаратов) для развития коллатеральных кровеносных сосудов в ишемизированной конечности (Парфенова Е.В., Ткачук В.А.,2007).
Наиболее часто применяемым методом стимуляции ангиогенеза является внутримышечная трансплантация клеток в зону поражения, но до сих пор окончательно не решен вопрос об оптимальном виде клеточного материала. Для этой цели используется экстравазация аутокрови (Лосев Р.З., Буров Ю.А , 1999), введение клеток костного мозга (Гужина А.О., Гужин В.Э., 2007), а также стволовых клеток, получаемых из различных
тканей (Tirziu D., Simons M.,2005, Haider H., 2006). Для стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях предложено использовать собственные тромбоциты периферической крови совместно с мононуклеарами ( Iba O.et al., 2002). Было показано, что при разрушении тромбоцитов в тканях, высвобождается большое количество полипептидных факторов роста, многие из которых стимулируют ангиогенез (Иващенко Ю.Д., Быкорез А.И., 1990).
Выделение и использование для стимуляции ангиогенеза клеток костного мозга, а также стволовых клеток, при всех своих возможных преимуществах, является технически сложными и дорогостоящими, что лимитирует широкое применение данных методов.
В связи с этим актуальным остается вопрос об использовании для стимуляции ангиогенеза альтернативных, более доступных и менее дорогостоящих препаратов, в частности, полученных из крови самого пациента.
Вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
В эксперименте и клинике изучить влияние на стимуляцию ангиогенеза введения в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, после ранее проведенных реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или окклюзией протезов.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить в эксперименте состояние обменных процессов и микроциркуляции в мышцах ишемизированной конечности крыс после внутритканевого введения аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.
Определить степень восстановления магистрального кровотока и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с целью выявления пациентов, нуждающихся в проведении стимуляции ангиогенеза.
3.Оценить клиническую эффективность стимуляции ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по сравнению с реконструктивными операциями и консервативной терапией.
Научная новизна.
В эксперименте впервые проведена сравнительная оценка стимуляции ангиогенеза в ишемизированной конечности внутритканевым введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.
Впервые в клинической практике использована стимуляция ангиогенеза методом введения в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных с неудовлетворительными результатами реконструктивных операций.
Получен патент РФ на изобретение № 2319492 «Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей», патент РФ на полезную модель № 67444 «Устройство для проведения нагрузочной пробы при лечении заболеваний артерий нижних конечностей».
Практическая значимость.
Разработана оригинальная методика стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях голени и стопы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Доказана клиническая эффективность введения аутоплазмы, обогащенной
тромбоцитами, в ткани голени и стопы у больных хроническими облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей после перенесенных ранее
реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или посттромботической окклюзией протеза.
Предложено к использованию в клинической практике устройство для проведения нагрузочной пробы, которая применялась для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту.
При экспериментальной ишемии нижних конечностей стимуляция ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой с тромбоцитами, приводит к увеличению числа сосудов микроциркуляторного русла в мышечной ткани, преимущественно за счет действия тромбоцитов.
У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей реконструктивные операции не всегда приводят к полной компенсации ишемии конечности и стойкому восстановлению магистрального кровотока.
При хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей стимуляция ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, не заменяя прямых реконструктивных операций, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при неполной реваскуляризации или посттромботической окклюзии протеза.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары Чувашской Республики. Сведения, полученные в ходе выполнения данной работы, используются при проведении практических занятий и лекций на кафедре общей хирургии, кафедре госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на 20-ой Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.Н. Захаровой (Саратов, 2008); на заседании общества хирургов Чувашской Республики в г. Чебоксары (2009);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в
одном издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 119 страницах и
состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 25 рисунков и 5 таблиц. Список литературы представлен 207 источниками, из них 123-отечественных, 84-зарубежных.
Материал и методы экспериментального исследования
Экспериментальный раздел исследования предполагал формирование у животных модели ишемии задней левой конечности с последующим испытанием эффективности стимуляции ангиогенеза введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами в ткани голени этой конечности.
При проведении эксперимента использовали беспородных крыс обоего пола массой 220-270 граммов. Хроническую ишемию задней левой конечности вызывали путем двойной перевязки бедренной артерии. Для этого под эфирным наркозом брили внутреннюю поверхность бедра левой задней конечности крысы. После разреза кожи в проекции сосудисто-нервного пучка верхней трети бедра проводили выделение сосудов с взятием на держалки бедренной артерии. Затем проводилась перевязка бедренной артерии двумя лигатурами и зашивание раны на бедре.
После операции все животные выжили, стали прихрамывать на ишемизированную конечность, но визуально трофических расстройств мягких тканей на лапках не отмечалось. К третьим суткам после перевязки бедренной артерии все прооперированные животные значительно меньше прихрамывали; при движении, практически не ограничивали свою подвижность, также как и не оперированные особи, что расценивалось как компенсация острой ишемии; конечности-и переход ее в хроническую стадию
Экспериментальное исследование проводили в-4 группах животных, в каждую из которых было включено 6 крыс.
ВЖгруппу вошли животные, которым с целью стимуляции ангиогенеза методом І диффузного И; веерообразного?, инфильтрирования мягких тканей, преимущественно мышц голени, вводилась цитратная аутокровь в ишемизированную конечность.
Во It группу вошли крысы, которым; аналогично: вводилась в ишемизированные ткани голени цитратная аутоплазма с тромбоцитами.
В- III группе (контроль) для- выявления возможного[. воздействия цитрата натрия на ангиогенез вводили в ишемизированные: ткани їконечности-крысы .изотонический раствор хлорида натрия, с добавлением; к нему 3 ,8 % трехзамещенного 5,5-водного раствора цитрата натрия- используемого для. стабилизации крови;
IV группа;(чистая ишемия) - в; этой группе после создания модели ишемии задней левой конечности, на110 сутки; после операции проводилось гистохимическое исследование мышц ишемизированной голени крыс. Проведения стимуляции ангиогенезапри этом не было.
Стимуляцию ангиогенеза в.тканях голени у крыс проводили на 3 сутки послехоздания модели ишемии,задней левой конечности-.
Непосредственно перед: этим; у крыс всех группа забирали кровь из хвостовой вены в; объеме 2,5 мл и добавляли в нее 0j3, мл-3 8 % трехзамещенного 5,5-водного раствора цитрата- натрия: Забор крови осуществляли в силиконизированные стеклянные пробирки. В I группе животных из полученной цитратной крови забирали 0,7 мл и сразу же методом диффузного и равномерного инфильтрирования мягких тканей, преимущественно мышц голени, проводили стимуляцию ангиогенеза в ишемизированных тканях аутокровью.
Во II группе после забора 2,5 мл аутокрови с 0,3 мл цитрата натрия проводили получение плазмы с тромбоцитами с помощью центрифугирования этой крови в течение 5 мин при 1500 об/мин (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Для этого пробирки с цитратной кровью помещали в автоматическую центрифугу двойного вращения. Центрифугирование проводилось при комнатной температуре + 22-25 С. В центрифуге кровь разделялась на 2 основные составляющие: эритроциты (снизу) и плазму с тромбоцитами (сверху). После отделения эритроцитов от плазмы с тромбоцитами, объем последней составлял около 1,0 мл. Полученную плазму с тромбоцитами вводили в объеме 0,7 мл в ткани ишемизированной конечности крысы, аналогично введению аутокрови крысам I группы.
В III (контрольной) группе вводили в ишемизированные ткани голеней крыс по 0,7 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением к нему цитрата натрия. Предварительно для этого в стерильную пробирку набирали 2,5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и добавляли к нему 0,3 мл 3,8% трехзамещенного 5,5-водного раствора цитрата натрия. После тщательного перемешивания проводился забор шприцем этого раствора в требуемом объеме и введение его в ткани.
Объем вводимых препаратов во всех 3 группах составлял 0,7 мл, в связи с тем, что по соотношению масса тела / объем препарата, это количество было равно тому объему препарата крови, которое вводилось больным для стимуляции ангиогенеза, при проведении таких операций в клинической практике.
После каждого забора крови и получения плазмы с тромбоцитами, во всех группах на гемоанализаторе Sismex К-1000 определялся клеточный состав (количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) полученного биоматериала.
После создания модели ишемии конечности и проведения стимуляции ангиогенеза во всех группах осложнений выявлено не было. Результат стимуляции ангиогенеза оценивали на 7 сутки.
Эвтаназию экспериментальных животных проводили в соответствии с «Рекомендациями по эфтаназии экспериментальных животных», опубликованными рабочей группой под председательством Bryony Close и поясняющими положения Страсбургской конвенции (часть 1 и 2, Laboratory Animals (1996) ЗО, 293-316, Laboratory Animals (1997) 31, 1-32), а также в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экпериментальных животных», утвержденными Приказом Министера высшего и среднего специального образования СССР № 742 от 13.11.84. Затем производили забор гистологического материала исследуемой и контрлатеральной конечности крыс для проведения гистохимических исследований.
Для гистологического исследования .осуществляли забор мышц голени ишемизированной, а также контрлатеральной конечности у животных всех 4 групп. Полученный материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заключали в парафин. Парафиновые срезы подвергали гистохимическому исследованию с целью определения активности ферментов, позволяющих оценить активность аэробных окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани, а также оценить количество капилляров и других сосудов микроциркуляторного русла в исследуемых тканях.
Для оценки количества и «активности» сосудов микроциркуляторного русла оценивали активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Данный фермент обнаруживается в тех клеточных мембранах, где имеются процессы активного" транспорта: в щелочной каемке энтероцитов, клетках проксимальных канальцев почек, а также в эндотелиоцитах артериол и капилляров (Журавлева Т.Б., Прочуханов Р.А., 1978). Активность ЩФ определялась в замороженных нативных средах толщиной 10 мкм при помощи реакции одновременного азосочетания с нафтол AS-BI фосфатом и прочным синим ВВ по методу Burstone M.S. В качестве основы инкубационных сред использовались трис- НС1- буфер с рН =8,2-9,2. Инкубацию проводили при температуре +37С. При окраске по Burstone структуры, обладающие ферментативной активностью окрашиваются в синий цвет. После окраски на ЩФ, проводили прямую микроскопию мышечной ткани в 4 полях зрения с подсчетом среднего количества сосудов микроциркуляторного русла по количеству выявленных окрашенных структур (рис.1).
Метод стимуляции ангиогенеза с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами
В ходе выполнения работы был разработан и внедрен в. практику метод проведения процедуры, стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях нижней конечности с помощью АИОТ (патент РФ на: изобретение № 2319492. «Способ; лечения облитерирующих. заболеваний артерий нижних конечностей»).
Методика проведения процедуры получения АПОТ: для заготовки аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами использовался двукратный прерывистый тромбоцитаферез с помощью рефрижераторной центрифуги. Методические подходы для взятия- крови и получения; предложенного препарата регламентировались требованиями «Инструкции по применению донорского, прерывистого плазмафереза» (утвержденной? приказом Минздрава РФ от 23 сентября 2002г. № 295); Заготовка и хранение этого препарата крови проводилась согласно инструкции, по заготовке крови? от одного донора методом прерывистого тромбоцитафереза с применением полимерных контейнеров от 29Ю5.95 года, а также на основании методических указаний по? применению тромбоцитов; в клинической практике;, утвержденных протоколом № 23 от 1-3.09:96 года (кафедры гематологии и: интенсивной? терапииг Российской; медицинской академии последипломного образования); Кроме того; так как процедура включала в себя взятие крови, возврат аутоэритроцитов и аутоплазмы, при;ее проведении соблюдались все правила, регламентированные в «Инструкции по заготовке консервированной донорской крови», а; также в «Инструкции по технике переливания крови и- ее компонентов». Основными моментами проведения тромбоцитафереза являлись: эксфузия крови у пациента; центрифугирование крови, отделение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами: и реинфузия: эритроцитов; Для осуществления эксфузии крови использовали локтевые вены. После предварительной подготовки (сборки и заполнении изотоническим раствором хлорида натрия системы для переливания крови, наложении жгута и дезинфицирующей обработки кожи), пунктировалась одна из локтевых вен пациента стандартной: иглой из контейнера «Гемакон 500/300». После маркировки контейнеров для крови, плазмы и тромбоцитов приступали к взятию крови в полимерный контейнер; При этом забиралась кровь в; тот контейнер, где находилось 100 млглюгицира
Объем эксфузии в полимерный контейнер составлял 500 мл крови. Во времЯ ЭКсфузии кровишроводилось постоянное перемешивание содержимого контейнера. После заполнения полимерного контейнера, отступя 4-5 см от канюли иглы в вене трубку системы пережимали двумя стерильными зажимами и после обработки шариком со спиртом между ними разрезали трубку системы стерильными ножницами. Сняв иглу с одноразовой: системы для: внутривенных вливаний предварительно заполненную» 0,9% раствором хлорида натрия, присоединяли ее к; игле в вене пациента. Распустив жгут с, его плеча, начинали капельную инфузию физиологического раствора; хлорида натрия с целью восполнения объема циркулирующей крови и предотвращения тромбирования; иглы в вене пациента. При этом 5-10 мл раствора вводили струйно, затем скорость.введения устанавливали до 30-40капель в минуту с; таким расчетом, чтобыза время центрифугирования крови и отделения плазмы от эритроцитарной массы, возвращаемой донору, было перелито не более 200 мл жидкости. Полимерные контейнеры с кровью помещали в центрифужный, стакан рефрижераторной центрифуги ЦЛП 3-3,5 и уровновешивали (рис. 4).
Первый цикл центрифугирования крови проводили при следующем режиме: время - 12 мин., скорость вращения - 1600 оборотов в минуту (центробежное ускорение - 654 джи), температура + 20-24 С. При таком «мягком» центрифугировании кровь разделалась на эритромассу и плазму с тромбоцитами.
После окончания центрифугирования контейнер с кровью осторожно, не нарушая границы между эритроцитами и плазмой, переносился в плазмоэкстрактор ПЭ-1 и там производилось отделение эритромассы от плазмы с тромбоцитами (рис. 5).
В основе отделения плазмы от эритроцитарной массы лежит принцип создания сифонной системы между емкостью с кровью и мешком для сбора плазмы с помощью плазмоэкстрактора ПЭ-1. При этом плазма переводится в пластикатный контейнер объемом 300 мл при работе с контейнерами «Гемакон 500/300». Процесс отделения плазмы заканчивался тогда, когда слой последней над эритроцитарной массой уменьшался до 2-3 см. В последующем контейнеры разъединяли и герметизировали. При этом в каждом из контейнеров оказывалось по 300 мл препарата крови (соответственно эритроцитарной массы и плазмы с тромбоцитами).
В контейнер с эритроцитами вводили 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. После ресуспензирования аутоэритроцитов, обязательной сверки маркировки контейнера и фамилии пациента, полимерный контейнер подсоединялся к системе для переливания крови, через которую осуществлялось промывание иглы 0,9% раствором хлорида натрия путем медленной капельной инфузии, и затем проводилась трансфузия аутоэритроцитов.
Первоначальная скорость переливания эритроцитарной массы составляет 60-80 капель в минуту. После контроля места венопункции и удовлетворительной переносимости трансфузии, возможно и струйное переливание.
Пластикатный контейнер с полученной плазмой с тромбоцитами, объемом до 300 мл, в последующем повторно помещали в центрифужный стакан рефрижераторной центрифуги ЦЛП 3-3,5 и уровновешивали. Затем проводился второй цикл «жесткого» центрифугирования аутоплазмы с тромбоцитами в следующем режиме: время - 25 мин., скорость вращения -2800 оборотов в минуту (центробежное ускорение - 1800 джи), температура + 20-24 С. При таком режиме центрифугирования большая часть тромбоцитов оказывались на стенках пластикатного мешка в области его дна в виде конгломератов темно-коричневого цвета (рис. 6).
Состояние магистрального кровотока, степень ишемии и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей
В исследовании анализировалась полнота восстановления магистрального кровотока, изменение степени хронической артериальной недостаточности, а также отдаленные результаты после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у 207 пациентов, оперированных в отделении хирургии сосудов с 2001 по 2008 г. при ХАН II Б степенипо классификации А.В. Покровского. Средний возраст больных составил 58,2±1,3 года. Мужчин было 202 (97,6 %), женщин-5 (2,4 %).
Всего же в отделении за этот период времени и при той же степени ишемии конечности было выполнено 230 артериальных реконструкций. Заболевания, по поводу которых проводились реконструктивные операции, представлены на рисунке 10.
Все выполненные в отделении реконструктивные операции были разделены на 2 группы.
I группа - проксимальные реконструкции. Сюда вошли 113 операций. Данные вмешательства выполнялись на аорто-бедренном сегменте артерий и включали в себя подвздощно-бедренное шунтирование (ПБШ), аорто-бедренное шунтирование (АБШ), бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ). Отдельно выделялось БАБШ при окклюзии брюшной аорты, так как при этой операции перед реконструкцией проводилась тромбэктомия из брюшной аорты. При всех операциях для реконструкции использовались искусственные сосудистые протезы «Север» или «Экофлон». Из проксимальных реконструкций, БАБШ выполнялся наиболее часто (рис.11).
II группа операций (дистальные реконструкции), включала в себя 117 операций, которые были выполнены на артериях нижних конечностей ниже паховой связки. К этой группе было отнесено бедренно-бедренное протезирование (ББП) и бедренно-подколенное протезирование (БПП). Первый вид операции выполнялся с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава и в 46 (59,7%) случаях для реконструкции использовался эксплантопротез «Экофлон», а у 31 (40,3%) пациента для протезирования использовалась аутовена. Второй вид реконструкции выполнялся с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава и во всех случаях для протезирования использовалась аутовена (рис.12).
Для оценки отдаленных результатов были прослежены пациенты, перенесшие БАБШ, а также ББП и БПП. Данные виды операций составили 90% от числа всех выполненных реконструкций. Другие операции не учитывали из-за небольшого количества этих вмешательств, и поэтому непрезентативности выборки. Средний возраст пациентов, перенесших БАБШ составил 56,2±0,8 года, при бедренно-бедренном протезировании 57,8±1,1 года, при бедренно-подколенном протезировании 59,4±1,5 года.
При проведении артериальных реконструкций, полнота восстановления магистрального кровотока, а также изменение степени ишемии конечностей отличались в зависимости от вида проведенной операции.
После проксимальных реконструкций значительное уменьшение степени ишемии реваскуляризированных конечностей происходило у небольшого количества пациентов (рис. 13).
Из 90 пациентов у 76 (84,4%) после БАБШ отмечалась неполная реваскуляризация за счет наличия окклюзии бедренно-подколенного или тибиального сегмента артерий на одной или обеих нижних конечностей. При этом у всех 7 пациентов, перешедших в группу с ХАН I степени, отмечалась полная реваскуляризация после проведенной реконструкции. У пациентов, перешедших в группу с ХАН II А степени, только в 7 (63,7%) случаях отмечалось полное восстановление магистрального кровотока во всех сегментах оперированных конечностей. Все 72 пациента, степень ишемии конечностей которых не изменилась после проведения аорто-бедренной реконструкции, имели сопутствующее дистальное поражение артерий на уровне подколенно-тибиального сегмента.
При проведении бедренно-бедренного протезирования, сохранение ишемии конечности на том же уровне было отмечено у меньшего количества пациентов, по сравнению с проксимальными видами реконструкций (рис. 14).
Из 77 пациентов у 51 (66,2%) после ББП отмечалась неполная реваскуляризация за счет поражения артерий голени. При этом она имела место у всех 39 пациентов, степень ишемии конечностей которых после операции не уменьшилась, а также у 12 (40%) перенесших реконструкцию и перешедших в группу с ХАН II А степени. У всех 8 пациентов, перешедших после протезирования в группу с ХАН I степени, отмечалось полное восстановление магистрального кровотока в оперированной конечности.
При проведения БПП отмечалось уменьшение степени ишемии оперированной конечности у большего количества пациентов, по сравнению с предыдущими видами реконструкций (рис. 15).
После бедренно-подколенного протезирования из 40 пациентов у 23 (57,5%) отмечалась неполная реваскуляризация конечностей. При этом, как и после предыдущих реконструкций, все 15 пациентов с сохраненной ишемией конечности имели поражение артерий голени. У больных, перешедших после операции в группу с ХАН II А степени, 8 (44,4%) также имели поражение на уровне этого сегмента артерий. Полная реваскуляризация имела место у всех 7 пациентов, перешедших после операции в группу с ХАН I степени.
Таким образом, после дистальных реконструкций происходит более выраженное уменьшение степени ишемии за счет наиболее полного восстановления магистрального кровотока в пораженной конечности (рис.16).
Для оценки отдаленных результатов реконструктивных операций, нами была прослежена проходимость протезов в сроки до 5 лет. Проходимость протезов оценивалась по методу Каплана-Мейера (рис. 17).
Сравнение эффективности стимуляции ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей
За период с 1998 по 2007 г. было проведено 50 операций по стимуляции ангиогенеза у 34 пациентов: 32 мужчин и 2 женщин. У части больных операции проводились несколько раз на одной и той же конечности. Средний возраст пациентов составил 55,3±2,2 года. Заболевания, при которых проводилась стимуляция ангиогенеза, представлены на рисунке 23.
29 пациентов (85,3%) имели ишемию пораженной конечности с развитием хронической артериальной недостаточности (ХАН) ПБ степени по классификации А.В. Покровского, 5 пациентов (14,7%) ишемию конечности III-IV степени.
Большинство пациентов — 26 человек (76,5%) ранее перенесли поясничную симпатэктомию или реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.
8 больным (23,5%) одновременно выполнялась операция по стимуляции ангиогенеза в сочетании с ревизией артерий на стороне поражения.
Таким образом, больным включенным в исследование ранее проводились реконструктивные операции, осложнившиеся развитием окклюзии протеза в отдаленном периоде, либо выполнялась интраоперационная ревизия артерий, где выявлялась невозможность проведения прямой реконструкции из-за значительного поражения дистального русла.
Стимуляция ангиогенеза у всех этих больных расценивалась как единственно возможный метод улучшения кровообращения в пораженной конечности.
У большинства больных (32 человека) имела место окклюзия на уровне бедренно-подколенного или тибиального сегментов артерий с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии (ГБА).
В 2-х случаях имела место окклюзия артерий и протезов на уровне подвздошно-бедренного сегмента, в связи с чем по ГБА магистральный кровоток отсутствовал.
Для оценки эффективности проводимого лечения использовали ЛПИ и ДБХ. Исследование проводили до и через 6 месяцев после стимуляции ангиогенеза. Для стимуляции ангиогенеза применялось два метода лечения. В этой связи все пациенты были разделены на 2 группы.
В I группе (15 человек) пациентам проводилась стимуляция ангиогенеза методом экстравазации аутокрови по методике Бытка (Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т., 1982).
При этом в отличие от оригинальной методики, проведение процедуры проводилось однократно, с использованием одномоментной инфильтрации мягких тканей стопы и голени 200-250 мл гепаринизированной аутокрови. Всего в этой группе было проведено 22 операции у 15 пациентов за период с 1998 по 2004 годы. Двоим пациентам за этот период времени, стимуляция ангиогенеза проводилась трехкратно, а троим - дважды, с перерывом между процедурами в 6-12 месяцев.
Во II группе больных (19 человек) пациентам проводилась стимуляция ангиогенеза с помощью АПОТ. Всего в этой группе было проведено 28 операций у 19 пациентов за период с 2004 по 2007 годы. В этой группе 10 пациентов перенесли процедуру однократно, а 9 пациентов -дважды, с перерывом между вмешательствами в 6-12 месяцев.
Приводим клинические примеры эффективности стимуляции ангиогенеза с помощью АПОТ при различных вариантах ХОЗАНК (после эмболии и при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей).
Пример 1 Больной А. 62 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии 21.01.2005г. (и/б № 108/30) с диагнозом: «Состояние после резекции разорвавшейся аневризмы, инфраренального отдела аорты, бифуркационного аорто-бедренного протезирования от 27.06.04г. Уретероцистонеостомии справа и цистостомии от 31.05.04г. Алловенозного бедренно-заднетибиальное протезирования справа от 9.11.04г. Посттромботическая окклюзия трансплантата. ХАН правой нижней конечности II Б степени. Синдром Такаясу. Состояние после каротидной эндартерэктомии справа с боковой алловенозной пластикой от 7.09.04г. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность III степени.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Функциональный класс II. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, постоянная форма, тахисистолия.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности «ломящего» характера, возникающие в покое, усиливающиеся по ночам. Отмечал зябкость правой стопы, перемежающуюся хромоту в правой ноге через 100 м и менее.
Ранее оперировался по поводу разорвавшейся аневризмы инфраренального отдела аорты, Окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий правой ноги возникла через 1 месяц после протезирования брюшной аорты из-за эмболии с развитием клиники хронической артериальной недостаточности II Б - III степени. Трофических расстройств на ноге не выявлено. В ноябре 2004 года оперировался по поводу бедренно-подколенной окклюзии на правой нижней конечности. Перед операцией ЛПИ пораженной конечности 0,33. На операции отмечалось выраженное диффузное поражение тибиальных артерий в области трифуркации подколенной артерии. Ретроградный кровоток из задней тибиальной артерии удалось получить лишь после бужирования сосуда. На 5-6 сутки после протезирования из-за плохого дистального русла возник тромбоз алловенозного протеза без нарастания степени ишемии правой нижней конечности. С целью улучшения коллатерального кровообращения в ноге через 2 месяца пациент поступил в отделение сосудистой хирургии для проведения непрямой реваскуляризации с применением АПОТ.
Перед операцией : Общий анализ крови от 24.01.05г.: эритроциты 3,7 х 10,2/л, гемоглобин 117 г/л, ЦП 0,94 тромбоциты 200 х 10%, лейкоциты 7,5х 10%, б 2%, э. 2%, п/я 2%, с/я 43%, лимфоциты 43%, моноциты 8% СОЭ 12 мм в час, кровь на сахар от 24.01.05г.- 4,6 ммоль/л, коагулограмма от 24.01.05г.: ПТИ 89%, Фибриноген А 2,22 г/л, тромбиновое время 32 сек., АПТВ 42 сек., биохимический анализ крови от 24.01.05г.: общий белок 67 г/л, мочевина 9,73 ммоль/л, креатинин 141,4 мкмоль/л, билирубин общ. 4,7 мкмоль/л, АЛАТ 4 е/л, АСАТ 11 е/л, Общий анализ мочи от 24.01.05г.: цвет соломенно-желтый, удельный вес 1013, прозрачная, белок, сахар отр., эпителий плоский 0-1 в п/зр., лейкоциты 5-6 в п/зр,. Группа крови А ( II ) Rh+.пол.
25.01.05 г. за 2 часа до операции в условиях отделения гравитационной хирургии взята аутокровь в объеме 600 мл, проведено получение АПОТ методом прерывистого тромбоцитафереза в объеме 250 мл, аутоэритроциты и часть аутоплазмы возвращены пациенту.
