Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, облнтерирующие заболевания артериальной системы занимают первое место в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности, летальности (Белорусов О. С, 1978; Покровский А. В., 1981; Савельев В. С, 1988). Экономические потерн в результате инвалидности, смертности от патологии системы кровообращения исчисляются десятками миллиардов рублей (Поляков И. В., Шевченко И. А., 1988). Среди окклюзионных заболевании сосудов наиболее часто встречаются закупорки брюшной аорты и артерий нижних конечностей (Покровский А. В., 1979; Каримов Ш. И., 1982). На первом месте в этиологии хронической обтурации артерий стоит атеросклероз (Князев М. Д., 1980; Покровский А. В., 1981).
Лечение тромбооблитерирующих заболеваний сосудов стало одной из самых актуальных и, по меткому выражению академика Б. В. Петровского, «жгучих» проблем современной медицины. Сосудистая хирургия открыла новые пути для лечения огромного числа больных с самой разнообразной патологией (Покровский А. В., 1979).
Реконструктивная хирургия брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей является поистине единственной возможностью устойчивого сохранения жизнеспособности конечности при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности. Особую тяжесть в лечении больных представляют, так называемые, многоэтажные или сегментарные окклюзии, которые по данным разных авторов встречаются от 20 до 60% (Петровский Б. В., 1963; Покровский А. В., 1980; Каримов Ш. П., 1982; De Васеу М. Е., 1975).
Огромный вклад в развитие ангиохирургии в нашей стране и за рубежом внесли Б. В. Петровский, Н. И. Краковский, А. В. Покровский, В. С. Савельев, В. С. Крылов, М. Д. Князев, Ю. Е. Березов, В. Я. Золоторевский, И. А. Беличенко, Г. Л. Ратнер, В. М. Ситенко, М. И. Лыткин, Э. О. Тюндер, De Васеу, Vollmer н др. Однако летальность после реконструктивных операций на аорто-подвздошных сегментах остается еще высокой и составляет от 4 до 17% (Петровский Б. В., 1963; Покровский А. В., 1979; Каримов Ш. И., 1982; Gelger G. et al., 1984). Наиболее частыми причинами летальных исходов являются тромботические и геморрагические осложнения на почве гемодинамичсскнх и гемокоагуляционных расстройств (Баркаган 3. С, 1980;
зт-г О'—
Афанасьева А. К, 1981; Савельев В. С. с соавт., 1981; Гришин И. Н., Савченко А. Н., 1981; Зырянов Б. Н., Тютрин И. И., 1983; Васильева Л. Г., 1985; Балуда В. П., 1986); Bergdvist D. et al., 1983). Данные литературы по применению антикоагулянтов у сосудистых больных противоречивые.
Имеющиеся сведения по клинической гемостазиологип как в отечественной (Никоненко А. С, 1979; Баркаган 3. С, 1980; Кузник Б. И. с соавт., 1983; Чазов Е. И., 1985), так и зарубежной литературе (Bergdvist D., 1983; Waldemar G., 1988; Verhaeghe R. et al., 1988) не могут полностью удовлетворить запросы практической ангиологии при все возрастающем количестве операций на сосудах.
Острой проблемой в выборе трансплантата в хирургии артерий среднего н малого калибра является отсутствие адекватного протеза. Применяемые синтетические протезы оказались в большинстве своем несостоятельными (Зырянов Б. Н., 1975; Гамбарин Б. Л. с соавт., 1984; Hufnagel G., А., 1955). Наиболее эффективная аутовекозная пластика в 10-25% случаев бывает неприемлемой из-за малого диаметра подкожной вены, аномалии ее развития, фле-босклероза (Зырянов Б. Н., 1975; Князев М. Д., 1980). Предлагаемые в последние годы методы применения ал-логенных вен и ксеногенных артерий (Белорусов О. С, 1989), васкуляризация голеней по методу Г. А. Илпзаро-ва (Фокин А. А. с соавт.., 1988), эндоваскулярная баллонная дилятация артерий (Савельев В. С. с соавт., 1988; Рабкин И. X. с соавт., 1987), лазерная ангиопластика (Швальб П. Г. с соавт., 1987; Алейников В. С. с соавт., 1987) имеют свои показания.
В свете изложенного становится совершенно очевидна актуальность, практическая значимость и настоятельная необходимость в проведении исследования по разработка и внедрению в практику современных методов коррекции гемостаза в хирургическом лечении атеросклеротических окклюзии аорто-бедренно-нодколенной зоны, а также методов хирургического лечения многоэтажных окклюзии артерий нижних конечностей.
Целью настоящей работы явилось усовершенствование методов хирургического лечения больных с синдромом Ле-риша и многоэтажными атеросклеротическимн окклюзиямн магистральных артерий нижних конечностей на основании создания нового вида полубиологического протеза , разработки методологических аспектов раннего активного выявления групп повышенного риска среди организованного на-
-г4-
Селения, проведения углубленного исследования системы гемостаза и коррекции последнего на этапах хирургического лечения.
Для решения указанной цели были определены следующие основные задачи:
-
Разработать организационно-методологические принципы раннего выявления лиц с атеросклеротнческим поражением артерий конечностей на организованном населении н оценить их эффективность на примере г. Томска.
-
Изучить характер расстройств функционального состояния сосудисто-тромбоцнтарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза по данным резервных возможностей системы гемостаза у больных с синдромом Ле-риша и окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от степени ишемии и на этой основе подобрать оптимальные режимы коррекции нарушенного гемостаза и фибринолиза для профилактики тромбо-тических осложнений с помощью антикоагулянтов, деза-грегантов, плазмафереза.
-
Разработать оптимальную методику включения крупнопористого протеза в ткани реципиента, изучить морфогенез стенки полубиологнческого трансплантата, выработать сроки и показания для включения его в кровоток как самостоятельно, так и в комбинации с синтетическим протезом при многоэтажных окклюзиях аорто-подвздошно-бедренных сегментов и дать оценку комбинированного протеза.
-
Оценить состояние мнкроциркуляции тканей нижних конечностей по данным радиоизотопного исследования с целью диагностики и определения эффективности лечения.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзии с применением полубиологнческого протеза.
-
Дать характеристику оперированных больных в свете отдаленных результатов по данным многофакторного об следования пациентов.
Мы надеемся, что решение этих задач позволит продвинуться вперед по пути улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша и многоэтажными окклгозиями артерий нижних конечностей, а также определить механизм развития расстройства системы гемостаза избудет способствовать совершенствованию патогенетически обоснованных методов коррекции патологии и реабилитации пациентов.
Научная новизна работы:
1. Внедрен в практику метод автоматизированного
—5-
скрининга с использованием анкеты самоопроса на примере промышленного предприятия для раннего выявления контингента больных с окклюзиямп магистральных артерий, со значительным экономическим эффектом.
-
Разработан экспериментально и внедрен в клинику новый вид сосудистого трансплантата — полубиологический протез.
-
Показания к применению полубиологического протеза обоснованы на данных анализа морфогенеза и антиагрс-гационных свойств его стенки.
-
Установлено, что полубиологическнй артериальный трансплантат обеспечивает магистральный кровоток не только в бедренно-подколенном сегменте, но и может быть применен в комбинации с синтетическим протезом при многоэтажных окклюзиях аорто-бедренно-подколенной зоны.
-
Апробирован и внедрен в клиническую практику новый методологический подход в исследовании функционального состояния системы PACK в условиях целостного организма. Впервые на основании анализа резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза, выявлены изменения
системы гемостаза, характеризующие состояние тромбо-опасности у больных с синдромом Лериша.
-
Разработан комплексный метод профилактики тром-богеморрагических осложнений на этапах хирургического лечения.
-
Впервые изучена локальная агрегация эритроцитов конечности, метод рекомендован с целью диагностики и контроля за эффективностью лечения.
-
Сравнительное изучение тканевого кровотока и лим-фотока нижних конечностей при окклюзионных поражениях артерий выявило значительное нарушение этих систем, реабилитация которых зависит от стадии заболевания.
Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в клиническую практику патогенетически обоснованные методы этапного лечения больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.
Разработанный полубиологический трансплантат на базе отечественного крупнопористого протеза обеспечивает восстановление магистрального артериального кровотока, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.
Показано, что созревание полубиологического протеза сопровождается улучшением микроциркуляции тканей вследствие увеличения кожного кровотока конечности на 30-40%.
«~^У~ет
Комбинация синтетического и полубнологического протезов при многоэтажных окклюзиях артерии нижних конечностей способна восстановить магистральный кровоток на участке от аорты до стоны.
Выявлена степень изменения системы гемостаза и определена роль резервных возможностей в возникновении тромбогеморрагпческнх осложнений у больных с синдромом Лериша и окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей.
Применение в клинике комплексной коррекции системы гемостаза позволило снизить тромбогеморрагнческие осложнения в послеоперационном периоде и избежать ампутации конечностей и летальных исходов за последние 5 лет.
Внедрение в клиническую практику разработанного экспрессметода диагностики на принципе определения локальной агрегации эритроцитов позволило планомерно исследовать одновременно большие массы организованного населения и выделить наблюдаемых из группы риска в группу с патологией сосудов.
Рекомендуемые нами методы диагностики и коррекции состояния тромбооиасностп, с целью профилактики интра- и ранних послеоперационных ТГО, внедрены в практику клиник Сибирского филиала Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, клиник Сибирского филиала Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, сосудистом отделении областной клинической больницы п хирургических клиник Томского медицинского института.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Применение скринирующей программы диагностики окклюзионных заболеваний артерий на примере организованного населения позволяет выявить пациентов в начальной стадии патологии. Этапная система метода обеспечивает возможность проведения непрерывной реабилитации со значительным экономическим эффектом.
-
Разработанный полубиологнческий протез рекомендован для применения в клинике в качестве артериального трансплантата с целью создания магистрального кровотока бедренно-подколеннон области.
-
При многоэтажных артериальных окклюзиях полубиологнческий трансплантат может быть применен в комбинации с синтетическим протезом для восстановления магистрального кровотока аорто-бедренно-подколеннон зоны.
-
Впервые разработан и внедрен в клинику метод диагностики локальной агрегации эритроцитов, основанный на принципе определения минимальной прочности эритроци-тарных агрегатов.
—7—
-
Больные с синдромом Лериша и окклюзиями магистральных артерий нижних конечностей имеют различные патологические типы реакции системы гемостаза на воздействие тест-раздражителя функциональной пробы, свидетельствующие о нарушении резервных возможностей исследуемой системы.
-
Комплексный метод профилактики тромбогеморраги-ческих осложнений на этапах хирургического лечения, основанный на исследовании резервных возможностей системы гемостаза, способствует снижению специфических осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всесоюзных конференциях сосудистых хирургов (Рязань, 1987; Ростов-на-ДонУ, 1989), на итоговых научных конференциях СФ ВНЦХ АМН СССР в 1985-1989 гг. (Иркутск), заседаниях областного научного общества хирургов в 1984-1988 гг. (Томск), Всесоюзном совещании «Биомеханика-88» (Москва), Всесоюзном симпозиуме по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца (Томск, 1989), Всесоюзной научной конференции по нейрогуморальним механизмам регуляции висцеральных органов и систем (Томск, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы. Получено положительное решение на авторское изобретение, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы и приложения. Общий объем диссертации 341 страница машинописного текста, содержит 52 таблицы и 55 рисунков. Библиографический указатель включает 460 источников, из них 285 отечественных и 175 иностранных.
