Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. За последние годы все явственнее делается акцент на хирургических способах лечения (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова., 2000).
Учитывая важность проблемы, многие авторы рассматривают коронароангиографию как «золотой стандарт» в диагностике ИБС. Именно это исследование позволяет в практике с наибольшей точностью подтвердить или исключить диагноз ишемической болезни сердца, определить тактику дальнейшего лечения. Однако до сих пор нельзя назвать коронароангиографию рутинной процедурой. Определение показаний для коронароангиографии, лечение и предупреждение возможных осложнений является актуальной задачей современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig в 1977 году. В 1994 году число коронарных ангиопластик. впервые превысило количество АКШ в Европе. До настоящего времени чрескожные коронарные вмешательства остаются самыми частыми реваскуляризационными процедурами при ИБС. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. таких операций (АСС\АНА Practice guidelines 2001). Совершенствование медицинского оборудования и техники привели к расширению показаний для чрескожных интервенционных процедур. Несмотря на многочисленные рандомизированные клинические исследования (BARI, RITA, EAST, GABI, ERASI), остаются противоречия в вопросе оценки эффективности медикаментозной терапии, ангиопластики и АКШ.
Основной проблемой коронарной ангиопластики следует считать рестеноз. В течение 6 месяцев после ангиопластики ангиографически рестеноз может выявляться в 40% случаев (BOAT). Коронарные стенты снижают частоту рестеноза в сравнении с традиционной ангиопластикой, однако сужение просвета в стенте, обусловленное гиперплазией интимы, может развиваться в 17-32% случаев (Fischman D.L. et al 1994, Serruys et al 1994). Актуальным следует считать вопрос о выявлении предикторов рестеноза, кроме уже известных: малый диаметр артерии, большая длина стента, сахарный диабет, большой остаточный стеноз и некоторые другие.
Разработка и клиническая оценка эффективности новых конструкций агентов, разработка способов профилактики рестеноза - актуальная задача интервенционной кардиологии. Не следует забывать и о развитии новых «небаллонных» технологий, которые включают в себя: самораскрывающиеся конструкции стентов, ротаблацию, направленную атерэктомию, атерэктомию с использованием эксимерного лазера, устройства для удаления тромбов.
Особо актуальной стоит проблема направленного транспорта препаратов к миокарду. Стенты с лекарственным покрытием (RAVEL 2000) и радиоактивное воздействие (Waksman et al. 2000) могут оказаться эффективными в
I'ut^v^rtu кальная і
БИБЛИОТЕКА j
профилактике рестеноза. Нами предложен собственный способ направленного транспорта препаратов к миокарду.
Таким образом, учитывая высокую распространенность и значимость коронарной патологии для человечества, ведущую роль инвазивных технологий в диагностике и лечении ишемическои болезни сердца, существенный прогресс в интервенционной кардиологии за последние годы - эта проблема требует особого рассмотрения и детального анализа.
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР Института «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов», номер государственной регистрации 01. 200. 11 2900.
Цель исследования: На основании изучения результатов и динамики развития эндоваскулярных методов в диагностике и лечении ишемическои болезни сердца разработать стратегию и тактику чрескожных коронарных вмешательств при различных клинических формах заболевания.
Задачи исследования:
Изучить частоту осложнений коронарной ангиографии и ее диагностическую ценность в распознавании атеросклеротического поражения коронарных артерий;
Определить показания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию;
Изучить диагностические возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий для определения тактики коронарного стентирования;
Провести сравнительный анализ результатов чрескожных коронарных вмешательств и показать статистику успеха и осложнений процедур по годам в различных нозологических группах в связи с эволюцией хирургической тактики и технического обеспечения чрескожных коронарных вмешательств;
Обосновать необходимость применения комбинированной антитромботической терапии и оценить ее влияние на ближайший и отдаленный прогноз чрескожных коронарных вмешательств;
На основе мультивариантного анализа клинико-инструментальных данных выявить основные предикторы неблагоприятного исхода чрескожных коронарных процедур и дать определение понятия «ангиопластика высокого риска»;
Изучить влияние чрескожных коронарных вмешательств на морфофункциональное состояние миокарда у больных ишемическои болезнью сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
На основе анализа результатов чрескожных коронарных вмешательств определить основные предикторы успешной реваскуляризации миокарда у больных с хронической окклюзией коронарных артерий.
Оценить в эксперименте возможности предложенного нами способа направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда.
Научная новизна: Решение поставленных задач позволило получить целостную картину современных возможностей чрескожных коронарных методов в диагностике и лечении ИБС.
Показаны эволюционные особенности инвазивных методов для диагностики и лечения больных ИБС.
Впервые показано, что на современном уровне развития интервенционной кардиологии — наиболее серьезные осложнения коронароангиографии носят «вероятностный» характер. Разработаны критерии, для дополнения коронароангиографии внутрисосудистым ультразвуковым исследованием и рассчитана потребность в таком сочетании диагностических методик.
Нами убедительно показаны преимущества и недостатки различных методик чрескожных коронарных вмешательств, показаны современные возможности антитромботической терапии и даны основные клинические и инструментальные критерии в диагностике рестеноза коронарных артерий.
Определена роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в технологии коронарного стентирования и предупреждении рестеноза коронарных артерий. Разработан и предложен к использованию алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств.
На основании анализа осложнений интервенционных вмешательств у больных ИБС определено понятие «ангиопластика высокого риска».
Предложен новый способ направленного транспорта лекарств для лечения ишемии миокарда и проведена его экспериментальная оценка. Основные положения, выносимые на защиту
1. Современное развитие техники чрескожных коронарных
вмешательств характеризуется изменением структуры осложнений
коронарной ангиографии, что требует расширения показаний к этому
исследованию. У больных с документированной ишемией миокарда в
случаях выявления при коронароангиографии гемодинамически
незначимых стенозов должно, быть выполнено внутрисосудистое
ультразвуковое исследование.
2. Рост числа чрескожных коронарных вмешательств сопровождается
увеличением количества агентирований и эдоваскулярных операций,
при многососудистом поражении коронарных артерий,
ангиографически сложных ситуациях, включая хроническую
окклюзию коронарных артерий и стеноз ствола левой коронарной артерии. Повышение качества операций, улучшение ближайшего и
отдаленного прогноза связано с внедрением в клиническую практику современных антитромботических препаратов и внутрисосудистого ультразвука. Развитие эндоваскулярных технологий обосновывает необходимость рассмотрения новых алгоритмов поведения врача во время чрескожных коронарных вмешательств.
Прямое коронарное стентирование - безопасная процедура и более эффективная по сравнению с чрескожной коронарной ангиопластикой, а в сравнении с непрямым стентированием - более экономичная.
Увеличение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размера асинергии, прирост толерантности к физической нагрузке, являются положительными факторами, определяющим эффективность чрескожных коронарных вмешательств. После вмешательства, процессы ремоделирования левого желудочка сопровождаются утолщением задней стенки ЛЖ, сохраняющемуся даже в случаях рестеноза коронарных артерий. Простые неинвазивные тесты (велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, тест чреспищеводной стимуляции предсердий), в дополнение к клинической картине болезни, позволяют диагностировать рестенов в большинстве случаев.
Разработанный нами способ направленного транспорта фармакопрепаратов позволяет обеспечить максимальную концентрацию лекарственных средств в миокарде, без достоверного увеличения их количества в периферической крови у собак.
Практическая значимость работы
Раскрытие поставленных задач позволяет углубить наши знания о современных возможностях инвазивных методов в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. На основе анализа результатов 3121 коронароангиографии, показана необходимость расширения показаний к этому исследованию. Рассчитана потребность (75 процедур на 1 млн. населения) и показаны преимущества в дополнительном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании у больных с выявленным при ангиографии гемодинамически незначимым стенозом и документально подтвержденной ишемией миокарда. Все это позволит более эффективно использовать инвазивные методы для диагностики и определения тактики дальнейшего лечения больных ИБС.
Предложен алгоритм действий врача во время чрескожных коронарных вмешательств, включающий, в частности, рутинное использование внутрисосудистого ультразвука. Выделены основные предикторы осложнений 4KB. При невозможности выполнения внутрисосудистого ультразвука во время ангиопластики предложена формула для расчета оптимального размера имплантируемого стента. Эти знания позволят правильно определить тактику вмешательства и повысить его эффективность.
Разработан и апробирован в эксперименте способ направленного транспорта лекарств к миокарду, который позволит оценивать влияние повышенных доз препаратов локально на миокард, без риска их системного действия. Предложенный нами метод применим для изучения в эксперименте влияния на миокард новых групп лекарственных средств, не применяемых ранее, возможно по причине их высокой токсичности для других органов. Способ также позволяет изучать в эксперименте несистемные (локальные) эффекты на миокард различных медикаментозных средств.
Внедрение результатов работы
Новые подходы к применению инвазивных методов в диагностике ишемической болезни сердца внедрены в практику работы отделений Тюменского кардиоцентра - филиала Томского НИИ кардиологии СО РАМН и Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Предложенный алгоритм действий при выполнении чрескожных коронарных вмешательств одобрен кардиологами и эндоваскулярными хирургами названных учреждений.
Результаты исследований включены в лекционную программу на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск 1994); Ежегодной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002); Ежегодной Сибирской конференции кардиологов (Красноярск 1998, 1999, 2000, 2001); Третьем Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 1999); Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва 2000); Международном симпозиуме «Использование блокатора гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa ReoPro в клинической практике» (Москва 2000); Научно-практической конференции «25 лет Новосибирскому областному клиническому кардиологическому диспансеру и кардиологической службе». (Новосибирск 2001); Первом Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва 2002); Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск 2002); II объединенной научной сессии СО РАН и СО РАМН (Новосибирск 2002); конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск 2002, 2003); VII Ежегодной Сессии НЦССХ РАМН (2003).
Материалы работы были представлены также за рубежом: 1st International Symposium on Left Atrial Function, Athens, Greece 18-19 April, 1999; 5th Alpe-Adria Cardiology Meeting in Austria, Graz. May 8-10, 1997; 14th Annual
International Conference on Recent Advances in Echocardiography. Atlanta, Georgia, USA, 28 March, 1998; III World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, Rio de Janeiro, Brazil. 23-25 April, 1998.
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, включая два патента на изобретения.
Объем и структура работы
