Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (Обзор литературы). 14 - 53
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования. 54 - 77
Глава 3. Показатели регионарной гемодинамики и гомеостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей Результаты лабораторных и функциональных методов исследований). 78-87 (
Глава 4. Показания и методики хирургической реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей . 88-110
Глава 5. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей . 111-145
Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Заключение. 190 - 203
Выводы. 204 - 207
Практические рекомендации. 207 - 208
Список литературы. 209 - 242
- Проблема хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (Обзор литературы).
- Показатели регионарной гемодинамики и гомеостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей Результаты лабораторных и функциональных методов исследований).
- Показания и методики хирургической реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей
- Ближайшие результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
Введение к работе
Несмотря на очевидный прогресс ангиологии и сосудистой хирургии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей проблема эта остаётся весьма актуальной. Приоритеты её решения постепенно смещаются из области только медицинской в область экономической и социальной значимости. Все большее значение приобретают вопросы экономической целесообразности лечения указанного контингента больных с учетом восстановления их дальнейшей работоспособности и адекватного качества жизни [Покровский А.В. с соавт., 1996; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Де Бейки М., Готто А., 1998; Гавриленко А.В. с соавт., 2002].
Совершенствование хирургической техники, развитие новых медицинских технологий и разработка альтернативных методик реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей позволило хирургам значительно расширить показания к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств [Кунгурцев В.В. с соавт., 1987; Белов Ю.В. с соавт., 1994; Покровский А.В. с соавт., 1996; Абалмасов К.Г. с соавт., 1997; Петровский Б.В. с соавт., 1998; Алуханян О.А. с соавт, 2003; Константинов Б.А. с соавт., 2002].
Вместе с тем, публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей остается на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество ампутаций, выполняемых ежегодно у больных с критической ишемией нижних конечностей, составляет, в среднем, от 180 до 250 на 1 млн. населения. Более того, очевидным становится прирост числа ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, т.е. до 60 лет. Возрастающая инвалидизация
трудоспособного населения сопряжена с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию [Леменев В.Л. с соавт., 1986; Петровский Б.В. с соавт., 1998; Гавриленко А.В. с соавт., 2002;].
Причинами достаточно высокого числа ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей являются значительное «омоложение» контингента больных с облитерирующим атеросклерозом как в изолированном виде, так и в сочетании с сахарным диабетом. По прогнозам ВОЗ общая численность больных сахарным диабетом возрастет со 120 млн. человек в 1996 году до 250 млн. человек в 2025 году [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Abbott С. et al., 1998; Apelgvist J. et al, 1994].
К сожалению, очевидным становится факт, что в нашей стране одной из главной причиной возрастающего числа ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей являются отсутствие повсеместной, плановой и обязательной для всех диспансеризации населения, позволяющей на ранних стадиях выявлять облитерирующие сосудистые заболевания, а также значительная коммерциализация медицинских услуг.
Проблема лечения больных с критической ишемией нижних конечностей стала настолько очевидной и актуальной, что ей были посвящены отдельные международные форумы, решения которых обобщены, сформулированы и рекомендованы к использованию в клинической практике в специальных согласительных документах. Наиболее значимыми из них являются «Европейский консенсус по критической ишемии нижних конечностей» и «Международное соглашение по диабетической стопе». Первый из них создавался трижды за период с 1992 по 2000 г.г. группой ведущих экспертов - ангиологов и сосудистых хирургов и утверждался в рамках симпозиумов Европейского
общества ангиологов и сосудистых хирургов. Второй, по «диабетической стопе», обсуждался международной рабочей группой с привлечением не только диабетологов, но и ведущих клиницистов других специальностей, в том числе сосудистых хирургов, травматологов и ортопедов.
В конечном итоге, в рамках Третьего Международного симпозиума по диабетической стопе, который состоялся в Нидерландах в 1999 году, был принят окончательный вариант согласительного документа по диабетической стопе [Dormandy J. et al., 1990; Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia., 1999; TransAtlantic Inter-Society Consensus, 2000].
В основу обоих «консенсусов» лег колоссальный клинический опыт врачей различных специальностей, накопленный за последние три десятилетия в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.
Разработаны новые классификации и современные подходы в лечении указанных больных, предложены принципиально новые методики реваскуляризации нижних конечностей, утверждены стандарты оценки результатов хирургического лечения и оценки качества жизни пациентов до и после предпринятого лечения.
Исторически сложилось так, что хирургическое лечение ишемических состояний нижних конечностей развивалось параллельно в двух направлениях - разработка и внедрение прямых (шунтирующих) и непрямых (паллиативных) методов реваскуляризации.
К числу первых относятся различные варианты шунтирующих операций (бедренно-подколеные, бедренно-берцовые) с использованием реверсированной аутовены, вены в положении "in situ" или искусственных (синтетических) сосудистых протезов [Кунгурцев В.В. с соавт., 1987; Акчурин Р.С. с соавт., 1994; Белов Ю.В. с соавт., 1994; Казаков Ю.И. с
соавт., 1994; Покровский А.В. с соавт., 1994; Казанчян П.О. с соавт., 2000; Гавриленко А.В. с соавт., 2002]. С конца 80-х годов прошлого столетия арсенал прямых реваскуляризации пополнили различные варианты артериализаций венозного кровотока нижних конечностей [Покровский А.В. с соавт., 1987; Гавриленко А.В. с соавт., 1997].
К числу вторых относятся операции опосредованного улучшения периферического кровотока - профундопластика, поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация и др.[ Кохан Е.П. с соавт., 1990; Зусманович Ф.Н., 1991; Лурье Р.З. с соавт., 1991; Дадвани С.А. с соавт., 1999; Казанчян П.О. с соавт. 2000].
Вместе с тем, неудовлетворенность результатами хирургического лечения (преимущественно у больных с дистальными формами окклюзирующих поражений) инициировало хирургов к разработке новых методов реваскуляризации - аутотрансплантации на нижнюю конечность васкуляризированных тканей из других участков тела. С этой целью использовалиь большой сальник [Затевахин И.И. с соавт., 1984; Троицкий А.В. с соавт., 1991; Миланов И.О., Свирщевский Е.Б., 1994] и кожно-мышечные лоскуты [Дрюк Н.Ф. с соавт., 1987; Абалмасов К.Г. с соавт, 1997; Пулин А.Г. с соавт., 1999].
Позднее, хирурги пришли к выводу, что и прямые и непрямые реваскуляризации имеют паритетные права на существование, не конкурируя друг с другом. Вопрос о целесообразности использования тех или других заключается только в правильном выборе показаний. Более того, сочетанное выполнение прямых и непрямых реваскуляризации, по данным последних исследований, значительно куммулирует эффект хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей [Вырвыхвост А.В. с соавт., 1998; Новиков Ю.В. с соавт., 1998; Пулин А.Г. соавт., 1999; Гавриленко А.В. с соавт., 2002].
Однако, не у всех хирургов данная точка зрения нашла безоговорочное признание. Целесообразность использования непрямых методов реваскуляризаций, в особенности у больных с 4 степенью ХИНК, до настоящего времени активно обсуждается на страницах отечественной и зарубежной медицинской печати. Продолжается дискуссия и по вопросам улучшения ближайших и отдаленных результатов прямых реваскуляризаций. В этой связи особую актуальность приобрела проблема ранней диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома, существование которого у больных с критической ишемией нижних конечностей уже не вызывает сомнений [Sabido F. et al., 1994; Ferrante J. et al., 1996; CardenD. et al, 2000].
Все это продиктовало необходимость дальнейшего изучения особенностей регионарной гемодинамики и гомеостаза у больных с КИНК, регламентации показаний к выбору того или иного метода реваскуляризаций, разработки методик улучшающих эффективность хирургических операций и детального анализа результатов ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Исходя из вышеизложенного была определена цель исследования -улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной окклюзирующими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.
Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить особенности регионарной гемодинамики и гомеостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Изучить особенности проявления реперфузионного синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Изучить возможности прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии с использованием радиоизотопных методов исследований и пробы с эпидуральной блокадой.
Разработать показания к выполнению различных хирургических реваскуляризации в зависимости от характера сосудистых поражений и тяжести клинических проявлений критической ишемии нижних конечностей.
Оценить возможности интраоперационной ангиоскопии и электромагнитной флоуметрии в улучшении результатов реконструктивных сосудистых операций в ближайшем послеоперационном периоде.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения с использованием прямых, непрямых и сочетанных реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Оценить динамику качества жизни больных с критической ишемией ішжішх конечностей на различных сроках после хирургического лечеїшя.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ лабораторных показателей регионарного и системного кровотоков, позволивший выделить специфические параметры критической ишемии, достоверно (р<0,01) отличающие её от компенсированных форм ишемии нижних конечностей (1 и 2а,б степени хронической ишемии нижних конечностей по классификации Покровского A.B.-Fontaine R.).
Установлено, что высокая частота проявлений реперфузионного синдрома (28 случаев из 68 нехирургических осложнений) у больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловлена резким снижением потребления кислорода и выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов в регионарном кровотоке оперированной конечности в первые 3-е суток после хирургической реваскуляризации.
По данным сцинтиграфического исследования установлено, что перераспределение кровотоков в более пораженную конечность на пике действия эпидуральной блокады является достоверным критерием (р<0,05), позволяющим прогнозировать положительный эффект хирургической десимпатизации (поясничной симпатэктомии).
Установлено, что использование интраоперационной ангиоскопии на 44% снижает вероятность тромбозов бедренно-подколенных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде.
Доказаны преимущества выполнения сочетанных реваскуляризации, позволяющих отдаленном послеоперационном периоде на 13% увеличить сохранность оперированных конечностей в сравнении с прямыми реваскуляризациями и на 24,4% - в сравнении в непрямыми реваскуляризациями.
Установлено, что индекс качества жизни пациентов после сочетанных реваскуляризации на 11,7% выше аналогичного показателя у пациентов после прямых реваскуляризации и на 22,6% выше, чем у пациентов после непрямых реваскуляргоаций, что свидетельствует о стойком и продолжительном эффекте физической и социальной реабилитации пациентов после сочетанных реваскуляризации.
Практическая значимость работы
Изучен механизм развития реперфузионного синдрома и даны рекомендации его профилактики и лечения.
Обоснована целесообразность использования интраоперационной ангиоскопии и электромагнитной флоуметрии для улучшения результатов выполнения шунтирующих операций.
Разработаны четкие показания к выполнению различных методик прямых и непрямых реваскуляризаций.
Предложена новая методика прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии с использованием пробы с эпидуральной блокадой.
Приведено подробное описание оперативной техники выполнения различных методик хирургической реваскуляризаций.
Предложена новая модель вальвулотома для выполнения аутовенозных шунтирований по методике "in situ".
Дано обоснование целесообразности использования сочетанных реваскуляризаций у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Предложен собственный опросник для оценки качества жизни на различных этапах хирургического лечения.
Разработанные современные методы хирургической реваскуляризаций позволят в значительной степени повысить эффективность хирургического лечения больных с критической ишемией и снизить количество ампутаций нижних конечностей, что существенно повлияет на уровень инвалидизации населения и снижение материальных затрат на их медицинскую и социальную реабилитацию.
Внедрение результатов работы
Разработанные показания и методики хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей внедрены и широко используются в отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН, в отделении сосудистой хирургии МУ МСЧ «Северсталь» (г. Череповец) и в отделении сосудистой хирургии Окружного военного клинического госпиталя МВО №1586 (г. Подольск, Московская область).
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на II ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, г. Москва. 1998 г.; на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 1998 г.; на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2000 г.; на Международной конференции «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении заболеваний сосудов», г. Москва, 2000 г.; на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2001 г.; на 12-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Казань, 2001 г.; на Втором Российском диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения», г. Москва, 2002 г.; на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2002 г.; на 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов; на VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева, г. Москва, 2003 г.; на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистой хирургии, г. Москва, 2003 г.; на VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва, 2004 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы. Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 314 литературных источника, из которых: 150 - отечественных и 164 - зарубежных авторов.
Диссертационная работа иллюстрирована 83 рисунками и 23 таблицами.
Автор работы выражает огромную благодарность и глубочайшую признательность руководству Российского научного центра хирургии РАМН: директору - академику РАМН Константинову Борису Алексеевичу и его заместителям по науке -академику РАМНМиланову Николаю Олеговичу и член-корреспонденту РАМН Сандрикову Валерию Александровичу за предоставленную возможность написания и защиты диссертационной работы; своему научному консультанту - член-корреспонденту РАМН Гавриленко Александру Васильевичу за научное руководство и практическую помощь, а также всему коллективу сотрудников РНЦХ РАМН, причастных к работе над диссертацией.
Проблема хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (Обзор литературы).
Несмотря на очевидные успехи реконструктивной сосудистой хирургии на рубеже конца XX начала XXI веков проблема хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей не только не утратила своей актуальности, но напротив -стала одной из серьезнейших проблем в хирургии. Совершенствование хирургической техники, внедрение современных медицинских технологий позволило хирургам значительно расширить показания к хирургическому лечению больных с КИНК. Вместе с тем, каждый раз, видя перед собой пациента с гангерной конечности, хирург стоит перед выбором: ограничиться ли ампутацией или решиться на сложный и длительный этап хирургической реваскуляризации с целью сохранения конечности? При этом, на современном этапе развития сосудистой хирургии актуальным является не только сохранение конечности как органа, но и возвращение ей опорно-двигательной функции с целью снижения инвалидизации и возвращения пациенту минимальной трудоспособности. Задача эта невероятно трудная, поскольку «критическая ишемия» - это сложный патофизиологический механизм последовательных циркуляторных и биохимических нарушений, понимание которых влияет на выбор оптимальной методики хирургической реваскуляризации и способов профилактики специфических послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, определяет эффективность хирургического лечения.
Первое описание гангрены, как заболевания, связанного с нарушениями кровообращения и трофики, датировано концом 16 века и принадлежит Фабрицию Гильданусу (Fabricius Hildanus) [22]. Однако, с того времени и до IX века, гангрена конечности воспринималась как фатальный результат ишемии, возникшей вследствие повреждения или тромбоза магистрального сосуда при различного рода ранениях и травмах.
Последующие исследования причин возникновения гангрены нижних конечностей убедительно доказали приоритетную роль облитерирующих заболеваний магистральных сосудов. Результаты исследований компенсаторной роли коллатерального кровообращения при обескровливании нижних конечностей вследствие облитерации магистральных артерий были обобщены и изложены в докторской диссертации выдающегося отечественного хирурга Н.И.Пирогова «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством», которую он блистательно защитил в 1832 году [115].
В одном из первых советских учебников по хирургии «Руководство по общей хирургии для врачей и студентов» Эриха Лексера существует целая глава «Омертвление вследствие хронических заболеваний сосудов», где подробно изложены клинические и патофизиологические механизмы развития тяжелых ишемических состояний, а также хирургические способы их лечения. К слову сказать, у себя на родине, в Германии, учебник Э. Лексера с 1908 года выдержал 20 изданий [101].
Впервые термин «хроническая критическая ишемия» был предложен Jamieson М. в 1982 году и относился к больным с терминальными стадиями ишемии нижних конечностей при наличии у них болей в покое или трофических расстройств [227]. Однако, предложенный термин носил скорее описательный характер и не имел точных клинико-патофизиологических критериев. Последующее изучение проблемы лечения больных с терминальными ишемическими состояниями нижних конечностей было инициировано группой ведущих ангиологов и ангиохирургов Европы в 1988 году. Были сформированы четыре регионарные группы исследователей данной проблемы. В марте 1989 года результаты работы этих групп были опубликованы в виде согласительного документа, авторами которого были 120 специалистов в области ангиологии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. В сентябре 1989 года в Риме был принят «Первый согласительный документ (консенсус) по критической ишемии нижних конечностей» [188]. Тогда же, в рамках семи европейских обществ по ангиологии, сосудистой и эндоваскулярной хирургии были созданы рабочие группы в целях продолжения исследований по данной проблеме. Результаты этих исследований были сформулированы в виде «Второго согласительного документа (консенсуса) по критической ишемии нижних конечностей», опубликованного в марте 1991 года [277]. Данный консенсус так определяет понятие «критической ишемии нижних конечностей»: постоянная боль в покое не менее 2 недель, лодыжечное давление равное или меньше 50 мм.рт.ст., пальцевое давление равное или меньше 30 мм.рт.ст. и наличие трофических расстройств.
Показатели регионарной гемодинамики и гомеостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей Результаты лабораторных и функциональных методов исследований).
Одними из критериев тяжести перфузионных нарушений являются показатели систолического давления на лодыжке и лодыжечно-шгечевои индекс давления. По результатам наших исследований у больных с КИКН показатели регионарного систолического давления (РСД) на уровне лодыжки составили: у больных с 3 степенью ХИНК - 49,5 + 2,5 мм.рт.ст., у больных с 4 степенью ХИНК - 41,5 + 3,5 мм.рт.ст. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) давления у больных с КИНК имеют следующие значения: 0,36 + 0,15 - для больных с 3 степенью ХИНК и 0,30 + 0,1 - для больных с 4 степенью ХИНК (табл.6).
Перфузионные нарушения, особенно в дистальных сегментах нижних конечностей, приводящие к развитию терминальных ишемических состояний, сопровождаются изменениями гомеостаза, достоверно регистрируемыми лабораторными анализами. Установлено, что в норме и при компенсированных стадиях ишемии нижних конечностей (2а-2б степени по классификации Покровского А.В.- Fontaine R.) показатели рС02 и р02 в системном и в периферическом кровотоке не имеют достоверной разницы. В то же время, при нарастании степени ишемии отмечается достоверное изменения р02 и рС02 в венозной крови пораженной конечности в сравнении с аналогичными показателями системного кровотока (табл. 7).
Показатели газового состава венозной крови пораженной конечности соответствуют и показателям кислотно-щелочного состояния (КЩС).
Выраженный метаболический ацидоз у больных с 3 степенью ХИНК (снижение рН до 7,20 + 0,05 и BE до -2,0 ± 0,05) постепенно смещаются в сторону «нормализации» у больных с 4 степенью ХИНК (рН 7,3 + 0,05 и BE -1,5 + 0,05), что свидетельствует об относительной «артериализации» венозной крови за счет открытия естественных артерио-венозных шунтов в пораженной конечности у больных с 4 степенью ХИНК (табл. 8).
Среди прочих показателей гомеостаза у больных с КИНК наиболее достоверными следует считать продукты переписного окисления липидов (ПОЛ). Из них, специфическими для КИНК являются молекулы средней массы (МСМ) и малоновый диальдегид (МДА), концентрация которых в норме или при компенсированных стадиях ишемии ничтожно мала, и не имеет достоверной разницы между системным и регионарным кровотоком.
По мере усугубления ишемии нижней конечности концентрация МСМ и МДА пропорционально возрастает и достоверно отличается в системном и регионарном кровотоке по отношению к норме (табл. 9).
Концентрация МСМ в норме не превышает 0,24 + 0,01 ед.опт.пл. и одинакова как в системном, так и в регионарном кровотоке. По мере усугубления ишемии в нижней конечности происходит «вымывание» МСМ, в связи с чем концентрация их в системном кровотоке увеличивается до 0,30 ± 0,02 ед.опт.пл. Однако, максимальные значения МСМ (0,36 + 0,01 ед.опт.пл.) регистрируются в венозной крови пораженной конечности. При этом концентрация МСМ как в системном, так и в регионарном кровотоке имеет достоверную разность от нормальных показателей (р 0,01).
Аналогичная закономерность прослеживается при исследовании в крови больных с КИНК малонового диальдегида (МДА). В норме концентрация в крови МДА составляет 2,4 + 0,05 нмоль/л как в системном, так и в регионарном кровотоке. У больных с КИНК концентрация МДА пропорционально возрастает и в системном и в регионарном кровотоке (табл. 10).
Показания и методики хирургической реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей
Согласно рекомендациям Российского Консенсуса «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001 г.) все 325 больных с КИНК в зависимости от вида хирургической реваскуляризации нижних конечностей были выделены нами в 3 группы.
В 1 группу вошли 216 (66,5%) больных, которым были выполнены реваскуляризирующие операции, именуемые как «реконструктивные» или «прямые реваскуляризации». Согласно того же Консенсуса (см. выше) под термином «реконструктивная операция» подразумевается «...открытая операция, выполняющаяся с целью удаления, замещения или шунтирования окклюзированного сегмента артерии и восстанавливающая пульсирующий кровоток ниже пораженного сегмента. Эта операции включают в себя шунтирование, протезирование, реконструкцию анастомоза, эндартерэктомию, пластику заплатой и артериализацию венозного кровотока стопы.
Артериализация венозного кровотока стопы выделена нами специально, поскольку до публикации упомянутого Консенсуса среди ангиохирургов не было единого мнения «к какому виду реваскуляризации следует причислять указанную операцию?». Одни считали её прямой реваскуляризацией, другие - непрямой, третьи - выделяли артериализацию венозного кровотока как самостоятельный вид реваскуляризации. Все это вносило путаницу в оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и в сравнительный анализ прямых и непрямых методов реваскуляризации.
Во 2 группу вошли 35 (10,8%) больных, которым были выполнены операции сочетанного характера, при которых одномоментно или поэтапно выполнялись реконструктивные и паллиативные операции (например -бедренно-подколенное шунтирование и поясничная симпатэктомия).
И 3 группу составили 74 (22,7%) больных, которым были выполнены только паллиативные операции (поясничные симпатэктомии или реваскуляризирующие остеотрепанации), далее именуемые как «непрямые реваскуляризации» (рис. 13).
Прямые артериальные реваскуляризации нижних конечностей
Из 216 (100%) больных с прямыми реваскуляризациями (I группа) в 145 (67,2%) случаях выполнялись бедренно-подколенные шунтирования (БПШ), в 37 (17,1%) случаях - бедренно-берцовые шунтирования (ББШ) и в 34 (15,7%) - артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы (рис. 14).
Из 145 (100%) бедренно-подколенных шунтирований в 59 (40,7%) выполнялось бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава и в 86 (59,3%) случаях - бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава.
Из 59 (100%) операций бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава в 11 (18,6%) случаях указанная операция была выполнена по методике "in situ", в 20 (33,9%) случаях была использована реверсированная аутовена и в 28 (47,5%) случаях -синтетический протез.
Из 86 (100%) операций бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава в 52 (60,5%) случаях указанная операция была выполнена по методике "in situ", в 26 (30,2%) случаях была использована реверсированная аутовена и в 8 (9,3%) случаях -синтетический протез.
Из 37 (100%) операций бедренно-берцового шунтирования в 27 (73,0%) случаях операция была выполнена по методике "in situ", в 8 (21,6%) случаях была использована реверсированная аутовена и в 2 (5,4%) случаях - синтетический протез.
Использование аутовены и синтетических сосудистых протезов при выполнении реконструктивных операций на сосудах бедренно-подколенно-берцового сегмента представлено на рисунке 15.
Ближайшие результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
С точки зрения анализа послеоперационных осложнений представляется целесообразным разделение указанных осложнений на хирургические и терапевтические (соматические).
Всего у 325 больных с КИНК в ближайшем послеоперационном периоде имело место 90 (27,6%) хирургических и 63 (19,4%) терапевтических осложнений (табл. 8).
Как видно из таблицы среди хирургических осложнений (п=90), преобладающими были тромбозы шунтов (п=32) и местные гнойно-инфекционные осложнения послеоперационных ран (п=25).
У 13 (4,0%) больных безуспешно выполненные тромбэктомии (после тромбозов шунтов), развитие реперфузионного синдрома и неадекватные непрямые реваскуляризации привели к декомпенсации кровообращения и прогрессированию ишемии оперированной конечности, что потребовало выполнение ампутации по жизненным показаниям в ближайшем послеоперационном периоде. Из них у 4 больных ампутации были выполнены на уровне бедра и у 9 - на уровне голени.
Из терапевтических осложнений (п=63) преобладали: реперфузионный синдром (п=28), послеоперационная пневмония (п=11), инфаркт миокарда (п=9) и генерализованная инфекция в виде сепсиса (п=7). здесь и далее по тексту речь идёт о тромбозах шунтов, с которыми пациенты были выписаны после безуспешно выполненных тромбэктомий.
Изучение реперфузионного синдрома проводится нами с 1998 года. Нами установлено, что указанный синдром является специфичным именно для больных с КИНК. В общей структуре больных с ХОЗАНК, оперированных нами с 1998 года, реперфузионный синдром выявлен в 87,5% случаев среди больных с КИНК и только в 12,5% случаев у больных с 2а-2б ст. ХИНК.
Среди 28 больных с КИНК, у которых ближайший послеоперационный период осложнился развитием реперфузионного синдрома (PC) 16 пациенов (57,1%) - мужчины и 12 (42,9%) - женщины. Всем 28 пациентам были выполнены различного рода прямые реваскуляризации. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов проходимость реконструированного артериального сегмента была сохранена, что подтверждалось не только пальпаторно определяемой пульсацией соответствующей локализации, но и верифицировалось с помощью дуплексного сканирования.
Диагностика PC осуществлялась по совокупности изменений в клиническом статусе пациентов после выполнения реконструктивной операции (динамике болевого синдрома, наличию и развитию отёка и трофических нарушений оперированной конечности), а также взаимосвязи этих симптомов с результатами лабораторных исследований (экспресс-анализ газового состава крови, параметры перекисного окисление липидов, содержание средних молекул в плазме крови).
С целью объективизации критериев динамики клинического статуса у больных с PC в ближайшем послеоперационном периоде мы провели оценку в его изменениях в баллах по шкале, представленной в главе 2.4. «Методы сбора и оценки результатов». Болевой синдром у пациентов с PC достигал максимальной интенсивности на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Далее интенсивность его снижалась, и к моменту выписки из стационара (10-14 сутки) пациенты его не отмечали (табл. 16).
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
