Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных с окклюзионнымпоражением артерий бедренно-подколенного егмента (обзор литературы) 11
1.1. Методы хирургической коррекции окклюзонных поражений в бедренно - подколенном сегменте 11
1.1.1. Эндартерэктомия 15
1.1.2. Расширенная профундопластика 17
1.1.3. Бедренно-подколенное шунтирование 18
1.1.3.1 Виды трансплантатов 18
1.1.3.2.Бедренно-подколенное шунтирование сиспользованием различных трасплантатов 30
Глава 2. Общая харакзерисгика больных и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунирования зависимости от вида трансплантата. (Собственные исследования) 59
3.1. Результаты проксимального БПШ при атерос..поражении 59
3.2. Зависимость послоперационных осложнений от вида трасплантата 65
3.3 Результаты проксималного Б1ТШ при дабетической макроангиопатии 69
3.4. Результаты дистального БПШ 77
Глава 4. Отдаленные результаты БПШ в зависимости от вида трасплантата 81
4.1. Зависимость проходимости шунта от вида трансплантата 83
4.2. Сохранность конечности в зависимости от вида трансплантата
4.3.Летальность в зависимости от вида трансплантата 93
4.4. Повторные операции при реокклюзиях бедренно- подколенного сегмента
4.5. Роль поясничной симпатэктомии при БПШ 101
Глава 5. Медицинская реабилитация пациентов после БПШ 112
5.1. Принципы консервативной терапии 112
5.2. Способы коррекции гемореолгических нарушений 116
5.3. Роль диспансеризации после БПШ 118
Заключение 123
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Расширенная профундопластика
- Методы исследования
- Результаты проксималного Б1ТШ при дабетической макроангиопатии
- Повторные операции при реокклюзиях бедренно- подколенного сегмента
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний артерий, приводящих к потере конечности, является бедренно-подкол-енно-берцовый сегмент (В.С. Аракелян, 2008; Затевахин, 2004; А. В. Покровский с соавт., 2008; А.В. Чупин, 2007; J.P. Pell et al., 1997г.). Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего времени явля- ется проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата. В 20-25% случаев большая подкожная вена оказывается непригодной для трансплантации (П.О. Казанчян 2005). Выделение ау-товенозного трансплантата увеличивают продолжительность операции и наносит дополнительную травму. Существует проблема сохранения вены для аортокоронарного шунтирования (Алшибая М.М., 2005; А.В. Белов, 2009; Л.А.Бокерия соавт., 2009; Сигаев И.Ю., 2005). Использование биологических протезов не покрывает нужд сосудистой хирургии.
В настоящее время широко используются сосудистые протезы различных производителей. В нашей стране накоплен опыт использования отечественных эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» в сердечно-сосудистой хирургии (Р.А. Абдулгасанов, 2005; Л.А. Бокерия, Н.В. Новикова, 2008; С.И. Вивтаненко, 2008; А.И.Малашенков и соавт., 2005). А.В. Покровский и соавт. 2002 ). Однако, недостаточно определены показания к применению их в бедренно-подколенной позиции; не в полной мере изучены основные факторы, влияющие на проходимость их в отдаленные сроки ( Р.А.. Абдулгасанов ,2010;Л.А. Бокерия и соавт., 2012). Продолжаются дискуссии о выборе рациональной консервативной терапии и оптимальной антитромботической профилактике в комплексе послеоперационной реабилитации пациентов после реваскуляризации конечности (В.М. Кошкин, 2009).
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением в инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для беддренно-подколенного шунтирования, целенаправленной антитромботической профилактики и полноценной реабилитации пациентов.
Задачи исследования.
1.Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов проксимального и дистального бедренно-подколенного шунтиро-вания при использовании различных трансплантатов.
2.Определить хирургическую тактику и показания к повторным реваскуляризирующим операциям при поздних тромбозах бедренно-подко-ленных шунтов.
3.Определить роль сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании.
4.Дать обоснование активного диспансерного наблюдения в комплексе послеоперационной реабилитации пациентов.
Научная новизна.
Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных в зависимости от различных трансплантатов, ис-пользуемых для бедренно-подколенного шунтирования.
При выборе оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтировния предложена комплексная оценка общего состояния больного, степени исходной ишемии нижних конечностей, состояния просимального и дистального артериального русла, а также факторов риска послеоперационных тромботических осложнений.
Представлено обоснование хирургической тактики и выбора оптимального трансплантата при повторном бедренно-подколенном шунтировании у больных с поздним тромбозом шунта.
Дана оценка эффективности сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании в зависимости от степени ишемии конечности. Изучена взаимосвязь отдалённых результатов лечения с глубиной морфологических изменений в симпатических ганглиях у больных после БПШ в сочетании с ПС.
Представлено научное обоснование необходимости активной диспансеризации пациентов после бедренно-подколенного шунтирования, позволившей улучшить отдаленные результаты лечения.
Практическая значимость.
Приведены практические рекомендации по выбору оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования в конкретных клинических случаях.
Представлена хирургическая тактика и показания к проведению повторных операций при реокклюзиях в бедренно-подколенном сегменте.
Представлено клинико-морфологическое обоснование использования поясничной симпатэктомии в сочетании с БПШ в стадии «перемежающейся хромоты», отказавшись от ПС у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Представлены основные принципы профилактики тромботических осложнений в ранние и отдаленные сроки после БПШ, в зависимости от характера нарушения гемостаза.
Даны практические рекомендации по проведению активной диспансеризации больных после БПШ, позволяющей продлить сроки функционирования шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов.
Связь с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 (последипломное образование медицинских кадров).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Выбор метода реконструктивного вмешательства в бедренно-подколенном сегменте должен строиться с учетом степени исходной ише-мии конечности, характера поражения артериального русла, а также тяжести сопутствующих заболеваний.
-
Ближайшие и отдаленные результаты проксимального аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования при сохранных «путях отто-ка» сопоставимы с таковыми при использовании эксплантатов «Бас- экс» и «Экофлон». Использование эксплантата «Север» при бедренно-подколенном шунтировании не целесообразно.
-
Показания к повторной операции по поводу реокклюзии бедренно-подколенного сегмента целесообразно определять с учетом степени рецидивной ишемии конечности и вида использованного трансплантата при первичной операции. При повторном БПШ лучшие результаты получены при использовании эксплататов «Басэкс» и «Экофлон».
-
Сопутствующая поясничная симпатэктомия при бедренно-подколенном шунтировании у больных с ишемией в стадии «перемежающейся хромоты» улучшает результаты лечения, а при КИНК – ухудшает.
-
Активная диспансеризация больных после БПШ позволяет продлить сроки функционирования шунтов, а также увеличить продолжительность жизни пациентов.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены на Одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области ( 2010 ), на Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» ( Кемерово.- 2009), на Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. - (Москва, 2011). Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, отделения хирургии артериальной патологии, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосу-дистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН 21 февраля 2012 г.
Внедрение результатов работы в практику.
Научные положения и практические рекомендации, представленные в диссертации Борсова М.Х., используются в отделении хирургии сосудов Адыгейской республиканской клинической больницы, в отделении хирургии артериальной патологии ФГБУ «Научный центр сердечно-сосу-дистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН, в отделении сосудистой хирургии Калужской областной больницы. Результаты диссертационного исследования представляют практическую ценность для специалистов, их можно рекомендовать в практику других сосудистых центров страны.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Расширенная профундопластика
Очень перспективной предсгавлялась возможность использования свежих полноценных сосудов, взягых у внезапно умерших людей (И. Б. Доброва и соавт., 1999; И. С. Мухамадеев, 2005, 2006; С. Г. Суханов, 2005; Л. А. Бокерия и соавт., 2006; Ш. Д. Ахмедов и соавт., 2009; Т. Shin oka, 2004). Однако опыт их клинического применения показал, что они быстро подвергаются дистрофическим изменениям, кальцификации, уменьшается их механическая прочность с последующим образованием аневризм и разрывов стенки (Ш. Д. Ахмедов и соавт., 2009; ОБ Teebken et al., 2007).
При морфологическом исследовании удаленных трансплантатов отмечались явления острой реакции отторжения. Клетки трансплантанта подвергались пикноцитозу и дегенерации, часто встречались некрозы стенок. Для уменьшения антигенных свойств трансплантата и исключения реакции отторжения требовалась разработка способов консервации, направленная на разрушение мембранных структур клеток, экстрагирования водорастворимых белков и продуктов цитолиза. В результате консервации человеческая артерия превращается в коллагеново-эластический каркас со слабо выраженными антигенными свойствами. Частично сохранившиеся эластические волокна служили каркасом для организации новых сосудов (С. Г. Суханов, 2005; А. С. Григорян, 2006; 1.11. Д. Ахмедов и соавт., 2009; В. С. Isenberg et al., 2006). Клинический опыт применения консервированных артерий также не всегда был успешен. По-прежнему наблюдались такие послеоперационные осложнения, как образование аневризм, разрывы, тромбозы и инфицирование трансплантатов (И. Б. Доброва и соавт., 1999; Ш. Д. Ахмедов и соавт., 2009; М. S. Baguneid, 2006; ОЕ Teebken el а!., 2007; КА et al. Derwin et al., 2008). Для предотвращения возможного инфицирования было предложено пропитывать аллогенный материал антибиотиками (КА Derwin et al., 2008). Морфологические исследования показали, что восстановления структуры самого трансплантата после имплантации не происходит. На его внутреннюю поверхность со стороны интимы артерии реципиента нарастает клеточная полоска неоинтимы с выраженной тенденцией к склерозу. Элементы соединительной ткани, враставшие в трансплантат, подвергались созреванию, и стенка протеза постепенно склерозировалась. Также было отмечено, что консервация трансплантата полностью не лишает его антигенных свойств. В результате развившегося склероза с последующей потерей прочности и эластичности трансплантата наблюдались вышеуказанные осложнения.
Применение метода быстрого замораживания с последующим хранением при низких температурах также не дало желаемых результатов. В результате замораживания наблюдалось разрушение эндотелия, субэндотелиального слоя, в средней оболочке образовывалось значительное количество пустот и щелей, гладкомышечные клетки сдавливались, деформировались и подвергались дегенерации. Криообработанные аллогенные трансплантаты содержали жизнеспособные клетки, которые вызывали иммунный ответ (Л. А. Бокерия и соавт., 2006; Д. В. Бритиков и соавт., 2007; А. С. Сачков, 2007; R. N. Mitchell, А. Н. Lichtman, 2004).
Для уменьшения количества вышеуказанных осложнений и улучшения «вживления» аллогенных трансплантатов проводилась подборка донора и реципиента по группе крови и результатам тканевого типирования, в послеоперационном периоде применялись имуносупрессоры (Т. А. Халилулин и соавт., 2010; FC Jellison, SK Shah et al., 2008). Однако при длительном наблюдении за пересаженными аллотрансплантатами с жизнеспособными тканями наблюдалось морфологическое разрушение всех клеток уже через 2 года, а через 5 лет - их полная деструкция, даже если антигенные составляющие донора и реципиента были совместимы (М. S. Baguneid, 2006).
В качестве аллографта в реконструктивной хирургии артерий также использовался биопротез из скелетизированной консервированной вены пупочного канатика человека. Основанием использования вены пуповины человека явилась низкая антигенная активность, свойственная эмбриональной ткани. Кроме того, это дешёвый и доступный материал. Достаточный диаметр и длина, отсутствие клапанов и ветвей, гибкость, упругость, доступность материала послужила поводом для пристального изучения его в качестве сосудистого заменителя (М. Н. Аничков и соавт.,1984; В. С. Баринов и соавт.,1982; А. В. Покровский и соавт., 1993; И. С. Мухамадеев, 2005). Для укрепления прочностных характеристик вены пуповины применялась полиэфирная сетка, которая придавала протезу биомеханические свойства синтетического аналога (И. С. Мухамадеев, 2005; М. et al. Zanchetta et al., 2001).
Тем не менее, количество осложнений после операции с применением вены пуповины оставалось большим и составляло в различные сроки от 6,2 до 25% случаев. Самыми частыми осложнениями были инфицирование трансплантата и его аневризматические расширения, что свидетельствовало о недостаточно высокой морфологической устойчивости ткани протеза (А. В. Покровский и соавт., 1993; И. С. Мухамадеев, 2005, М. Zanchetta et al., 2001). Таким образом, из-за вышеуказанных недостатков разработанные на сегодняшний день аллогенные трансплантаты не могут удовлетворить требования сосудистых хирургов. Ксенотрансплантаты Активная разработка этого вида сосудистых трансплантатов началась с 70х годов, что было связано с появлением новых методов ферментативнохимической обработки ксеногенных сосудов (А. С. Григорян, 2006; А. С. Сачков и соавт., 2007; Д. В. Бритиков и соавт., 2007; А. М. Чернявский и соавт., 2007; И. А. Глушенко и соавт., 2008). Привлекательность этих протезов, также как и аллотрансплантатов, была обусловлена достаточным запасом их механической прочности, нулевой хирургической порозностью, соответствием размеров этих трансплантатов для пластики артерий (Мухамадеев И. С, 2006; И. А. Глушенко и соавт., 2008; DG, Healy et а, 2007). Анализ результатов клинического применения ксенотрансплантатов выявил осложнения, схожие с аллогенными, такие, как аневризматические расширения и разрывы трансплантатов с кровотечением, фиброзирование и отслойка неоинтимы, кальцификация стенки с тромбозом и инфицирование трансплантатов (И. Б. Доброва и соавт., 1999; М.П. Шатахян и соавт., 2008; М. Zanchetta et al., 2001).Колектив авторов (Барбараш Л. С., А. С. Криковцев, С. В. Иванов и др., 1998) для бедренно-подколенных реконструктивных вмешательств использует трансплантат из внутренней грудной артерии коровы и отмечает положительные результаты в сроки до 3 лет после операции. Нам представляется этих сроков наблюдения недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы об эффективности используемого трансплантата.
В настоящее время продолжаются поиски новых способов обработки ксеногенных и аллогенных трансплантатов, направленные на ликвидацию антигенных свойств последних, однако справиться с этой проблемой пока не удается (Ю. В. Белов и соавт., 2006; Д. В. Бритиков и соавт., 2007; А. М. Чернявский и соавт., 2007; И. А. Глушенко и соавт., 2008; BR Grimsley et al., 2001; GM Biasi et al., 2002; BJ Marien el al., 2002).
Методы исследования
Как видно из таблицы, большинство больных страдали ИБС различной формы. Наиболее часто у больных встречалась асимптомная форма ИБС, которая выявлялась специальными методами обследования (холтеровское мониторирование, Стресс-ЭХО КГ, ЧПСС). Опасность данной формы заболевания в том, что невыявленное поражение коронарных артерий может быть причиной серьезных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Определение коронарного резерва проводили следующими тестами: - ЧПСС - чреспищеводная сердечная стимуляция: снижение интервала ST более, чем на 2 мм при навязываемом ритме 100-110 в минуту. - ЭХО КГ: выявление зон гипо - или акинезий отдельных сегментов миокарда или снижение фракции выброса до 40% и менее.
При выявлении таких изменений определяли III-IV функциональный класс стенокардии, что требовало проведение дополнительной интенсивной кардиотропной терапии с целью снижения риска осложнений в периоперационном периоде. Наиболее часто применялись бета-блокаторы, нитропрепараты, антагонисты кальция, а также дезагрегантные препараты в средних терапевтических дозах. У больных с сердечной недостаточностью к лечению добавлялись сердечные гликозиды, бетта-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При наличии аритмий применялись бета-блокаторы и антагонисты кальция. При ФК I-II дополнительная терапия не требовалась. Мы считали обязательным выполнение ЭхоКГ всем пациентам с постоянной формой мерцательной аритмии, т.к. помимо оценки сократительной функции миокарда левого желудочка исследование позволяет выявить наличие тромбов в полостях сердца.
У 36 (39%) пациентов выявлены гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий.
С целью профилактики развития ОНМК 28 пациентам первым этапом были произведены реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях.
Артериальная гипертензия была отмечена у 111 (74 %) больных. Особое значение придавалось стабилизации артериального давления у больных, планируемых на операцию в аорто-бедренном сегменте. Для снижения систолического АД до 165 мм рт. ст., а диастолического меньше 95 мм рт. ст. назначали терапию бета - блокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками).
Больные с сахарным диабетом составили 28 (9,0%) всех пациентов. У всех пациентов отмечался диабет II типа с длительностью заболевания от 1 до 22 лет. Диабетическая микроангиопатия имела место у всех пациентов с данным заболеванием. Фаза декомпенсации диабета отмечена у 2-х пациентов (33,3%). Наличие диабета являлось дополнительным фактором риска тромботических осложнений в послеоперационном периоде, поэтому большое значение придавалось компенсации диабета в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде путем перевода всех больных на инсулины короткой и средней продолжительности действия. Критериями компенсации считались уровень гликемии натощак не выше 5,5 ммоль/л, после еды менее 11 ммоль/л и отсутствие сахара в моче.
Язвенная болезнь желудка и 1 2-ти перстной кишки является фактором риска развития желудочно-кишечного кровотечениия в периоперационном периоде на фоне применения антикоагулянтов. Наличие любых эрозивно язвенных изменений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта обуславливало необходимость противоязвенного лечения. У больных с язвенным анамнезом во время операции и в послеоперационном периоде внутривенно вводился квамател по 20 мг 2 раза в сутки с последующим пероральным приемом. Оперативное вмешательство выполнялось только после достижения ремиссии. В послеоперационном периоде подобным больным назначались кишечнорастворимые формы аспирина.
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей имелась сопутствующая патология, которая не только повышала риск оперативного вмешательства, но и влияла на отдаленные результаты. Принципиально важно, чтобы обследование больных было всесторонним, а при выявлении сопутствующих заболеваний проводилось адекватное лечение имеющейся патологии.
Помимо этого, дополнительными факторами риска у исследуемых больных являлось курение (у 8 1%) и повышенная масса тела (у 28%).
Среди оперированных по поводу ишемии 2 Б степени преобладали больные с длительностью анамнеза до 5 лет(58%) У большинства больных, оперированных по поводу критической ишемии, длительность анамнеза составила свыше 7 лет (65,5%).
Подавляющее большинство больных оперированы по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей - 211 (89,0%), у 25(11,0%) пациентов БПШ предпринято по поводу диабетической макроангиопатии нижних конечностей в стадии критической ишемии.
Распространенность атеросклеротического процесса оценивалась по данным дуплексного ангиосканирования и ангиографии. Из 177 пациентов, первично оперированных по поводу сегментарной окклюзия поверхностной бедренной артерии у 58 (37,0%) выявлено сопутствующее гемодинамически значимое окклюзионно-стенозирующее поражение в проксимальном сегменте (стеноз общей подвздошной (12), окклюзия(10)и стеноз(15) общей бедренной артерий, стеноз устья глубокой артерии бедра(21). Из 177 первично оперированных, у 157 пациентов выполнено проксимальное БПШ (в т.ч. при атеросклеротическом поражении - у 132 и диабетической макроангиопатии - у 25 человек), у 20 пациентов - дистальное БПШ.
В комплексе с бедренно-подколенной реконструктивной операцией у 48(36%) больных выполнена поясничная симпатэктомия на стороне поражения. Все больные имели диффузные атеросклеротические поражения артерий голени. По поводу реокклюзии ранее реконструированного бедренноподколенного сегмента, в сроки от 6 месяцев до 5 лет с момента первичной операции, были оперированы 59 пациентов. В таблице № 2 представлена разновидность используемых трансплантатов у первично оперированных больных, которым выполнено проксимальное БПШ.
Результаты проксималного Б1ТШ при дабетической макроангиопатии
Лимфорея во всех случаях купирована консервативными мероприятиями и не повлияла на исход и сроки лечения.
Таким образом, анализ зависимости количества и структуры послеоперационных осложнений от вида трансплантата, позволяет, по нашему мнению, определить пути профилактики местных осложнений после проксимального БПШ. Это прежде всего, использование протезов, которые обладают антитромобическими и антибактериальными свойствами, хорошо удерживают шов, с минимальной порочностью, без разволокнения на разрезе, без кровотечения в месте прокола. Этими качествами обладает эксплантат «Басэкс». Вполне очевидно, что операция должна сопровождаться минимальной травматизацией мягких тканей и тщательным гемостазом.
Сравнительный анализ результатов лечения в различных группах в раннем послеоперационном периоде показал следующее. Если сравнивать между собой первую и вторую группу, то видно, что в ближайшем послеоперационном периоде результаты двух видов аутовеозного шунтирования («in situ» и реверсированная вена ) отличаются лишь по частоте местных осложнений (8% и 19%),что вполне объяснимо большей травматичностью тканей конечности при использовании реверсированной вены. Конечный результат - сохранность конечности (92% и 95%) в этих группах практически одинаков.
Сравнивая результаты в 3,4 и 5 группах, можно отметить,что достоверно худшие результаты получены при использовании эксплантата «Север», где тромбоз шунта наступил в 13%,местные осложнения - в 15% и, в итоге, сохранность конечности достигнута у 90% пациентов,тогда,как при использовании эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон»- у 97 % пациентов. Если же сравнивать результаты проксимального аутовенозного БПШ (первые две группы) и БПШ с использованием современных эксплантатов «Басэкс» «Экофлон» (четвертая и пятая группы), то достоверной разницы частоты тромбозов шунтов, ампутаций и послеоперационной летальности мы не выявили. Необходимо отмерить, что во всех группах летальные исходы были только среди больных с 4 стадией ишемии при наличии выраженных язвеннонекротических изменений на стопе. Основными причинами тромбозов явились технические ошибки во время операции, связанные с подготовкой аутовенозного шунта и проведением трансплантата, а также недооценка качества «путей отгока».
Таким образом, при выполнении проксимального БПШ при «хороших путиях» оттока ближайший результат операции не зависит от вида используемого трасгшантата (аутовена или современный эксплантат). В первую очередь хороший результат определяют технически безукоризненно выполненная операция и адекватная антитромботическая профилактика.
Результаты проксимального БПШ при диабетичской макроангиопати Целью данного раздела нашего исследования является оценка результатов и эффективности прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с диабетической макроангиопатией.
В наше исследование влючены 25 (44 % из всей группы) пациентов (5 мужчин и 15 женщин) с диабетической макроангиопатией, осложненной язвенно-некротическими изменениями на нижних конечностях, ограниченными пальцами стопы. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. У всех пациентов был сахарный диабет П типа средней тяжести. Длительность заболевания сахарным диабетом составила от 8 до 20 лет. Из сопутствующих заболеваний ИБС была отмечена у 58%, артериальная гипертензия - у 42%, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность - у 30% и диабетическая нефропатия - у 8 % пациентов.
Состояния дистального русла у оперированных пациентов оценивали по качеству «путей оттока», которые у 20 (80%) больных были «хорошие », у 5 (20%) - «удовлетворительные». Предоперационная подготовка включала борьбу с инфекцией (антибиотикотерапия с добавлением метронидазола), по показаниям проводили интенсивную дезинтоксикационную терапию), коррекцию углеводного обмена, которая была более эффективна после удаления некротических тканей и купирования интоксикации. Интенсивную коррекцию гемореологических и коагуляционных нарушений проводили с применением алпростадила (вазапростан, алпростан) и сулодексида. Нормоволемическую гемодилюцию осуществляли с использованием рсополиглюкина, альбумина и изотонических растворов. Обезболивание у больных проводили методом перидуральной анестезии, которую продолжали и в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам (25), имющим хорошие и удовлетворительные «пути притока» и «пути оттока » были выполнено проксимальное БПШ, в том числе: у 15 человек (1 группа) - по методике «in situ», у 10 (2 группа) - с использованием рверсированной аутовены.
Качество «путей отгока»: у 20 (80%) больных «хорошие », у 5 (20%) - «удовлетворительные».
В связи с тяжелым соматическим состоянием, отсутствием сохранного дистального сосудистого русла и отказом от операции 15 пациентам поводилось комплексное консервативное лечение с использованием последовательно вазапростана, плавикса, сулодексида и аспирина.
У больных с сухим локальным некрозом пальцев сразу после реваскуляризирующей операции выполняли некрэктомию (10 больных) или экзартикуляцев пальцев (5 больных). Во время операции системную гепаринизацию проводили с использованием нефракционированного гапарина по общепринятой методике, со 2 дня после операции в течение недели использовали НМГ (фраксипарин по 0,4 мл в сутки в течение 7 дней) с последующим назначением клопидогреля с аспирином, а затем сулодексида с аспирином. Для снижения риска тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде применяли инфузии вазапростана по 40 мкг в сутки в течение 7 дней.
Повторные операции при реокклюзиях бедренно- подколенного сегмента
Повторными операциями считали реконструктивные вмешательства только с заменой трансплантата, в том числе на однотипный. Остальные варианты операций в раннем послеоперационном периоде (тромбэктомия, реконструкция анастомоза, ликвидация перекрута шунта и пр.) мы относили к восстановлению вторичной проходимости шунта. Повторные операции считали эффективными, если бедренно-подколенный сегмент оставался проходимым до выписки из стационара. Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что повторные операции в целом оказались эффективными у 54,2% больных, при этом, лучшие результаты в группах больных, которым при первичной операции были использованы экспланты «Басэкс» и «Экофлон», составляя 75,0% и 71,4% соответственно. Менее эффективными, в целом, оказались реоперации в группах (1 и 2) больных после первичного использования аутовенозного трансплантата и эксплантата «Север» (48,1% и 47,1%). В то же время, когда в 1 группе больных (после первичного БПШ аутовенозным трансплантатом) при повторной операции использовали эксплантаты «Басэкс» и «Экофлон», так же получили положтельный результат у 62,5% и 60,0% соответственно. Следовательно, лучшие результаты были получены при использовании эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон», как при первичных, так и при повторных реконструктивных операциях в бедренно-подколенном сегменте.
Определяя целесообразность проведения повторных реконструктивных операций, с нашей точки зрения, необходимо учитывать не только вероятность восстановления кровотока, но и перспективу сохранения конечности. Наши данные показали, что сохранность конечности после повторной операции существенно зависит от вида применяемых трансплантатов. Лучший показатель сохранности конечности был отмечен после реоперации по поводу тромбоза эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон», когда ампутации составили 12,5% и 14,3 % соответственно. После первичных операций с использованием аутовенозного трансплантата и эксплантата «Север» этот показатель оказался в два раза хуже, когда число ампутаций было 29,6% и 30,0% соответственно. В то же время, в группах больных, в которых повторные операции выполняли с использованием протезов «Басэкс » и «Экофлон» (3 и 4) число ампутаций так же было меньшим (15,8% и 21,2 % против 30,0% и 37,5% при использовании аутовены и протеза «Север » соответственно). Таким образом, при использовании эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон», как при первичном БПШ, так и при повторной реконструктивном вмешательстве вследствие реоклюзии в бедренноподколенном сегменте достигнута большая сохраняемость оперированной конечности. Эти результаты подтверждают ранее показанные преимущества фтор-лавсановых эксплантатов («Басэкс») с пропиткой биополимерами, антибиотиками, антисептиками и антикоагулянтами, обладающие высокой тромборезистентностью и антимикробными свойствами (1,2,3) а также политетрафторэтиленовых эксплантатов, отличающихся высокой биологической инертностью, гидрофобностью поверхности, высокой прочностью и нулевой хирургической порозностью (3,6,8,10). В случае неудачи реоперации эффективность дальнейших попыток восстановления кровотока значительно снижается, но остается оправданной после операций с применением эксплататов «Басэкс» и «Экофлон». После первичных операций с использованием аутовенозного трансплантата выполнение повторных реопераций (два и более раз), приводят к значительному увеличению процента ампутаций, а потому малоперспективно и оправдано только при критической ишемии с угрозой потери конечности). Сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с реокклюзией в бедренно-подколенном сегменте показал, что в случае применения во время первичной операции эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» реоперации могут проводиться 2 и более раз, так как при этом процент ампутаций значительно меньше, чем при консервативном лечении. После аутовенозных реконструктивных вмешательств повторные операции, проведенные 2 и более раз, ухудшают показатель сохранности конечности практически вдвое по сравнению с консервативным лечением.
При возврате ишемии нижних конечностей Пб стадии (10) вследствие реокклюзии после сосудистой операции с применением эксплататов «Басэкс» и «Экофлон» безусловно показана повторная реконстрктивная операция, которая, при эффективности реваскуляризации конечности соответственно 75,0% и 71,4%, снижает риск потери конечности в 3 раза по сравнению с консервативным лечением. Повторная операция после первичного реконструктивного вмешательства с использованием эксплантата «Север» также снижает риск ампутации более, чем вдвое по сравнению с консервативным лечением, однако эффективность реваскуляризации конечности составляет лишь 47,1%. После первичного аутовенозного БПШ, результаты повторного хирургического вмешательства хуже, по сравнению с консервативным лечением: при эффективности реваскуляризации в 48,1% у 29,6% пациентов потребовалась ампутация конечности на различных уровнях.
В случае развития критической ишемии конечности при реокклюзиях в срок до 1 месяца после первичных операций с использованием эксплататов показаны операции по восстановлению вторичной проходимости, так как в этот период они наименее травматичны и более эффективны (70 %).
Таким образом, при реокклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента с возвратом ишемии нижних конечностей вопрос о необходимости повторной операции и использования при этом оптимального трансплантата должен решаться с учетом общего состояния больного, степени ишемии конечности и вида ранее использованного трансплантата. При развитии критической ишемии нижней конечности после первичной операции с использованием эксплантатов или аутовены выполнение повторных реконструтивных вмешательств предпочтительнее с использованем эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон».
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
