Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ
АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ 15
-
Хирургическая тактика при поражении аорто-подвздошного сегмента 27
-
Баллонная ангиопластика при поражении аорто-подвздошного сегмента 49
-
Превентивные операции и вмешательства при тромботической
-
УЗ-дуплексное сканирование 67
-
Методы оценки ближайших и отдаленных результатов 76
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ 79
ГЛАВА 4. ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТО-ПОДВЗДОШНОМ СЕГМЕНТА 91
-
Показания к превентивному оперативному вмешательству 91
-
Показания к оперативному вмешательству при тромботической
-
Результаты лечения в подгруппе 135
ГЛАВА 6. «ОТКРЫТЫЕ» ОПЕРАЦИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ
ПОРАЖЕНИИ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА 153
6.1. Подгруппа Б. Одностронее шунтирование в ортотопной позиции....153
6.2.1. Результаты лечения больных подгруппы В 169
-
Влияние консервативного лечения на отдаленные результаты
реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента 226
ВЫВОДЫ 246
Перечень использованных сокращений
F условная единица по шкале Шарьера (French Catheter Scale) для измерения диаметра ангиографического инструмента (катетера, проводника, интродьюсера и т.д.), 1F = 0.33 мм. АББП аорто-бедренное бифуркационное протезирование АББШ аорто-бедренное бифуркационное шунтирование АД артериальное давление АИ ангиографическое исследование АПС аорто-подвздошный сегмент БА баллонная ангиопластика ББШ бедренно-бедренное шунтирование БПДШ бедренно-подколеиное дистальное шунтирование БППШ бедренно-подколенное проксимальное шунтирование БПС бедренно-подколенный сегмент ВПА внутренняя подвздошная артерия ГБ гипертоническая болезнь ГБА глубокая бедренная артерия ДА дистальный анастомоз ДИ диссекция интимы
ДСА дигитальная субтракционная ангиография
ЗББА задняя большеберцовая артерия
ИА истинная аневризма
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
КИ критическая ишемия
ЛА ложная аневризма
ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс
ЛРСД лодыжечное регионарное систолическое давление МБА малая берцовая артерия
МТБС микрохирургическая трансплантация большого сальника
НПА наружная подвздошная артерия
НПА наружная подвздошная артерия
ОБА общая бедренная артерия
ОЗАНК облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОПА общая подвздошная артерия
ПА проксимальный анастомоз
ПБА поверхностная бедренная артерия
ПББА передняя болынеберцовая артерия
ПБШ подвздошно-бедренное шунтирование
ПДЭ постдилятационная эндартерэктомия
ПХ перемежающаяся хромота
РСД регионарное систолическое давление
СТБС свободная трансплантация большого сальнка
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗДС ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЛТ фибринолитическая терапия
ХАН хроническая артериальная недостаточность
ХИНК хроническая ишемия нижних конечностей
ЭАШ экстраанатомическое шунтирование
ЭВ эндоваскулярное вмешательство
ЭР эндоваскулярная реканализация
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
История сосудистой хирургии перешагнула 50-тилетний рубеж. За этот период разработаны и широко используются различные виды реконструктивных операций, генерированы новые лекарственные препараты, произошла научная революция, повлекшая внедрение передовых современных технологий.
Результатом этого последовало расширение потенциала возможностей восстановления кровообращения у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением аорты и артерий нижних конечностей.
Однако заболеваемость и летальность пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей остается по-прежнему высокой. Какова же актуальность этой проблемы в мире?
10% населения старше 70 лет в США страдают окклюзионно- стенотическим поражением аорты и артерий нижних конечностей, но это только верхушка айсберга. Так в США в 2001 году проведен скрининг 6979 граждан старше 50 лет, при этом у 13% выявлено поражение периферических артерий. Интересен тот факт, что лишь у 24% из них первичный диагноз был установлен ранее их лечащими врачами, а 86% диагноз установлен во время скрининга включающего только осмотр и измерение ЛПИ (298).
Отечественные авторы отмечают, что патология аорты и магистральных артерий, как и прежде, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, возникновении стойкой нетрудоспособности и летальности (33,90, 107).
Закономерно возникает вопрос - какова же вероятность потери конечности у этих пациентов? Так, по данным многочисленных исследовательских групп частота ампутации у больных с «перемежающейся хромотой» через 5 и 10 лет составляет соответственно 1% и 7%. (184, 185). Кроме этого, согласно данным мировой статистики (153, 165) ежегодно регистрируется от 500 тысяч до 1 миллиона новых случаев критической ишемии (КИ). Причем по данным Богтапёу с соавторами (184, 185) у 50% больных за 6 месяцев перед манифестацией КИ заболевание протекало асимптомно.
При этом выживаемость через 5, 10 и 15 лет у больных с перемежающейся хромотой составляет 70%, 50% и 30% соответственно. При КИ выживаемость существенно ниже - через 5 и 10 лет составляет 30% и 25% соответственно (291, 292).
Общность позиций в понимании проблемы дает возможность экстраполировать современные мировые достижения и нерешенные вопросы на нашу отечественную действительность и состояние ангиохирургии в частности.
Аорто-подвздошный сегмент (АПС) представляет особый интерес для сосудистых хирургов. В анналы сосудистой хирургии входит классическое описание поражения терминальной аорты К.ЬепсИе 1923 года.
По данным современной литературы изолированное поражение АПС встречается в 5-10% случаев (145). Однако в подавляющем большинстве случаев имеется многоэтажное поражение. Ведущей этиологической причиной этого патологического процесса является облитерирующий атеросклероз(298).
На первый взгляд создается впечатление, что атеросклеротическое поражение АПС за почти вековую историю проблемы, изучено досконально. Выработан единый подход в лечении, а имеющиеся ближайшие и отдаленные результаты лечения этой группы больных не нуждаются в улучшении.
Однако разнообразие форм и локализаций поражений, мультифокальность атеросклероза приводят к необходимости постоянного поиска оптимальных путей решения данной проблемы, совершенствования существующих подходов.
В 2004 году в России на аорто-подвздошном сегменте в отделениях сосудистой хирургии выполнено всего 4582 операции. В то же время в 250 центрах Европы в 2004 году произведено 133764 операции. Из них в 30% выполнена односторонняя реконструкции, 30% бедренно-бедренное шунтирование и в 40% бифуркационное шунтирование. Важно отметить, что это лишь 39% всех вмешательств на аорто-подвздошном сегменте. Основная масса больных оперирована эндоваскулярно. Сегодня доля этих вмешательств в странах ЕС составляет 61% (79).
Анализируя эти цифры мы приходим к выводу, что эндоваскулярные вмешательства в современной ангиохирургии завоевывают лидирующие позиции. Таким образом, прогресс современной ангиохирургии может быть связан в первую очередь с широким внедрением эндоваскулярных вмешательств (212). Новые эндоваскулярные технологии, позволившие реализовать принцип малой инвазивности в хирургии атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей позволили расширить выбор средств хирургического лечения у больных с различными стадиями заболевания. Кроме того, в настоящее время в мире все более и более происходит смещение акцентов на оценку результатов лечения облитерирующих заболеваний с позиций улучшения качества жизни. С этих позиций эндоваскулярные вмешательства также имеют несомненное преимущества перед традиционными артериальными реконструкциями (300).
Значительную долю больных, нуждающихся в артериальной реконструкции, составляют пациенты с окклюзией одной подвздошной артерии, или с так называемой "односторонней окклюзионной болезнью подвздошной артерии", актуальность которой подчеркивают ряд ведущих ангиохирургов (144, 145, 221, 335, 336). Несмотря на это до сих пор не только в нашей стране, но и в мире существуют противоречия в отношении выбора способа хирургического лечения, техники операций, тактики послеоперационного ведения этих больных. При этом количество публикаций, считающих обоснованным применение одностороннего ортотопного шунтирования (35, 106, 171, 172, 221, 335, 336) соответствует приблизительно количеству работ сторонников выбора операции в пользу бифуркационного шунтирования (319, 320, 321, 380). Вторым принципиальным вопросом является обоснованность применения у таких пациентов экстраанатомического шунтирования, особенно у больных без критической ишемии (13, 66, 77, 111, 358, 359). Эта тенденция нашла отражение в докладе Согласительного Комитета по Заболеваниям Артерий Конечности, опубликованном в 2000 году, в котором подчеркивается необходимость выполнения научных исследований, посвященных выбору способа оперативного лечения у таких пациентов (Transatlantic Intersociety Consensus on the Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).
По-прежнему, не теряет своей актуальности проблема поздних осложнений после реконструкции АПС. Частота этих осложнений варьирует в пределах 642%. Наиболее частой причиной остается поздняя тромботическая реокклюзия (94, 132, 142, 144, 145, 249, 341).
Поздний тромбоз сосудистого эксплантата возникает в 5-15% через 5 лет, достигая 42% к 10 годам наблюдения. Частота ампутаций после повторных реконструктивных сосудистых операций по поводу тромбоза достигает 34,2% (1,7,13,44,171).
Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки оптимальной тактической схемы хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением АПС, интеграции ее с современными средствами диагностики и лечения, а также доказательства обоснованности такой тактики на основании оценки ранних и отдаленных результатов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшение результатов лечения больных с атеросклеротическим поражением АПС путем разработки оптимальной тактики при выборе первичного оперативного вмешательства, а также методов улучшения отдаленных результатов реваскуляризации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать алгоритм тактики обследования и лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением АПС.
Установить частоту и особенности одностроненного атеросклеротического окклюзионно-стенотического поражения АПС.
Выработать показания к эндоваскулярным вмешательствам и прямым артериальным реконструкциям при одностороннем поражении аорто- подвздошного сегмента в зависимости от степени стенотического поражения.
Сравнить ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных и открытых реконструктивных операций
Изучить отдаленные результаты различных оперативных вмешательств на АПС в зависимости от проведенного после операции консервативного лечения.
Изучить причину поздних тромбозов и на основании факторов риска тромботической реокклюзии разработать алгоритм объема первичных операций.
Оценить различные методы диагностики в прогнозировании тромботической реокклюзии.
Обосновать оптимальную тактику и показания к повторным вмешательствам на функционирующих сосудистых протезах.
Сравнить отдаленные результаты превентивных операций и реконструкций выполненных при тромботической реокклюзии.
Определить причины и сроки формирования аневризм анастомозов и сосудистых трансплантатов. Разработать методы профилактики и выработать оптимальные виды повторных вмешательств.
Разработать диагностические критерии на основании которых возможно прогнозировать течение облитерирующего заболевания и сроки рецидива ишемии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Итогом проведенных исследований явились новые данные, расширившие современные представления об изучаемом разделе сосудистой хирургии: систематизированы основные варианты окклюзионно-стенотического поражения терминальной аорты и подвздошных артерий; разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с поражением аорто-подвздошного сегмента; изучена роль различных методов диагностики при выполнении первичных и повторных вмешательств; разработана новая классификация острой ишемии и хирургическая тактика в зависимости от тяжести ишемии проведено сравнение ближайших и отдаленных результатов различных способов реваскуляризации. произведена оценка факторов, имеющих влияние на сроки проходимости шунтов. определены сроки возникновения поздних осложнений и разработана программа по их профилактике; показана необходимость динамического наблюдения и выполнения повторных операций после перенесенного ЭАШ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
В работе отражены основные варианты окюиозионно-стенотических поражений и их распространенность при односторонней окклюзии подвздошной артерии атеросклеротического генеза. Выявлена частота распространенности стенотического поражения артериального русла на стороне, контрлатеральной окклюзии подвздошной артерии. Отражены взаимосвязи анатомических, гемодинамических параметров окклюзионно- стенотического поражения и степени хронической артериальной недостаточности конечности
Выработаны принципы предоперационной подготовки, основным звеном которой должно являться выявление и коррекция сопутствующей патологии.
Разработаны показания к выбору способа хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошной артерий, основанные на комплексной оценке состояния аорты, подвздошных артерий и дистального артериального русла, стадии хронической артериальной недостаточности, тяжести общего состояния больного и сопутствующей патологии.
Произведена оценка непосредственных и отдаленных результатов, а также факторов, имеющих влияние на сроки проходимости шунтов.
Разработаны показания к сочетанному применению эндоваскулярных вмешательств у таких больных, как до артериальной реконструкции так и после нее, в том числе и в отдаленном периоде.
В исследовании доказана целесообразность ультразвукового дуплексного ангиосканирования в послеоперационном периоде и ее роль в ранней диагностики патологии зон реконструкций.
Произведенное исследование доказало обоснованность выполнения и определило место баллонной ангиопластики, односторонней ортотопной реконструкции, бифуркационного шунтирования у- больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии при проходимой контрлатеральной артерии. Также доказана правомочность применения различных видов ЭАШ, показаны их преимущества в группе соматически тяжелых больных с критической ишемией.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике сосудистых отделений ГКБ № 57 и ГКБ № 15г. Москвы.
Пользуясь возможностью, считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность моему Учителю, чл.-корр. РАМН, профессору И.И.Затевахину. Под руководством Игоря Ивановича я пришел в ангиохирургию, сформировался как врач и сосудистый хирург. Для меня огромная честь работать в клинике, которой он руководит. Его высочайший профессионализм, человеческая доброта и отношение к долгу врача являются для меня образцом.
Постоянная всесторонняя поддержка Игоря Ивановича на всех этапах научной деятельности и практической работы позволили выполнить данную работу.
Сердечно благодарю всех сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей ГКБ № 57 за помощь в выполнении работы.
Выражаю особую благодарность всем сотрудникам отделений сосудистой хирургии и ангиографии, функциональной диагностики за постоянную практическую помощь и поддержку.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
