Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология 10
1.2 Инструментальная диагностика хронической ишемии нижних конечностей 14
1.3 Хирургические методы лечения многоэтажных поражений артерий нижних конечностей 26
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Хирургические вмешательства при одномоментном поражении аорто-бедренного и бед-ренно-подколенного артериальных сегментов 48
3.1. Хирургическое лечение больных контрольной группы 48
3.2 Двухэтажное шунтирование при симультанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов 59
Глава 4. Результаты хирургической коррекции больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-дистального сегметов 72
4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-дистального сегментов 72
4.2 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бед-ренно-дистального сегментов в зависимости от исходной степени хронической артериальной недостаточности 78
Заключение 88
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Инструментальная диагностика хронической ишемии нижних конечностей
- Хирургическое лечение больных контрольной группы
- Двухэтажное шунтирование при симультанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов
- Ближайшие результаты хирургического лечения больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-дистального сегментов
Введение к работе
Актуальность исследования
Широкая распространённость заболеваний, обусловленных многоэтажными окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, их неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией. Критическая ишемия развивается у 65% больных с симультанным облитерирующим атеросклеросклеротическим поражением проксимального и дистального артериального русла (Шор Н.А., Тютюнник А.А., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2004; Weitz J.I. et al.,1996; Erlinger T.P., 2004). Наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с окклюзионными поражениями аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов, являются шунтирующие операции. Большинство хирургов считают операцией выбора при подобном типе поражения аорто-глубокобедренное шунтирование. Однако их результаты нельзя признать удовлетворительными: в отдалённые сроки после операции конечность удаётся сохранить у 70-81% больных через 3 года (Ивченко О.А. с соавт.,1998; Покровский А.В. с соавт., 2002; Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005), у 50-60% через 5 и всего лишь у 41-50% через 10 лет (Белов Ю.В. с соавт., 2002; Максимов А.В., Ахунова С.Ю., 2004; Balzer К. et al., 1999). 5-летняя выживаемость больных после хирургического вмешательства не превышает 57-87% (Восканян Ю.Э. с соавт., 2000; Дроздов С.А., 2005; Watelet J. et al, 1997), частота больших ампутаций - 8,8-20,4% (Миланов Н.О. с соавт.,1999; Закирджаев Э.Д., 2005; Van Niekerk L.J. et al.,2001), периоперационная летальность достигает 7,2-14% (Whittaker L. et al, 2001; Bashir E.A., 2005).
Большинство больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей имеют множественное поражение артерий нижних конечностей, составляя по данным различных авторов, от 30 до 85% общего их числа. О тяжести данного вида поражений свидетельствует тот факт, что у 60-80% больных наблюдается развитие тяжелых форм ишемии, исходом которых в большинстве случаев являются ампутации конечностей (Ратнер Г.Н., Слуцкер Г.Е, 1999; Покровский А.В. с соавт., 2002; Diehm N. Et al, 2006).
В настоящее время только хирургическое лечение является высокоэффективным методом лечения данной категории больных, позволяющее получить стойкое сохранение жизнеспособности конечности (Золоев Г.К., 2004; Marston W.A. et al, 2006; Stephan D. et al, 2007).
Обоснованный выбор хирургической тактики имеет основополагающее значение для эффективного лечения больных облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Выбор метода реваскуляризации конечностей определяется в основном характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения
и дистального сосудистого русла для восстановления кровотока (Гавриленко А.В., 2001; Асланов А.Г. с соавт.,2008).
Серьезные трудности в выборе объема предстоящей операции у
данного контингента больных обусловлены наличием тяжелых
сопутствующих заболеваний, встречающихся у 80% пациентов (Затевахин
И. И. с соавт., 2001; Покровский А.В., 2002; Кузнецов А..Н., 2008; Ouriel К.,
2001), что выполнение расширенных одномоментных операций. В то же
время, выполнение вмешательств на одной сосудистой зоне часто не
приводит к стойкому функциональному результату и сопровождается
большим количеством тромбозом. Почти треть больных, оперированных по
поводу окклюзионных поражений брюшной аорты и артерий нижних
конечностей, требует повторных реконструктивных операций из-за
тромботических осложнений, возникающих в отдаленном
послеоперационном периоде (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И., 1993; Скугарь Ю.А.. с соавт., 2004; Зеньков А.А. с соавт., 2007).
Лишь в немногих публикациях отражен опыт выполнения одномоментных шунтирующих операций в аорто-бедренном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах. Оценка отдаленных результатов в большинстве публикаций не проводилась. Отсутствуют четкие показания к выполнению одномоментного двухэтажного шунтирования при распространенном поражении артерий нижних конечностей.
Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов.
Цель исследования
Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов путем разработки дифференцированной тактики в зависимости от характера поражения и степени тяжести хронической артериальной недостаточности.
Задачи исследования
Оценить безопасность одномоментного аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального шунтирования в сравнении с изолированной проксимальной реконструкцией.
Проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения многоэтажных окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей в зависимости от характера операции и степени тяжести хронической артериальной недостаточности.
Изучить отдаленные результаты аорто-глубокобедренного и двухэтажного шунтирования в зависимости от исходной степени тяжести хронической артериальной недостаточности.
Определить показания к выполнению двухэтажных реконструкций у больных с симультанным атроскклеротическим поражением аорто-
бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов с учетом исходной степени ишемии конечности.
Научная новизна работы
Проведён комплексный анализ основных причин неудач
хирургического лечения сочетанного поражения аорто-беденного и беденно-
подколенно-тибиального артериальных сегментов, ампутации в ближайшие
сроки после операции, дана оценка факторов риска ранних реокклюзий
шунтов и прогрессирования ишемии в ближайшем периоде. Показана низкая
эффективность реваскуляризации бассейна глубокой бедренной артерии у
больных критической ишемией, обусловленной множественным
поражением артерий нижних конечностей. В ходе сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций разработана дифференцированная хирургическая тактика при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей в зависимости от исходной степени ишемии.
Практическая значимость исследования
Приведенные в диссертации результаты исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Использование предложенного метода дифференцированной хирургической тактики у больных с симультанным атеросклеротическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов позволяет повысить клиническую эффективность результатов реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Использованные двухуровневые артериальные реконструкции у пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей привели к достоверному увеличению выживаемости и уровня спасенных конечностей в отдаленные сроки у больных критической ишемией нижних конечностей.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
Одномоментное аорто-бедренное и бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование является методом выбора в хирургическом лечении больных критической ишемии нижних конечностей
Одномоментная двухуровневая реваскуляризация в сравнении с изолированной аорто-бедренной реконструкцией не сопровождается увеличением летальности, частоты раневых и системных осложнений, медианы полной активизации больного и сроков п/о стационарного лечения
Полная реваскуляризация у больных критической ишемией нижних конечностей снижает вероятность потери конечности и смерти в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки увеличивает выживаемость больных и обеспечивает стабильность достигнутого клинического результата
Внедрение результатов исследования
Новые методы хирургического лечения хронической артериальной недостаточности у больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы (ГУЗ «СККЦ СВМП») и отделения хирургии Ставропольской городской больницы №3.
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и кафедры сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на
4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2000); на
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной
200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003); на научно-
практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля
Ставропольского края (Ставрополь, 2003); на выездном пленуме Проблемной
комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической
конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на КМВ
«Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005); на V
съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика,
лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы»
(Кисловодск, 2006); на пленуме правления всероссийского общества
ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и
сосудистой хирургии» (Ростов - на-Дону, 2006); на межкафедральном
заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических
технологий ФПО, хирургических болезней и эндохирургии ФПО,
хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии,
хирургических болезней №2, общей хирургии, кафедры травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирургии, общественного здоровья и
здравоохранения и офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза
Ставропольской государственной медицинской академии (2008).
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 2- в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получено 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Инструментальная диагностика хронической ишемии нижних конечностей
Эффективное хирургическое лечение больных с многоэтажными окк-люзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей невозможно без исчерпывающей и точной информации о состоянии путей притока и оттока крови, сегментарных артерий (ствола ГБА, подколенной и берцовых артерий), коллатеральной сети ГБА и артериальной сети коленного сустава [204, 212]. Современные методы диагностики расстройств периферического артериального кровообращения отличаются широтой диапазона, одни используются для уточнения клинического диагноза, характера и степени поражения сосудов, другие для оценки эффективности проводимого лечения либо динамического наблюдения за больным. С целью изучения гемодинамики в нижних конечностях и топической характеристики поражений артериального русла используют следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография, электромагнитная флоуметрия, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография компьютерная томография и рентгенконтрастная аортоартериография [129, 187, 241].
Как первый этап, всем пациентам с подозрением на окклюзионно-стенотическое поражение аорты или артерий нижних конечностей, являясь наиболее простым скрининговым неинвазивным методом диагностики, выполняется ультразвуковая допплерография.
Наиболее важными характеристиками кровотока в исследуемой точке являются пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная (или конечная) диастолическая скорость кровотока, форма спектра и наличие спектрального расширения, индексы сосудистого сопротивления (пульсации и ре-зистивности). Чувствительность метода значительно повышается в ходе спектрального и индексного анализа допплеровского сигнала [39, 104, 110, 121, 141].
Весьма показательными при оценке степени нарушения кровообращения в конечности являются полуколичественные индексы. Достаточно информативными из них являются градиент регионарного систолического давления, индексы регионарного систолического давления, в частности лоды-жечно-плечевой индекс давления [56]. В норме лодыжечно-плечевой индекс больше 1, снижение его до 0,4 уменьшение регионарного систолического давления в нижней трети голени до 50 мм рт.ст. и ниже характеризуют наступление состояния критической ишемии [13, 31]. Динамика лодыжечно-плечевого индекса учитывается в диагностике рецидивов ишемии после артериальных реконструкций, а также при динамическом контроле и оценке изменения в клиническом статусе [15, 52, 238].
Метод УЗДГ может быть одной из составляющих диагностики, являясь удобным и информативным скриниг-тестом, но недостаточным для полной оценки состояния артерий нижних конечностей, синтетических и ау-товенозных шунтов и имеющим свои ограничения, когда место наложения манжетки совпадает с операционной раной или когда невозможно наложить манжетку проксимально (при оценке состояния подвздошных артерий), а так же в условиях значительно измененных регидных кальцинированных и склерозированных сосудах, особенно при диабетической макроангиопатии в сочетании с атеросклерозом. В таких случаях можно получить ложно положительный результат и следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции [41, 105].
Невозможность визуализации стенок и просвета сосуда, ограниченность точек их локации, низкая специфичность при малом диаметре сосудов и медленном потоке крови, а также при гемодинамически незначимых стенозах артерий, шунтов и анастомозов не позволяют считать ультразвуковую допплерографию альтернативой рентгенконтрастному исследованию [1, 41, 159]. Однако в качестве скринингового обследования пациентов, быстрого и объективного гемодинамического контроля ближайшего и отдаленного результата операции она является, наиболее доступной и популярной [15, 46, 65, 141]. Одним из наиболее распространенных методов исследования артерий нижних конечностей является рентгеноконтрастная ангиография (РкА). В течение многих лет считающаяся и по настоящее время остающаяся «золотым стандартом» инструментальной диагностики [52, 192]. Ангиография предоставляет полную информацию об анатомическом строении артериальной зоны в целом, расположении крупных магистральных сосудов и коллате-ралей, локализации и протяженности окклюзирующего поражения [40]. В этом плане метод выгодно отличался от ДС, при котором информация складывалась из отдельных сканируемых участков, не превышавших 10 см в длину [40, 258].
Чувствительность метода для артерий аорто-бедренного сегмента колеблется по данным разных исследований находится в пределах 86-90%, специфичность приближается к 100% [258], бедренно-подколенного сегмента - 78% и 75% соответственно [41], в диагностике поражений глубокой артерии бедра чувствительность РкА — 78% [42]. У больных с многоэтажными окклюзиями специфичность метода для сосудов подколенно-берцового сегмента довольно низка, что связано со спазмом дистальных артерий и медленным перетоком контраста через малоразвитую сеть коллатералей [91, 99, 241]. Для уменьшения спастической реакции дистального артериального русла, а также с лечебной целью предложена методика фармакоангиографии, когда перед введением контрастного вещества производится чрескатетерная внутриартериальная инфузия реологических растворов и спазмолитиков [122]. С появлением цифровых ангиографических установок качественное контрастирование артерий голени и даже стопы стало вполне возможным при любых формах окклюзионных поражений [160, 193, 197, 222].
Хирургическое лечение больных контрольной группы
Всего у 154 больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей выполнено 185 изолированных проксимальных реконструкций -группа «А». Из них бифуркационных 108 (у 32 больных произведено бифуркационное аорто-глубокобедренная реконструкция с двух сторон, у 44 - с одной стороны). Линейных аорто- или подвздошно-глубокобедреиных реконструкций выполнено у 77 пациентов.
При выполнении проксимальных шунтирующих операций в 174 (94%) случаях в качестве трансплантата использовался отечественный тканый фторлонлавсановый протез фирмы «Север» и только в 11 (6%) случаях протез из политетрафторэтилена фирмы «Экофлон».
Дополнительно к основному вмешательству выполнены следующие операции: 6 превентивных каротидных реконструкций. Два аорто-коронарных шунтирования. Четыре симультанные резекции аневризм ин-фраренального отдела брюшной аорты и одна симультанная эндартерэктомия из почечной артерии.
По степени декомпенсированной ишемии пациенты распределились следующим образом: конечностей с 26 степенью ишемии по классификации Fontaine было 75 (41%), с третьей степенью - 62 (33, 5%) и с четвертой - 48 (25, 9%). Условиями позволяющими выполнить реваскуляризацию нижних конечностей у больных с множественным поражением артерий нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра являлись: - возможность восстановления кровотока ГБА при соотношении диаметров бранши АБШ и ГБА не более 2:1; - возможность выполнения пластики глубокой артерии бедра в случае ее окклюзионно-стенотического поражения; - наличие коллатералей глубокой артерии бедра способных в той или иной мере компенсировать кровообращение в конечности за счет имею щихся перетоков; Хирургических объем проксимальных реконструкций включал следующие виды оперативных вмешательств: Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование Бифуркационное аорто-бедренное протезирование Линейное аорто-бедренное шунтирование Линейное аорто-бедренное протезирование Линейное подвздошно-бедренное шунтирование Линейное подвздошно-бедренное протезирование Использованы б вариантов реконструкций ГБА (табл. 7)
Всего 137 68,4 Состояние аорты и подвздошных артерий определяло вид проксимального анастомоза. При наличии хотя бы односторонней проходимости общей и внутренней подвздошных артерий анастомоз с аортой формировали по типу «конец в бок». В большинстве случаев уровень наложения проксимального анастомоза находился сразу выше устья нижней брыжеечной артерии, а при не функционировании последней на уровне ее устья. Наличие аневризмы инфраренального отдела аорты определяло показание к ее резекции и обязательному формированию проксимального анастомоза по типу «конец в конец» с тефлоновым усилением при истончении стенки аорты.
В случае интактности или незначительного поражения ГБА наличие просвета не менее 5мм., формирование дистального анастомоза аорто- или подвздошно- бедренного шунта производили с ОБА. Конфигурация дистального анастомоза зависила от характера поражения проксимального русла. В случае окклюзирующего поражения аорто-подвздошного сегмента проксимальный анастомоз формировали по типу «конец в конец», в случае стенози-рующего - «конец в бок». Также с целью сохранения кровотока по крупным ветвям ГБА, при ее рассыпном типе с диаметром 5 мм и менее, дистальныи анастомоз формировали с ОБА над устьем ГБА (рис. 1).
Клинический пример 1. Больной И., 54 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с клиникой критической ишемии (ХАН 3 степени) обеих нижних конечностей, обусловленной двухэтажным окклю-зионно-стенотическим поражением аорто-подвздошных и бедренно-подколенных сегментов. Боли при ходьбе отмечает в течение последних двух лет. При обследовании: АД 140/85 мм.рт.ст. ЛПИ справа - 0, 32., слева — 0, 4. Аортоартериография: справа - стеноз 80% ОПА, окклюзия ПБА «ІЯ и ПББА; слева - окклюзия ОПА, НПА, ПБА и проксимальной трети МБА. (рис. 2) Больному выполнена реконструктивная операция (рис.3): бифуркационное I аорто-глубокобедренное шунтирование А фторлонлавсановым протезом. Первым этапом выделены бедренные артерии: ОБА слева и справа диаметром 8мм., без значимых изменений. ГБА интактны с обеих сторон. ПБА справа окклюзирована от устья, слева на расстоянии Зсм от устья. Тотальная срединная лапаротомия -выделена брюшная аорта. Аорта кальцинирована сразу ниже нижней брыжеечной артерии. Проксимальный анастомоз выполнен по типу «конец в бок» сразу выше нижней брыжеечной артерии с протезом 18-9-9. После забрю-шинной транслокации бранш протеза в в/3 бедер выполнены анастомозы с общими бедренными артериями справа - над устьем ГБА по типу «конец в бок», слева - с бифуркацией ОБА по типу «конец в конец» после лигирова-ния проксимального сегмента ОБА. Длительность операции Зчаса Юмин. В послеоперационном периоде явления критической ишемии купированы, отмечен умеренно выраженный отек правой стопы, который купировался на 8 сутки после операции, ЛПИ справа - 0, 65; слева - 0, 8. Боли в покое купировались. Выписан на 12 сутки после операции. Контрольный осмотр через 12 месяцев, отмечен рецидив критической ишемии правой нижней конечности. ЛПИ - 0, 3; слева ЛПИ -О, 75. При дуплексном сканировании слева — сужение просвета анастомоза при прокрашивании нет, линейная скорость кровотока по шунту - ПО см/сек; справа - кровотока на всем протяжении правой бранши бифуркаци- онного шунта не определяется, по ОБА ослабленный магистрально измененный кровоток с линейной скоростью 80 см/сек, стеноз ОБА в
Двухэтажное шунтирование при симультанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов
В группе «А» местные осложнения нетромботического характера в количестве 15 диагностированы у 8 (4, 6%) пациентов. Практически такая же частота местных нетромботических осложнений отмечена у больных группы «Б» - 10 случаев у 5 (4, 4%) больных (табл. 12).
Сравнительный анализ ближайших результатов на основе анализа относительных величин (х-квадрат) показал отсутствие достоверных различий в частоте местных нетромботических осложнений в группах больных с изолированной проксимальной и одномоментной двухэтажной реконструкцией (Р 0, 05).
В структуре нетромботических осложнений местного характера больных группы «А» наиболее часто встречающимися, были раневые кровотечения (4) и лимфорея из послеоперационных ран в области бедренного треугольника (4). Раневые кровотечения происходили из бедренных послеоперационных ран. Из них 3 из подкожной клетчатки и 1 из прорезавшейся стенки общей бедренной артерии. Кровотечения остановлены путем наложения дополнительных швов. У 1 пациента, страдающего мерцательной аритмией, развилась клиника острого нарушения мезентериального кровообращения из-за тромбоэмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии, что быстротечно привело к летальному исходу. Динамическая кишечная непроходимость отмечена в 1 случае, которая разрешилась на 5-е сутки после консервативной терапии. Раневые гнойные осложнения наблюдались в 3 случаях, причем в 2 из них имело место инфицирование аорто-бедреного протеза в области дистального анастомоза. При этом у одного развилось аррозионное кровотечение из области дистального анастомоза, в связи с чем было выполнено атипичное обтураторное шунтирование. Второму удалось ликвидировать инфицирование методом системной антибиотикотерапии (предварительно получив результат чувствительности микрофлоры к антибиотику) и местным воздействием растворами антисептиков. Эвентерация после операции диагностирована у 1 больного, причиной которой была техническая погрешность в ушивании лапаротомной раны. В срочном порядке выполнено ушивание эвентерации с последующим излечением больного. Забрюшинное кровотечение развилось у 1 пациента с лапаротомным доступом к брюшному отделу аорты на первые сутки после операции. Источник кровотечения при этом не установлен. Пациент оперирован в экстренном порядке с положительным исходом.
В основной группе больных с одномоментной двухэтажной реконструкцией наибольшая доля среди местных осложнений также пришлась на лим-форею и раневые кровотечения 4 и 3 соответственно. Основным источником лимфореи были послеоперационные раны в/3 бедра и только у 1 из н/3 бедра. Три раневых кровотечения: 1 из подкожной клетчатки послеоперационной раны в/3 бедра и 2 из мышечных стенок послеоперационных ран н/3 бедра и в/3 голени, были устранены прошиванием кровоточащих сосудов. В 2 случаях раневой гнойный процесс повлек инфицирование синтетического протеза в области дистального анастомоза аорто-бедренного шунта. При этом одному пациенту выполнено атипичное обтураторное шунтирование с резекцией инфицированного протеза, второму произведена ампутация на уровне в/3 бедра. Острого нарушения мезентериального кровообращения и внебрюшинного кровотечения не отмечено.
Медиана продолжительности оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы составила 160 минут, аналогичный показатель в группе с симультанной аорто-бедренной и бедренно - дистальной реконструкцией определился 220 минутами, что не выявило достоверных различий.
При сравнительном анализе сроков активизации пациентов (начинает ходить) не выявлено статистически значимых различий (Р=0, 396). Так в среднем активизация пациентов группы «А» отмечена через 64, 2 часа с момента окончания операции. В группе «Б» этот показатель составил - 70, 1 часов.
Послеоперационный койко-день в контрольной группе в среднем был равен 8, 2 суткам. В основной группе средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила - 10, 4 суток. Достоверных различий при этом не получено (Р=0, 166).
Ближайшие результаты хирургического лечения больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-дистального сегментов
Особое внимание сосудистых хирургов при лечении пациентов с множественным поражением артерий нижних конечностей уделяется выбору тактики оперативного вмешательства. Несмотря на достижения реконструктивной хирургии артерий, актуальной остаётся проблема улучшения результатов операций при множественных поражениях артерий нижних конечностей.
Хирургическое лечение множественного поражения артерий нижних конечностей направлено на увеличение минутного объёма циркулирующей крови конечности и улучшение условий микроциркуляции, при этом различные методы хирургического лечения позволяют в разной степени увеличить минутный объём циркулирующей крови, а, следовательно, и в разной степени определить результаты и осложнения этих операций. В то же время данные авторов о результатах различных реконструктивных операций при двухэтажных поражениях артерий нижних конечностей довольно разноречивы.
Основой проведенного нами исследования является изучение эффективности изолированной аорто-бедренной и одномоментной двухэтажной реконструкции у больных с симультанным поражением арто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов в ближайшем и отдаленном периодах. Статистически значимых различий по половым и возрастным характеристикам в основной и контрольной группах не выявлено. Результаты сравнительного анализа в ближайшем послеоперационном периоде показали отсутствие достоверных различий в летальности и уровне сохраненных конечностей. Однако отмечен процентный рост частоты ампутаций конечностей у пациентов и изолированными проксимальными реконструкциями. Сравнительный анализ частоты системных и раневых осложнений в категориях больных с исходной ХАН Пб степенью не выявил статистически достоверных различий в обеих группах. Факторами, повышающими риск ранних послеоперационных системных и тромботических осложнений является наличие КИНК и неполная ре-васкуляризация артерий нижних конечностей у больных контрольной группы. Высокая частота системных осложнений объясняется частотой тромботических осложнений требующих неотлагательного повторного оперативного вмешательства у данной категории больных. Одномоментная двухэтажная реконструкция в сравнении с изолированной аорто-глубокобедренной не сопровождается увеличением медианы полной активизации больного и сроков послеоперационного стационарного лечения. Установлено, что двухэтажное шунтирование приводит к увеличению прироста ЛПИ во всех функциональных классах, тем самым, обеспечивая более выгодные гемодинамические условия конечности. Это объясняет несостоятельность глубокобедренно-подколенных коллатералей в обеспечении максимального объемного кровотока по артериям голени и наличии дефицита тканевой перфузии. У больных с исходной КИНК двухэтажное шунтирование в отдаленные сроки достоверно увеличивает выживаемость больных и обеспечивает стабильность достигнутого клинического результата конечности, начиная с 3 года. Результаты проведенного исследования, подтверждают преимущество одномоментных двухэтажных реконструкций у больных с симультанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов имеющих исходную КИНК в достижении стабильного ближайшего и отдаленного клинического эффекта.
Известно, что к положительным сторонам проксимальной реконструкции относится ограниченный объём оперативного вмешательства, занимающего меньшее количество времени. На первый взгляд, это действительно могло бы иметь значение у ослабленных больных с выраженной ишемией конечности, когда функциональное состояние оперированной конечности не имеет решающего значения, и на первое место выходит проблема спасения конечности и жизни больного. В то же время надо учесть, что операции с дополнительным бедренно-подколенным шунтированием, выполненные в специализированных учреждениях, незначительно удлиняют время операций, так же, как и объём этих операций, не увеличивают значимую травматич-ность и не могут оказать отрицательного воздействия на больного (М.М. Ахмедов, 1993; Ю.В. Белов, 1997; Moneta, et.al., 1994). Поэтому больным с критической ишемией, обусловленной множественным поражением артерий нижних конечностей, показана реконструктивная сосудистая операция, которая должна выполняться в специализированных сосудистых центрах с соответствующим оснащением медицинской техникой и специалистами.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
