Введение к работе
Актуальность работы: Несомненные успехи реконструктивной рургии сосудов, связанные с совершенствованием техники и коплением хирургического опыта, не изменили, тем не менее, новную тенденцию среди поздних осложнений в сосудистой [рургии. Как и прежде поздний тромбоз реконструированного сосуда мое частое и, безусловно, наиболее клинически значимое осложнение оворунов Г.В. 1987; Whittemore A.D. et. al. 1981; Rutherford R.B. et. al '97). Отрадно, что частота поздних реокклюзий снижается с б0%-90% ранних работах (Denck Н. et. al 1975; Grimley R.P. et. al 1979) до 30% -i% (Говорунов Г.В. 1987; Вахидов В.В. 1982; Veith F.J. et. al 1995). Это язано с многообразием различных пластических материалов, появив-ихся в последние десятилетия, методов профилактики реокклюзий iscer Е. et. al. 1987; Bergamini Т.М. et. al., 1991, Kreienberg P.B. et. al. )00). Тем не, менее даже в работах последних лет, рецидив ишемии юле восстановительных операций на сосудах конечностей в лучших іиниках нашей страны и за рубежом остаётся наиболее частым ложнением в позднем периоде (Рахматуллаев P.P. 1998; Степаненко Б. 1996; Dawson I. et. al. 1999; Muller Kolck U. et. al. 2000)
Неуклонный рост числа восстановительных сосудистых операций с ждым годом рождает новое число пациентов, которые нуждаются в шторном восстановлении кровообращения (Бокерия Л.А. с соавт. Ю0). Может быть поэтому, современный этап сосудистой хирургии )жно назвать хирургией повторных операций. Консервативное лечение их больных мало эффективно, а оперативное представляет большую юблему (Говорунов Г.В. 1987; Ascer Е. et.al. 1987).
Среди поздних реокклюзий аорто-бедренных и бедренно-щколенных шунтов, последние имеют безусловно большее социальное ачение, так значительно чаще подвержены поздним тромбозам, )ичём повторное восстановление кровообращения в конечности іедставляет большую проблему, чем при реокклюзиях АБШ (аорто-дренных шунтов) (Затевахин И.И. с соавт. 1993). Увеличение затрат на ;чение и повышенный риск ампутации ещё больше повышают
социальную значимость этой проблемы (Степаненко А.Б. 19 Рахматуллаев P.P. 1998, Ebskov L.B. et. al. 1999).
Оптимальная хирургическая тактика как при развитии стено: сосудистых шунтов с угрозой тромбоза, так и при реокклюзиях шунто результате разнообразных причин до сих пор является предмет горячих споров. При этом наибольшую дискуссию вызывают показа* и сроки проведения превентивных операций для продления функг. сосудистого шунта или артериального сегмента. Не смотря на внедре* «программ выживания» с использованием ЦДС (цветового дуплексне сканирования) (Irvine С. et.al. 1996; Landry G.J. et.al. 1999; Ruckert et.al. 2000), поздние реокклюзии после восстановительных операций артериях бедренно-берцового сегмента остаются малоизучени разделом сосудистой хирургии. До сих пор до конца не извест пичины развития стенозов аутовенозных бедренно-подколенн шунтов, не раскрыты причины поздних тромбозов синтетическ протезов, приводящих к рецидиву тяжёлой ишемии. Не решены вопро диагностики, не смотря на появление высокоинформативн ультразвуковых способов диагностики, таких как ультразвукої допплерография и цветовое дуплексное сканирование тем более, определены критерии на которых могла бы опираться хирургичесі тактика.
Вероятно, важнейшим моментом является возможность рани диагностики на доклинической стадии стенозов шунтов и сосудов в зс их предыдущей реконструкции, которые неминуемо приводят рецидиву ишемии. А так же разработка новых эффективных способ операций, способных эффективно продливать функцию сосудист реконструкции.
Цель исследования: расширение возможностей хирургическ помощи больным при рецидиве ишемии после восстановительн операций на сосудах инфраингвинальной зоны.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и причины реокклюзий после восстановительных
іераций в инфраингвинальной зоне.
-
Изучить клиническое течение рецидива ишемии после конструкций в бедренно-берцовом сегменте в отдалённом периоде.
-
Изучить клиническое течение развивающихся стенозов в 'судистых шунтах их анастомозах, артериях после эндартерэктомии, а к же в путях притока или оттока.
-
Изучить роль ЦЦС в диагностике поздних окклюзионных ложнений.
-
Разработать оптимальный комплекс диагностических методов для ннего выявления стенозов в зоне реконструкции, а так же при звитий тромбоза.
-
Изучить госпитальные и отдалённые результаты различных типов юстановительных и превентивных операций для увеличения функции судистых шунтов.
-
Обосновать оптимальную тактику и показания к проведению как івторньїх восстановительных операций, так и различных типов евентивных операций на функционирующих сосудистых шунтах.
-
Определить оптимальные способы хирургических операций по сстановлению кровообращения в конечности в зависимости от :стных условий и характера первичной операции.
9. Определить методы превентивных операций для улучшения
далённой функции сосудистых реконструкций.
аучная новизна.
Проведенные исследования позволили получить новые данные,
щественно пополнившие представления об изучаемом разделе
конструктивной хирургии сосудов:
- разработана дооперационная и интраоперационная комплексная
диагностика, позволяющая не только точно выявлять причины
нарушений функции шунтов, но и выяснять состояние путей
оттока перед повторными восстановительными операциями артериях бедренно-берцовой зоны на фоне тромбоза шунта.
изучена диагностическая ценность ЦДС при планирован восстановительных операций на сосудах инфраингвиналь^ зоны.
определено место ЦЦС в послеоперационном мониторинге сосудистой реконструкцией.
разработана хирургическая тактика при реокклюзиях проте: нового поколения в различных клинических ситуациях.
разработаны различные способы превентивных операций ; улучшения отдалённой проходимости сосудист реконструкций.
впервые в нашей стране изучена роль мето/ интервенциональной радиологии в обеспечении отдалёни проходимости сосудов и шунтов.
Практическая ценность.
Использование ЦДС в качестве динамического послеоперационнс наблюдения позволяет на доклинической стадии выявлять стенозы і на протяжении шунтов так и в артериях притока или оттока. Рані диагностика стенозов позволяет проводить динамическое наблюден шире и своевременно ставить показания к превентивным операциям их устранению.
Полезными для клинической практики являются і диагностические ориентиры при планировании операции так уточнённые показания к разнообразным превентивным операцш использованных нами в работе.
Несомненный интерес представляют различные спосо превентивных хирургических операций, в том числе рентгеноваскулярные, которые значительно расширяют арсеь хирургической помощи пациентам при развитии поздних стенотическ осложнений. На основании анализа отдалённых результат
>евентивных операций были уточнены показания к различным их там, что безусловно расширяет арсенал сосудистого хирурга.
Комплексное использование наиболее современных и точных гтодов диагностики, таких как ЦДС в сочетании с интраоперационной ігиографией позволяет получать оптимальный набор данных для толнения самых сложных повторных операций, в том числе и в ловиях острого тромбоза и тяжёлой ишемии.
Ценными для хирургов являются данные о клиническом течении >здних тромбозов протезов из политетра-фторэтилена (PTFE) и обенности хирургической тактики при развитии этих осложнений, эоведенные нами исследования упрощают выбор оптимального [особа восстановления кроообращения и сроков проведения операции.
Активная хирургическая тактика применяемая нами по отношению зольным с поздними стенотическими и оккюзионными осложнениями, юокая эффективность повторных восстановительных операций, утверждённая анализом госпитальных и отдалённых результатов 'дет способствовать более широкому их внедрению в практику делений сосудистой хирургии.
іедрение результатов работы.
Изложенные в диссертации практические рекомендации пользуются в отделениях сосудистой хирургии КБ № 83 и ГКБ № 15 и )гут быть использованы во всех отделениях сосудистой хирургии и інсервативной ангиологии.
Отдельные положения диссертации используются в учебном юцессе на курсе « Сердечно-сосудистой хирургии» Института івьішения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.
пробация работы.
Основные положения диссертации отражены в докладах: «Выбор особов и результаты хирургического лечения больных с критической [іемией нижних конечностей» (Всероссийская конференция
сосудистых хирургов, Тула 1994 г.) ; «Начальный опыт бедрен подколенного шунтирования веной in situ" (Юбилейная науч практическая конференция «Многопрофильная клиническая больно организация, диагностика, лечение, реабилитация» Москва, 1995г); « летний опыт реконструкций протезом Gore-Tex" (4-ый Всероссийсі съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1998); «Одномоменті рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции і многоэтажных поражениях аорто-подвздошного и бедренн сегментов»(10-я Международная конференция Российского общее ангиологов и сосудистых хирургов. Кемерово 1999 г.); «Диагностик хирургическое лечение рестенозов после реконструктивных операций артериях инфраингвинальной зоны». 11 -я Международная конферені Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Мосі 2000г.); «Диагностика и выбор способа операции при стено аутовенозных шунтов после инфраингвинальных реконструкций». (6 Всероссийский съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 20( «Дуплексное сканирование в оценке состояния системы оттока пе перед реконструкциями на артериях бедренно подколенно-тибиальн сегмента» 6-ой Всероссийский съезд- Сердечно-сосудистых хирурі Москва, 2000) «Сравнительная оценка отдалённых результа реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока». (1 Международная конференция Российского общества ангиологов сосудистых хирургов. Казань., 2001). «Первый опыт одномомента рентгенэндоваскулярных и реконструктивных операций на артері аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, (симпоз* «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболевані Москва 2001). «Оценка состояния путей оттока перед реконструкцш на артериях нижних конечностей по данным цветового дуплексні сканирования» (7-ой Всероссийский съезд- Сердечно-сосудист хирургов. Москва, 2001)
убликации.
Основные положения диссертации отражены в 35 печатных работах том числе 8 в центральных медицинских журналах).
бъём и структура работы.
Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит : введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и [иска литературы. Список литературы включает 97 отечественных и !7 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован [ таблицами и 109 рисунками.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
