Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (4KB) выполняются при различных клинических формах ише-мической болезни сердца (ИБС) и разнообразных анатомических вариантах поражения коронарных сосудов (OokaM., Suzuki Т., Hosokawa Н. et al., 1994; Ба-бунашвили A.M., Нацвишвили З.Г., Абугов С.А., Матевосов А.Л., 1995; Новикова Н.А , Сулимов В.А., Абугов С.А., 2002). Важно отметить, что современный этап отечественной интервенционной кардиологии характеризуется увеличением числа вмешательств у пациентов группы высокого риска, в частности, с острым коронарным синдромом, дисфункцией левого желудочка, многососудистым поражением коронарного русла, протяженными, каскадными и нередко кальцинированными стенозами (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998; Бабунашвили А М., Дандуа Д.П., Карташов Д.С., 2000).
Особую проблему представляют 4KB при хронических окклюзиях коронарных артерий (ХОКА), которые встречаются в 20-40% случаев у пациентов с ангиофафически документированной ИБС (Danchin N., Angioi М, 1996; Corcos Т., Faverau X., 1998; Delacretaz Е., Meier В., 1998; Corcos Т., Faverau X., 1998). В настоящее время на долю эндоваскулярных вмешательств при ХОКА приходится от 10 до 20% (Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А., 1996; Бокерия Л А., Гудкова Р.Г., 2000).
Известно, что у больных с ХОКА после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда в зоне обслуживания окклюзированного сосуда имеется жизнеспособный миокард, что клинически подтверждается наличием стенокардии при отсутствии значимых стенозов в других сосудах. Обеспечение жизнеспособного миокарда адекватным кровотоком является главным основанием для выполнения 4KB при ХОКА (Новикова Н.А , Сулимов В.А., Абугов С.А., 2002).
При естественном течении ИБС ежегодная смертность пациентов с ХОКА составляет 4%, а если этим пораженным сосудом является передняя нисходящая артерия (ПНА), то этот показатель достигает 10%. Поэтому большинство интервенционных кардиологов выступают за проведение 4KB при наличии ХОКА (Horie Н., Takahashi М., Piessens J. et. al., 1999; Ганюков В И., 2004; Оси-ев А.Г., 2004). Между тем выполнение 4KB при ХОКА сопряжено с рядом технических трудностей, обусловленных особ^рюШМИ антші'рифических харак-
| БИБЛИОТЕКАНА*|
теристик, выступаю; цих нередко в качестве факторов риска. В связи с этим представлялось интересным изучить влияние некоторых клинико-ангиографических признаков на непосредственный результат 4KB у больных ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий. До настоящего времени остается до конца неясным, в каких случаях следует отдавать предпочтение при данном виде поражения коронарных артерий хирургическим методам, а в каких - 4KB Четко очерченных показаний и противопоказаний, критериев отбора для этой категории больных к выбору того или иного метода до сих пор не определено. Нет также полной информации относительно эффективности рева-скуляризапии миокарда в бассейне хронически окклюзированной коронарной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования Оценка клинической и ангиографической эффективности непосредственных результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с позиций ангиографических предикторов успеха и факторов риска.
Задачи исследования:
1 Изучить клинические, функциональные характеристики больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий на диагностическом этапе.
2. Выявить частоту встречаемости некоторых клинико-ангиографических характеристик: «возраста» и протяженности окклюзии, формы культи окклю-зированного сегмента, «bridging» коллатералей и функциональных окклюзии, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, кальциноза, локализации окклюзированного сегмента у всех больных на доопераиионном этапе обследования.
3 Дать оценку непосредственному ангиографическому результату чрескожных коронарных вмешательств у обследованных больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом частоты встре-
чаемости различных ангиографических характеристик Выделить ангиографические факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств.
-
Оценить непосредственный клинический результат чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий.
-
Оценить состояние глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий (по данным ЭХОКГ) до и после чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе лечения (6 -10 - е сутки).
Научная новизна исследования.
1. Впервые показаны особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и ангиографически подтвержденными хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий Для этой категории больных характерны наличие крупноочаговых и/или трансмуральных инфарктов миокарда в анамнезе; высокий функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS) - 2,9^0,4 и сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации (NYHA) - 3,0+0,5; снижение сократительной способности миокарда в 70,9% случаев.
-
Установлена частота встречаемости важных для результата чрескожных коронарных вмешательств ангиографических характеристик у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и хроническими окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий.
-
Дана оценка непосредственному ангиографическому и клиническому результатам чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий с учетом исходных ангиографических особенностей. Установлен в 76,7% случаев оптимальный результат чрескожных коронарных вмешательств, в 23,3% -неоптимальный.
4. Определены клинические и ангиографические факторы успеха и неуспеха
чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий и установлена частота их встречаемости. Установлено, что к наиболее значимым факторам успеха относятся: давность окклюзии менее трех месяцев (58,3%); наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей (89,9%); заостренной формы культи окклюзи-рованной артерии (86,1%). К факторам риска отнесены: «возраст» окклюзии более трех месяцев - 83,3 %; округлая форма кулыи коронарной артерии -91,7%, кальциноз окклюзированного сегмента - 79,2%; протяженность окклюзии свыше 15 мм - 79,2%; наличие «bridging» коллатералей - 75% и функциональной окклюзии - 70,8%; боковой ветви окклюзированного сегмента - 66,7%. 5 Установлена положительная динамика клинического состояния у 83,5% больных, а также сократительной способности миокарда левого желудочка у 20,4% по данным ЭХО КГ после чрескожных коронарных вмешательств на госпитальном этапе лечения (6-10 - е сутки).
Практическая значимость работы.
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 12900 На основании полученных непосредственных результатов выделены ангиографи-чсские предикторы успеха и факторы риска чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хроническими окклюзиями коронарных артерий. Это позволит оптимизировать отбор на рева-скуляризацию миокарда, улучшить результаты чрескожных коронарных вмешательств у наиболее тяжелой категории больных ИБС, перенесших крупноочаговые и трансмуральные инфаркты миокарда и имеющих окклюзированные поражения инфаркт-обусловленных коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Больные ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и окклюзиями инфаркт-обусловленных коронарных артерий представляют собой клинически тяжелую категорию, тяжесть которой обусловлена крупноочаговым и/или трансмуральным характером поражения миокарда левого
желудочка; повторным инфарцированием: высоким функциональным классом СФК) стенокардии - Ш (CCS4) и сердечной недостаточности - III (NYHA), снижением сократительной способности миокарда. 2 Учитывая высокий хирургический риск операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) для этой категории больных, а также возможности современной интервенционной кардиологии, реваскуляризация миокарда этим больным может быть успешно осуществлена с использованием метода чрескожных коронарных вмешательств. Установлен в 76,7% случаев оптимальный результат чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемиче-ской болезнью сердца с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
-
Результаты чрескожных коронарных вмешательств зависят от морфологических особенностей коронарного русла, давности окклюзии менее трех месяцев. Ангиографическими предикторами успеха чрескожных коронарных вмешательств у данной категории больных являются: наличие хорошо развитых межсистемных коллатералей, заостренная форма культи окклюзиро-ванной артерии.
-
Неблагоприятное влияние на успех чрескожных коронарных вмешательств оказывают: давность окклюзии свыше трех месяцев и следующие ангио-графические признаки: протяженность окклюзии более 15 мм; наличие округлой формы культи окклюзированного сегмента; «bridging» коллатерали; наличие функциональной окклюзии, боковой ветви проксимальной кромки окклюзии, а также кальциноз окклюзированного сегмента. Совокупность названных клинико-ангиографических факторов увеличивает риск неоптимального результата.
Достоверность выводов и рекомендаций.
Большое число клинических наблюдений (103), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оборудование и аппаратура.
Цифровой рентгенаппарат ТУРД-800-3 фирмы «ТУР» (Германия), ангио-графическая установка Advantex LC/LI фирмы General Electric, ультразвуковые
аппараты: SSD-500 фирмы «Шимадзу». «Алока-650» фирмы «Ллока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон- 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США)
Личный вклад.
Автор лично принимал участие в обследовании больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде; курировал больных до и после операции на юспитальном этапе лечения; проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала с использованием ЭВМ; провел анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.
Апробация работы и публикации по теме исследования.
Материалы исследования доложены на IV Всероссийской научно-
практической конференции «Современные методы диагностики сердечно- <
сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); кардиологическом совете ГУ
«ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» (Новосибирск, 2003),
Учёном совете ГУ «ННИИГЖ имени академика Е Н. Мешалкина МЗ РФ» (Но
восибирск, 2004); Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика
Е.Н Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2004);
X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 162 страницах. Состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 252 источника (из них 46 - отечественных и 206 - зарубежных). Работа содержит 34 таблицы, 33 диаграммы.
