Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы во всем мире частота острой ТЭЛА возросла в 3-5 раз и распространенность составляет один случай на тысячу населения в год [Сперанская А.А., 2003; Kucher N.,2006].
Всемирной организацией Здравоохранения ТЭЛА признана одним из самых распространенных сердечно – легочных заболеваний в мире.
По данным Американской Медицинской Ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тысяч случаев ТЭЛА, при которых погибает от 50 до 140 тысяч больных [Савельев В.С., 2000; Кириенко А.И., 2001]. В европейских странах, в частности во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии – 60000 пациентов ежегодно [Мельник М.В.,2003].
Летальность при нелеченой ТЭЛА, по данным различных авторов, составляет 40-70%, а при своевременно начатой терапии снижается до 8% [Савельев В.С., 1990; Beall A.С., 1991.; Dalen J.E., 1994; Матюшенко А.А.,1999; LeGal G., 2006 ].
Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочной артерии у 40-70% прижизненно не диагностируется [Ruthbun S.W., 2000; Шилов А.М., 2003]. Данный факт объясняется трудностью клинической и инструментальной диагностики ТЭЛА.
Опыт, которым располагают многие авторы, позволяет утверждать, что в настоящее время существуют реальные возможности предотвращения и лечения этого распространенного и опасного заболевания [Rathbun S.W., 2000; Ferrari E., 2005; Nicolaides A. N., 2006].
У большинства пациентов как непосредственный, так и отдаленный исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью диагностики и лечения.
В основе патогенеза ТЭЛА лежит нарушение перфузии участков паренхимы легких. Уменьшение легочного кровотока, обусловленное механической окклюзией части легочного сосудистого русла, приводит к возникновению прекапиллярной (артериальной) легочной гипертензии и снижению сократительной функции правого желудочка [Золотницкая В.П., 2003]. Прогноз заболевания в значительной мере зависит от степени обструкции сосудистого русла, а также развития постэмболической легочной гипертензии [Liu P.,2003]. Формированию хронической постэмболической легочной гипертензии способствует неадекватный фибринолиз и повторные эпизоды эмболии.
В результате происходит изменение стенки легочных артерий в виде утолщения интимы, что приводит к стенозу или полной обструкции этих сосудов с развитием вторичного тромбоза. ХПЭЛГ формируется при обструкции более чем 40-60% ветвей легочных артерий. Это приводит к формированию вторичной гипертензионной ангиопатии, с повышением кровяного давления и потока в не окклюзированных ветвях легочных артерии. С повышением легочного сосудистого сопротивления развивается гипертрофия правого желудочка, его дилатация и недостаточность кровообращения по большому кругу, в связи с чем ранняя диагностика и лечение острой массивной ТЭЛА являются актуальной проблемой [Золотницкая В.П., 2003].
Основной задачей лечения при данной патологии является наиболее раннее и полное восстановление кровотока через окклюзированные легочные артерии и предотвращение потенциально фатальных рецидивов заболевания [Hyers T.M., 2001; Труфанов Г.Е., 2006].
На сегодняшний день существуют несколько подходов к лечению острой массивной ТЭЛА: тромболизис, чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация эмболов, тромбэмболэктомия из легочных артерий путем открытой операции. Системный тромболизис является эффективным при тромбоэмболии свежими неорганизованными тромбами и сохранённом пристеночном кровотоке по легочным артериям. В то же время при более организованных эмболах и полной обструкции артерий малого круга кровообращения реканализация при системной активации тромболизиса наступает в редких случаях.
Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования, с учетом чего сформированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность катетерной фрагментации в сочетании с тромболитической терапией и хирургической тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий у больных острой массивной ТЭЛА.
Задачи исследования:
-
Оценить клиническую и ангиографическую эффективность локальной тромболитической терапии и тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий при острой массивной ТЭЛА.
-
Определить эффективность рекомбинантного фибрин специфичного активатора плазминогена урокиназного типа (пуролазы) в лечении острой тромбоэмболии легочных артерий.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты катетерного тромболизиса и хирургической дезоблитерации ветвей легочных артерий.
-
Уточнить показания к хирургической тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий при острой ТЭЛА.
-
Оценить состояние гемостаза с определением маркеров тромбофилии и их влияние на частоту рецидивов ТЭЛА, флеботромбоза и тромбоза нижней полой вены у больных острой массивной ТЭЛА.
Научная новизна
Дана оценка клинической эффективности катетерной фрагментации и внутритромбального лизиса при острой массивной ТЭЛА. Установлено, что катетерная фрагментация в сочетании с тромболизисом является высокоэффективным методом лечения острой массивной ТЭЛА и позволяет в ближайшем послеоперационном периоде получить хороший клинический результат в 70%, удовлетворительный в 22%, неудовлетворительный результат в 5% наблюдений и летальный исход в 3% наблюдений.
Впервые дана клиническая оценка эффективности нового отечественного препарата - проурокиназы рекомбинантной (пуролазы) при лечении острой ТЭЛА. Установлена высокая тромболитическая эффективность данного препарата у больных острой массивной ТЭЛА. При этом полная реканализация легочных артерий наблюдалась у 75%, а частичная у 20% больных.
Установлено, что механическая и лекарственная реканализация тромбоэмболов достоверно приводит к стойкому улучшению клинико-инструментальных показателей гемодинамики и газообмена как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения.
Обоснованы показания к открытой хирургической дезоблитерации ветвей легочных артерий у больных острой массивной ТЭЛА.
Изучено состояние гемостаза с определением маркеров тромбофилии у больных острой ТЭЛА и их влияние на частоту рецидивов ТЭЛА и флеботромбоза системы НПВ.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов,
полученных другими авторами
О результатах хирургического лечения острой массивной ТЭЛА сообщалось и ранее [Dauphine С., 2005; Amirghofran А., 2007; Tajima Н., 2009; ., 2009; Vohra А.,2010; G. Samoukovic, 2010; Marianne S., 2011]. В отличие от стандартно принятых сроков проведения тромболизиса до 14 дней от момента возникновения клинических симптомов заболевания ТЭЛА в настоящей работе впервые доказывается эффективность катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса до 20 дней от появления первых клинических признаков заболевания. На основании данного исследования разработан новый метод тромболитической терапии больных острой массивной ТЭЛА с использованием пуролазы (проурокиназы рекомбинантной), оценена эффективность катетерной фрагментации и тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий. Опыт тромболитической терапии ТЭЛА с использованием пуролазы является первым в России и не имеет аналогов.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
В результате выполненного исследования разработана и внедрена в клиническую практику медицинская технология «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочных артерий рекомбинантным активатором плазминогена урокиназного типа пуролазой». Утверждена ФС № 2011/104 от 12.05.2011.
Полученные в ходе исследования результаты доказывают высокую эффективность катетерной фрагментации и тромболизиса у больных острой массивной ТЭЛА, которую следует проводить в сроки до 20 дней от возникновения первых клинических симптомов, что позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата и усовершенствовать протокол ведения данной категории больных.
Разработана схема тромболитической терапии острой массивной ТЭЛА отечественным рекомбинантным фибринспецифическим активатором плазминогена урокиназного типа - пуролазой. Установлена сопоставимость по клинической эффективности пуролазы и актилизе.
Исследование показало, что наследственная тромбофилия как самостоятельный фактор риска кавального тромбоза и ТЭЛА выявляется у каждого третьего пациента, что требует постоянного специального лечения в послеоперационном периоде для профилактики повторных тромботических эпизодов.
Достоверность выводов и рекомендаций:
Достаточный клинический материал (70 обследованных и оперированных больных острой массивной ТЭЛА), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. В отдаленном периоде обследовано 86 % больных.
Краткая характеристика клинического материала и научных
методов исследования
В основу диссертационной работы положен двухлетний опыт хирургического лечения 70 больных, которым в период с 2008 по 2010 годы в ННИИПК имени акад. Е.Н. Мешалкина выполнены различные виды оперативного лечения острой массивной ТЭЛА: катетерная фрагментация тромбов и тромболизис – 61(87%), катетерная фрагментация и тромболизис и тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий – 3(4%), хирургическая дезоблитерация ветвей легочных артерий – 6(9%).Возраст больных варьировал от 20 до 79 лет, составив в среднем 55,6 ± 1,5 лет. Общее состояние больных перед операцией было тяжелое. Все больные поступили в клинику по экстренным показаниям из лечебных учреждений Новосибирска и Новосибирской области. Транспортировка осуществлялась санитарной авиацией или скорой помощью.
У всех больных клинический диагноз был подтвержден данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего не инвазивные и инвазивные методы исследования. При поступлении проводился забор крови с целью оценки системы гемостаза и определения маркеров тромбофилии. Данные проанализированы и изложены в работе.
При оценке непосредственных результатов учитывались динамика эхокардиографических параметров, данные контрольной ангиопульмонографии, клиническая оценка состояния больного. У ряда больных была выполнена перфузионная сцинтиграфия легких, МСКТ ангиография легочных артерий.
В отдаленном периоде оценивалась динамика параметров внутрисердечной гемодинамики: данные эхокардиографии (оценка параметров правого желудочка: ФВ, КДР ПЖ, КДО ПЖ; систолическое давление в ЛА), клиническая характеристика состояния больного. У ряда пациентов была выполнена перфузионная сцинтиграфия легких, МСКТ ангиография легочных артерий.
Среднее арифметическое значение величин, стандартное отклонение от генеральной совокупности и средняя ошибка при статистической обработке результатов определялись с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США), а также Microsoft Excel , 2003 (Microsoft, США). Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью t-теста Стьюдента. Для определения корреляционной зависимости между группами высчитывался коэффициент корреляции Пирсона (r) и Краскела-Уоллиса, критерий Фишера. Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: эхокардиографические аппараты «Sonos5500» (Phillips Electronics N.V., Нидерланды), «Vivid 4», «Vivid 7» (General Electric MS , США); гибридная (SPECT/CT) двухдетекторная гамма-камера Infinia (General Electric MS , Израиль); компьютерные томографы Aquilion 64, Aquilion ONE Toshiba Medical Systems, Япония (модель ТSX -301A); ангиографическая установка «Toshiba Medical Systems Infinix VS-I», Япония.
Личный вклад автора
При выполнении работы автор лично принимала участие в обследовании, отборе и ведении всех наблюдаемых больных на госпитальном этапе и в отдаленные сроки; провела анализ исследуемых параметров по 70 историям болезней (клинического статуса пациентов, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде), создала базу данных и провела научную интерпретацию полученных результатов. Разработала и внедрила с соавторами в клиническую практику медицинскую технологию «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочных артерий рекомбинантным активатором плазминогена урокиназного типа пуролазой».
Апробация работы и публикация по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2008);13-й,14-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009, 2010); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2010); 21-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009), 15-м, 16-м,17-м всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2010, 2011); 59-м международном европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов совместно с шестым конгрессом кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов – Сообщество сердце и здоровье Турции. (Измир, Турция,2010); 8-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); 22-й международной конференции «Нерешенные вопросы
сосудистой хирургии» (Москва, 2010); 60-м международном европейском конгрессе сердечно -сосудистых хирургов совместно с российской ассоциацией сердечно - сосудистых хирургов и российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2011); Ученом совете ФГБУ Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Новосибирск, 2011).
Опубликовано 24 печатных работ, из них 22 по теме диссертации, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».
Структура и объем диссертации
Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 116 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы изложены на 116 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 165 наименования, в том числе 39 отечественных и 126 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Катетерная фрагментация и селективный тромболизис при острой массивной ТЭЛА - высокоэффективный способ лечения, позволяющий получить раннюю реканализацию легочных артерий в течение 20 дней с момента первых клинических симптомов ТЭЛА и являющийся методом выбора лечения этой категории больных.
-
Рекомбинантный фибрин-специфичный активатор плазминогена урокиназного типа (пуролаза) высокоэффективный тромболитический препарат, позволяющий получить клинический и ангиографический эффект в 95% случаев: полную и существенную реканализацию легочных артерий у 75% больных и частичную у 20% больных.
-
Ранняя лекарственная реканализация легочных артерий предотвращает формирование хронической постэмболической легочной гипертензии у 84% больных в отдаленные сроки наблюдения.
-
Неэффективный тромболизис, наличие тромбов в правых отделах сердца, сохраняющаяся высокая легочная гипертензия являются показаниями к открытой хирургической дезоблитерации легочных артерий.
-
Больным с острой массивной ТЭЛА необходимо исследовать систему гемостаза с целью выявления тромбофилии, что позволяет обоснованно проводить специфическую терапию и профилактику повторных тромботических и эмболических осложнений.
