Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Клиническая характеристика больных 26
2.2 Методы диагностики 28
2.3 Методы лечения 37
2.4 Методы статистической обработки материала 50
ГЛАВА 3. Анализ результатов исследования
3.1. Особенности клинической картины и диагностики тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста 52
3.2. Анализ результатов лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста 72
ГЛАВА 4. Обсуждение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Методы диагностики
- Методы статистической обработки материала
- Особенности клинической картины и диагностики тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
- Анализ результатов лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода и представляющих большую медицинскую проблему во многих странах мира, является тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний болезни, проблему ТЭЛА нельзя назвать решенной. На протяжении последних 10 лет ТЭЛА занимает третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний – 2,1-6,2% [Савельев В.С. с соавт., 2001]. Распространенность составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год [Oger E., 2000]. В 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240 тыс. тромбозов глубоких вен и 100 тыс. ТЭЛА, а по данным на 2009 г. количество ТГВ и ТЭЛА возросло до 600 тыс. и 300 тыс. соответственно [Баешко А.А. с соавт., 2012; Сорока В.В., Чечулов П.В., Нохрин С.П., 2007]. В Нижнем Новгороде и Нижегородской области ожидаемая частота встречаемости ТЭЛА составляет 3,3 тыс. случаев в год, 2 тыс. из которых заканчиваются летально [Медведев А.П. с соавт., 2010; Овчинников В.А, 2006].
Несмотря на то, что с возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут, у пожилых ТЭЛА зачастую остается не диагностированной, а результаты лечения гораздо хуже, чем у лиц молодого и среднего возраста [Джорджикия Р.К., Беляев А.Р., Луканихин В.А., 2013; Демьяненко А.В., Капустин С.И., Сорока В.В., 2013]. По данным вскрытий легочная эмболия является основной причиной смерти среди пожилых пациентов, умерших с неустановленным диагнозом. Около 40% случаев ТЭЛА – находка во время аутопсии [Немирова С.В. с соавт., 2011; Leibovitz A. et al., 2001].
Существующие на сегодняшний день рекомендации затрагивают, главным образом, консервативные способы лечения ТЭЛА и почти не касаются хирургических методов. Однако наличие у пожилых пациентов тяжелой, нередко множественной, сопутствующей патологии приводит к ограничению компенсаторных возможностей организма, что делает общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии малоэффективными [Сорока В.В., Чечулов П.В., Курилов А.Б., 2007; Дзяк Г.В., 2004]. Это обусловливает необходимость совершенствования хирургических методов и разработки алгоритма лечения ТЭЛА у данного контингента больных.
Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения тактики диагностики и лечения массивной ТЭЛА у геронтологических больных, послужили причиной проведения данной работы.
Цель работы:
Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения с учетом многообразия сопутствующей патологии и разработать алгоритм диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.
-
Создать алгоритм лечения острой тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста, учитывающий риск ранней смерти, объем поражения легочного сосудистого русла, локализацию тромбоэмбола в легочной артерии и развитие осложнений; разработать метод хирургической дезоблитерации легочной артерии в условиях вспомогательного искусственного кровообращения без кардиоплегической остановки сердца.
-
Определить эффективность тромболитической терапии, уточнить показания к ее применению, сравнить ее результаты с результатами хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Разработать способ комплексной подготовки и ведения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии.
Научная новизна исследований:
-
Впервые представлен дифференцированный подход к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Предложены новые технические приемы выполнения эмболэктомии в зависимости от объема окклюзионного поражения легочного сосудистого русла, локализации тромбоэмбола в легочной артерии и развития осложнений.
-
Уточнены показания и впервые выполнена операция эмболэктомии из легочной артерии и аорто-коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Разработаны методы комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной тромбоэмболией легочной артерии (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).
Практическая значимость:
Выявлены особенности клинического течения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста и разработан алгоритм ранней диагностики с учетом факторов и степени риска венозного тромбоэмболизма, клинической вероятности ТЭЛА, тромботических изменений вен нижних конечностей и давления в легочной артерии. При легочной гипертензии выше 50 мм рт.ст. необходимо выполнение ангиопульмонографии или мультиспиральной компьютерной томоангиографии для определения локализации тромбоэмболов в легочных артериях. Ангиопульмонографию необходимо дополнять селективной коронарографией.
Уточнены показания к тромболитической терапии. При отсутствии противопоказаний для проведения тромболизиса у пациентов с массивной ТЭЛА и выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и отсутствием внутрисердечной локализации тромба первым этапом лечения должен быть тромболизис.
Усовершенствованы методы хирургического лечения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста путем разработки выполнения эмболэктомии в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты.
Разработан и предложен способ комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).
Внедрение результатов работы в практику:
Материалы диссертационного научного исследования внедрены:
в клиническую практику отделения хирургии приобретенных пороков сердца ГБУЗ НО «Специализированная карднохирургическая клиническая больница» (акт внедрения от 19.05.2014 год);
в клиническую практику отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции ГБУЗ НО «ГКБ №5» (акт внедрения от 14.04.2014 год);
в клиническую практику 3 хирургического отделения ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска» (акт внедрения от 20.01.2014 год);
в лекционный курс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А.Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (акт внедрения от 20.05.2014).
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на: «VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием», г. Москва, 2008 г.; «Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2010 г; «Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Николая Ивановича Атясова», г. Саранск, 2011 г.; «Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2011 г.; «Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2012 г.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение предложенного дифференциально-диагностического алгоритма у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии позволяет сократить время обследования, снизить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения.
-
Активная хирургическая тактика в лечение ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста является наиболее эффективной и безопасной.
-
Тромболитическая терапия вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с хирургическим лечением.
-
Предложенный способ периоперационного ведения пациента снижает летальность и количество осложнений.
Личный вклад автора:
Автором сформулированы цель и задачи работы, проведен анализ литературы, историй болезни. Автор овладел техникой эмболэктомии из легочной артерии как из одностороннего торакотомного доступа, так и в условиях искусственного кровообращения. Диссертантом выполнено тщательное изучение проблемы диагностики ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста и решена задача по созданию алгоритма лечения.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение: «Способ комплексного лечения острой тромбоэмболии легочной артерии» (патент РФ № 2467752 от 27.11.2012).
Объем и структура работы:
Работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя. Библиографический список включает 65 отечественных источников и 87 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками.
Методы диагностики
Тромбоэмболия легочной артерии гораздо чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. С позиций демографии пожилым считается возраст мужчин от 61 до 75 лет, женщин – от 56 до 75 лет; старческим считается возраст от 76 до 90 лет для обоих полов (Медков В. М., 2002). Высокая частота встречаемости венозных тромбоэмболических осложнений в данной возрастной категории обусловлена значительным числом факторов, провоцирующих развитие тромбоза вен большого круга кровообращения и правых отделов сердца – источников эмболии. Тромбофилии так же увеличивают риск венозных тромбоэмболических осложнений, однако они более актуальны для пациентов молодого и среднего возраста (Баешко А.А., 2001; Котельников М.В., 2002; Alikhan, R.at al. 2004; De Stefano, V. at al. 2006).
У геронтологических больных наиболее значимыми факторами риска тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, являются: пожилой возраст как самостоятельный фактор риска TГB и ТЭЛА (вследствие прогрессирования процессов флебодистрофии и замедления соединительнотканной организации венозного тромба) (Шулутко А.М. с соавт., 2002; Aronow W.S., 2004; Cohen, A.T. at al. 2006); широкая распространенность варикозного расширения вен нижних конечностей (Кириенко А.Н., Золотухин И.А., 1999; Gorty, S. at al. 2004); наличие хронических сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности (Яковлев В.Б., 1997; Girard, P. 2005); рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, инсультом, инфарктом миокарда, увеличение частоты переломов бедра (Новик А.А., Коцюбинский. Н.Н., 2001); увеличение числа хирургических операций по поводу злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых болезней, ортопедических и травматологических вмешательств (Ноздрачев Ю.И., 1994, Шулутко А.М. с соавт., 2002, Aronow W.S., 2004); гипокинезия вследствие тяжелых заболеваний или физической «немощи» (Яковлев В.Б., 1997; Girard, P. 2005). Также нельзя не отметить, что у пациентов старше 50 лет хирургические вмешательства в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов длятся 1 час и более (Richardson, J.D. at al. 2004).
Как отметил академик В.С. Савельев (Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990): «Тромбоэмболия легочной артерии является уникальным «клиническим экспериментом», проводимым природой, по моделированию острой гипертензии малого круга кровообращения. Задача врача – принять участие в этом опыте и, познав основные закономерности патологического процесса, вмешаться с тем, чтобы предотвратить летальный исход».
Основным гемодинамическим проявлением ТЭЛА служит развитие легочной гипертензии (Савельев В.С. с соавт., 2001); причиной ее возникновения является увеличение сопротивления в васкулярном русле легких, то есть возрастание постнагрузки, которая препятствует полноценному опорожнению правого желудочка во время систолы и требует от него несвойственной в норме «запредельной» функциональной активности. Формирующаяся при этом острая дисфункция ПЖ, может влиять на наполнение ЛЖ и вызывать падение сердечного выброса; при этом снижается аортокоронарно-венозный градиент и, как следствие, кровоснабжение миокарда, что в свою очередь, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с имеющимся атеросклеротическим поражением коронарных артерий, может приводить к прогрессированию стенокардии (Дзяк Г.В., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2001)
По рекомендации комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по проблеме легочной гипертензии (1998 г.), уровень среднего давления в ЛА в покое менее 30 мм рт. ст. является критерием мягкой ЛАГ; от 30 до 45 мм рт. ст. – умеренной ЛАГ и более 45мм рт. ст. – тяжелой ЛАГ. При острой легочной эмболии среднее давление в ЛА редко достигает 40 мм рт.ст. из-за неспособности ПЖ развить такой уровень давления в малом круге кровообращения (Leacche, M. at al. 2005). По мнению Comess, 1997 (цит. по Дзяк, 2004), если при ТЭЛА выявляется гипертрофия ПЖ на фоне среднего давления в ЛА более 40 мм рт. ст., то это указывает на предшествующее поражение сердца, связанное с патологией легких, в частности, ТЭЛА. Савельев (Савельев В.С. с соавт., 2001) считает, что обструкция менее половины сосудистого русла легких, редко приводит к легочной артериальной гипертензии, кроме того, даже при значительной обструкции, компенсаторное шунтирование крови через артериовенозные анастомозы или компенсаторно открывшееся овальное окно в ряде случаев обеспечивает нормальный уровень давления в ЛА. Однако при исходной сердечно-легочной патологии у пожилых пациентов с отягощенным терапевтическим статусом даже небольшая окклюзия легочного артериального русла может вызвать выраженные гемодинамические расстройства с падением гемодинамики и развитием шока (Дзяк Г.В., 2004). Вместе с тем, открытое овальное окно нередко является причиной парадоксальных эмболий (Савельев В.С. с соавт., 2001; Chow, B.J. at al. 2003).
Типичные нарушения газообмена заключаются в развитии гипоксемии и гипокапнии (Дзяк Г.В., 2004). Нарушение вентиляционно перфузионных соотношений, снижение уровня кислорода в смешанной венозной крови, анатомо-физиологическое шунтирование крови и значительное ускорение легочного кровотока снижет напряжение кислорода в артериальном русле большого круга кровообращения, т.о. возникает эффект право-левого шунта; при увеличении последнего более 50%, парциальное давление и сатурация крови кислородом значительно уменьшаются, несмотря на оксигенотерапию и отсутствие изменений в легких (Руксин В.В., 1998; Соболева Л.Г., Собченко С.А., Ласкин Г.М., 2001; Manier G., Castaing Y., 1992). Степень снижения оксигенации крови определяется в основном объемом поражения васкулярного русла легких. Обструкция одной из легочных артерий ведет к снижению парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха наполовину, однако это редко приводит к артериальной гиперкапнии вследствие имеющейся гипервентиляции (Дзяк Г.В., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2001).
Кроме механической обструкции, важной причиной повышения легочного сосудистого сопротивления является высвобождение из тромба и эндотелия сосудов вазоконстрикторных медиаторов, которые вызывают бронхоспазм, усугубляя вентиляционно-перфузионные нарушения (Труфанов Г.Е. с соавт., 2006; Яковлев В.Б., 1994; Sutton J.R., Lassen N., 1979). Активация симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем вначале носит компенсаторный характер, а затем, при длительной активации, поддерживает и усугубляет спазм сосудов легких (Савельев В.С. с соавт., 2001).
В практическом отношении, по мнению Савельева (Савельев В.С. с соавт., 2001), крайне важно, что фактор механической обструкции артериального русла признан ведущим в патогенезе ТЭЛА, так как это определяет лечебную тактику по восстановлению проходимости легочного артериального русла.
Методы статистической обработки материала
При сборе анамнеза особое внимание обращали на сроки появления вышеуказанных жалоб, а так же на проведенное ранее лечение. Большое значение придавали выявлению тромбоэмболических осложнений в анамнезе, сопутствующей патологии, факторов риска; оценивали степень риска ВТЭО.
При физикальном обследовании оценивали тяжесть состояния, обращая внимание на показатели артериального давления, частоту сердечных сокращений, наличие акцента II тона над ЛА, ослабление или усиление дыхания, наличие хрипов в легких, частоту дыхания, а так же на набухание шейных вен, увеличение печени, изменение цвета кожных покровов.
При обследовании локального статуса нижних конечностей обращали внимание на наличие болезненности по ходу подкожных вен, изменение цвета кожных покровов, наличие отека нижних конечностей. Проводили оценку вероятности ТГВ нижних конечностей.
После этого определяли клиническую вероятность ТЭЛА по пересмотренному женевскому алгоритму и алгоритму Wells (Tapson, V.F. at al. 1999; Wells, P.S. at al. 1998). На основании полученных данных выставляли предварительный диагноз с указанием вероятности ТЭЛА. Лабораторные методы.
У всех пациентов определяли общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: глюкоза крови, функциональные пробы печени, креатинин, мочевина. Для контроля за свертывающей системой крови при поступлении и в динамике определяли коагулограмму: время свертывания по Ли-Уайту, АЧТВ, МНО, ПТИ, количество тромбоцитов, РКМФ, общий фибриноген, антитромбин III. Также определяли Д-димер плазмы и ферменты повреждения миокарда: КФК-MB, ЛДГ, сердечные тропонины.
Лабораторные исследования крови проводились с использованием следующего оборудования: общий анализ крови на гематологическом анализаторе Cell-Dyn (ABBOT, США); биохимический анализ крови проводили на приборе Коnе Pro (Termoelectron, Финляндия) реактивами того же производителя; для исследования системы гемостаза использовали автоматический анализатор гемостаза STA Compact (Roche Diagnostics, Швейцария), полуавтоматический 4-х канальный коагулометр Start-4 (Roche Diagnostics, Швейцария), агрегометр Биола ЛА-230, лазерный, 2-х канальный (Россия), полуавтоматический 4-х канальный коагулометр CD-4 (DiaMed, Швейцария).
Электрокардиографическое исследование проводилось неоднократно во время лечения. Запись стандартной ЭКГ выполняли в 12 отведениях на аппарате «Мингограф» (ФРГ), «Фукуда» (Япония). Скорость движения ленты составляла 50 мм/ сек. При анализе ЭКГ особое внимание обращали на признаки острой перегрузки ПЖ (синдром McGinn-White), появление блокады правой ножки пучка Гисса, смещение переходной зоны (глубокий S. в V5-6) в сочетании с отрицательным T в V1-4.
Рентгенологическое исследование проводили на аппарате «TUR-1500» (ГДР), «РДК-50 АМИКО» (Россия) и «Sonialvision» (Shimadzu, Япония). При этом, в первую очередь стремились выявить симптомы ТЭЛА: дилатацию правых отделов сердца, расширение путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, обеднение сосудистого рисунка на стороне поражения и инфаркт легкого.
Дуплексное сканирование с цветовым картированием потока (цветовое дуплексное сканирование (ЦДС)) было обязательным методом обследования у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА. Исследование проводили на ультразвуковых аппаратах Vivid 7 (General Electric, США), «ALOKA 5500» (Япония), «Mindray» (Китай) по общепринятой методике (компрессионная сонография, двухмерное сканирование в реальном времени с доплеровскими методами исследования, ЦДК доплеровского сдвига частот, ЦДК «энергии» доплеровского спектра). Исследованию подлежали следующие сосудистые области: подкожные и глубокие вены нижних конечностей, наружные и общие подвздошные вены, инфра- и супраренальные отделы нижней полой вены. При наличии клинической картины венозного тромбоза в системе верхней полой вены выполнялось исследование сосудов шеи и верхних конечностей.
Визуализацию магистральных вен нижних конечностей производили при помощи линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Свободными от тромботических масс считали вены, полностью сжимаемые при компрессии ультразвуковым датчиком и в просвете которых не визуализировалось эхогенных структур и лоцировался фазный доплеровский сигнал, а цветовая картограмма кровотока полностью заполняла просвет вены.
w тромб, если эхогенное образование занимало, часть просвета вены и препятствовало ее сдавлению при компрессии датчиком, лоцировался неизмененный или патологический доплеровский сигнал и цветовая картограмма заполняла пространство вокруг тромба. Флотирующим считали тромб, свободно омываемый кровью и колеблющийся в просвете вены при дыхательных движениях, несвязанный со стенками вен и окруженный неизмененными цветовыми доплеровскими сигналами. Острым окклюзивным тромбозом считали наличие гипоэхогенных структур в расширенной несжимаемой при компрессии датчиком вене при отсутствии допплеровского и цветового сигналов в просвете. «Организованным» тромбом считали гиперэхогенные структуры в нерасширенной или суженной, полностью несжимаемой при компрессии датчиком вене, с патологическим доплеровским (монофазным) и цветовым сигналами кровотока вокруг или внутри тромботических масс.
Особенности клинической картины и диагностики тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
В отличие от инфаркта миокарда отсутствовал зубец Q во II отведении и в I (зубец QS). Отличительной чертой являлась нестойкость изменений ЭКГ, не претерпевших эволюцию характерную для инфаркта миокарда. Наличие синдрома SIQIII в сочетании со снижением сегмента ST в I, II, aVF отведениях или (и) "-" V5-V6 было отнесено к бесспорным признакам острого легочного сердца. "Коронароподобные" изменения в сочетании с одним из вышеперечисленных симптомов или с нарушениями ритма – к сомнительным признакам. И, наконец, при наличии какого-то одного электрокардиографического симптома, кардиографические изменения перечислялись к разряду неспецифических. Бесспорные ЭКГ-признаки были зарегистрированы у 18 (22%) пациентов, которые дополнялись с абсолютным постоянством синусовой тахикардией, в 3 случаях – блокадой правой ножки пучка Гиса и в 4 – мерцательной аритмией, тахисистолической формы.
Сомнительные ЭКГ-признаки зарегистрированы у 54 (65,9%) пациентов, у большинства имелись «коронароподобные» изменения (отрицательный зубец T – у 32 пациентов).
У 38 (46,3%) пациентов отмечались нарушения ритма: у 26 – мерцательная аритмия, у 10 – частая желудочковая экстрасистолия и в 2 случаях имелся атриовентрикулярная блокада II степени.
Тяжелые нарушения ритма создают большие трудности в диагностике ТЭЛА, так как нивелируют специфические изменения ЭКГ. У ряда больных, особенно при наличии только сомнительных признаков, избыточно оценивались "коронароподобные" изменения и ставился диагноз инфаркт миокарда. У некоторых больных, "корытообразное" снижение ST принималось за проявление гликозидной интоксикации.
Рентгенологическая симптоматика.
Обзорная рентгенография грудной клетки выполнена 58 (70,3%) пациентам. В 19 случаях признаки, характерные для легочной гипертензии, нарушения кровотока в легочной артерии не определялись, либо их было недостаточно для оценки результатов рентгенологического исследования. Кроме истинного отсутствия рентгенологических симптомов объективными моментами, затрудняющими диагностику и даже делающими ее невозможной, были грубые явления пневмосклероза, плевральные наслоения, выпот в плевральной полости у 14 пациентов. Рентгенологическая картина отека легких имелась у 19 пациентов, ателектазы встречались у 12 пациентов, подъем купола диафрагмы – у 8.
Признаки инфаркта легкого были выявлены во всех случаях (у 6 пациентов, которым выполнялась рентгенография), наличие инфаркта было подтверждено данными СКТ и на операции.
В целом даже не смотря на скудность рентгенологической симптоматики, данный метод исследования позволяет исключить другие причины одышки и боли в грудной клетке. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием потока. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводилось ультразвуковое исследование с дуплексным или триплексным сканированием подкожных и глубоких вен нижних конечностей, а так же вен малого таза до нижней полой вены включительно. При наличии клинической картины венозного тромбоза в системе верхней полой вены выполнялось исследование сосудов шеи и верхних конечностей.
У всех 82 источником ТЭЛА явились тромбы из глубоких вен нижних конечностей. Поражение илеофеморального сегмента встречалось в 15 (18,3%) случаях, из низ 2 фолтирующих тромбоза с протяженностью головки тромба 4,5 см, потребовавших имплантации кавафильтра.
Поражение бедренного сегмента имелось у 22 (26,8%) пациентов, из их 5 пациентов с флотирующим тромбозом (длина головки от 3,5 до 5,5 см). У данных пациентов выполнена тромбэктомия и лигирование поверхностной бедренной вены в устьевом отделе.
Поражение берцового и подколенного сегмента имелось у 28 (34,2%) пациентов, флотирующих тромбозов среди данных пациентов не было. У 17 (20,7%) пациентов имелись признаки организованного тромбоза – ПТФС стадии частичной реканализации в бедренно-подколенном-берцовых сегментах.
Большое количество пациентов с тромбозом подколенно-берцового сегмента обусловлено миграцией большей части тромботических масс в легочное артериальное русло. Трансторакальная эхокардиография. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА выполняли трансторакальную эхокардиографию. Признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане имели место у всех пациентов. Расчетное давление в легочной артерии составило в среднем 58,6±6,37 мм рт.ст. (от 49 до 71 мм рт.ст.). Диастолический размер правого желудочка в среднем составил 30,4±7,5 мм (от 20 до 38 мм). Парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки выявлено у 51 (62,2%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 55,8±7,7% (от 40 до 67%).
Соотношение конечного диастолического объема и конечного систолического в среднем составило 87,2±50,7 и 33,8±7,2 мл. Гипокинезов или акинезов стенок левого желудочка выявлено не было ни в одном случае. Шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно выявлено у 6 (7,3%) пациентов. У 13 (15,9%) пациентов получено прямое изображение тромбоэмболов в просвете лёгочного ствола и его главных ветвей, из них у 4 пациентов визуализированы тромботические массы в правых отделах сердца. В связи с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией 5 больных доставлены в операционную сразу после выполнения ЭхоКГ. Ангиопульмонография, мультиспиральная компьютерная томоангиография.
Ангиографическое исследование легочного артериального русла (АПГ или МСКТА) выполнено у 67 (81,7%) пациентов. Показанием для выполнения АПГ являлась легочная гипертензия свыше 50 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ.
Дигитальная субтракционная ангиопульмонография в стандартных проекциях выполнена у 12 пациентов. В последнее время использовали режим ротационной ангиопульмонографии, она выполнена у 29 пациентов. В трех случаях при выявлении тромбоэмболов в легочной артерии ангиопульмонография была дополнена проведением транскатетерного селективного тромболизиса.
Показаниями для выполнения МСКТ являлись легочная гипертензия свыше 50 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ и невозможность проведения АПГ. Данное исследование проведено 26 пациентам.
По результатам обследования центральная форма ТЭЛА (ствол и главные ветви легочной артерии) имелась у 53 из 67 пациентов; промежуточная (долевые и сегментарные ветви) - у 12 пациентов и периферическая (субсегментарные и дистальнее расположенные ветви ЛА) -у 2 больных. Преимущественно одностороннее поражение легочной артерии имелось у троих пациентов. Индекс Миллера в среднем составил 28,7±1,76.
Анализ результатов лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста
Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения взглядов на массивную ТЭЛА, послужили причиной проведения данного научного исследования.
На протяжении последних десяти лет тромбоэмболия легочной артерии занимает третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. С возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут, а результаты лечения гораздо хуже, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Трудности диагностики обусловлены изменением клинической картины заболевания ввиду наличия массы сопутствующей патологии, приводящей к ограничению адаптационных и компенсаторных возможностей организма и, как следствие, более быстрому наступлению фазы декомпенсации. К сожалению до сих пор среди некоторых практикующих врачей бытует мнение о «быстрой» смерти от тромбоэмболии легочного ствола и его главных ветвей – поэтому, если пациент остался жив после перенесенного эмболического эпизода, ставится стандартный диагноз «ТЭЛА мелких ветвей», что, естественно, не ведет за собой экстренных диагностических и лечебных мер. В дальнейшем такие больные нередко умирают спустя несколько часов, дней и даже месяцев. Смерть их обычно связывают с повторной «молниеносной» массивной эмболией или «подрастающим» в проксимальном направлении вторичным тромбозом из окклюзированных дистальных ветвей легочной артерии, упуская из внимания развитие фазы декомпенсации с терминальным падением сердечной деятельности. Подобные воззрения чреваты невосполнимыми потерями, смертью многих больных, жизнь и здоровье которых могли бы быть сохранены с помощью своевременно предпринятых активных лечебных мероприятий. Технологический рывок, совершенный в начале ХХI века привел лишь к расширению инструментального арсенала, оставив многие проблемы нерешенными. В патогенезе ТЭЛА ведущим признан фактор механической обструкции легочного артериального русла, это и определяет лечебную тактику по восстановлению проходимости легочных артерий. Предложенные в настоящее время алгоритмы и стандарты затрагивают, главным образом, консервативные способы профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений и почти не касаются хирургических методов лечения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Между тем, последние играют значительную роль в решении данной проблемы, не имея, в ряде случаев, альтернативы.
Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний заболевания и методов ее лечения, в литературе не сформировано единого мнения о диагностической тактике при ТЭЛА с точки зрения современных позиций. Общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии у геронтологических больных являются малоэффективными и требуют создания алгоритма выбора метода лечения и оптимизации технических приемов выполнения эмболэктомии.
Цель исследования заключалась в разработке и внедрение в практическую деятельность методов диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности клинического течения и разработать критерии ранней диагностики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста. 2. Разработать методы подготовки больных к оперативному лечению в зависимости от клинико-морфологических особенностей заболевания и учетом многообразия сопутствующей патологии. 3. Уточнить показания и разработать методы оперативного лечения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста, установить оптимальные сроки их проведения в зависимости от риска ранней смерти, объема поражения легочного сосудистого русла, локализации тромбоэмбола в легочной артерии и развития осложнений. 4. Оценить результаты хирургического лечения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста.
В работе представлен анализ лечения 82 пациентов пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА, находившихся на стационарном лечении в Специализированной кардиохирургической клинической больнице г. Н.Новгорода и Городской клинической больнице №5 г. Н.Новгорода с января 2008 по сентябрь 2013 г. Под массивной ТЭЛА мы, как и другие авторы, понимаем внезапную обструкцию более 50% артериального сосудистого русла легких тромбоэмболом, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца, при развитии нарушений легочной и внутрисердечной гемодинамики с повышением давления в легочной артерии свыше 50 мм рт.ст. и наличием правожелудочковой недостаточности. Мужчин было 39 (47,6%), женщин – 43 (52,4%). Средний возраст составил 68,2±8,67 лет (от 56 до 83 года). Срок от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в специализированный стационар составил в среднем 10±8,21 суток (от 1 до 22 сут.).
Ангиографическое исследование легочного артериального русла было выполнено 67 (81,7%) пациентов, преимущественно одностороннее поражение легочной артерии отмечено у 3 больных, двустороннее – у 64. Индекс Миллера в среднем составил 28,7±1,76. У всех пациентов источником ТЭЛА явился тромбоз в системе нижней полой вены.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
