Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение недостаточности мозгового кровообращения при экстракраниальных поражениях сонных артерий 14
1.1 История развития хирургического лечения недостаточности мозгового кровообращения при экстракраниальных поражениях сонных артерий 14
1.2 Используемый пластический материал при каротидной эндартерэктомии 16
1.3 Методы консервации кардиоваскулярньгх трансплантатов 22
1.4 Возможности ультразвуковых методов диагностики для исследования сонных артерий 24
Глава 2. Материал и методы 38
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 38
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Эксперимент 45
2.2.2 Световая микроскопия 46
2.2.3 Электронная микроскопия 47
2.2.4 Дуплексное сканирование 47
2.2.5 Клиническое обследование 52
2.2.6 Прикладное статистическое программное обеспечение 55
Глава 3. Морфологическая оценка заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в эксперименте 57
3.1 Техника выполнения эксперимента 57
3.2 Световая и электронная микроскопия заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями после экспозиции в сонных артериях лабораторных животных 58
3.3 Клинико-морфологическое наблюдение 71
Глава 4. Сравнительная клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий аутовеной и заплатой из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем послеоперационном периоде 80
Глава 5. Сравнительная клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий аутовеной и заплатой из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в отдаленном послеоперационном периоде 93
5.1 Эффективный просвет 102
5.2 Оценка толщины неоинтимы в отдаленном послеоперационном периоде..110
5.3 Качественные показатели отдаленного послеоперационного периода Гиперплазия комплекса интима-медиа 113
5.4 Атеросклеротическая бляшка 116
5.5 Тромбоз 119
5.6 Клинические результаты 122
Заключение и обсуждение полученных результатов 126
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы
- История развития хирургического лечения недостаточности мозгового кровообращения при экстракраниальных поражениях сонных артерий
- Общая клиническая характеристика пациентов
- Техника выполнения эксперимента
- Сравнительная клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий аутовеной и заплатой из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с каждым годом приобретают все большее медицинское и социальное значение. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч мозговых инсультов (80-85% являются ишемическими нарушениями мозгового кровообращения), половина из которых приводят к летальному исходу, а из выживших пациентов до 80% становятся инвалидами. Из всех сосудистых поражений мозга 50,6% составляют ишемические поражения, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов, снабжающих головной мозг [3, 5, 10, 35].
Экстракраниальные стенозы сонных артерий являются одной из самых частых причин транзиторных ишемических атак (ТИА). Они являются в приблизительно в 50% случаев причиной ТИА, и, кроме того, в 15% случаев причиной мозговых инфарктов [8]. Прежде всего, речь идет об атеросклеротиче-ских изменениях сонных артерий. На заре развития реконструктивной хирургии БЦА, один из ее родоначальников - английский хирург Eastcott H.H.G. считал что реконструктивные операции по поводу окклюзирующей патологии бра-хиоцефальных артерий (БЦА) должны рассматриваться как «логичные процедуры предотвращения ишемического инсульта» [71]. К настоящему времени получено много убедительных данных о преимуществах хирургических методов лечения в сравнении с консервативным лечением пациентов с гемодина-мически значимыми сужениями сонных артерий [4, 11, 12, 11, 14, 25, 28, 32, 56, 74, 86, 96, ПО]. Реконструктивные операции на сонных артериях - это признанный и надежный способ предотвращения ишемического инсульта у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, причиной которых являются стенозы сонных артерий свыше 70% [74].
Самой распространенной операцией при ишемии мозга является каро-тидная эндартерэктомия (КЭАЭ) - эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и устья внутренней сонной артерии (ВСА). Именно в этой
6 зоне у большинства пациентов атеросклеротическая бляшка (АСБ) достигает максимальных размеров и наиболее склонна к распаду и изъязвлению с развитием артерио-артериальной эмболии [96].
Основным отличием между методиками выполнения операций, является способ закрытия артериотомного доступа на бифуркации ОСА. Принципиально, все предложенные методики можно разделить на две группы: 1) без использования пластического материала 2) с использованием пластического материала. К первой группе методов относятся: линейная пластика сосуда (первичный сосудистый шов), эверсионная КЭАЭ и редко применяемая бифуркациопласти-ка.
Необходимость в использовании пластического материала возникла после анализа долгосрочных результатов операций с использованием метода линейной пластики. Многочисленные сообщения разных авторов о нарушении локальной гемодинамики в месте пластики [48, 55, 69], и, как следствие - высокой частоте рестенозов [1,38, 46, 136, 141], заставили хирургов применять расширяющую заплату для закрытия артериотомного доступа [38, 46, 48, 55, 69, 136, 141].
В настоящее время подавляющее большинство хирургов при выполнении КЭАЭ использует различный пластический материал, как синтетический, так и биологический (ауто- или ксено-). Основными синтетическими материалами являются дакрон и политетрафлюороэтилен (ПТФЭ) [37, 45, 83, 89, 113, 122, 125,]. Биоматериалы представлены аутовенами - большой подкожной, наружной яремной и лицевой венами [83, 90, 128, 135, 139, 140,], и аутоартерией -верхней щитовидной артерией [97, 118, 124], а также получившими широкое распространение в последнее десятилетие бесклеточным бычьим или свиным ксеноперикардом, обработанными различными консервантами [52, 85, 105, 115]. Наличие большого количества видов пластического материала для выполнения КЭАЭ объясняется постоянным поиском новых материалов, так как каждому их виду присущи те или иные недостатки и осложнения. По этому поводу накоплена обширная научная информация об эффективности применения,
7 количеству ранних и поздних осложнений, удобству и безопасности применения широко использующихся ауто- и ксено- материалов.
Так, аутовена, наиболее часто применяемая в качестве заплаты, имеет прекрасные характеристики - в подавляющем большинстве случаев легко доступна и пригодна для выполнения пластики при условии, что ее диаметр превышает 3,5 мм. и при отсутствии тромбофлебита в анамнезе [42, 44, 120]. Малое количество ранних послеоперационных инсультов, тромбозов оперированной артерии, нагноений, рестенозов в отдаленном периоде — отмечают все изученные нами авторы [38, 39, 46, 60, 84, 90, 103, 104, 128, 135, 140]. Однако существуют специфические осложнения, присущие данному виду пластики: многие исследователи отмечают в своих наблюдениях разрывы аутовенозных заплат, аневризматическую трансформацию артерии в месте пластики [42, 44, 120, 136, 139, 141]. Результатами исследований явилась однозначная рекомендация: использование синтетической заплаты [141].
Эти исследования, а также желание хирургов уменьшить операционную травму, привели к более широкому использованию синтетических материалов. Многочисленные сообщения по использованию дакрона, ПТФЭ, полиэстера для расширяющей заплаты, весьма оптимистичны. Авторы демонстрируют ранние и поздние результаты, сравнимые с использованием аутовенозных заплат [37, 45, 83, 89, 107, 113, 122, 125, 126]. Однако, главной проблемой при использовании синтетических материалов, остается их повышенная тромбоген-ность, и как следствие, относительно высокая частота ранних тромбозов, пе-риоперационных инсультов, и поздних рестенозов [38, 46, 89].
К использованию ксеноперикарда в качестве заплат магистральных артерий, хирургов подтолкнула возросшая популярность ксеноматериалов используемых в кардиохирургии, как материал для закрытия дефектов перегородок сердца, создание биопротезов клапанов [79, 95]. Использование ксеноперикарда в качестве расширяющей заплаты позволяет избежать осложнений связанных с кровотечением, развитием аневризм и получать хорошие ранние и поздние результаты по таким критериям, как периоперционная смертность, инсульт,
8 ранние и поздние рестенозы. Так, по данным Grimsley, за 5-летний период развивается 2% гемодинамически значимых рестенозов [85, 102]. Кроме того, ксеноперикард выигрывает по объему операционной травмы и отсутствию анев-ризматической трансформации заплаты [102, 105]. Основным консервантом применяемым, в настоящее время в мире для обработки и консервации ксено-перикарда, является глутаровый альдегид. Но несмотря на высокие пластические, механические характеристики и низкую пористость, ксеноперикард консервированный глутаровым альдегидом по данным некоторых авторов обладает остаточной антигенностью и склонен к кальцификации, что вызывает сдержанное отношение к его применению [13, 23, 78].
В конце 80-х годов появились сведения о применении принципиально новых сшивающих агентов из класса эпоксисоединений для ксеногенных биоматериалов (Nojiri С. et all., 1987) [117]. В России последние годы, активно используются ксеноматериалы, обработанные по оригинальной методике Кемеровского кардиологического центра, согласно которой для консервации используется оригинальное диэпоксисоединение - диглицидиловый эфир этиленгли-коля. По данным Лучанкина А.А., Иванова СВ., использовавших сосудистые ксенопротезы и ксеноперикард в реконструктивной хирургии периферических артерий, предлагаемый способ консервации обеспечивает повышение эластичности биоткани в 1.5 раза по сравнению с традиционным способом обработки глутаральдегидом. В опытах ex vivo, установлено, что применение диэпокси-соединений в среднем на 30% повышает тромборезистентность биоматериала. На этапах консервации, и в период срока хранения ксенографтов, обработанных диэпоксисоединениями (1-6 мес), не наблюдалось роста микрофлоры аэробного и анаэробного характера. Ксенотрасплантаты не оказывают токсического воздействия на организм и соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, контактирующими с внутренними средами организма [13, 23].
В течение нескольких лет ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями, с успехом используется качестве расширяющей заплаты при прове-
9 дении КЭАЭ в Кемеровском кардиологическом центре и в ФГУ Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий. Однако на данный момент нет статистически обобщенных данных о долгосрочных результатах КЭАЭ с пластикой заплатой из ксеноперикарда, консервированного диэпоксисоединениями, недостаточно изучены преимущества и недостатки исследуемого ксеномате-риала в сравнении с «золотым стандартом» - аутовеной, недостаточно исследованы процессы структурной трансформации диэпоксиобработанного ксеноперикарда после имплантации. Решению этих вопросов посвящена эта диссертационная работа.
Цель исследования - оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии в сравнении с аутовенозными заплатами для выбора оптимального пластического материала.
Задачи исследования:
Изучить эффективность метода дуплексного сканирования (ДС) для оценки результатов КЭАЭ с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Изучить в эксперименте морфологические изменения происходящие в ксеноперикарде, обработанном диэпоксисоединениями при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий.
Провести сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Оценить отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями.
Изучить частоту осложнений при использовании ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в качестве пластического материала при каротидной эндартерэктомии.
Научная новизна исследования:
Впервые в хроническом эксперименте дана оценка морфологических изменений происходящих в ксеноперикарде, обработанном диэпоксисоединениями, при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий.
Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и ауто-вены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые дана оценка ультразвуковой структуры заплаты из ксенопери-карда,обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (дуплексное сканирование).
Впервые оценены отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Впервые предложен способ закрытия артериотомного доступа заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпосисоединениями при каротидной эндартерэктомии с обоснованным отказом от применения аутовенозного материала. Предложенный способ позволяет производить закрытие артериотомного доступа заплатой из материала, не имеющего специфических ослож-
нений присущих заплатам из аутовены и добиваться лучших сравнительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде. По данным Grimsley, за 5-летний период развивается 2% гемодинамически значимых рестенозов . Ya-mamoto Y. с соавт. (1996 г.) провели ретроспективный анализ 2888 КЭАЭ с пластикой аутовенозной заплатой из большой подкожной вены и выявили следующие осложнения: в 5-ти случаях разрыв заплаты (0,17%), в 4-х формирование аневризмы (0,13%), в 3-х случаях нагноение (0,1%), по данным Gonzalez-Fajardo J.A., аневризматическое изменение аутовенозной заплаты в группе (п=40) наблюдалось в 15,5% случаев. Lawhorne T.W. Jr, докладывал о 12-ти летних результатах КЭАЭ с аутовенозной пластикой по рестенозам более 80 % в 0,7% случаев. Что касается синтетических заплат, то системные осложнения встречаются статистически значимо чаще, чем при использовании аутовенозно-го материала, но осложнений в виде аневризматической трансформации и разрыва заплат, исследователи не описывают. В представленной работе, в анализе осложнений при пластике артерии запЛатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями не встретилось случаев разрыва заплаты, аневризматической трансформации заплаты, кровотечении из линии шва, нагноения послеоперационной раны и гемодинамически значимых рестенозов (> 70 %). По другим осложнениям, результаты таковы: нестенозирующие тромбозы артерии в месте пластики - в 3-х случаях (2,1%), гиперплазия интимы в 8-ми случаях (7,5 %), наличие нестенозируещей АСБ в месте пластики 9 случаев (8,4 %). Таким образом, сравнительный анализ осложнений, полученных при КЭАЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями с данными других авторов, по сходным видам пластического материала, доказывает его высокую безопасность по системным осложнениям - может быть сравнен с результатами аутовенозной пластики, при отсутствии специфических осложнений присущих данному виду пластического материала (разрыв заплаты и аневризматическая трансформация) и показывает лучшие результаты по местным осложнениям, в сравнении с синтетическими моделями заплат.
12 Полученные в ходе экспериментальной части работы, новые фундаментальные знания о структуре ксеноперикарда до имплантации, имеют отличия от данных других авторов, по минерализации исходного материала.
Практическая значимость работы:
Доказана значимость и эффективность ультразвукового метода диагностики (ДС) для определения показаний к оперативному лечению при атеросклеро-тическом поражении луковицы ОСА и последующего динамического наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения. Получены новые данные о результатах операций КЭАЭ с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в сравнении с результатами операций с применением аутовенозной заплаты и сделаны соответствующие выводы о предпочтительном применении исследуемого пластического материала. В ходе экспериментальной части работы получены новые фундаментальные знания о постимплантационной структурной трансформации ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями, in vivo, в позиции заплаты магистральной артерии смешанного типа. .
Основные положения выносимые на защиту:
Метод ультразвуковой диагностики (ДС) является достоверным методом для определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротиче-ского поражения луковицы ОСА и объективным инструментальным методом для динамического наблюдения за результатами операций КЭАЭ.
Постимплантационная структурная трансформация ксеноперикарда обработанного диэпоксисиоединениями не носит патологического характера и позволяет эффективно функционировать длительное время в качестве расширяющей заплаты магистральной артерии.
13 3. Использование ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в качестве расширяющей заплаты, позволяет улучшить результаты операций КЭАЭ, в сравнении с применением аутовенозной заплаты.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и содержит 29 таблиц и 63 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 142 работ: отечественных - 36 и зарубежных авторов- 106.
История развития хирургического лечения недостаточности мозгового кровообращения при экстракраниальных поражениях сонных артерий
Развитие хирургического лечения патологии БЦА зависело от трех основных факторов: 1) признания патогененетических отношений между поражением экстракраниального отдела БЦА и последующим мозговым инфарктом, 2) введения в клиническую практику ангиографии БЦА, чтобы прижизненно диагностировать патологию артериальной системы головного мозга, 3) развития хирургических методов лечения патологии БЦА, как только стала понятна и описана патологическая анатомия.
Самое раннее сообщение, связывающее поражение экстракраниального отдела ОСА с инсультом принадлежит Savory, который, в 1856 г. описал пациентку с левой монокулярной слепотой в комбинации с правосторонней геми-плегией. При вскрытии была обнаружена окклюзия левой ВСА, с 2-х сторонней окклюзией позвоночных артерий [129]. Gowers в 1875 [82] сообщил о подобном случае, затем единичные сообщения представляли Chiari в 1905 [62], Guthrie и Mayou в 1908 [87] и Cadwalter в 1912 [49]. В 1914, Ramsey Hunt опубликовал важный вывод: он подчеркивал взаимосвязь между экстракраниальным поражением сонной артерии и инсультом. Также он описал преходящие нарушения мозгового кровообращения связанные со стенозом и использовал термин: «мозговая перемежающая хромота». Он же указывал на необходимость исследования БЦА при аутопсии во всех случаях мозгового инфаркта [93].
Следующим шагом в понимании и лечении недостаточности мозгового кровообращения было развитие церебральной ангиографии предложенной португальским нейрохирургом Moniz в 1927 году [109]. К 1937 г., Moniz, и коллеги описали четыре клинических случая с гемипарезами и окклюзиями ВСА, диагностированных ангиографией [108]. В 1938 году, Chao с соавт. [61] описали еще два аналогичных наблюдения, и к 1951 году, Johnson и Walker обобщили весь мировой опыт успешной ангиографической диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий на 101 случае [98]. Несмотря на эти ранние наблюдения, медицинский мир все еще не спешил признавать роль экстракраниальных поражений БЦА в развитии инсультов и других проявлений сосудистой недостаточности головного мозга. Ангиографическая диагностика при неврологических заболеваниях стала рутинной процедурой 1950-х и 1960-х годах, однако оценивались только интракраниальные сосуды. На бифуркацию ОСА редко обращали внимание. К концу 1950-ых годов, гемиплегия чаще рассматривалась как следствие тромбоза средней мозговой артерии, не считая бифуркацию ОСА возможным источником проблемы.
Следующие шаги в признании этиопатогенетической роли экстракраниального поражения ВСА, были сделаны Miller Fisher в 1951 и 1954 годах. Он повторно подчеркнул взаимосвязь между экстракраниальными артериальными сосудами и мозговой симптоматикой, также указал, что поражение мозговой ткани могло быть вызвано, как окклюзией, так и стенозом. Но самым главным выводом Miller Fisher было то, то сонная артерия чаще всего поражается на коротком протяжении, и что хирургическое лечение могло бы быть возможным при ранней диагностике. Fisher заявил, что "Возможно, однажды, сосудистая хирургия найдет способ обхода окклюзированной части артерии, в период ранних зловещих симптомов. Должен быть выполнен анастомоз наружной сонной артерии с внутренней, выше места сужения" [76, 77].
Хотя стадия развития хирургического лечения мозговой сосудистой недостаточности началась в 1951 году, но фактически, первые сообщения в литературе появились в 1955 г. Carrea, Molins, и Murphy из Буэнос-Айреса, сообщили о проведенной в 1951 году успешной операции у пациента с окклюзией внутренней сонной артерии и последствиями перенесенного инсульта. Под эндотрахеальным наркозом был восстановлен кровоток посредством резекции пораженного участка ВСА и наложения анастомоза «конец в конец», между наружной сонной артерией и дистальным участком ВСА, [59] как и предполагал ранее Miller Fisher. В 1953 году, Strally, Hurwitt, и Blakenberg [131] делают попытку тромбэндартерэктомии из полностью тромбированной ВСА, но терпят неудачу. Авторы предложили выполнять тромбэндартерэктомию до тромбоза, что технически возможно, если проходим дистальный участок ВСА. Первая эн-дартерэктомия из ВСА была выполнена DeBakey, 7 августа 1953, но сообщение об этой операции было опубликовано только в 1959 г. [68]. 19 мая 1954 г. англичане Eastcott, Pickering, и Rob [71], выполнили резекцию бифуркации ОСА и наложили анастомоз между ОСА и ВСА, избавив пациентку от ТИА. С этого времени хирургическое лечение мозговой сосудистой недостаточности получило свое бурное развитие, как средство предупреждения инфаркта мозга.
Общая клиническая характеристика пациентов
Средний возраст пациентов составил для первой группы: 56 ± 6,9 лет, для второй группы 57,5 ± 7,4 лет. Учитывая логнормальный характер распределения возрастов пациентов, с целью оценки неразличимости данных групп по возрасту был применен параметрический критерий, а именно t - тест
В первой группе все пациенты были мужского пола. Во второй группе соотношение мужчин и женщин составило: мужчин 89 (83,9%), женщин - 17 (16,1%).
С целью оценки неразличимости исследуемых групп пациентов, проверяли гипотезу равнозначности исходного состояния пациентов и частоты встречаемости сопутствующих заболеваний. Для сравнения были использованы следующие признаки: симптомность поражения внутренних сонных артерий степень мозговой недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, транзиторные ишемические атаки, инсульты) наличие контрлатерального (гемодинамически значимого) поражения внутренней сонной артерии ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь S сахарный диабет
Для проверки гипотезы применяли критерий Xі с поправкой Иетса (на малый объем выборочных данных) для таблиц сопряженности признаков, при заданном уровне значимости а =0,05. Таблица 4. Сравнение количества симптомных пациентов по группам —- Симптомы Группа -— _ Симптомная группа Асимптомная группа Всего I - группа 16(76,2%) 5 (23,8%) 21 II - группа 76(71,7%) 30 (28,3%) 106 Всего 92 (72,4%) 35 (27,6%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия х1 с поправкой Йетса равно 0,02 (р=0,87), т.е. больше заданного уровня значимости а =0,05. Следовательно, по признаку симптомности поражения внутренних сонных артерий, группы различались статистически незначимо. Таблица 5. Сравнение количества перенесенных инсультов по группам -- - Инсульт Группа " Инсульт перенесен Инсульта не было Всего I - группа 4(19%) 17(81%) 21 II - группа 46 (43,4%) 60 (56,6%) 106 Всего 50 (39,4%) 77 (60,6%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия %2 с поправкой Иетса равно 3,39 (р=0,06), т.е. больше заданного уровня значимости «=0,05. Следовательно, по признаку наличия перенесенных инсультов в анамнезе, группы различались статистически незначимо. Таблица. 6. Сравнение количества перенесенных ТИА по группам — _ ТИА Группа - -- ТИА в анамнезе Отсутствие ТИА Всего I - группа 4 (19%) 17(81%) 21 II - группа 12(11,3%) 94 (88,7%) 106 Всего 16 (12,6%) 111 (87,4%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия %г с поправкой Йетса равно 0,38 (р=0,54), т.е. больше заданного уровня значимости «=0,05. Следовательно, по признаку наличия в анамнезе ТИА, группы различались статистически незначимо. Таблица. 7. Сравнение количества дисциркуляторных энцефалопатии по группам - ДЭГруппа - ДЭ в анамнезе Отсутствие ДЭ Всего I - группа 8 (38,1%) 13(61,9%) 21 II - группа 18(17%) 88 (83%) 106 Всего 26 (20,5%) 101 (79,5%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия х2 с поправкой Йетса равно 3,59 (р=0,06), т.е. больше заданного уровня значимости «=0,05. Следовательно, по признаку наличия дисциркуляторной энцефалопатии, группы различались статистически незначимо. Таблица. 8 Сравнение количества одно- и двусторонних поражений ВСА по группам -- - Сторона Группа --- Двустороннее поражение Одностороннее поражение Всего I - группа 3 (14,3%) 18(85,7%) 21 II - группа 10 (9,4%) 96 (90,6%) 106 Всего 13 (10,2%) 114 (89,8%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия %г с поправкой Йетса равно 0,08 (р=0,78), т.е. больше заданного уровня значимости а =0,05. Следовательно, частота встречаемости одно- и двустороннего поражения внутренних сонных артерий, в сравниваемых группах, отличалась статистически незначимо. Таблица. 9. Сравнение частоты встречаемости ИБС по группам — _ ИБС Группа -- ИБС в анамнезе Отсутствие ИБС в анамнезе Всего I - группа 16(76,2%) 5 (23,8%) 21 II - группа 74 (69,8%) 32 (30,2%) 106 Всего 90 (70,9%) 37 (29,1%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия х2 с поправкой Йетса равно 0,11 (р=0,74), т.е. больше заданного уровня значимости а =0,05. Следовательно, по признаку наличия ИБС в анамнезе, группы различались статистически незначимо. Таблица. 10 Сравнение частоты встречаемости гипертонической болезни по группам - - Гипертоническая """ болезнь Группа - ГБ в анамнезе Отсутствие ГБ в анамнезе Всего I - группа 19 (90,5%) 2 (9,5%) 21 II - группа 79 (74,5%) 27 (25,5%) 106 Всего 98 (77,2%) 29 (22,8%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия х1 с поправкой Йетса равно 1,71 (р=0,19), т.е. больше заданного уровня значимости «=0,05. Следовательно, по признаку наличия ГБ в анамнезе, группы различались статистически незначимо. Таблица. П. Сравнение частоты встречаемости сахарного диабета по группам - - Сахарный диабет Группа - - Сахарный диабет в анамнезе Отсутствие сахарного диабета в анамнезе Всего I - группа 5 (23,8%) 16(76,2%) 21 II - группа 12(11,3%) 94 (88,7%) 106 Всего 17 (13,4%) 110(86,6%) 127 Расчетное значение критической статистики критерия х2 с поправкой Иетса равно 1,40 (р=0,23), т.е. больше заданного уровня значимости «=0,05. Следовательно, по признаку наличия сахарного диабета в анамнезе, группы различались статистически незначимо. Таким образом, на основании проведенных расчетов, обе исследуемые группы сопоставимы по тяжести исходного состояния и сопутствующей патологии, т.е. извлечены из одной генеральной совокупности.
Моделями для хронического экспериментального исследования послужили девять беспородных взрослых собак. Экспериментальное исследование было проведено с соблюдением основных принципов медицинских исследований принятых Всемирной медицинской ассоциацией (Хельсинская декларация, раздел В, параграф 12) и в соответствии с основными принципами «Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных», принятых в 1985 году Советом международных медицинских научных организаций. Для решения задач исследования, животным одномоментно имплантировались заплаты из ксено 46 перикарда обработанного диэпоксисоединениями в обе общие сонные артерии. Восемь животных наблюдались в течение 9-11 месяцев. По истечении указанного срока производился забор участков оперированных артерий. В ходе эксперимента летальность лабораторных животных составила 11% (1 случай).
Биопсийный материал консервировался раствором формалина. После фиксации препаратов производилась макроскопическая оценка полученных образцов. Затем выполнялась подготовка криостатных гистологических препаратов, образцов для сканирующей электронной микроскопии и рентген-спектрального анализа.
Материалом для гистологического исследования служили препараты полученные от экспериментальных животных. Оценивалось изменение цито-архитектоники ткани на протяжении всего эксперимента. Исследованы 60 фрагментов сонных артерий лабораторных животных с включенной в каждый препарат участка эпоксиобработанной ксеноперикардиальной заплаты.
Биоптаты фиксировали в 4% растворе формалина на фосфатном буфере. Далее образцы отмывались в растворе дистиллированной воды с последующей проводкой по криопротектантам (растворы сахарозы 5%-2 часа, 10%-2 часа и 15% в течение 12 часов). Срезы толщиной 10 мкм готовились на криостате фирмы Microm НМ 550 и окрашивали гематоксилин-эозином, по методам Ван-Гизона и Ван-Косса. Кроме того, при гистологическом анализе образцов использовалась фазово-контрастная микроскопия на микроскопе фирмы CARL ZEISS - Axioscope FL-40.
Техника выполнения эксперимента
Моделями для хронического экспериментального исследования послужили девять беспородных взрослых собак. Для решения задач исследования, животным одномоментно имплантировались заплаты из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в обе общие сонные артерии. Под общим внутривенным наркозом в сочетании с местной анестезией, при интубиро-ванной трахее, выполнялся срединный разрез передней поверхности шеи животного, мобилизация обеих общих сонных артерий. Средний диаметр артерий варьировал от 2,5 до 4 мм (2,8 + 0,15). После системной гепаринизации из расчета 1 мг/кг массы тела, выполнялось пережатие сонной артерии, арте-риотомия и имплантация заплаты из ксеноперикарда, обработанной диэпоксисоединениями, непрерывным обвивным швом, нитью пролен 7/0. Размер имплантов зависел от диаметра артерии и составлял от 2 10 мм до 3 18 мм. Размер заплаты моделировался таким образом, чтобы обеспечить минимальное изменение тубулярной геометрии сосуда. В первые сутки после операции всем животным назначался фраксипарин по 0,3 мл/сутки подкожно. Смерть наступила у одного животного, на столе, - при наложении кожных швов развился отек легких. Выполнялась ревизия анастомозов, проверялась проходимость оперированных артерий. Кровоток по оперированным сосудам свободный, линии анастомозов чистые, признаков тромбоза не выявлено. У одной собаки произошло нагноение послеоперационной раны, с формированием абсцесса шеи, в области послеоперационных швов, объемом до 200 мл. Рана была дренирована, после чего был пройден курс антибиотикотера-пии в течение 5 дней. Вторичные швы не накладывались, заживление вторичным натяжением. Восемь животных наблюдались в сроки от 9 до 11 месяцев. Лекарственных препаратов и специальной диеты не назначалось. По истечении указанного срока, под комбинированной анестезией производился забор участков оперированных артерий. Обе общие сонные артерии перевя 58 зывались проксимально и дистально, относительно места имплантации заплаты, раны послойно ушивались. В ходе эксперимента летальность лабораторных животных составила 11% (1 случай).
Биопсийный материал консервировался 10% раствором формалина. После фиксации препаратов производилась макроскопическая оценка полученных образцов. Затем выполнялась подготовка криостатных гистологических препаратов, образцов для сканирующей электронной микроскопии и рентген-спектрального анализа.
Прежде чем приступить к анализу имплантированнных образцов ксеноперикарда, необходимо изучить исходное морфологическое состояние используемого материала. Было изучено 11 стандартных, использующихся и в клинической практике, фрагментов эпоксиобработанного ксеноперикарда, размерами 30x30мм. Макроскопически материал представлял собой пластину гладкой, белой ткани с отсутствием текстуры, толщиной около 1мм (Рис.7). На ощупь плотная, гомогенная на разрезе.
При больших увеличениях некоторых местах могли наблюдаться, вторичные нитевидные волокна менее микрона, которые осуществляли связь между крупными волокнами (главными), (Рис.11).
Сканирующая микроскопия поверхности эпоксиобработанного ксеноперикарда. Вторичные нитевидные волокна связывают между собой крупные (главные). Увеличение х 3500. Прицельное изучение ксеноперикарда в опции обратного рассеивания электронов, позволило выявить два участка минеральных депозитов, с максимальными размерами около 300 микрон (Рис. 12) , при последующем рент-генспектральном анализе, «исходной» кальцификации ксеноперикарда было показано, что минерализация носила апатитных характер по соотношению кальция и фосфора.
Результаты рентгенспектрального анализа места контроля, без кальциевого депозита (рис.12). Резюме: Основная часть эпоксиобработанного материала, представлена волокнистой гомогенной структурой. Может наблюдаться исходная апатитная минерализация на незначительной площади материала. Волокнистая структура представлена основными волокнами и волокнами связывающими тканевую конструкцию. Макроскопическая оценка имплантов. Макроскопическая оценка 16 фрагментов общих сонных артерий с местами имплантации заплаток из ксеноперикарда показала, что заплаты с экспозицией in vivo со сроками от 9 до 11 месяцев, не подвержены эрозиям и деформациям в местах имплантации (Рис. 13).
Внутренняя поверхность, открывающаяся в просвет сосудов гладкая, блестящая, белого цвета, на ощупь по плотности, ткани заплаты практически не отличались от тканей собственных стенок сонных артерий. Более того, детальный анализ показал, что происходит своеобразная ассоциация стенки собственной артерии и заплаты из ксеноперикарда, определить границу тканей со стороны эндотелия, позволяют только сосудистые швы, выполненные проленом (Рис. 14).
Макропрепарат общей сонной артерии. Место имплантации заплаты из ксеноперикарда. Внутренняя поверхность заплаты, открывающаяся в просвет сосудов гладкая, блестящая, белого цвета. Внутренняя поверхность заплаты гладкая, «ассоциированность стенки артерии и заплаты» - отсутствие границ. Во всех случаях, описанные выше наблюдения были одинаковы. При непосредственном после забора визуальном экспресс-анализе эксплантиро-ванных фрагментов, ни в одном случае не было выявлено признаков внутри-просветного тромбоза.
Сравнительная клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий аутовеной и заплатой из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем послеоперационном периоде
Для проведения сравнительной оценки пластики сонных артерий в ближайшем послеоперационном периоде, был выбран неинвазивный метод исследования - дуплексное сканирование, который позволил объективно проанализировать 2 параметра, по которым можно оценить результаты проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде. В среднем срок наблюдения составил 9 суток. Для ближайшего послеоперационного периода, самым главным критерием эффективности проведенного вмешательства, является увеличение и сохранение просвета артерии. При использовании различного пластического материала, в нашем случае - это ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями и аутовена, заплаты могут обладать разной тромбогенностью in vivo. УЗИ в В-режиме, в ближайшем послеоперационном периоде имеет ограниченные возможности: сложности возникают вследствие изменения акустической плотности и снижения эхогенности тканей ввиду наличия послеоперационного отека тканей и как следствие ухудшение визуализации места пластики. Однако цветное доплеровское картирование позволяет ответить на основные вопросы возникающие у хирурга при оценке эффективности операции: каков просвет оперированного сегмента артерии и имеются ли тромботические наложения на материале заплаты.
Для решения данных задач исследования нами были проанализированы 2 параметра, один качественный - наличие тромба на заплате, и один количественный - эффективный просвет артерии в месте пластики. Рисунок 34, демонстрирует возможности ДС в раннем послеоперационном периоде: визуализация пристеночного тромба с возможностью оценки эффективного просвета артерии.
Учитывая, что как в первой, так и во второй исследуемой группе данные распределены нормально и логнормально соответственно, то к ним применимы параметрические статистические методы. Так был использован t -критерий Стьюдента (сравнение средних значений двух выборок при неизвестной дисперсии) и F - критерий Фишера (сравнение дисперсий двух выборок при неизвестном среднем). Результаты расчетов по статистическим критериям приведены в таблице .
II группа 107 1,58 0,73 В результате проведенного анализа были получены следующие данные: гипотеза о равенстве средних значений исследуемых выборок по t - критерию не отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики t = 0,2); гипотеза о равенстве дисперсий исследуемых выборок по F - критерию также не отвергается при уровне значимости а — 0,05 (расчетное значение критической статистики F = 1,1). Следовательно, различия эффективного просвета ВСА первой и второй групп до операции, статистически не значимы. Оценка однородности данных первой и второй группы до операции по эффективному просвету ВСА Полученные результаты позволяют нам сравнивать группы между собой в ближайшем послеоперационном периоде, т.к. группы однородны и различия, полученные при сравнении статистически незначимы.
Гистограмма эффективного просвета ВСА в ближайшем послеоперационном периоде, во второй группе, с наложенной функцией плотности нормального распределения
Учитывая, что как в первой, так и во второй исследуемой группе данные распределены логнормально и нормально соответственно, то к ним применимы параметрические статистические методы.
В результате проведенного анализа были получены следующие данные: гипотеза о равенстве средних значений эффективного просвета ВСА в первой группе пациентов, по t - критерию, отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики t = 18); гипотеза о равенстве дисперсий исследуемых выборок по F - критерию также отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики F = 2,6).
Гипотеза о равенстве средних значений эффективного просвета ВСА во второй группе пациентов, по t - критерию, отвергается при уровне значимости о; = 0,05 (расчетное значение критической статистики t = 35); однако гипотеза о равенстве дисперсий исследуемых выборок по F - критерию не отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики F = 1,2).
Эффективный просвет ВСА во II группе больных до операции и в ближайшем послеоперационном периоде Следовательно, в ближайшем послеоперационном периоде, имеется статистически достоверное увеличение эффективного просвета ВСА, как в первой, так и во второй группе.
Далее была проверена гипотеза о неразличимости показателей эффективного просвета ВСА после операции для обеих исследуемых групп. Был использован t - критерий Стьюдента (сравнение средних значений двух выборок при неизвестной дисперсии) и F - критерий Фишера (сравнение дисперсий двух выборок при неизвестном среднем).
В результате проведенного анализа были получены следующие данные: гипотеза о равенстве средних значений исследуемых выборок по t - критерию отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики t = 2,7); гипотеза о равенстве дисперсий исследуемых выборок по F - критерию также отвергается при уровне значимости а = 0,05 (расчетное значение критической статистики F = 0,5). Следовательно, имеются статистически значимые различия эффективного просвета ВСА первой и второй групп, в ближайшем послеоперационном периоде. Оценка однородности данных первой и второй группы в ближайшем послеоперационном периоде по эффективному просвету ВСА
Следовательно, эффективный просвет ВСА в ближайшем послеоперационном периоде достоверно выше в группе, где в качестве пластического материала был использован ксеноперикард.
Полученный результат объясняется, на наш взгляд, шовными характеристиками материала. Для заплаты хирург использует полоску материала от 3 до 6 мм, в зависимости от диаметра ВСА. Так, ксеноперикард, не деформируется линией шва за счет его толщины (около 1мм) и плотности ткани заплаты, иными словами, изначально выбранная ширина заплаты, остается неизменной и после имплантации. Аутовенозная заплата, представлена крайне пластичной стенкой большой подкожной вены, которая легко деформируется линией шва, при подтягивании нити, уменьшая изначально выбранную ширину заплаты. Результатом является уменьшение длины окружности опери 90 рованного участка артерии и, как следствие, уменьшение диаметра. Однако абсолютные цифры диаметра артерий в обеих группах были достаточны для обеспечения ламинарного кровотока.
Тромботические осложнения ближайшего послеоперационного периода Вторым критерием эффективности хирургического вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде - это отсутствие тромбогенности материала заплаты. В нашем исследовании не встретилось ни одного случая тотального тромбоза оперированного сосуда, с полной его окклюзией. Все описанные нами случаи, представляли из себя пристеночный тромбоз на материале заплаты, с разной степенью стеноза, ни один из которых не был ге-модинамически значимым.
![Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/212536.png "Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей [Электронный ресурс] Латыпов Александр Камильевич")
