Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей [Электронный ресурс] Латыпов Александр Камильевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Применение кондуитов у детей: проблемы и пути решения (Обзор литературы) 11

1.1 Историческая справка 12

1.2 Проблема дисфункций кондуитов: причины и сроки 18

1.3 Вопрос выбора необходимого диаметра кондуита 33

1.4 Связь функции кондуитов и анатомии порока сердца 36

1.5 Аспекты применения кондуитов малого диаметра: вопросы и проблемы 37

1.6 Современные методы обследования пациентов с импланти рованными кондуитами. Отбор кандидатов на повторные операции. Методы хирургических вмешательств 41

ГЛАВА II. Материал и методы 49

2.1 Анатомо-гемодинамическая характеристика групп пациентов . 49

2.2 Методы обследования пациентов 51

2.3 Типы используемых экстракардиальных кондуитов 58

2.4 Характеристика оперативных вмешательств 59

2.4.1. Предшествующие оперативные вмешательства 59

2.4.2. Радикальная коррекция 60

ГЛАВА III. Сравнение непосредственных результатов функции экстракардиальных кондуитов 66

Глава IV. Функция кондуитов с внутренним диаметром менее 18 мм в раннем послеоперационном периоде 80

Оглавление

Глава V. Сравнение различных типов экстр акарди-альных кондуитов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 89

5.1 Анализ состояния кондуитов в сроки до 12 месяцев после операции (I период наблюдения) 90

5.2 Анализ состояния кондуитов в сроки от 13 до 48 месяцев после операции (II период наблюдения) 100

5.3 Анализ состояния кондуитов в сроки от 49 до 76 месяцев после операции (III период наблюдения) 112

Заключение. Обсуждение полученных результатов 122

Выводы 139

Практические рекомендации 141

Указатель литературы 143

• Связь функции кондуитов и анатомии порока сердца
• Типы используемых экстракардиальных кондуитов
• Анализ состояния кондуитов в сроки до 12 месяцев после операции (I период наблюдения)
• Анализ состояния кондуитов в сроки от 49 до 76 месяцев после операции (III период наблюдения)

Введение к работе

Актуальность исследования

Среди нерешенных проблем в хирургии ВПС несовершенство существующих сосудистых протезов, применяемых для восстановления анатомической связи между правым желудочком и системой легочных артерий занимает значительное место. Многочисленные публикации указывают на отсутствие идеального кондуита и побуждают к дальнейшему поиску [10, 2, 17, 39, 60].

Среди всего многообразия созданных типов кондуитов на сегодня нет ни одного, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к идеальному протезу, имплантируемому в сердечно-сосудистую систему.

Учитывая тот факт, что современная кардиохирургия, в силу ряда причин (несовершенство законодательной базы в области транспланталогии, отсутствие банков аллографтов, значительные материально-технические сложности технологического процесса производства клапаносодержащих аллографтов и др.), испытывает значительный дефицит клапанных аллографтов, особенно малого диаметра, то все чаще применяют ксенокондуиты, и в последнее десятилетие ксенографты стали альтернативой аллографтам при реконструктивных операциях.

Возникающие в отдаленные сроки дегенеративные изменения всех известных кондуитов заставляют искать решения этой проблемы. Поэтому современное направление биотехнологий ориентировано на создание кондуитов нового поколения и на совершенствование способов противокальциевой обработки биологических тканей.

Актуальность настоящего исследования продиктована отсутствием данных сравнения длительности функционирования кондуитов с различными способами обработки (в том числе и не традиционными), существующими пробелами в вопросах выбора необходимого диаметра кондуита для имплан тации детям, и определения диагностической ценности современных методов обследования пациентов с клапаносодержащими кондуитами в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Определить оптимальный тип биологических клапаносодержащих кондуитов применяемых для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструкций пути оттока из правого желудочка различными типами клапаносодержащих кондуитов у детей.

2. Определить зависимость между конструктивными особенностями клапаносодержащих кондуитов и гемодинамическими характеристиками в различные сроки послеоперационного периода.

3. Определить причины и сроки возникновения кондуитозависимых осложнений, анализ летальности и ее связь с особенностями повторных хирургических вмешательств.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые:

1. Выявлено достоверное влияние характера врожденного порока сердца и состояния сосудов малого круга кровообращения на различные параметры работы кондуита.

2. Проведен сравнительный анализ ближайшего и отдаленного периодов реконструкции пути оттока из правого желудочка у пациентов детского возраста, позволивший сравнить состояние и функцию различных типов и моделей кондуитов как алло-, так и ксеногенного происхождения.

3. Оценены пределы безопасных размерных превышений диаметров имплантируемых клапаносодержащих кондуитов расчетных (должных) значений у детей.

4. Получены новые научные данные о влиянии конструктивных особенностей клапаносодержащих кондуитов на величину транспротезного градиента на клапане протеза непосредственно после операции.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа является фрагментом договора 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200 1 12900.

Клинический материал, приведенный в диссертации позволил получить новые знания по проблеме хирургического лечения детей со сложными врожденными пороками сердца, которые нуждаются в реконструкции пути оттока из правого желудочка в систему легочных артерий клапаносодержащими кондуитами.

Оценка гемодинамических показателей функции клапаносодержащих кондуитов с традиционными и с альтернативными типами консервации позволила определить оптимальный клапаносодержащий кондуит необходимый для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей.

Анализ имплантированных диаметров кондуитов позволил безопасно использовать кондуиты заведомо большего расчетного диаметра без риска развития каких-либо кондуитозависимых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клапаносодержащие кондуиты позволяют создать адекватный путь оттока из правого желудочка в систему легочных артерий.

2. Легочный аллографт является оптимальным клапаносодержащим кондуитом для реконструкции пути оттока из правого желудочка, преимущества которого заключаются в удовлетворительных гемодинамических характеристиках, и медленном процессе дегенерации по сравнению с ксенокондуитами.

3. Непосредственно после операции величина транспротезного градиента давления на клапане кондуита в большей степени зависит от конструкции кондуита, порока сердца и состояния легочно-артериального русла, и в меньшей степени от диаметра кондуита.

4. Возможно безопасное применение различных типов бескаркасных кла-панносодержащих алло- и ксенокондуитов заведомо больше расчетного диаметра с минимальным риском кондуитозависимых осложнений (внешней компрессии грудиной, клапанной регургитацией).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. IX, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003, 2004.

2. Восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004.

3. IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 2004.

4. Ученом совете НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, 2005.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в центральных медицинских журналах и 3 в виде отдельных глав монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику:

1. ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ.

2. Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (Новосибирск).

3. Кафедры сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Личное участие автора

Работа выполнена в клинике ГУ НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, руководитель - доктор медицинских наук Горбатых Ю.Н.

Автор данного исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у обследованных больных.

Исследования проводились совместно с заведующими отделами и лабораториями, сотрудниками ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (д.м.н. Горбатых Ю.Н., д.м.н. Синельниковым Ю.С, д.м.н. Нарциссовой Г.П., к.м.н. Зориной И.Г., Гришковым А.В.) и отражены в соответствующих публикациях.

Связь функции кондуитов и анатомии порока сердца

Результаты операций с применением кондуитов неоднозначны и зависят от корригируемого порока и связанных с ним осложнений, возраста и исходной тяжести состояния больного, типа и диаметра имплантируемого кондуита. В литературе приведены различные данные по ранней и отдаленной смертности, количеству осложнений и повторных операций, связанных с обструкцией протезов. Так по данным D.Clarke большую роль на технику имплантации кондуита и в целом на конечный результат коррекции оказывает анатомическая и гемодинамическая характеристика ВПС [51]. Он выделил три анатомо-гемодинамических типа пороков сердца, при которых производят имплантацию ЭКК в легочную позицию. Наиболее благоприятной с анатомической точки зрения и технического исполнения является операция Росса, когда аллографт имплантируют в естественную ортотопическую позицию [71, 51, 60]. К порокам сопровождающимся гиперволемическим типом легочного кровотока (легочной гипертензией) относят ОАС. И наконец, к последнему гемодинамическому типу пороков сердца, при которых производят имплантацию кондуитов, относят пороки сопровождающиеся обструкцией ПЖ и ЛА, например ТФ с АЛА.

Исследуя послеоперационные результаты имплантаций кондуитов J.Forbess, как и D.Clarke, пришел к заключению о существующей корреляции между длительностью функционирования кондуита и такими показателями как состояние легочного артериального русла, сопротивление малого круга кровообращения и диаметр имплантированного кондуитов [71, 51]. Так по его мнению высокое сосудистое сопротивление малого круга кровообращения и наличие периферических стенозов легочного русла в ассоциации с малыми диаметрами кондуитов провоцируют избыточную нагрузку на кондуит, что в конечном итоге сокращает срок службы кондуита. К таким нозологиям автор относит такие пороки как ОАС, ТФ с АЛА. Из всего количества возможных клапанозамещающих процедур, при которых имплантируют ЭКК, J.Forbess и D.Clarke отдают предпочтение операции Росса, при которой наиболее благоприятная и прогнозируемая позиция для функции кондуитов в различные сроки послеоперационного периода.

Основываясь на большом количестве послеоперационных наблюдений, J.Dearani с коллегами выявили высокую частоту ранних дисфункций кондуитов у пациентов с ТМС (р 0,007), при этом свобода от реоперации составила через 10 и через 15 лет - 75,5% и 63,4% соответственно [60]. У пациентов же с АЛА и ТФ аналогичные показатели в этом исследовании составили - 80,8% и 72,7% через 10 и 15 лет, при ДОМС - 78,3% и 68,9% соответственно и при ОАС - 74,2% и 65,7%. При этом наибольший риск непосредственных послеоперационных осложнений авторы наблюдали у пациентов с ТФ, АЛА и ДОМС.

R.Lange и соавторами было выявлено, что наибольшее количество ранних дисфункций кондуитов приходиться на пороки с ОАС, а наименьшее - с ТФ и АЛА, ТМС [100].

Анализируя причины неклапанозависимых осложнений W.Wells обнаружил, что в большинстве случаев у пациентов с корригированной ТМС (т.н. LMC) в сочетании с ОВТЛЖ выявляли компрессию кондуита грудиной. Причину автор связывал с анатомией порока, при которой во время операции необходимо было располагать кондуит справа от аорты [161].

Учитывая, что с каждым годом увеличивается количество имплантацией кондуитов малого диаметра детям в возрасте до 3 лет, весьма актуален вопрос использования подобных кондуитов.

В мировой литературе мы не обнаружили четкого понятия, какой же диаметр следует считать малым. Так, к подобным кондуитам N.Smzobahamvya с коллегами относят кондуиты с внутренним диаметром менее 13 мм [145]. Коллективы авторов во главе с M.Homman, J.Weipert и M.Reddy считают малыми кондуитами клапаносодержащие протезы менее 15 мм [156, 130, 80]. R.Lange полагает, что внутренний диаметр кондуита менее 18 мм является пограничным [80].

Большинство авторов придерживаются мнения о том, что малый диаметр имплантируемого кондуита достоверно выступает предиктором ранних повторных вмешательств (р 0,007) [60]. Так в серии наблюдений проведенных J.Leblanc свобода от реопераций для аллографтов с диаметром менее 15 мм составила 80% через 1 год, и 53% через 5 лет [101].

В исследовании, сообщенном M.Homman, свобода от реопераций у пациентов с кондуитами менее 15 мм составила 77% через 5 лет и 49% через 10 лет [80].

По данным J.Stark свобода от повторных операций для кондуитов менее 15 мм составляет 84% и 58% через 5 и 10 лет соответственно [146].

J.Perron анализируя результаты 84 операций у младенцев (средний возраст 26±28 дней) которым имплантировали различные типы кондуитов со средним диаметром 9,0±2,0 мм средний период наблюдения составил 34 месяца [123]. Из 84 пациентов 47% подверглись реимплантации кондуитов. Средний период до реопераций составил 3,1 год. Также он сообщил, что свобода от различных клапанных вмешательств (ангиопластики, стентирования и замены кондуита) составляет 82% и 17% ретроспективно через 1 год и 5 лет для всех типов кондуитов менее 15 мм. Пациенты с кондуитами диаметрами 6-8 мм были свободны от вмешательств через 1 и 5 лет в 72%) и 17%) случаях; для 9-11 мм кондуитов - 95%о и 17%; для кондуитов 12-15 мм - 100% и 50% случаев за весь период наблюдения.

Анализируя результаты коррекции ОАС M.Heinemann с коллегами, не удалось обнаружить достоверной разницы между диаметром используемого аортального аллографта и сроком повторной операции [77].

Во всех описанных выше работах авторы приводили данные исключительно по аллографтам, но учитывая широкое распространение коммерческих ксенокондуитов, мы считаем необходимым проведение подобного анализа среди ксенографтов и сравнении алло- и ксенографтов друг с другом.

Анализируя отдаленные результаты, R.Lange и коллеги пришли к выводу, что аллографты менее 15 мм не имеют преимуществ перед ксенограф-тами [100]. Использованные в работе аллографты и ксенографты показали одинаковые результаты. По мнению авторов статьи аллографты 15 мм и более являются кондуитами выбора в качестве ЭКК в правой позиции, а ксенографты малого диаметра могут служить достойной альтернативой аллографтам для растущих пациентов.

Типы используемых экстракардиальных кондуитов

С учетом имплантированного клапаносодержащего кондуита все пациенты разделены на 4 группы

В нашей серии наблюдений мы использовали следующие типы клапа-носодержащих экстракардиальных кондуитов (рис. 2.2):

легочные аллографты (п=14)\

ксеноперикардиальные кондуиты «БиоЛАБ-1 ii 1/МК-З» обработанные водным раствором глутарового альдегида (п=11);

ксенографты «АБ-Моно-Кемерово» обработанные диэпоксисодержа щими соединениями (п—17)\

ксенографты «АБ-Композит-Кемерово» обработанные диэпоксисодер-жащими соединениями (п=25).

2.4 Характеристика оперативных вмешательств

2.4.1 Предшествующие оперативные вмешательства

В группах наблюдений 14 пациентам выполнены различные предшествующие оперативные вмешательства (табл. 2.6).

Таблица 2 .6 Предшествующие операции

Процедура Количество наблюдений

Группа А 13(46,4%)

Системно-легочный анастомоз 12(42,9%)

Антеградный паллиатив с расширением ЛЛА 1 (3,6%)

Группа С 1 (4,5%)

Аортальная комиссуротомия 1 (4,5%)

В 12 случаях у пациентов группы А с обструктивным типом легочного кровотока в связи с выраженной системной десатурациеи и гипоплазией центрального легочно-артериального русла выполнены паллиативные операции в объеме модифицированных подключично-легочных анастомозов.

В одном случае пациенту с АЛА (II тип) в сочетании с ДМЖП, ОАП и гипоплазией ЛЛА выполнено создание пути оттока из правого желудочка в легочную артерию ксеноперикардиальным бесклапанным кондуитом с одновременным расширением главной ветви левой легочной артерии заплатой (без закрытия ДМЖП).

В одном случае у пациента в группе С с исходным стенозом аортального клапана выполнена комиссуротомия, после которой через 6 лет после операции появились признаки недостаточности аортального клапана П-Ш степени, что потребовало коррекции аортального порока в объеме операции Росса.

Доступ к сердцу во всех случаях осуществляли путем срединной стер-нотомии, обычной методике подключения аппарата искусственного кровообращения (канюляция восходящей части аорты и бикавальная венозная каню-ляция).

Все операции выполнены в условиях гипотермического искусственного кровообращения, кровяной, кустодиоловой (Sol Custodiol) или кристаллоид-ной фармако-холодовой кардиоплегии в корень аорты, в устья коронарных артерий или ретроградно через коронарный синус (обе последние методики использованы только при операции Росса) с наружным охлаждением ледяной крошкой приготовленной из изотонического раствора. Среднее время окклюзии аорты и продолжительности ИК по анатомо-нозологическим группам представлены в табл. 2.7.

Объем хирургических вмешательств в группе А

У пациентов с ТМС выполнена операция Растелли. При выполнении радикальной коррекции у 8 больных встретился рестриктивный ДМЖП, что потребовало его расширения для создания адекватного туннеля из желудочка в аорту. В одном случае для фиксации заплаты на ДМЖП отсекалась мышца артериального конуса, после пластики дефекта ксеноперикардиальной заплатой отсеченная мышцу была транслоцирована к заплате. И у этого же пациента выполняли отсечение одной из папиллярных мышц митрального клапана в связи со стенозированием пути оттока из ЛЖ в аорту проявившееся после снятия зажима с аорты в виде гипотонии и сниженного сердечного выброса. Ствол легочной артерии во всех случаях прошивался и перевязывался, лишь в одном случае клапан ЛА ушит из просвета ЛА. В одном случае в связи с исходной недостаточностью трикуспидального клапана (II ст.) выполнена аннулопластика по DeVega.

У 2 пациентов с КТМС выполняли радикальную коррекцию порока, включающую в себя пластику ДМЖП ауто- или ксеноперикардиальной заплатой доступом из артериального желудочка и имплантацию кондуита между венозным желудочком и ЛА. Из сопутствующей патологии необходимо отметить в одном случае исходную недостаточность венозного атриовентри-кулярного клапана сердца (II ст.), что потребовало выполнения аннулопла-стики.

Объем хирургической коррекции у 2 пациентов с ДОМС от ПЖ с КСЛА заключался в выполнении радикальной коррекции по стандартной методике с созданием туннеля из левого желудочка в аорту с помощыо заплаты через подаортальный ДМЖП и имплантации кондуита.

У пациентов с ТФ и ДОМС от ПЖ с КСЛА были обнаружены крупные аномально расположенные коронарные артерии, что и послужило поводом для имплантации кондуита.

У пациентов с АЛА выполнена радикальная коррекция порока дополненная унифокализацией легочного кровотока в 2 случаях, дополненная лигированием ОАП в 1 случае и пластикой ДМЖП в 2 случаях.

Объем хирургических вмешательств в группе В Радикальная коррекция при ОАС заключалась в разобщении сообщений между аортой и легочными артериями; закрытии дефекта межжелудочковой перегородки; создании пути оттока из правого желудочка в легочную артерию с помощью экстракардиального кондуита. Поэтому у пациентов с ОАС выполняли радикальную коррекцию порока в 2 случаях дополненную шовной пластикой клапана общего артериального ствола, и по одному случаю лигированием ОАП и пластикой МК. В двух случаях потребовалось расширение главной ветви ЛА.

Анализ состояния кондуитов в сроки до 12 месяцев после операции (I период наблюдения)

При диспансерном наблюдении в течение 12 месяцев после операции в НИИПК обследовано 38 пациентов, из общего числа которых 10 пациентов I группы с легочными аллографтами, 7 пациентов II группы с «БиоЛАБ-ПП/МК-3», 12 пациентов III группы с «АБ-Моно-Кемерово» и 10 пациентов IV группы с «АБ-Композит-Кемерово», что составило 71,4%, 70,0%, 80,0%, 47,6%) соответственно для каждой группы от общего количества выписанных пациентов Демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 5.2.

Распределение пациентов с учетом от анатомо-гемодинамических групп представлено в табл. 5.3.

По результатам стационарного наблюдения из 38 пациентов, обследованных на этом этапе, 37 чувствовали себя хорошо или удовлетворительно. На основании данных анамнеза, полученных от родителей или самих пациентов, мы отмечаем значительное улучшение качества жизни пациентов, повышение физической активности и увеличение толерантности к физической нагрузке. При клиническом осмотре наблюдается увеличение антропометрических показателей по сравнению с таковыми на момент операции. Ни в одном случае мы не обнаружили признаков системной гипоксемии. Клинически значимые признаки недостаточности кровообращения не выявлены, за исключением одного случая у ребенка после операции Росса, данные которого мы приводим в качестве клинического случая. Клинический случай 1

Пациентка А. 11 лет оперирована по поводу комбинированного аортального порока с преобладанием стеноза. Коррекция порока выполнена в объеме процедуры Росса с формированием пути оттока из правого желудочка легочным аллографтом диаметром 20 мм, и учитывая наличие три-куспидальной недостаточности, выполнена аннулопластика в модификации DeVega. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренной сердечно-легочной недостаточности. Из клиники ребенок выписан по месту жительства на 13 сутки в удовлетворительном состоянии. Однако в дальнейшем самочувствие ребенка прогрессивно ухудшалось, что потребовало госпитализации в НИИПК для диагностики и соответствующего лечения. В клинике выявлена выраженная недостаточность клапана легочного аутографта и трикуспидального клапана. Кроме этого по данным обзорной рентгенографии мы обнаружили выраженное обызвествление легочного ал-лографта на всем протяжении (рис. 5.1).

При ЭХОКГ исследовании обнаружены — очаги склероза и калъциноза стенок кондуита, транспротезный градиент давления 20-22 мм рт. cm, регургита-ция I ст., незначительная по объему. Учитывая выраженную дисфункцию легочного аутографта и трикуспидального клапана ребенку абсолютно было показано оперативное лечение. На операции был диагностирован тотальный кальциноз легочного аллографта, стенка кондуита «каменистой» плотности при пальпации. Кальцинированный аллографт полностью иссечен и в позицию ствола легочной артерии имплантирован ксенокондуит «АБ-Композит-Кемерово» №25. В позицию аортального клапана имплантирован механический протез «МИКС» №21 с расширением корня аорты по

Manougian — Seybold-Epting. Выполнена комиссуралъная пластика трикуспи-далъного клапана. В дальнейшем, после снятия окклюзии с аорты отмечено массивное кровотечение по задней стенки аорты по поводу которого дважды окклюзировали аорту. На фоне прогрессирующей бивентрикулярной сердечной недостаточности адекватного вое становления сердечной деятельности добиться не удалось. Ребенок умер на операционном столе.

Этот единственный случай повторной операции в анализируемый период времени мы внесли в статистику повторных операций и летальных исходов. Безусловно, основными показаниями к операции являлись дисфункции легочного аутографта и трикуспидального клапанов. Учитывая сопутствующий кальциноз аллографта без гемодинамических нарушений, мы посчитали возможным выполнить его одномоментную реимплантацию.

Таким образом, свобода от реоперации по поводу дисфункции ЭКК через год после операции составила - 97,36%. Летальность 2,7% в целом по всей группе наблюдений и 7,14% - индивидуально по группе (к общему количеству выписанных пациентов в группе с аллографтами).

Анализ состояния кондуитов в сроки от 49 до 76 месяцев после операции (III период наблюдения)

В сроки от 49 до 76 месяцев клиническое обследование выполнено 10 пациентам из 12 возможных. Все пациенты были с имплантированными легочными аллографтами. Из групп ксенографтов мы могли бы включить только одного пациента, о состоянии которого нам ничего не известно. Таким образом, количество обследованных пациентов группы с легочными аллографтами составляет 10 (79,9% ) человек. Необходимо добавить, что 6 пациентов обследованы через 6 лет после операции. Средний период наблюдения для этой группы составляет 66,55±9,43 месяцев (от 49 до 76 месяцев).

Демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 5.17.

Большинство обследованных пациентов чувствовало себя удовлетворительно (І-ІІ ФК по NYHA), лишь двое пациентов - неудовлетворительно (III ФК по NYHA). Эти пациенты предъявляли жалобы на повышенную усталость и одышку усиливающиеся при физической нагрузке. Клинические признаки стенозирования кондуитов проявляющиеся в виде выраженного систолического шума в проекции кондуита, увеличения границ сердца и печени наблюдали у двух пациентов. При инструментальных обследованиях мы обнаружили, что сохраняется тенденция к увеличению СЛК, причем необходимо отметить, что к наибольшему увеличению склонны пациенты, которым имплантировали кондуиты малого диаметра. Если проводить корреляцию между величиной СЛК и исходным типом легочного кровотока, то наиболее стабильная ситуация наблюдается у пациентов с исходно нормоволемиче-ским типом легочного кровотока, которым выполнили операцию Росса. Данные о динамике СЛК представлены в табл. 5.19.

По данным рентгенографии из 10 пациентов лишь у 4 имелись признаки кальциноза кондуита. Во всех случаях данные признаки обнаружены у пациентов, чей возраст на момент операции составлял до 7 лет, по поводу гипер и гиповолемических пороков сердца и которым имплантированы кондуиты до 20 мм (рис. 5.10). У 4 пациентов после операции Росса, чей возраст на момент операции составлял от 10 до 14 лет, признаков кальциноза мы не обнаружили (рис. 5.11а, б). В одном случае, для оценки отдаленных результатов операции Росса, мы выполняли компьютерную томографию (МСКТ) в результате которой мы обнаружили полное отсутствие признаков обызвествления кондуита, также как и на обзорной рентгенограмме.

Практически у всех пациентов с положительной динамикой СЛК, отмечено увеличение правых отделов сердца.

По данным ЭКГ значительных нарушений проводимости мы не выявили (в 1 случае - единичные суправентрикулярные экстрасистолии, в 1 - случае нарушение внутрижелудочковой проводимости).

По данным трансторакального ЭХОКГ у нескольких пациентов отмечается увеличение градиента систолического давления на различных уровнях кондуитов, как на клапанах, так и на анастомозах. Данные о средних величинах градиента давления представлены в табл. 5.20 и рис. 5.12. Одномоментно с увеличением градиент увеличилась скорость систолического потока через стенозированный кондуит и в среднем по группе составила 3,0 м/с.

Данные об увеличении градиента давления коррелируют с эхокардио-скопическими данными о сужении внутреннего просвета кондуитов. На протяжении всего послеоперационного периода у молодых пациентов мы отмечаем уменьшение пропускного диаметра клапанов кондуитов (табл. 5.21).

Динамика уменьшения внутреннего диаметра легочного аллографта в различные периоде после операции На моментоперации(п=14) По данным ЭХОКГв I периоде(п=10) По данным ЭХОКГво II периоде(п=8) По данным ЭХОКГвIII периоде(п=10) 19,64+3,13 (15-24) 19,4±3,25 (14-24) 17,12±3,53 (10-23) 16,1±5,82 (8-24) Если же эти данные соотнести с расчетными показателями ФК ЛА до операции и в различные периоды наблюдения, то отмечены следующие изменения (табл. 5.22). За счет соматического роста пациентов увеличился средний диаметр кондуитов необходимый для этих же пациентов на период осмотра пациентов.

Средний расчетный диаметр фиброзного кольца легочной артерии при выписке и в различные периоды послеоперационного наблюдения

На момент выписки (п=14) ВI периоде (п=10) Во II периоде (п=8) ВIII периоде (п=10)

14,56±3,25 (8,7-18,5) 14,71±3,03 (9,2-18,5) 1б,38±1,92 (15-19) 16,74±1,78 (15-19)

Таким образом, у большей части активно растущих молодых пациентов отмечено продолжающееся увеличение несоответствия между потребностями растущего детского организма и суженным просветом кондуита. Это характерно, преимущественно для пациентов, чей возраст на момент операции не превышал 3 лет, которым имплантировали кондуиты малого диаметра.

В сравнении с ранним послеоперационным периодом к 6 году наблюдения расчетный диаметр кондуитов (вследствие соматического роста пациентов) увеличился на 15%, а внутренний диаметр кондуитов (вследствие различных процессов) уменьшился на 18%, при этом градиент давления на алло-графте увеличился на 64%.

У двух пациентов на фоне выраженной компрессии венозного желудочка отмечены эхокардиоскопические признаки недостаточности трикуспи-дального клапана.

В двух случаях, учитывая прогрессирующую обструкцию пути оттока правого желудочка мы выполняли различные хирургические вмешательства - баллонную ангиопластику и замену кондуита. Клинический случай 4

Больная Б. поступила в клинику после коррекции О АС (I тип.) с протезирование ствола легочной артерии легочным криосохраненным аллограф-том внутренним диаметром 19 мм. Операция выполнена в возрасте 8 месяцев. На момент выписки транспротезный градиент давления на уровне кондуита составлял 22 мм рт. ст. Со времени первичной операции прошло 5 лет. Состояние ребенка начало прогрессивно ухудшаться спустя 4 года после операции: появились признаки хронической сердечной недостаточности. Нарастание градиента давления на кондуите и явлений сердечной недостаточности. Первые признаки кальциноза появились через 1 год после операции. При инструментальном обследовании мы обнаружили следующее:

по данным ЭКГ — инверсию ЭОС и выраженную гипертрофия правого желудочка, при неизмененном ритме и проводимости;

по данным рентгенографии — увеличение правых отделов сердца (СЛК 59%), обызвествление ксенокондуита (рис. 5.13а, б);

Похожие диссертации на Клинико-функциональная оценка биологических клапаносодержащих кондуитов в послеоперационном периоде у детей [Электронный ресурс]

Клинико-функциональная оценка клапаносодержащего кондуита "МедИнж2 - Vascular graft gelweave vascutek" в хирургии аневризм восходящей аортыЗотов Александр Сергеевич

Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-эксперименталФомичев Алексей Вячеславович

Клинико-гемодинамическая оценка биокондуитов в легочной позиции при операции РоссаХаммуд Фарид Алиевич

Клинико-функциональная оценка хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка в условиях гипотермииХапаев, Сагит Аубекирович

Клинико-морфометрическая оценка вариантной анатомии изолированных вторичных дефектов межпредсердной перегородкиЧонанов, Нурмурад Гуллыевич

Клинико-ангиографическая оценка эффективности хирургической реваскуляризации миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой артерииПя Юрий Владимирович

Клинико-инструментальная оценка хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерийСтаросоцкая Мария Владимировна

Клинико-гемодинамическая оценка операций при узком корне аорты у больных с приобретенными пороками сердцаЕвсеев Евгений Петрович

Клинико-гемодинамическая оценка результатов коррекции сложных врожденных пороков сердца через 10 и более лет после операции ФонтенаЧихладзе Серго Георгиевич

Клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операциюАнтропова Татьяна Владимировна