Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
1.1. Клинические наблюдения
1.2. Методы обследования
Глава 2. Критерии диагностики легочной эмболии
2.1. Оценка клинической ситуации
2.2. Выявление перегрузки правых отделов сердца
2.3. Верификация диагноза и определение распространенности эмболической обструкции
2.3.1. Перфузионная сцинтиграфия легких
2.3.2. Ангиопульмонография
2.3.3. МСКТ с болюсным усилением легочной артерии
2.3.4. Обнаружение источника тромбоэмболии
2.4. Диагностические алгоритмы
Глава 3. Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочных артерий
3.1. История развития тромболитической терапии
3.3. Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии
3.4. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
3.5.Показания к тромболитической терапии
3.6. Противопоказания к тромболитической терапии
3.7. Методы тромболитической терапии
3.8. Результаты тромболитической терапии
Глава 4. Особенности терапии тромбоэмболии легочных артерий в различных клинических ситуациях
4.1. Лечение не массивной ТЭЛА
4.2. Окклюзивное поражение легочного русла
4.3. Ближайший послеоперационный и послеродовый период
4.4. Рецидивная и «старая» тромбоэмболия легочных артерий
4.5. ТЭЛА при беременности
4.6. Хирургическая профилактика ТЭЛА
Заключение
Выводы
Практические рекомендации Список литературы
- Методы обследования
- Верификация диагноза и определение распространенности эмболической обструкции
- Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
- Рецидивная и «старая» тромбоэмболия легочных артерий
Методы обследования
Пациентам выполняли ретроградную илиокавографию в тех случаях, когда результаты УЗАС не позволяли достоверно судить о характере и локализации верхушки тромба в подвздошно-кавальном сегментах. При подозрении на тромбоэмболию легочных артерий зондировали правые отделы сердца и выполняли ангиопульмонографию. Объективизацию полученных данных осуществляли с помощью подсчета индекса Миллера. Приоритетным доступом для проведения манипуляции являлся кубитальный, в связи с малой травматичностью и дальнейшей возможностью проведения тромболитической терапии с минимальным риском возникновения массивных кровотечений. Всего было выполнено 345 ангиопульмографии.
Исследования и эндоваскулярные вмешательства (роторная дезобструкция, имплантация кава-фильтров) выполняли сотрудники отделения рентгеноконтрастных методов исследования ГКБ № 1 (зав. отделением Кузнецова В.Ф.) Компьютерная томография органов грудной клетки с болюсным усилением.
Обладая такими широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, оценка гемодинамики малого круга кровообращения, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких – и проведение дифференциального диагноза, метод позволяет объективизировать полученные данные с минимальными оператор-зависимыми отклонениями. Объективную оценку объема поражения легочного русла мы проводили по оригинальной методике, разработанной в клинике.
Больным с подозрением на ТЭЛА проводили МСКТ на мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance 40 (Philips). Протокол КТ ангиографии включал получение топограммы грудной клетки в прямой проекции и исследования с болюсным контрастным усилением (в зону сканирования включалась вся грудная полость), с использованием неионных контрастных препаратов Омнипак-300-350 мг, Ультравист-300 370мг в объеме 100 мл. Их введение осуществляли с помощью автоматического инъектора, который присоединяли к кубитальному или центральному катетеру 18G, со скоростью введения 4 мл/с. Задержку начала сканирования устанавливали автоматически по программе Bolus tracking (программа автоматического распознавания плотности контраста) с установкой триггера на легочном стволе (150едН). Сканирование начинали на 8 секунде от достижения порогового значения плотности крови в легочном стволе. Исследование проводили в положении пациента на спине, сканирование происходило в кранио-каудальном направлении с задержкой дыхания, которая в среднем составляла 5 секунд. Технические параметры сканирования: коллимация 40х0,625, толщина слоя 0,9мм, Питч-1,25, напряжение – 120кВт, экспозиция – 120mAs. Общая продолжительность каждого исследования, с момента укладки пациента на стол, в среднем составляла 5 минут.
Анализ изображения проводили на рабочей станции EBW фирмы Philips в многоплоскостных проекциях с шириной окна 400/70 с построением реформаций по ходу легочных артерий и объемной 3D реконструкцией - волюм-рендеринг (построение ангиограмм). Нами была разработана оригинальная методика цифрового определения объема поражения (патентная заявка № 2013102006 от 17.01.13 одобрена 24.10.1013, патентная заявка №2013131423 от 10.07.2013), подробное описание которой будет в соответствующей главе.
Всего нами было выполнено 211 подобных исследований, которые выполнили сотрудники отделения компьютерной диагностики ГКБ № 1 (зав. отделением Шустрова Г.Э.) Радионуклидные исследования
Радионуклидные исследования проводили с использованием альбумина меченогоТс99 – пертехнетатом на гамма-камере «DIACAM» фирмы «SIEMENS» (Германия) с обработкой данных на компьютере «ICON. Нами было выполнено 155 исследования. Исследования проводили сотрудники отделения радионуклидной диагностики ГКБ № 1 (зав. отделением профессор Каралкин А.В.)
Методы статистической обработки. Данные клинических и специальных исследований анализировали методами математической статистики с использованием программы Excel-2003 (Microsoft corp.) и пакета программ SPSS v.15.0.
Оценку характера распределения проводили по тестам на нормальность Shapiro-Wilk, Колмогорова-Смирнова и Lilliefors. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р 0,05) от идеального нормального распределения. Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со стандартным отклонением (М±). При ненормальном распределении показатели приведены в значении медианы с указанием интерквартильного размаха: Ме (25-й и 75-й процентили).
Для установления значимости различий между количественными показателями в разных группах с ненормальным распределением применяли непараметрические методы: критерии Mann-Whitney Uest (для двух групп сравнения) и Kruskel-Wallis ANOVA (для трех и более групп сравнения).
Верификация диагноза и определение распространенности эмболической обструкции
Среди анализируемых групп больных с массивной ТЭЛА преобладание легочного плеврального синдрома было в 47,9% случаев. Следует указать, что в отличие от доминирующего кардиального синдрома при этом клиническом проявлении ТЭЛА врачи значительно позже задумываются о е наличии и довольно часто, в 37% случаев, время для активных лечебных мероприятий, включая тромболитическую терапию, было упущено.
Что же должно насторожить клинициста при подобном развитии событий? Во-первых, внезапное появление выраженной одышки, что редко наблюдается в начале «банальной» пневмонии. Во-вторых, затяжное и рецидивирующее течение воспалительных изменений легких, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Кровохарканье, хотя и не частый симптом ТЭЛА, который по нашим данным наблюдалось лишь в 30,2% случаев (см. таблицу.2.1), как правило, является проявлением эмболизации мелких легочных артерий. В-третьих, необходимо учитывать, что отсутствие клинических симптомов ОВТ не исключает диагноз ТЭЛА.
Говоря о диагностических ошибках нельзя обойти вниманием вопрос о гипердиагностике массивной ТЭЛА. В целом ряде случаев катастрофическое течение различных заболеваний и их осложнений врачи трактуют как массивную ТЭЛА. Порой этот диагноз устанавливают, несмотря на четкие анамнестические и клинические указания на другую ургентную патологию. И тогда неправильно установленный диагноз становится причиной неоправданной лечебной тактики.
В нашей практике мы нередко сталкивались с такими случаями, когда больной с прогрессирующим ухудшением состояния, госпитализируется в клинику с подозрением на ТЭЛА без достаточных на то оснований. Создается впечатление, что иногда этот диагноз ставят лишь для того, чтобы погибающего больного перевести в другое лечебное учреждение и переложить ответственность на других врачей. Чаще всего причиной неправильно установленного диагноза служат шок (геморрагический или септический), либо декомпенсация заболеваний сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии, ИБС и е осложнения). При каждом из этих состояний резоны, по которым врачи ставят неправильный диагноз и связанные с этим неверные тактические решения, отличались.
Какие же симптомы чаще всего интерпретировались врачами и на какие они не обращали внимание? В случае шока возникновение симптомов острой сердечно-легочной недостаточности врачи не связывали с анамнезом и предшествующими катастрофами и симптомами заболеваний с неблагоприятным прогнозом. Так, в одном из наших наблюдений у пациента признаки массивного внутрибрюшного кровотечения были расценены как проявление массивной ТЭЛА.
Больной В., 37 лет, (и/б № 13867/12г) доставлен в ОРИТ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова в тяжелом состоянии с направительным диагнозом массивная ТЭЛА. Сутки назад упал с небольшой высоты. На фоне постепенно нарастающей слабости возник эпизод головокружения, потери сознания, увеличилась бледность кожного покрова, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Перед транспортировкой в стационар врачом СМП внутривенно введено 15 тыс. ЕД гепарина. При осмотре в отделении реанимации предъявлял жалобы на резкую слабость, тупую боль по всему животу; обращала на себя внимание выраженная бледность кожного покрова, пациент был вялым, заторможенным, во время разговора учащалось дыхание, шейные вены не контурированы, тахикардия до 125 ударов в минуту, нижние конечности не отечны, пальпация их безболезненна. При пальпации живота разлитая болезненность, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, кроме того пациент старался присесть в кровати (симптом «Ваньки встаньки»). В общем анализе крови гемоглобин 67 г/л, гематокрит 25%, 2,3х109 эритроцитов. Ультразвуковое ангиосканирование не выявило тромбоза вен нижних конечностей, подвздошных и в нижней полой вене, обнаружено большое количество свободной жидкости в брюшной полости (кровь?). Учитывая травму, наличие анемии, болезненности при пальпации брюшной полости без напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа), наличие свободной жидкости в брюшной полости, положительный симптом «ваньки-встаньки», был поставлен диагноз внутрибрюшное кровотечение. Наряду с этим отсутствие клинических и инструментальных признаков венозного тромбоза позволило достаточно уверенно исключить ТЭЛА, как причину ухудшения состояния больного. На операции диагноз был подтвержден, обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия.
В данном случае очевидны грубые ошибки допущенные врачом на догоспитальном этапе. Недоучет анамнестических данных о начале болезни (падение) и недостаточно внимательный осмотр пациента (по-видимому, врач СМП вообще не проводил осмотр и пальпацию живота). В результате симптомы внутреннего кровотечения были приняты за ТЭЛА, что закономерно привело к недопустимому в данной ситуации действию – внутривенному введению гепарина. Это могло привести к быстрой гибели пациента, в следствии выраженной гипокоагуляции. Кроме того, максимально допустимая болюсная доза гепарина - 5 тыс. ЕД и вводят ее только при обоснованном подозрении на ТЭЛА или ТГВ, а достаточных обоснований в данном случае не было. В то же время внимательный осмотр в стационаре не выявил признаков правожелудочковой недостаточности, что позволило исключить ТЭЛА, правильно поставить диагноз и оказать необходимую помощь пациенту.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Отсутствие четкой клиники ТЭЛА, высокая стоимость дополнительного обследования детерминируют необходимость формирования диагностических алгоритмов, способных разрешить не только диагностические задачи, но и быть при этом экономически выверенными, снижая число необоснованных исследований.
Для разработки собственных интегральных диагностических систем, в качестве основы, нами были использованы основные принципы десижиологии. Принятие решения представляет собой структурно сложный многоуровневый процесс, в котором различают следующие этапы (Рис. 2.14) [3].
Представленная схема является модифицированной для ургентных ситуаций, требующих быстрых и четких решений, исключающих влияние примата личностных качеств. Здесь необходимо отметить, что продукт решения всегда является полярным, исключающим возможность третьего исхода. Таким образом, учитывая вышеизложенную аргументацию, использование понятия «сомнительный» в отношении клинического диагноза выводит решение обязующую ситуацию в разряд инициативной, что зачастую провоцирует превышение временного лимита верификации диагноза. Предлагаемый нами диагностический алгоритм, в своей основе использует не только суждение о вероятности клинического диагноза, но и возможности диагностической базы, учитывает состояние пациента. Бездействие
Считаем, что краеугольным камнем построения диагностической стратегии наряду с дихотомической системой градации вероятности диагноза условиях является стабильность гемодинамики больного. Это обстоятельство определяет не только саму возможность диагностических мероприятий, но и необходимость использования того или иного метода.
В своей клинической практике мы предпринимали попытки использования диагностических алгоритмов, опубликованных в рамках рекомендаций ACCP 2008, однако столкнулись со следующими сложностями. Рекомендуемое в качестве отправной точки использование клинической вероятности ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой сводится к двухуровневой градации. Так при низкой и средней клинической вероятности, авторами рекомендуется измерение концентрации в плазме крови D-димера, а при высокой – МСКТ. На наш взгляд, использование этого биохимического маркера далеко не всегда оправдано в связи с высокой частотой его повышения у группы пациентов в послеоперационном периоде, онкологического профиля, к беременных и т.д. Т.е. закономерное повышение D-димера можно ожидать практически при всех состояниях, способствующих формированию ТГВ, даже при его отсутствии, а значит внимательный сбор анамнеза и осмотр больного вполне может заменить данный лабораторный тест.
В предлагаемых нами диагностических алгоритмах даже при высоком уровне D-димера, обязательное использование таких рутинных методов обследования как рентгенологическое исследование органов грудной клетки и электрокардиограмма, позволит исключить другие патологии сердечно-легочной систем, часто протекающих под маской ТЭЛА, без использования дорогостоящих методов верификации. Эхокардиография, обладающая оговоренным выше высоким диагностическим разрешением, является следующей ступенью верификации диагноза у пациентов со стабильной гемодинамикой и маловероятным диагнозом ТЭЛА.
Использование рентгеноконтрастных методов верификации ТЭЛА считаем оправданным в качестве первой ступени диагностики лишь у больных с высоковероятным диагнозом. Однако и при исключении другой патологии по данным инструментального обследования у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА, проведение МСКТ или АПГ считаем строго обязательным мероприятием. Помимо визуализации самого легочного русла МСКТ может дать информацию для построения альтернативного диагноза, детерминировавшего имеющуюся клиническую симптоматику. В любом случае инструментальное определение проходимости легочных артерий во многом определяет исход заболевания и должно быть проведено у всех пациентов при исключении другой патологии. Особенно важным данный тезис представляется у молодых пациентов, когда имеющийся кардио-респираторный резерв нивелирует даже большие объемы поражения легочного сосудистого русла, однако в будущем срыв компенсаторных механизмов может привести к формированию тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации и смерти пациента.
При отсутствии технической возможности визуализации легочного русла выявление источника эмболизации посредством ультразвукового ангиосканирования системы НПВ поможет косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии соответствующей клинической симптоматики и/или данных рутинного обследования (см рис. 2.15).
Таким образом, временной лимит обследования и формирования диагноза у пациента со стабильной гемодинамикой следует ограничить 24 часами, что позволит вовремя прибегнуть к агрессивным методам лечения в условиях компенсированной сердечно-легочной функции.
Обследование пациента с нестабильной гемодинамикой, в состоянии шока так же строится в зависимости от клинической вероятности ТЭЛА (см рис. 2.16) и доступности контрастных методов визуализации легочного русла. В любом случае, мы настаиваем на проведении верификации диагноза с оценкой проходимости легочных сосудов даже у этой категории пациентов. Назначение специального лечения у больных с высокой вероятностью ТЭЛА без обследования считаем возможным лишь при крайней тяжести состояния с высоким риском смерти и рассматриваем скорее как «меру отчаяния».
Рецидивная и «старая» тромбоэмболия легочных артерий
Как видно из таблицы, длительность назначения тромболитических агентов при стандартных ситуациях, широко варьирует. Это обусловлено, строго индивидуальным ответом организма на введение препарата. Так, у части больных, выраженное клиническое улучшение наступает уже в первые часы с момента начала терапии, а у некоторых даже в исходе третьих суток сохраняются явления сердечно-легочной недостаточности. Это обстоятельство побуждает нас рекомендовать при клиническом улучшении состояния больного, для оценки эффективности терапии проводить ЭХО-КГ, которое позволяет оценивать систолическое давление в легочной артерии, являющееся важным прогностическим фактором. Особенно актуальна эта рекомендация в «спорных ситуациях», когда лизис проводится при наличии относительных противопоказаний.
Больная С. (№ 10526/12г.), 46 лет доставлена к нам в отделение ОРИТ с клинической картиной массивной ТЭЛА. Из анамнеза, за сутки до поступления перенесла пункцию правой бедренной артерии с эмболизацией маточных артерий по поводу миомы матки. Через несколько часов с момента манипуляции – у больной клиническая манифестация ТЭЛА. При обследовании – состояние больной тяжелое. Цианоз носогубного треугольника, шейные вены расширены. ЧДД – 40 в минуту. При УЗАС – тромбоза глубоких вен не обнаружено, на МСКТ – эмболия ствола и обеих главных легочных артерий (КТ-индекс – 17 баллов, К (ПЖ/ЛЖ=1,34). Полученные клинические данные указывают на массивную ТЭЛА с выраженной правожелудочковой дисфункцией (Рис. 3.3. А), однако недавняя пункция бедренной артерии грозит высоким риском геморрагий. Несмотря на вышеизложенные факторы, учитывая молодой возраст больной и высокий риск декомпенсации кардиальной функции, начато проведение тромболизиса Урокиназой в стандартном режиме. Через 14 часов с момента начала тромолитической терапии – у больной выраженное клиническое улучшение. В зоне пункции бедренной артерии небольшая гематома по данным ультразвукового ангиосканирования. При ЭХОКГ – систолическое давление в легочной артерии – 30 мм рт ст. На повторном КТ небольшой пристеночный тромбоэмбол в левой лгочной артерии (Рис. 3.3. Б). Учитывая высокий риск геморрагий и нормализацию правожелудочковой функции, от продолжения тромболизиса было решено воздержаться.
Чаще, лизис проводится в стандартном режиме при максимальном временном коридоре. Связано это с тем, что больные поступают в клинику достаточно поздно. Как правило, длительность заболевания у подавляющего числа пациентов превышает 5-7 суток.
Проведенные ранее исследования не дают однозначного ответа о приоритете той или иной группы тромболитиков, вследствие большого количества разнородных факторов, влияющих на окончательный результат лечения. Многие авторы указывают на сравнимую эффективность тромболитических средств, акцентируя внимание на различной частоте возможных осложнений [80,81,82,83,84,85,86,87,88,89]. Таким образом, снижение относительного риска служит мотивационной основой выбора препарата.
Одной из задач нашего исследования явилась сравнительная оценка профиля эффективности и безопасности тромболитической терапии массивной ТЭЛА тканевым активатором плазминогена (ТАП) - альтеплазой и фибриннеспецифическими препаратами (ФНЛП) – урокиназой и стрептокиназой. Для проведения статистического анализа мы использовали принцип: альтеплаза vs урокиназа и стрептокиназа vs урокиназа, где в качестве эталонного литика была выбрана последняя, что соответствует мировым рекомендациям. От прямого сравнения альтеплаза vs урокиназа vs стрептокиназа нами было решено воздержаться вследствие ограниченной мощности такого анализа. Предложенная модель сравнения соответствует международным требованиям, предъявляемым к подобного рода исследованиям. В настоящее исследование были включены 142 пациента в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст составил 56,4±16,1) с массивной ТЭЛА. Гендерное соотношение было практически равновесным: женщин было мужчин – 68 человек. Диагноз массивной ТЭЛА был верифицирован с помощью ангиопульмонографии у 131 пациента, компьютерной томографии с болюсным контрастированием легочных артерий у семи и перфузионной сцинтиграфией легких у трех больных. Ангиопульмонографию выполняли через кубитальным доступом, однако у части больных, переведенных в нашу клинику из других стационаров, была ранее выполнена пункция и катетеризация подключиной вены. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения оценивали с помощью ЭХО-КГ.
Тромболитическую терапию проводили в отделении реанимации после оценки клинической ситуации, данных инструментальных методов исследования, критериев безопасности использования тромболитиков. Альтеплаза использована у 41 пациента, урокиназа – у 30, стрептокиназа – у 71 больного. Тромболизис проводили по стандартной методике. После окончания тромболитической терапии все больные получали антикоагулянты в терапевтической дозировке.
До начала лечения тромбоэмболы локализовались в легочном стволе и обеих главных легочных артериях в 12 случаях, в обеих главных - в 63, в одной из них – в 43 и во всех долевых легочных артериях в трех случаях (таблица 3.5). Несмотря на некоторые достоверные отличия в локализации эмболов в легочном русле, индекс Миллера составил 25,6±0,4 в группе ТАП, 26,0±2,7 баллов в группе урокиназы, (p 0,05) и 25,7±0,5 в группе стрептокиназы (p 0,05), что позволяет отождествлять группы по объему поражения.
Систолическое давление в легочной артерии у больных обеих групп находилось в пределах от 48 до 65 мм рт.ст., составляя в среднем 54,3±4,1 мм рт.ст. Таким образом, у всех больных подтверждено наличие массивной тромбоэмболии с выраженными расстройствами гемодинамики малого круга кровообращения.
