Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. Интраоперационная защита миокарда в кардиохирургии
(Обзор литературы) 10
Патофизиология ишемического и реперфузионного повреждения миокарда 11
Методики интраоперационной защиты миокарда 15
Методы доставки кардиоплегии к венечному руслу 23
1.4 Защита миокарда при длительных сроках
миокардиальной ишемии 27
1.5 Критерии эффективности миокардиальной защиты 28
ГЛАВА П. Материалы и методы 30
П. 1 Структура больных 30
П.2 Методика анестезии 33
П.З Искусственное кровообращение 35
ІІ.4 Техника хирургических вмешательств 36
П.5 Интраоперационная защита миокарда 39
ІІ.6 Послеоперационный период 43
П.7 Методы исследования и критерии эффективности
интраоперационной защиты миокарда 44
ІІ.8 Статистическая обработка 46
ГЛАВА III. Результаты исследований 47
III. 1 Характер восстановления сердечной деятельности 47
ІІІ.2 Характер изменения ЭКГ 48
Ш.З Нарушения ритма сердца и его проводимости 49
Применение инотропных препаратов 51
Изменение систолической и диастолической
функции левого желудочка в послеоперационном периоде 54
Ш.бДинамика кардиоспецифических ферментов крови 55
III.7 Структура госпитальной летальности 56
Ш.8 Интраоперационная кардиопротекция при глобальной
ишемии миокарда более 120 минут 58
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 62
ВЫВОДЫ 70
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 72
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 73
Введение к работе
Успехи современной кардиохирургии в значительной мере
обусловлены теоретическими и практическими достижениями в смежных
разделах этой науки (4, 9, 12, 14). На текущий момент, одной из наиболее
важных задач в сердечно - сосудистой хирургии, является обеспечение
адекватной интраоперационной защиты миокарда с возможным увеличением
времени работы на остановленном сердце. Эта проблема актуальна у
больных, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах таких как,
имплантация двух искусственных клапанов сердца, протезирование
аортального клапана и восходящего отдела аорты с реимплантацией устьев
коронарных артерий, одномоментная сочетанная коррекция порока сердца и
реваскуляризация миокарда, когда для достижения адекватной
хирургической коррекции необходимо длительное время пережатия аорты.
Основными причинами послеоперационной летальности вследствии
неадекватной защиты миокарда продолжают оставаться острая сердечная
недостаточность и инфаркт миокарда (20, 21). Летальность от острой
сердечной недостаточности, по данным J.W. Kirklin и соавт. (119),
вследствие неадекватной защиты миокарда во время операции в условиях
искусственного кровообращения составляет более 23%
(120).
Существование множества различных методик интраоперационной защиты миокарда, применяемых на сегодняшний день, свидетельствует о том, что универсальной модели, предотвращающей дисфункцию миокарда, нет (34, 64, 71).
В последние 25 лет повысился интерес к применению крови в качестве основы для кардиоплегических растворов. Высокая кислородная и буферная емкость эритроцитов, адекватное коллоидно - осмотическое давление, предупреждающее развитие клеточного отека, снижение общей гемодилюции во время операции являются достоинствами кардиоплегии на
6 основе крови, что особенно актуально при длительных сроках ишемии миокарда (49, 50, 55, 62, 76, 86, 93, 102). Ряд авторов считает эту методику приоритетной по сравнению с другими, в частности, с кристаллоидной кардиоплегией (4, 19, 20, 32, 49, 62).
Важным аспектом интраоперационной защиты миокарда является способ доставки кардиоплегического раствора к венечному руслу. Сравнительная оценка гемодинамических критериев эффективности интраоперационной кардиопротекции позволяет определять приоритеты в выборе методики доставки кардиоплегии в зависимости от клинической ситуации, объема планируемой операции, длительности искусственного кровообращения и времени ишемии миокарда.
Многообразие подходов к выбору варианта проведения интраоперационной кардиоплегии указывает на отсутствие оптимальной универсальной методики, доказывает необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования
Повысить эффективность интраоперационной защиты миокарда во время проведения кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением и пережатием аорты 90 минут и более путем выбора метода доставки кардиоплегического раствора на основе крови к венечному руслу.
Задачи исследования
1. Изучить структуру летальности при проведении кардиохирургических
операций с длительной миокардиальной ишемией в зависимости от метода
доставки кардиоплегии на основе аутокрови к венечному руслу.
2. Изучить влияние методов доставки кардиоплегического раствора на
основе аутокрови к венечному руслу во время выполнения
кардиохирургических операций со сроком пережатия аорты более 90 минут на характер восстановления сердечной деятельности в постперфузионном периоде.
3. Оценить необходимость в проведении временной ЭКС в раннем
послеоперационном периоде у больных с различными методами доставки
кардиоплегического раствора к венечному руслу.
4. Определить потребность в использовании препаратов с положительным
инотропным эффектом и их дозировки в постперфузионном периоде у
больных при различных методах доставки кардиоплегического раствора к
венечному руслу во время выполнения кардиохирургических операций с
длительным сроком ишемии миокарда.
5. Изучить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у
больных, перенесщих кардиохирургические операции с длительной ишемией
миокарда при различных методах доставки кардиоплегического раствора на
основе крови.
6. Оценить уровень ишемического повреждения миокарда на основе
динамики уровня кардиоспецифических ферментов сыворотки крови -
аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы
и ее изофермента МБ в послеоперационном периоде при различных методах
доставки кардиоплегического раствора к венечному руслу во время
выполнения кардиохирургических операций с длительным сроком ишемии
миокарда.
7. Определить оптимальный метод доставки кардиоплегии к венечному руслу во время проведения кардиохирургических операций с длительным сроком ишемии миокарда.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и качества интраоперационной защиты миокарда с помощью кардиоплегии на основе аутокрови в зависимости от метода доставки кардиоплегического раствора к
венечному руслу во время выполнения кардиохирургических операций со сроком ишемии миокарда 90 минут и более.
Доказана высокая эффективность интраоперационной защиты миокарда, достигаемая ретроградным введением кровяной кардиоплегии во время выполнения кардиохирургических операций со сроками пережатия - аорты 90 минут и более.
Показано, что при использовании ретроградного метода введения кровяной кардиоплегии значительно уменьшается частота нарушений ритма и проводимости после периода аноксии, снижается необходимость назначения инотропных препаратов, частота послеоперационной острой сердечной недостаточности, уровень гиперферментемии.
Ретроградная кардиоплегия обеспечивает более эффективную защиту миокарда при увеличении сроков глобальной ишемии.
Практическая значимость работы
Эффективность ретроградной кардиоплегии на основе крови позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику. Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода.
Ретроградный метод доставки кардиоплегии на основе аутокрови к венечному руслу позволяет расширить показания к проведению кардихирургических операций с длительными сроками ишемии миокарда.
Ретроградная кардиоплегия на основе аутокрови обесепечивает эффективную защиту миокарда при кардиохирургических операциях с длительным сроком ишемии миокарда и позволяет предотвратить тяжелые необратимые повреждения миокарда.
Ретроградная кардиоплегия на основе аутокрови в клинических условиях предупреждает развитие острой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца на этапе восстановления сердечной деятельности.
9 Ретроградная кардиоплегия на основе аутокрови обеспечивает адекватную интраоперационную защиту миокарда при длительных сроках его интраоперационной ишемии.
Основные положения выносимые на защиту
При выполнении кардиохирургических операций с ишемией миокарда 90 минут и более эффективным является ретроградный метод доставки кардиоплегии на основе аутокрови к венечному руслу.
При увеличении времени глобальной ишемии миокарда более 120 минут во время выполнения кардиохирургических операций ретроградный метод доставки кардиоплегии является методом выбора.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно - практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной помощи». (Красногорск 1998г.), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г.).
Реализация результатов работы
Ретроградная кардиоплегия на основе аутокрови во время проведения кардиохирургических операций со сроком ишемии миокарда 90 минут и более внедрена и постоянно используется в Центре кардиохирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ.
