Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы тазовых болей у женщин в урологической и гинекологической практике 14
1.1. Истроия изучения хронических тазовых болей 14
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома хронической тазовой боли 17
1.3. Клинические особенности синдрома хронической тазовой боли 27
1.4. Современные методы диагностики синдрома хронической тазовой боли 29
1.5. Современные методы лечения синдрома хронической тазовой боли 31
1.6. Резюме 39
Собственные исследования
Глава 2. Обшая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Методы клинического и инструментального обследования 49
2.3. Методы уретроцистоскопии 60
2.4. Методы цервикогистероскопии 60
2.5. Методы патоморфологического исследования 61
2.6. Методы статистической обработки количественных данных 62
Глава 3. Клинико-морфологический анализ и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хронических уретритах и вульвовагинитах 64
3.1. Клиническая характеристика больных 64
3.2. Результаты клинико-морфологического обследования 65
3.3. Результаты комплексного лечения синдрома тазовой боли при хронических вульвовагинитах и уретритах 72
3.4. Резюме 86
Глава 4. Клинико-морфологический анализ и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хронических циститах и хронических эндометритах 88
4.1. Клиническая характеристика больных 88
4.2. Результаты клиникого обследования 90
4.3. Патоморфологический анализ изменений эндометрия и уротелия при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза 96
4.4. Результаты комплексного лечения синдрома тазовой боли при сочетании хронического цистита и эндометрита 107
4.5. Резюме 124
Глава 5. Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хроническом цистите и аденомиозе 127
5.1. Клиническая характеристика больных 127
5.2. Результаты клинико-морфологического обследования 129
5.3. Патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия при сочетании аденомиоза и интерстициального цистита 134
5.4. Результаты комплексного лечения синдрома тазовой боли при аденомиозе и пролиферативном цистите 142
5.5. Резюме 163
Глава 6. Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при хроническом тригоните и пролапсе тазового дна 165
6.1. Клиническая характеристика больных 165
6.2. Результаты клинико-морфологического обследования 167
6.3 Результаты комплексного лечения синдрома тазовой боли при сочетании хронического тригонита и тазового пролапса 1-й и 2-й степени 170
6.4. Резюме 186
Глава 7. Клиническая картина, диагностика, тактика и результаты лечения синдрома хронической тазовой боли при атрофическом цистоуретрите и урогенитальной атрофии 188
7.1. Клиническая характеристика больных 188
7.2. Результаты клинико-морфологического обследования 190
7.3. Патоморфологический анализ изменений мочевого пузыря и матки при атрофических нарушениях в период постменопаузы 195
7.4. Результаты комплексного лечения синдрома тазовой боли при сочетании атрофического цистита и урогенитальной атрофии 196
7.5. Резюме 221
Глава 8. Обсуждение результатов исследования 222
Выводы 240
Практические рекомендации 243
Список использованных сокращений 244
Список литературы 245
Приложения 270
- Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома хронической тазовой боли
- Методы статистической обработки количественных данных
- Патоморфологический анализ изменений эндометрия и уротелия при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза
- Патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия при сочетании аденомиоза и интерстициального цистита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является одной из основных медико-социальных проблем, влияющих на качество жизни пациентов, а также их семей, друзей, коллег и общества в целом (Озерская И.А. и др., 2009; Пушкарь Д.Ю. и др., 2013; Fenton B.W. et al., 2013). СХТБ – одна из наиболее распространенных причин обращения к врачу, составляет 20% от всех амбулаторных посещений (Шуршалина А.В., 2009; Гаджиева З.К., 2013; Манухин И.Б. и др., 2013; Stav K. et al., 2010; Alappattu M. et al., 2011). Лечение пациентов с СХТБ в поликлиниках и стационарах превышает совокупное лечение, связанное с онкологическими заболеваниями, болезнями сердца и сахарным диабетом (Рафальский В.В., 2011; Abrams P. et al., 2009; Pate G. еt al., 2012).
Женщины с СХТБ подвергаются в 5 раз большему числу операций и в 4 раза чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СХТБ, чем мужчины (Santanam S. et al., 2013). По данным последних популяционных исследований, проведенных в европейских странах (Германии, Франции, Испании, Великобритании), установлено, что СХТБ страдает 3,8% женщин (Wolter C.E. et al., 2008; Droz J. et al., 2011; Rais-Bahrami S. B. еt al., 2012). Хронические тазовые боли испытывают 4,7% женщин США, от 68 до 75% это женщины репродуктивного возраста (Howard F.M. et al., 2009; Terzic M. et al., 2010; Vandermeer F.Q. et al., 2010). В Новой Зеландии распространенность синдрома хронической тазовой боли у женщин составила 25.4% (Pitsons M. et al., 2009). В России, по данным Н.М.Подзолковой и О.Л.Глазковой (2010), СХТБ в 73,1% случаев рассматривают как симптом гинекологических заболеваний, в 21,9% – экстрагенитальных, в 1,1% – психических нарушений, в 1,5% случаев он имеет самостоятельное нозологическое значение (Подзолокова Н.М. и др., 2010). В США в 10% случаев СХТБ служит поводом для направления больной к гинекологу, в 10 – 35% случаев он является показанием к лапароскопии и от 10 до 12% – гистероскопии (Di Spiezio A. et al., 2008). В свою очередь результаты исследований Великобритании показали, что диагнозы, связанные с мочевой системой являются более частой причиной СХТБ в 1, 3 раза, чем гинекологические диагнозы (Chen-Ou Z. И. et al., 2008, As-Sanie S et al., 2013).
В последнее время интерпретация медицинскими специалистами мира всей сложности явления СХТБ расширилась, которые пришли к мнению о необходимости применения мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению боли, поскольку 40% женщин, страдающих СХТБ, имеют более одного диагноза, связанного с заболеваниями органов таза (Багин В.Н., 2008; Борисов В.В., 2010; Московенко Н.В., 2011, Махмеджанова Ф.Н. и соавт., 2013; Fall M.E. et al., 2010; Stacy J., Frawley G., 2012; Starr J.A. et al., 2013).
В связи с этим, особенно во франко- и испаноязычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, осложненных синдромом хронической тазовой боли. Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» (Bauer H.W., 2013; Cheng C., 2012; Motta-Ramirez, 2013), поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. По данным российских ученых, поражение одного органа таза, часто вовлекает в патологический процесс другие (Айламазян Э.К., 2007; Константинова О.Д. и др., 2010; Аполихина И.А. и др., 2011; Неймарк А.И., 2011; Кира Е.Ф., 2011; Аполихина И.А. и др., 2012; Зароченцева Н.В. др., 2013). Так, например, стойкая дизурия возникает примерно у 30 – 35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространенных форм генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища (Аль-Шукри С.Х., 2005; Герасимова Н.М. и др., 2009; Афанасьев М.С., 2011; Ваганов Е.Ф., 2011; Стеняева Н.Н. и др., 2011; Шаталова А.Ю., 2011; Гаджиева З.К., 2013; Манухин И.Б. и др., 2013).
В настоящее время в мировой медицине до сих пор нет четких диагностических критериев и рациональных схем лечения СХТБ, что приводит к длительному течения заболевания (Тихомиров А.Л., 2009; Синякова Л.А., 2010; Flores-Carreras O. et al., 2010; Grotle M. et al., 2012). Обычно пациентки с ХТБ бесконечно консультируются и наблюдаются раздельно у гинекологов, урологов, ортопедов, проктологов, неврологов, психотерапевтов. Ведущую роль в возникновении СХТБ у женщин играют заболевания мочеполовой сферы, они составляют 76,3%, обращений женщин к урологам и 60,0% обращений к гинекологам (Белова А.Н., В.Н. Крупин, 2007, Хардиков А.В. и др., 2009, Кузьмина М.А., 2009, Кульчавеня Е.В. и др., 2010, Кривобородов Г.Г. и др., 2012, Лоран О.Б. и др., 2011; 2013).
В этом аспекте большим заблуждением является односторонний поиск причин тазовой боли и последующие раздельные урологические или гинекологические приемы лечения заболеваний, обнаруженных в процессе обследования у пациенток с СХТБ. В случае такого лечения вместо регресса симптомов заболевания наблюдается их пролонгирование и углубление существующих проблем.
В настоящее время тактика диагностики и лечения женщин с различными заболеваниями женской мочевой и половой сферы, осложненными СХТБ, не определена и варьирует от радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Поэтому комплексное клинико-морфологическое исследование является необходимым этапом для обоснования лечения сочетанных заболеваний таза и решения проблемы тазовых болей у женщин.
Цель исследования – изучить патоморфологические особенности урогенитальной патологии (циститов и эндометритов) при синдроме хронической тазовой боли для обоснования комбинированных диагностических и лечебных технологий в одновременной коррекции заболеваний нижних мочевых путей и гениталий.
Задачи исследования:
-
Установить частоту болевой симптоматики при сочетании заболеваний нижних мочевых путей и гениталий у женщин в различные возрастные периоды жизни.
-
Определить факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у урогинекологических больных.
-
Исследовать особенности клинических проявлений одномоментного поражения половой и мочевой системы у пациенток с синдромом хронической тазовой боли. Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при урогенитальной патологии, предложить методы оценки болевых индексов.
-
Провести патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия у женщин с хроническими заболеваниями мочевого пузыря и гениталий, осложненных синдромом хронической тазовой боли.
-
Определить алгоритм обследования урологических больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями. Определить значение методов эндоскопического исследования (уретроцистоскопии, цервикогистероскопии) для выявления соматической патологии и определения тактики ведения в целом.
-
Разработать программу ведения больных с урологическими и гинекологическими заболеваниями и оценить эффективность разработанной патогенетической комплексной программы лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна. В результате исследования получены новые данные о роли сочетанной урогенитальной патологии у женщин в развитии синдрома хронической тазовой боли. Впервые показан патогенный механизм развития синдрома хронической тазовой боли, при рецидивирующем течении урологических заболеваний нижних мочевых путей (хронических уретритов и циститов) у женщин, на фоне гинекологической патологии (вульвовагинит, эндометрит, аденомиоз, пролапс гениталий и эстрогенодефицит в климактерии), который заключается в полисистемном развитии расстройств внутриорганной гемодинамики нижних мочевых путей и гениталий с последующим формированием воспалительных, дистрофических и функциональных изменений в мочеполовых органах. Определены патоморфологические особенности и особенности клинического течения урологических заболеваний, осложненных синдромом тазовой боли, на фоне заболеваний гениталий, состоящих из триады клинических симптомов – боль, дизурия, диспареуния – и присоединения дополнительных симптомов в зависимости от сочетанной гинекологической патологии: альгодисменореи, вульводинии, патологических белей в виде усиления или уменьшения влагалищных выделений и нарушения репродуктивной функции. Впервые доказана роль комбинированной эндоскопии для выявления органических причин тазовых болей у урологических больных с гинекологическими заболеваниями.
Значимость для науки и парктики полученных результатов. Разработан алгоритм ведения больных, длительно страдающих заболеваниями нижних мочевых путей, осложненными синдромом хронической тазовой боли, состоящий из дополнительного обследования гениталий и последующего консервативного лечения урологической и гинекологической патологии. Предложена программа комбинированного обследования женщин с тазовыми болями, включающая уретроцистоскопию, кольпоскопию и цервикогистероскопию с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, УЗИ с ЦДК, КУДИ, ЛДФ-метрию слизистых уретры, мочевого пузыря, матки и влагалища.
Комплексное одномоментное лечение заболеваний нижних мочевых путей и гениталий показало, что его использование позволяет снизить частоту обострений заболеваний в течение 3 лет у 86,7% пациенток с сочетанными уретритами и вульвовагинитами; у 76% пациенток – с сочетанными эндометритами и циститами; у 73,3% пациенток – с пролиферативным циститом и аденомиозом; у 94% пациенток – с хроническим тригонитом и пролапсом гениталий 1-й степени и у 75,7% пациенток – с урогенитальной атрофией. Сократить сроки лечения и реабилитацию урогинекологических больных в среднем с 7,4 стационарных и амбулаторных обращений в год до 2 плановых стационарных госпитализаций в год в течение 2 лет и последующего амбулаторного наблюдения до 1 раза в год.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Болевой процесс, сопровождающий заболевания нижних мочевых путей, развивается при наличии и взаимодействии следующих факторов: особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей генитальной патологии, длительности заболевания, возраста пациенток и клинико-анатомического варианта урологического заболевания.
-
При наличии рецидивирующего течения заболеваний нижних мочевых путей, осложненных синдромом тазовой боли, у женщин одновременно в патологический процесс вовлекаются органы репродуктивной системы.
-
В комплексное лечение и курацию больных, страдающих синдромом тазовой боли, целесообразно включать комбинированные методы функциональной и эндоскопической оценки состояния мочевыделительной и репродуктивной системы.
-
Системный подход к лечению синдрома хронической тазовой боли, обусловленному сочетанной урогенитальной патологией, снижает количество рецидивов хронических заболеваний мочеполовых органов и приводит к купированию тазовой боли у женщин в различные возрастные периоды.
Внедрение в практику результатов работы. Разработанные принципы ведения и лечения больных с урогинекологическими заболеваниями и тазовыми болями внедрены в практику отделения оперативной гинекологии, оперативной урологии ОАО РЖД, ГБ № 11 отделение урологии, КДЦ «ДД» отделение гинекологии и патологии беременности г. Барнаула, ККДЦ Алтайского края, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» и «Сибирского медицинского университета» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI конференции урологов Сибири (Красноярск, 2010), конференциях урологов Алтайского края «Урологическое общество» (Барнаул, 2011, 2012), I съезде урологов Сибири (Белокуриха, 2011), II Всероссийской выставке-семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Сочи, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011), II съезде урологов Сибири (Томск, 2013), I Международном конгрессе по хронической тазовой боли (Амстердам, 2013), 8-й конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2013), межлабораторной научной конференции в ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск, 2014).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них – 19 статей – в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; издана 1 монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 303 источника, из них – 212 отечественных и 91 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 137 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома хронической тазовой боли
Многочисленные исследования показывают, что основными причинами хронической тазовой боли в урологии являются рецидивирующая мочевая инфекция и интерстициальный цистит. Наиболее частым клиническим проявлением неосложненной инфекции мочеполовых путей (ИМП), сопровождающейся тазовыми болями, является цистит. Термин «цистит» применяется для описания воспаления мочевого пузыря. Воспалительная реакция возникает в различных клинических ситуациях и может иметь как инфекционную, так и неинфекционную этиологию [98, 114].
Мочевая инфекция имеет значительное распространение среди женского населения. В США ежегодно регистрируется свыше 7 млн обращений к врачу по поводу ИМП, при этом 2 млн составляют клинические проявления цистита. Около 20 – 25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом, сопровождающимся СХТБ. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, у некоторых женщин рецидивы отмечаются более 3 раз в год. В России, по расчетным данным, распространенность острого цистита составляет 26 – 36 млн случаев в год [11, 36, 37, 61].
Этиология неосложненной ИМП достаточно хорошо изучена: спектр этиологических агентов одинаков при инфекции как нижних, так и верхних мочевых путей, и представлен в 70 – 95% Escherichia coli и в 5 – 10% – Staph-yloccocus saprophyticus. Иногда могут быть выделены другие представители Enterobacteriaceae, например, Proteus mirabilis и klebsiella или энтерококки. Такие грамположительные микроорганизмы, как стрептококки группы групп В и Д, составляют около 1 – 2%. Примерно у 10 – 15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия не может быть выявлена с помощью рутинных методов [43, 52, 53] .
Патогенез ИМП, осложненных синдромом тазовой боли, включает серию комплексных связанных взаимодействий между микро- и макроорганизмами. Важно то, что в патогенезе рецидивирующей ИМП у женщин большое значение имеет состояние уретры, периуретральной области и влагалища [18].
Восходящий путь проникновения в уретру является доминирующим [112]. Частому развитию дизурии способствуют анатомические особенности женского мочеиспускательного канала: его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию – источнику потенциально уропатогенных микроорганизмов. В норме мочевыводящие пути стерильны выше дистального отдела уретры, однако нередко возможна восходящая миграция микроорганизмов в мочевой пузырь. При бактериологическом исследовании материала, полученного из разных отделов уретры, С.Е.Сох и соавт. установили, что у здоровых женщин, страдающих ИМП, при наличии в данный момент стерильной мочи количество микроорганизмов в проксимальном отделе уретры лишь в 8,3 раза меньше, чем в дистальном. Это доказывает, что здоровые женщины в большей степени способны удалять бактерии из уретры, чем женщины, страдающие рецидивирующей стойкой дизурией [226, 253].
Дистальный отдел здоровой уретры у женщины колонизирован преимущественно анаэробами. У женщин, не страдающих рецидивирующей мочевой инфекцией, в уретре редко встречаются уропатогены. У женщин с рецидивирующей ИМП грамотрицательная микрофлора присутствует во влагалищной среде в 56% случаев, тогда как у женщин, не имеющих в анамнезе клинических проявлений ИМП, она обнаружена только в 24%. При рецидивирующей ИМП влагалище пациенток бывает значительно колонизировано.
Считается доказанным, что колонизация интроитуса и периуретраль-ной зоны предшествует поступлению уропатогенов в мочевой пузырь. Эпизодам рецидива ИМП часто предшествует колонизация преддверия уретры и влагалища теми же уропатогенами, которые вызвали воспалительный процесс в мочевыводящих путях. Кишечная палочка адгезируется легче к клеткам эпителия влагалища молодых женщин, склонных к рецидивам ИМП. Это наблюдение привело к появлению концепции о том, что влагалище является платформой для развития ИМП. Имеется тесная близость влагалища к уретре, отмечена специфическая особенность кишечной палочки адгезироваться специфическим образом к слущенным клеткам влагалища. Наблюдается благотворный эффект эстрогенов в профилактике рецидивов ИМП у женщин в постменопаузе [258, 260]. Дистальная уретра у женщин развивается из тех же эмбриональных структур, что и влагалище, и покрыта тем же эстрогенчувствительным многослойным ороговевающим эпителием. Многослойный влагалищный и уретральный эпителий подвергаются динамическим изменениям, связанным с возрастом и менструальным циклом. Глубокие слои состоят из пролифери-рующих базальных клеток, которые, достигая зрелости, формируют параба-зальный слой. Парабазальные клетки подвергаются апоптозу и формируют десквамирующий переходный и поверхностные слои. Большие, плоские, в состоянии апоптоза, поверхностные клетки, содержащие пикнотические ядра, встречаются преимущественно во время эстрогенной стимуляции в первые 2 недели менструального цикла. Промежуточные клетки преобладают во вторые 2 недели после овуляции. Демаркация между переходным эпителием мочевого пузыря и многослойным ороговевающим эпителием уретры зависит от гормонального статуса. Уретральные эпителиальные клетки обнаруживаются обычно в мочепузырном треугольнике и шейке мочевого пузыря женщин репродуктивного возраста, с наступлением менопаузы их количество уменьшается [64, 107, 162, 181].
Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопия) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружнего отверстия уретры. При этом происходит смещение меатуса интравагинально за счет анатомических особенностей и развития уретро-гименальных спаек после дефлорации[107].
Некоторые штаммы уретропатогенной кишечной палочки постоянно в течение длительного времени колонизируют преддверие влагалища и уретру без клинических проявлений [67, 68, 74]. Исследования показали, что у 40% женщин с бактериурией в течение 12 месяцев наступила спонтанная элиминация микроорганизмов из мочевыводящих путей, а у 80% женщин с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей, принимавших плацебо, в дальнейшем имелись стерильные посевы мочи. Вместе с тем почти у половины из них в течение года развился рецидив заболевания.
Одним из важных протективных факторов является гидрокинетический эффект, или эффект «вымывания». Нормальный диурез ведет к дилюции микробной массы и удалению уропатогенов из мочевого пузыря. Развитие и персистенция инфекции в стенке мочевого пузыря зависят от размера и интенсивности роста микробной колонии, объема остаточной мочи, скорости потока мочи и частоты мочеиспускания. Защитные механизмы мочевого пузыря включают в себя также ингибирующий эффект мочи, эпителиальные защитные механизмы, стимуляцию выработки цитокинов эндотоксинами, мобилизацию лейкоцитов и избавление от инфицированных клеток [25].
Антиадгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки влагалища и интроитуса препятствуют развитию у женщин патогенной флоры в этой области. Эти свойства обеспечиваются рядом факторов: наличием антител в секрете влагалища, синтезируемом наиболее активно в шейке; низкий pH 3.8-4.2 (в результате ферментации гликогена в эпителии влагалища до молочной кислоты) и продукция перекиси водорода; антагонистическое действие сапрофитной влагалищной флоры на патогенные микроорганизмы [29, 31].
Данные антибактериальные механизмы являются первичными и действуют постоянно, обеспечивая необходимый баланс микроорганизмов, повышают возможность адгезии и размножения кишечной палочки. Нарушение микроциноза влагалища происходит при: лечении антибактериальными препаратами общего и местного действия; применении спермицидов; лечении цитостатиками; эндокринопатиях (сахарный диабет, гипотиреоз); заболеваниях крови (анемия); врожденных пороках развития половых органов; нарушениях иммунного статуса [65].
Исследования показывают, что антимикробная терапия, проводимая в течение 15-28 дней, повышает в дальнейшем в 6 раз риск развития у женщин ИМП [43, 62, 82, 83].
Сексуальная активность и применение спермицидов также являются существенными факторами риска развития ИМП [98]. Даже регулярное использование кондомов, покрытых спермицидами, может вызывать изменение влагалищной микрофлоры и увеличивать риск возникновения ИМП [225]. Рецидивирующая инфекция нередко развивается у женщин, применявших в течение года спермициды, имеющих нового полового партнера, а также при наличии в анамнезе первого эпизода ИМП в возрасте до 15 лет и/или выявлении данного заболевания у матери.
В патогенезе рецидивирующей ИМП, сопровождающейся СХТБ, крайне важна роль гормональных факторов [181]. Половые гормоны эстрадиол (эстроген) и прогестерон (гестаген), которые продуцируются яичниками в достаточном количестве в репродуктивные годы, оказывают многостороннее влияние на организм в целом и, в частности, на органы мочеполового тракта, особенно на слизистую оболочку влагалища, мочеиспускательного канала и часть мочевого пузыря, а также на соединительную ткань этих органов. С возрастом гормональные изменения проявляются практически у каждой женщины [4]. У значительного числа женщин период менопаузы совпадает с возрастом наибольшей социальной активности. На фоне недостатка половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины в переходном периоде развиваются нарушения в виде различных вазомоторных, эмоционально-психических симптомов, разнообразных урогенитальных расстройств и обменных нарушений.
Снижение уровня эстрогенов ведет к нарушению жизнедеятельности клеток эпителия влагалища, нарастают атрофические процессы. Со временем атрофия распространяется на соединительную и мышечную ткань, а также на мышцы тазового дна, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, что приводит к потере эластичности и нарушению функции [68]. Асимптомати-ческая бактериурия наблюдается у 20% женщин старше 60 лет. Превалирующей аэробной микрофлорой преддверия влагалища, уретры у женщин в пременопаузе в норме являются дифтероиды, стрепто- и микрококки. Гра-мотрицательные кишечные бактерии встречаются относительно редко – от 6 до 9% случаев.
Методы статистической обработки количественных данных
С целью выявления внутриматочной патологии, в том числе диагностики хронического эндометрита, а также верификации внутреннего эндометриоза тела матки и его формы, обнаружения патологических образований в полости матки, выполнялась жидкостная гистероскопия (рис. 11). Исследование проводилось гистероскопом фирмы «Storz» (Германия) и жестким гистероскопом фирмы «Oлимпус». Для расширения полости матки и создания рабочего пространства применялась жидкостная среда, в качестве которой использовали физиологический раствор, обеспечивающий хорошую видимость, вполне приемлемую для диагностической гистероскопии и механических внутриматочных вмешательств, электрохирургических манипуляций в матке не проводилось. Операцию выполняли при стандартном положении пациентки в гинекологическом кресле под в/в наркозом. Расширение цервикального канала проводили расширителями Гегара до 9 – 10 для лучшего оттока жидкости, при этом для подачи жидкости в матку и контроля внутриматочного давления использовали аппарат « Эндомат», внутриматочное давление поддерживали на уровне 40 – 1000 мм рт. ст. В полость матки вводили гистероскоп с телескопом, угол обзора составлял 30. Гистероскоп присоединяли к ксеноновому источнику света гибким световодом. Для большего удобства хирурга при осмотре стенок матки и проведения необходимых манипуляций, а также получения увеличенного изображения, использовалась эндоскопическая камера и монитор. Эндоскопия проводилась при вялотякущем эндометрите, эндометриозе, наличии образований в полости матки, маточных кровотечений, в том числе и в менопаузе.
Патоморфологическую характеристику биопсийного материала проводили на макро- и микроскопическом уровне. При макроскопическом исследовании слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия матки учитывали ее цвет, наличие кровоизлияний, их локализацию и размеры.
Для патологогистологического исследования забирали образцы слизистой оболочки мочевого пузыря из очагов кровоизлияний, из области моче-пузырного треугольника, уретрального отдела и боковых поверхностей, а также эндометрия и эндоцервикса путем прицельного раздельного выскабливания с боковых, передней и задней поверхностей матки вблизи истмических отверстий маточных труб.
Для световой микроскопии образцы эндометрия и мочевого пузыря фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Затем материал обезвоживали в этаноле, просветляли в ксилоле в автоматической системе для гистологической обработки тканей «Histokinette» и заключали в парафин. Во время заливки в парафин соблюдали послойную ориентировку кусочков на блоках. Парафиновые срезы (5 – 7 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона. Для получения полутонких срезов образцы ткани фиксировали в 4% параформальдегиде и 1% OsО4, заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие (1 мкм) срезы получали на ультратоме LKB-III, окрашивали 1% раствором азура II. Препараты анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan» с камерой «Ortomat E» и цветной микроскопической системой с видеопринтером «Sony» (BRD, «Leica») и в универсальном микроскопе «Leica DM 4000B» (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» (Германия) и компьютерной программы «Leica QWin V3».
В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (Зайцев В.И. и др., 2006). Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее и m – стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в процентах (%).
В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок).
Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий 2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера.
Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Excel 2007.
Патоморфологический анализ изменений эндометрия и уротелия при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза
При гистологическом исследовании соскобов полости матки у женщин репродуктивного возраста ОГ были обнаружены различные функционально-структурные изменения эндометрия. У 27 (27%) женщин строение эндометрия соответствовало таковому в фазе пролиферации, у 32 (32%) женщин выявлена простая форма железистой гиперплазии эндометрия и в 41 (41%) случае – дисплазия эпителия эндометриальных желез (у женщин – НМФ, анову-ляция, бесплодие, привычное невынашивание беременности). В 10 (10%) случаях диагностированы полипы базального типа. Степень выраженности типичных морфологических признаков хронического эндометрита была различной.
Эпителий эндометриальных желез в большинстве случаев был значительно изменен. Отмечалась выраженная гетерогенность эпителиоцитов («светлые» и «темные» клетки), нарушение целостности эпителиальной выстилки (рис. 29). Во многих железах отмечалась вакуолизация эпите-лиоцитов, особенно их апикальных отделов, что придавало клеткам «пенистый» вид (рис. 30). В ряде случаев отмечался активный клазматоз (рис. 31). Подобные изменения строения эпителиоцитов могли быть вызваны микроорганизмами, которые инфицировали эндометрий, о чем свидетельствовали многочисленные включения (преимущественно гранулярные) в цитоплазму эпителиоцитов (рис. 32).
Во всех случаях постоянно определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы эндометрия с диффузным или очаговым расположением инфильтрата вокруг желез или сосудов с проникновением лимфоцитов в эпителий желез (рис. 33). Отмечались массивные (распространенные) свежие кровоизличния по типу имбибиции в основном в верхнем слое эндометрия (рис. 34); наблюдались также сидерофаги, свидетельствующие о предшествующих кровоизлияниях. В таких зонах часто регистрировались эрозии покровного эпителия, его неравномерное слущивание (см. рис. 34). Одной из особенностей морфологической картины эндометрия в данной группе было присутствие многочисленных тучных клеток, в том числе частично дегранулированных (рис. 35).
Лимфоидные фолликулы в эндометрии чаще всего определялись на стадии пролиферации и при диспластических изменениях (рис. 36). При железистой гиперплазии (как правило, при сложной гиперплазии эндометри-альных желез) в эндометрии часто наблюдались фибриноидные очаговые образования в участках некроза концевых отделов эндометриальных желез (рис. 37). В таких участках отмечались, как правило, массивные кровоизлияния и усиление лимфоидной инфильтрации.
Строма эндометрия была представлена преимущественно малодиффе-ренцированными клетками. В некоторых случаях отмечалось умеренное фиброзирование стромы (перигландулярное и периваскулярное) (рис. 38). Фибробластоподобные клетки образовывали разнонаправленные пучки. При длительном течении хронического эндометрита отмечалось утолщение и склерозирование медии спиральных артерий (рис. 39).
В 6 (6%) случаях у женщин с хроническим эндометритом был обнаружен эндоцервицит, идентичный по клеточному составу воспалительного инфильтрата в эндометрии (рис. 40).
Патоморфологический анализ биоптатов, взятых из разных отделов стенки мочевого пузыря, подтвердил локальную выраженность различных эндоскопических признаков воспаления при хроническом цистите. В очагах петехий и пятнистых кровоизлияний было обнаружено геморрагическое пропитывание уротелия или собственной пластинки с подслизистой основой (рис. 41). Массивные свежие кровоизлияния в уротелий и в подэпителиаль-ную зону собственной пластинки – одно из наиболее манифестных проявлений цистита, в том числе и хронического.
Уротелий был представлен или переходным эпителием с выраженными дистрофическими изменениями уротелиоцитов (рис. 42), или однослойным неравномерно слущенным эпителием. В последнем случаев можно было говорить об деструктивных изменениях уротелия, что было характерно в основном для женщин в постменопаузе. Дистрофические изменения уротелио-цитов проявлялись в «просветлении» их цитоплазмы, вероятно, в результате отека, а также значительных изменениях тинкториальных свойств (рис. 43). В то же время слудет отметить, что нарушения целостности эпителиального пласта в таких случаях были единичными. В 48 (48%) случаях выявлялись очаги плоскоклеточной метаплазии.
Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря была в основном умеренно инфильтрирована лимфоидными клетками, которые в некоторых участках образовывали небольшие скопления или лимфоидные фолликулы (в ряде случаев значительных размеров) (рис. 44). В отдельных случаях отмечалось проникновение лимфоцитов в уротелий.
В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря кровеносные сосуды были, как правило, неравномерно полнокровными (в ряде случаев приобретали синусоидное строение) (см. рис. 42, 43), в некоторых случаях заполнены плазмой. В некоторых случаях наблюдался умеренный отек собственной пластинки и формирование лимфатических сосудов. Важной характеристикой ремоделирования слизистой оболочки мочевого пузыря был выраженный диффузный фиброз (рис. 45), который регистрировался во всех случаях. Отмечались также частичная облитерация кровеносных сосудов и скопления тучных клеток, их выраженная или частичная дегрануляция (рис. 46).
В подслизистой основе стенки мочевого пузыря обнаружены отек и полнокровие венул и подэпителиальных прекапилляров. В этом структурном компартменте стенки мочевого пузыря также регистрировался выраженный фиброз.
Патоморфологический анализ слизистой оболочки мочевого пузыря и эндометрия при сочетании аденомиоза и интерстициального цистита
Патоморфологический анализ биоптатов из мочевого пузыря показал, что при данной сочетанной урогенитальной патологии морфологические изменения характеризовались как пролиферативными, так и деструктивными процессами. Это обусловливало значительное увеличение толщины уротелия в одних случаях (рис. 63), в других – отмечались более выраженные деструктивными и воспалительными изменениями уротелия с образованием в нем поверхностных и глубоких эрозий (рис. 64). В участках эрозий отмечались свежие кровоизлияния.
Отмечалось также сочетание деструктивно-эрозивных повреждений уротелия с пролиферативными и метапластическими изменениями. Проли-феративные изменения переходного эпителия проявлялись в образовании гнезд Брунна и кист, окруженных несколькими рядами переходного эпителия (рис. 65).
В 2 (6%) случаях выявлена железистая метаплазия (железистый цистит) с призматическими клетками на поверхности слизистой оболочки и выраженной воспалительной инфильтрацией в подслизистом слое. В 20 (66%) случаев отмечалась плоскоклеточная метаплазия, в 1 (3%) случае – лейкоплакия.
Существенно изменялся характер воспалительного инфильтрата, он становился преимущественно мононуклеарным, в радяе случаев – распространенным, в его составе появились многочисленные плазмоциты и макрофаги, а также тучные клетки (рис. 66). Отмечалась разной степени выраженности дегрануляция тучных клеток с распространением их гранул по всей собственной пластинке (см. рис. 66). В подслизистом слое увеличилось количество крупных лимфоидных фолликулов.
В 2 (6%) случаях была обнаружена гипертрофия мышечной оболочки с замещением подслизистого слоя, с отеком собственной пластинки уротелия и умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (рис. 67).
При патологогистологическом исследовании соскобов из полости матки установлено, что у 9 (30%) женщин с аденомиозом строение эндометрия соответствовало таковому в фазе пролиферации. Во многих эпителиоцитах эндометриальных желез встречались фигуры митоза (рис. 68), что свидетельствовало об активизации пролиферативных процессов. Одновременно в некоторых эндометриальных железах регистрировались дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов (рис. 69).
У 21 (70%) женщины выявлена железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (рис. 70, 71). При кистозной трансформации эндо-метриальных желез отмечалось уплощение (метапластические изменения) секреторного эпителия (см. рис. 71). В просветах железистых кист всегда находились хлопьевидная субстанция и гетерогенные вакуолеобразные структуры.
Строма эндометрия было представлена малодифференцированными (стромальными) клетками. Во всех случаях отмечался выраженный фиброз эндометрия с формированием утолщенных пучков коллагеновых фолокон вокруг эндометриальных желез и кровеносных сосудов (рис. 72).
При сочетании аденомиоза с хроническим эндометритом в субэпителиальной зоне эндометрия отмечались массивные свежие кровоизлияния (рис. 73). Кровеносные сосуды были полнокровными. В эндометрии отмечалась преимущественно мононуклеарная инфильтрация с формированием небольших лимфоидных фолликулов. Средняя оболочка спиральных артерий в большинстве случаев была утолщенной (рис. 74), сами артерии находились преимущественно в состоянии вторичного пареза.
Лечение пациенток основной группы с сочетанным пролиферативным циститом и аденомиозом было комплексным урогинекологическим, направленным на ликвидацию вторичного воспалительного процесса в мочевом пузыре: фосфомицин 3 г каждые 10 дней в течение 3 мес, НВПС – катадалон 200 мг 1 раз в день 5 дней, прием уроваксома и канефрона в течение 3 мес, так же как и у пациенток ГС. При сочетанной урогенитальной патологии это лечение имеет очень кратковременный эффект купирования стойкой дизурии. Поэтому далее дополнительно основной группе пациенток с данными сочетанными заболеваниями выполнялась внутрипузырная терапия, направленная на восстановление поповрежденного слоя уротелия, выявленного при морфолгическом исследовании. Для восстановления защитного внутреннего слоя мочевого пузыря вводили препарат урогиал 50.0 + 10.0 мл 2% лидокаи-на – 1 раз в неделю № 10.
Паралельно проводилась терапия, направленная на уменьшение пери-фокального воспаления в очагах аденомиоза, вызывающего болевой синдром, усиливающего боли урологического происхождения, так как часто поражение одного органа вовлекает в патологический процесс другие и усиливает болевые синдромы во всех органах малого таза. Снятие перифокального воспаления в толще матки вокруг очагов эндометриоза и в полости осуществлялось за счет рассасывающей терапии, иммуностимулирующего лечения и курсов антипролиферативной терапии с помощью препаратов негормонального действия. Применяли интравагинально тампоны с лонгидазой 3000 МЕ и димексидом, которые устанавливали на 7 ч, в утреннее и дневное время. В качестве иммуномодулирующей терапии использовали препарат ла-вомакс (125 мг первые 2 дня лечения, затем 125 г через день, итого 20 таб. по 125 мг). Курс таргентной антипролиферативной терапии препаратами инди-нол и эпигаллат (по 2 капсулы каждого препарата 2 раза, 6 – 9 мес). Существующие препараты этой группы (Индинол и Эпигаллат) оказывают положительное воздействие на клиническую симптоматику заболевания, влияя на процессы неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и апоптоз [5, 9].
Комплекное физиолечение.ЭП УВЧ: интенсивность воздействия – слабо или бестепловая длительность процедуры – 15 – 30 мин, ежедневно № 10. ЭП УВЧ обладает противовоспалительными (за счет улучшения кровоснабжения тканей), обезболивающими (за счет противоотечного действия), спазмолитическими, бактерио- и виростатическими свойствами. Воздействие переменным магнитным полем от аппарата «Полюс 1». Режим непрерывный, синусоидальный или пульсирующий однополупериодный в прерывистом режиме (длительность посылок и пауз по 2 сек). Переключатель интенсивности в положение «4». Время воздействия – 20 мин ежедневно, № 15. Магнитоте-рапия – использование с лечебной целью постоянного и переменного низкочастотного магнитного поля. Выявлено благоприятное действие этой процедуры при эндометриозе за счет противовоспалительного, седативного, про-тивоотечного, болеутоляющего и регенерирующего действия.
СМТ – амплипульс-терапия на низ живота (поперечно), режим выпрямленный, токи со сменой полярности, род работы I, частота 150 Гц, глубина модуляций 75 – 50%, по 2 мин. Сила тока до безболезненной вибрации № 15 ежедневно. Болеутоляющее действие СМТ реализуется за счет улучшения трофики ишемизированных тканей, уменьшения отечности и венозного застоя.
В дальнейшем рекомендован курс лечения радоновыми ваннами и гормонотерапия. Препаратам выбора для лечения аденомиоза в амбулаторном долечивании являлся производный прогестагенов – диеногест, так как анти-прогестины и агонисты гонадолиберина помиомо выраженной атрофии эндометрия, вызывают опосредованно атрофию уротелия, что в свою очередь у больных с урологической патологией усугубляет течение стойкой дизурии. Применяли препарат Визанна 1 таб. 1 раз в сутки – 6 мес.
Таким образом, комбинированная терапия при пролиферативных циститах на фоне аденомиоза включала: урологическую терапию цистита: фос-фомицин по схеме: 3 г каждые 10 дней в течение 3 мес, катадалон 200 мг – 5 дней, уро-Ваксом 1 кап. 1 раз и канефрон 50 кап. 3 раза в день в день – 3 мес. Внутрипузырные инстилляции (урогиал 50.0 1 раз в 7 дней № 10), вагинальное введение лечебных тампонов (с лонгидазой на 6 ч № 14), гормонотерапия диеногест 2 мг (визанна 1 таблетка 1 раз в день – 6 мес), физиотерапию (СМТ–терапия, УВЧ-терапия), коррекцию иммунологических нарушений – лавомакс 125 мг, № 20.
После проведенной терапии в ГС, получавшей только пероральный прием препаратов для лечения стойкой дизурии, купирование болевых ощущений в низу живота наблюдалось у 13 (43,3%) женщин, альгодисменорея сохранялась у 19 (63,3%) больных, гиперполименорея – у 23 (76,7%) пациенток, диспареуния – у 18 (60%) женщин. При этом боли при мочеиспускании были купированы 20 (60%) пациенток, учащенное мочеиспускание – у 23 (76,6%) больных, а императивные позывы к мочеиспусканию – у 19 (63,3%) женщин. После лечения в ОГ пациенток исчезновение тазовых болей регистрировалось у 22 (73,3%) больных, альгодисменореи – у 20 (66,7%) женщин, гиперполименореи – у 24 (80%) пациенток, диспареунии – у 20 (66,7%) больных, болей при мочеиспускании – у 20 (66,7%) пациенток, частого мочеиспускания – у 20 (66,7%) больных, императивных позывов к мочеиспусканию – у 25 (83,3%) женщин (рис. 75, 76).
