Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронической боли является одной из наиболее актуальных медицинских междисциплинарных проблем, что связано, в первую очередь, с большой распространённостью хронических болевых синдромов (ХБС) среди лиц всех возрастных групп, не только среди взрослого трудоспо-собного населения, но и среди лиц пожилого возраста, детей и подростков (Арехтюк Т.Ф., 1998; Цой Е.В., 2001; Карлов А.В., 2002; Павленко С.С., 2006; Hasselstrm J., Liu-Palmgren J., Rasj-Wrk G., 2002; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). Актуальность проблемы определяется сложностью механизмов патогенеза хронической боли (Кукушкин М.Л., 1999, 2003, 2005; Данилов А.Б, 2003; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Есин Р.Г., 2006), полифакториальностью ХБС, наличием сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств (Антропов Ю.Ф., 1999; Грачёв Ю.В., Барденштейн Л.М., Молодецких В.А. и соавт., 2005; Romano J., Turner J.A., 1985; Smith G.R., 1992), что обусловливает прогредиентное течение заболевания и резистентность к терапии. Социально-экономическая значимость проблемы обусловлена высокими показателями временной нетрудоспособности и большими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию больных.
Несмотря на то, что за последние годы достигнут прогресс в изучении механизмов боли, предложены эффективные методы диагностики и лечения болевых синдромов, некоторые аспекты хронической боли изучены недостаточно. В частности, в настоящее время мало исследованными остаются возрастные особенности болевых синдромов. Немногочисленными являются работы, посвящённые нейрофизиологическим исследованиям пациентов с ХБС, в том числе в возрастном аспекте. Не изучены клинико-эпидемиологические и нейрофизио-логические особенности и не определены основные механизмы патогенеза ХБС в различных возрастных группах, а это позволило бы разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий ХБС с учётом возрастных аспектов и существенно повысить эффективность терапии. Большие трудности в лечении ХБС возникают среди пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку клиническая картина и течение болевого синдрома определяются наличием возрастных изменений не только нервной системы, но и организма в целом (Арехтюк Т.Ф., 1998; Cutler R.B., Fishbain D.A., Rosomoff R.S. et al., 1994; Mobily P.R., Herr K.A., Clark M.K. et al., 1994). Лечение хронической боли у пожилых лиц затрудняется в связи с наличием сопутствующей патологии внутренних органов и тревожно-депрессивных состояний, частота которых увеличивается с возрастом.
Актуальным вопросом в настоящее время остаётся диагностика и лечение хронических головных болей (ГБ), что обусловлено их распространённостью среди пациентов всех возрастов (Табеева Г.Р., Вейн А.М., 1999; Алексеев В.В., 2006; Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2010; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). В структуре ХБС головные боли занимают второе место после болей в спине (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). ГБ является единственным или ведущим симптомом, по меньшей мере, при 45 заболеваниях, а распространённость ГБ, по данным разных авторов, достигает 200 случаев на 1000 населения (Шток В.Н., 1987; Гойденко В.С., Козлов А.В., 2002; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). По данным современных эпидемиологических исследований, пациенты с жалобами на ГБ составляют около 27% в популяции (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). При этом хронические ГБ отмечаются почти у двух третей (Павленко С.С., 2006; Andersson H., 1993; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). Более 60% пациентов с ГБ составляют лица трудоспособного возраста, что также обусловливает актуальность проблемы.
Несмотря на актуальность проблемы хронических ГБ, некоторые их аспекты в настоящее время остаются мало изученными. Недостаточно исследованными являются возрастные клинико-нейрофизиологические особенности различных вариантов хронических ГБ, особенно вторичных, функциональное состояние аффе-рентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия при различных формах хронических ГБ. Не изучена роль тригеминальной системы в патогенезе вторичных ГБ.
Учитывая вышесказанное, актуальным является изучение клинико-нейрофизиологических особенностей хронических ГБ в различных возрастных группах для разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики хронизации боли.
Цель исследования: клинико-нейрофизиологический анализ различных вариантов хронических ГБ, в том числе в возрастном аспекте, и разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.
Задачи исследования:
1. Изучение возрастных клинических и нейрофизиологических особенностей хронических ГБ.
2. Изучение клинических особенностей и нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте.
3. Нейрофизиологическое исследование функционального состояния афферентных систем мозга при хронических вторичных головных болях и головных болях сочетанного генеза.
4. Определение роли функционального состояния тригеминального комплекса и изучение механизмов афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при различных вариантах хронических ГБ.
5. Нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов при различных вариантах хронических ГБ.
6. Изучение функционального состояния афферентно-эфферентных систем при различной сопутствующей неврологической и нейростоматологической патологии, включая оценку вестибуло-спинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга.
7. Выявление предрасполагающих факторов и предикторов хронизации головных болей, а также разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.
8. Оценка эффективности предложенной патогенетической терапии с помощью нейрофизиологических методов исследования.
Научная новизна. Изучены возрастные клинические особенности и проведена комплексная нейрофизиологическая оценка хронических ГБ у пациентов различных возрастных групп, включая лиц пожилого и старческого возрастов. Впервые изучены клинические особенности и нозологическая структура хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте, а также проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в различных возрастных группах.
Впервые проведено мультимодальное исследование афферентных и эфферентных систем, включая оценку вызванной активности головного мозга и электромиографическое исследование жевательных мышц, при различных вариантах хронических ГБ вторичного и смешанного генеза. Изучены особенности афферентно-эфферентного взаимодействия спинально-стволовых, супраспинальных и корковых структур, в том числе особенности тригемино-цервикального взаимодействия, при различных вариантах вторичных ГБ.
Впервые проведена нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов с помощью методики Р300 при различных вариантах хронических ГБ, а также при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте. Выявлены возрастные особенности изменения когнитивных функций при хронических ГБ.
Изучены особенности функционального состояния афферентных систем и проведена оценка вестибуло-спинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих поражениях головного мозга. Проведен анализ нейрофизиологических показателей функционального состояния тригеминальной системы и электромиографической активности жевательных мышц у пациентов с нейростоматологической патологией.
Выявлены преобладающие патогенетические механизмы развития хронических ГБ в различных возрастных группах, а также предрасполагающие факторы и предикторы хронизации ГБ. Разработаны диагностические алгоритмы хронических ГБ, основанные на применении нейрофизиологических методов исследования, и алгоритмы патогенетической терапии хронических ГБ, учитывающие выявленные изменения нейрофизиологических показателей.
На основании результатов нейрофизиологических исследований определены показания для назначения антиконвульсантов при хронических ГБ. Впервые с помощью нейрофизиологических методов исследования показана эффективность антиконвульсантной терапии при ГБ, сопровождающихся повышением рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и стволовых структур.
Практическая значимость. Выявлены возрастные клинико-нейрофизиологические особенности хронических ГБ, включая хронические ежедневные ГБ, что необходимо учитывать при проведении терапии. Изучены нейрофизиологические механизмы различных вариантов хронических ГБ вторичного и сочетанного генеза, а именно функциональное состояние афферентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия, включая тригемино-цервикальную систему, что не только расширяет теоретические знания по патофизиологии ХБС, но и позволяет осуществлять адекватную, эффективную дифференцированную патогенетическую терапию, раннюю профилактику и своевременную диагностику хронических ГБ.
Разработаны алгоритмы диагностики хронических ГБ с помощью нейрофизиологических методов исследования и алгоритмы патогенетической терапии, учитывающие изменения нейрофизиологических показателей. Рекомендованные нейрофизиологические методы исследования и алгоритмы диагностики хронических ГБ позволяют дифференцировать различные варианты ГБ и подобрать адекватную патогенетическую терапию, что в свою очередь способствует сокращению длительности временной нетрудоспособности и сроков пребывания в стационаре, увеличению периода ремиссии у больных со стойкими, выраженными болевыми синдромами.
Таким образом, разработано новое научно-практическое направление: применение нейрофизиологических методов исследования – регистрации мультимодальных вызванных потенциалов мозга и оценки рефлекторной активности афферентно-эфферентных систем – в дифференциальной диагностике, подборе патогенетической терапии, прогнозировании течения и контроле эффективности терапии хронических головных болей.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД», неврологического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше здоровье» г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 2-ом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2009); Всероссийской конференции «Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009); XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009); Пятом, Шестом и Седьмом международных междисциплинарных конгрессах «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, Украина, 2009, 2010, 2011); 13th Congress of European Federation of Neurological Societies (13th EFNS Congress, Florence, Italy, 2009); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010); Научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа (Казань, 2010); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Альметьевск, 2010); 2nd European Headache and Migraine Trust International Congress (EHMTIC, Nice, France, 2010); XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2011); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011); 15th Congress of the International Headache Society (Berlin, Germany, 2011), Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (Москва, 2011).
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 15 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ, 3 пособия для врачей и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования, методические рекомендации для врачей и 1 монография, в которых отражены результаты диссертационного исследования.
Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в предложении идеи исследования, определении цели, задач и выборе методов исследования, проведении клинического и нейрофизиологического обследования пациентов, статистической обработке и анализе полученных результатов. Автором разработаны карты обследования пациентов, проведён отбор пациентов для включения в исследования и лично проведено комплексное обследование пациентов. Все нейрофизиологические исследования в полном объёме выполнены лично автором на клинических базах кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (неврологическое отделение НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО «РЖД», неврологическое отделение МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани, ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше здоровье» г. Казани). В работах, выполненных в соавторстве, автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, обследовании пациентов, статистической обработке и обсуждении результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 348 наименований, из них 126 отечественных и 222 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 29 рисунками и 25 диаграммами.
