Введение к работе
Актуальность темы. Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) -
наиболее частая форма нейроинфекций у детей, отличающаяся тяжелым
течением, высокой летальностью (4-10%) и частотой органического
поражения ЦНС почти у половины переболевших (Сорокина М.Н., 2000;
Самуэльс М, 1997; Juncal A.R.,1997; Schuchat А., 1997; Вооу R., 1998).
Показатель заболеваемости БГМ у детей в среднем составляет 5-10
случаев на 100 тысяч населения в год, из них около 90% переносят
заболевание в возрасте до 5 лет (Демина А.А., 2000; Fortnum Н.М., 1993;
Morant А. 1998; Simor А.Е., 1998). Наибольшая частота возникновения
БГМ отмечается у детей грудного возраста, достигающая в некоторых
странах 100 и более случаев на 100 тысяч населения в год; летальность при
отдельных нозологических формах составляет 30-70%
(Неижко Л.Ю., 1998; Hoen В.,1994; Phillips E.J.,1998).
Известно, что основными возбудителями БГМ у детей являются менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, однако, основную этиологическую значимость у детей первых трех месяцев жизни имеют стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, грибы рода Candida (Ромашок Ф.П, 2001; Mahieu L.M.,1997; Кера L.,1997; SigurdardottirB., 1997).
Изучению патогенеза посвящены многочисленные исследования, в которых отражается стадийность воспалительных и репаративных процессов в ЦНС, оценивается участие биологически активных веществ ФНО - альфа, интерлейкинов 1, 6, простагландинов, лейкотриенов в каскаде патологических реакций (Скрипченко Н.В., 1993; Вооу R., 1998; Nassif X., 1998;Tauber M.G.,1999). В клиническом аспекте обсуждаются вопросы выраженности общеинфекционных, общемозговых, менингеальиых симптомов в зависимости от этиологии БГМ. Однако динамика внутричерепных осложнений освещена недостаточно. Не определены способы ранней диагностики, позволяющие выявить их начальные признаки до развития развернутой клинической картины.
Изучение БГМ является актуальной задачей как неврологии, так и педиатрии, а в последние годы, в связи с развитием новых технологий в медицине - и в сфере лучевой диагностики. Немногочисленные исследования по структурным изменениям головного мозга с использованием различных методов нейровизуализации: МРТ, КТ, НСГ -показали их несомненную ценность для диагностики в основном осложненного течения менингитов в виде субдуралышх эмпием, абсцессов, субдурального выпота (Трофимова Т.Н., 2000; Carbal D.A.,
1987; Kline M.W., 1988; Winkler P., 1998). Однако в литературе практически отсутствуют данные о характере и степени изменений головного мозга, полученные методами нейровизуализации в динамике нейроинфекционного процесса и сведения о возможностях прогнозирования различного течения БГМ у детей раннего возраста, Особую диагностическую ценность имеет НСГ вследствие ее высокой информативности, особенно у детей раннего возраста, среди которых отмечается наибольшая заболеваемость БГМ, безвредности и возможности частых динамических исследований (Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю.,1997). НСГ позволяет осуществлять ежедневный мониторинг внутричерепного состояния с определением признаков, отражающих выраженность воспалительных изменений в ликворных пространствах, гидроцефальногс синдрома, изменения структуры паренхимы головного мозга. Важной является возможность ранней диагностики осложнений в виде абсцессов, инфарктов мозга (Ватолин К.В.1995; Дворяковский И.В.,1999). В последние годы для скрининга и мониторинга внутричерепных изменений предложены новая модификация традиционной чрезродничковой ультрасонографии и транскраниальная ультрасонография (ТУС), позволяющие существенно повысить качество визуализации структур мозга и ликворных пространств (Иова А.С.1997). Данные методики широко применялись для оценки динамики развития структурных изменений головного мозга при кровоизлияниях, опухолях, однако не использовались при БГМ.
Возможности применения клинике—нейросонографического мониторинга для определения типа течения менингита и выделения критериев, позволяющих определить адекватность терапии, явились предметом настоящего исследования.
Цель работы: разработать алгоритмы клинико нейросонографической диагностики БГМ у детей для прогнозирования течения, осложнений, исходов заболевания и определения дифференцированного подхода к терапии.
Задачи исследования.
-
Представить клинико-неврологические особенности БГМ у детей раннего возраста, преимущественно 1 года жизни, в зависимости от этиологии и типа течения заболевания.
-
Выявить динамику изменений нейросонографической картины при различных типах течения БГМ.
3.Определить критерии диагностики внутричерепных осложнений на основании сопоставления нейросонографического и неврологического исследования у детей с БГМ.
4. Оценить значение НСГ-мониторинга в прогнозировании течения и исходов БГМ.
5.Разработать алгоритмы диагностики и терапию детей, больных БГМ, на основании клинико-нейросонографического мониторинга.
Научная новизна. Впервые путем сопоставления НСГ-мониторинга и неврологической симптоматики выявлены особенности течения и исходов БГМ различной этиологии у детей, позволяющие по-новому оценить состояние и динамику изменений ликворных путей, паренхимы мозга при гладком, затяжном и осложненном течении. Выделены НСГ - признаки гнойного менингита, отражающие степень воспалительного процесса, гидроцефальнрго синдрома и изменения паренхимы, коррелирующие с клинико-неврологическими и ликворологическими данными.
Определены НСГ - признаки внутричерепных осложнений при БГМ и критерии, позволяющие оценить эффективность проводимой терапии.
Практическая значимость работы. Разработан и рекомендован в практику комплекс современных алгоритмов диагностики БГМ у детей, основанный на выделении клинико-иейросонографических критериев, позволяющих определять тяжесть БГМ. Определены прогностические признаки гладкого, затяжного и осложненного течения БГМ, позволяющие своевременно коррегировать терапевтическую тактику и улучшить исходы заболевания.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Особенностью БГМ у детей раннего возраста, преимущественно 1 года жизни, является высокая частота затяжных и осложненных форм, обусловленная трудностью диагностики заболевания, а также сложностью своевременной коррекции терапии ввиду отсутствия методов адекватного мониторинга структурно-функциональных изменений ЦНС.
-
Предложенные в работе критерии нейросонографической диагностики, отражающие воспалительный процесс в ликворных путях, выраженность и характер гидроцефалии, структуру паренхимы мозга коррелируют с динамикой клинико-неврологических и ликворологичсских показателей, что способствует ранней диагностике внутричерепных изменений при БГМ и выявлению ОГМ, дислокации мозга, инфаркта, субдурального выпота, окклюзионной гидроцефалии.
3. Мониторинг клинике—неврологических и
нейросонографических показателей в динамике инфекционного процесса ъ соответствии с предложенными алгоритмами позволяет прогнозировать течение и исход БГМ, своевременно проводить коррекцию терапевтической тактики, что способствует снижению летальности и уменьшению степени выраженности неврологического дефицита.
Апробация работы и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: «Иммунологические аспекты возрастной инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее» (Санкт-Петербург,^^), на Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), на 22 итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской инфектологии» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000), на заседаниях секции детских неврологов Санкт-Петербурга (2001). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, их них 2 статьи в журналах, 4 - в материалах международных и всероссийских конференций, 1 методические рекомендации, 1 методическое пособие. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования течения и исходов бактериальных гнойных менингитов у детей раннего возраста» №2001100743 от 25.01.2001.
Результаты исследования внедрены в качестве стандартных методов на отделении реанимации и нейроинфекций Санкт-Петербургского ПИИ детских инфекций, детской инфекционной больнице №5 г. Санкт -Петербурга, в Республиканской инфекционной больнице г. Петрозаводска, детской инфекционной больнице №2 г. Магадана, инфекционной больнице №21 г. Волгограда.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,- выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 29 рисунками, 5 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 107 отечественных и 93 иностранных источника.
