Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Императивные расстройства мочеиспускания у женщин 7
Глава 2. Характеристика пациенток и методов исследования 41
Глава 3. Анализ клинических проявлений расстройств мочеиспускания у больных исследуемых групп 71
3 .а. Результаты обследования пациенток первой группы (которым не выполнялось уродинамическое исследование) 73
3 б. Результаты обследования пациенток второй группы (у которых при уродинамическом исследовании выявлены признаки гиперактивности детрузора и нестабильности уретры).. 79
Зв. Результаты обследования пациенток третьей группы (у которых при уродинамическом исследовании не выявлено каких-либо патологических изменений) 86
3 г. Результаты обследования пациенток четвертой группы (смешанная форма недержания мочи, с преобладанием императивного компонента) 93
Зд. Результаты обследования пациенток пятой группы (с жалобами на затрудненное мочеиспускание) 99
Глава 4. Принципы медикаментозного лечения больных с императивными нарушениями мочеиспускания 107
Заключение 134
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Литература 145
- Императивные расстройства мочеиспускания у женщин
- Результаты обследования пациенток второй группы (у которых при уродинамическом исследовании выявлены признаки гиперактивности детрузора и нестабильности уретры)..
- Результаты обследования пациенток четвертой группы (смешанная форма недержания мочи, с преобладанием императивного компонента)
- Принципы медикаментозного лечения больных с императивными нарушениями мочеиспускания
Введение к работе
Среди многочисленных жалоб, предъявляемых женщинами при обращении к урологу, основное место занимают жалобы на расстройства мочеиспускания. До недавнего времени наиболее изучаемым симптомом считалось недержание мочи. Это заболевание сопряжено с рядом социальных и гигиенических проблем. При обследовании пациенток с жалобами на недержание мочи, более чем в 50% случаев устанавливается диагноз императивный или смешанный тип недержания мочи (61,62,201).
Под симптомом императивного недержания мочи подразумевают потерю мочи, сопровождающуюся сильным (императивным) позывом к мочеиспусканию (ощущение, что мочеиспускание вот-вот начнется и любое промедление закончится неудержанием мочи). Императивный позыв может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут перед потерей мочи (49,56).
В соответствии с классификацией International Continence Society, общим термином для непроизвольных сокращений детрузора, обуславливающих клинические симптомы императивных нарушений мочеиспускания, является гиперактивность детрузора. Эти сокращения детрузора могут не проявляться клинически или быть причиной учащенного мочеиспускания, ургентности или ургентного недержания мочи (20).
По данным ряда авторов только половина больных, предъявляющих жалобы на императивное недержание мочи, обнаруживают признаки гиперактивного мочевого пузыря при уродинамических тестах(67,127). И хотя выполнение уродинамического исследования до сих пор являлось обязательным при выявлении у больного признаков гиперактивного мочевого пузыря, анализируя литературу по этому вопросу за последнее время, можно прийти к выводу о спорности этого суждения(157,210).
Подбор альтернативного лечения для больных с императивной симптоматикой - сложнейшая проблема современной урологии. В настоящее время фармакотерапия - наиболее широко используемый метод лечения гиперактивного мочевого пузыря.
Императивное недержание мочи - очень валеная проблема, затрагивающая большое количество людей. Большинство больных могут успешно лечиться, но не получают помощи из-за стеснения, либо из-за незнания того, что данное заболевание излечимо. Признавая всю сложность этой проблемы, в своей работе нам хотелось, прежде всего, решить вопрос социальной реабилитации данной группы больных, не углубляясь в вопросы патогенеза заболевания.
Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения больных с императивными нарушениями мочеиспускания, что и определило следующие задачи:
Определить основные причины императивных расстройств мочеиспускания у женщин.
Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований в выработке тактики лечения императивных расстройств мочеиспускания.
Разработать алгоритм обследования женщин страдающих императивными расстройствами мочеиспускания.
Провести сравнительный анализ эффективности современной медикаментозной терапии императивных расстройств мочеиспускания.
Научная новизна работы.
На основании изучения причин императивных расстройств мочеиспускания у женщин определены особенности уродинамики нижних мочевых путей у данных пациенток. Определена роль уродинамичеких исследований в диагностике императивных нарушений мочеиспускания. В результате исследования уродинамики нижних мочевых путей и сопоставления полученных данных с клиническими проявлениями заболевания разработан алгоритм обследования данных больных, который позволил оптимизировать лечебную тактику исследуемых пациенток. Сравнительный анализ современных методов медикаментозного лечения позволил индивидуализировать лечебный подход для каждой группы больных.
Практическая ценность работы. В результате исследования уродинамики нижних мочевых путей и сопоставления полученных данных с клиническими проявлениями заболевания разработан алгоритм обследования данных больных, который позволил оптимизировать лечебную тактику исследуемых пациенток. Сравнительный анализ современных методов медикаментозного лечения позволил индивидуализировать лечебный подход для каждой группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основными уродинамическими проявлениями императивных нарушений мочеиспускания являются гиперактивность детрузора и нестабильность уретры.
Показатели уродинамических исследований не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания.
Уродинамическое исследование не может служить в качестве контрольного теста при лечении больных с жалобами на императивные нарушения мочеиспускания.
4. Клиническая эффективность препаратов Толтеродин, Троспия хлорида, Оксибутинина гидрохлорида статистически не различается.
Внедрение результатов работы в практику.
Сформулированные в данной работе принципы диагностики и лечения пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания используются в клинике урологии МГМСУ.
Материалы диссертации составили основу книги "Гиперактивный мочевой пузырь у женщин", а также используются при чтении лекций слушателям
ФУВ по урогинекологии.
Результаты обследования и лечения больных с императивными нарушениями мочеиспускания использованы в докладах на общероссийских урологических конференциях и съездах.
Работа выполнена в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д.Ю.), на .базе ГКБ N50 (главный врач Морозов В.А.), во втором урологическом отделении (заведующий отделением Гумин Л.М.)
Императивные расстройства мочеиспускания у женщин
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — состояние, возникающее независимо от пола, возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни(49,56,61,62,201). Типичными симптомами гиперактивного мочевого пузыря являются увеличение числа мочеиспусканий (более 8 раз в день) - возникновение сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность) - императивное недержание мочи
Помимо вышеописанных симптомов, у пациенток с ГАМП встречаются жалобы на никтурию, обструктивное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (51,136,142).
По данным различных авторов, данные симптомы встречаются у 10 35% пациенток с нарушениями мочеиспускания и сопряжены со значительными социальными, физиологическими, профессиональными, семейными, физическими и сексуальными проблемами (80,121,122,147,166,168).
Несмотря на значительное снижение качества жизни, лишь 4-6,2% пациентов обращается за помощью к специалистам. Большинство женщин даже не обследуется по поводу своего заболевания(133,143,152). По результатам исследования, проведенного в США, было установлено, что основной причиной не обращения к врачу является то, что потенциальные пациентки связывают свое состояние с нормальными возрастными изменениями и не считают, что данное заболевание излечимо(21).
По данным National Overactive Bladder Evalutoin (NOBLE) -программы, посвященной изучению распространенности и влиянию симптомов ГАМП на качество жизни пациентов, установлено, что 16% как мужчин, так и женщин страдают от этого недуга. При этом 7,6% исследуемых женщин имели "сухой" ГАМП, а 9,3% предъявляли жалобы на недержание мочи(187). По данным различных авторов качество жизни пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания страдает больше, чем у пациенток с симптомами стрессового недержания мочи. В сравнении со стрессовым недержанием, симптомы гиперактивного пузыря сложнее предотвратить. При императивной инконтиненции возможна одномоментная потеря большего количества мочи, чем при стрессовой форме недержания(94,163,202).
В клинике урологии МГМСУ длительное время выполняются уродинамические исследования у женщин с различными нарушениями мочеиспускания. При этом уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря выявляются примерно в 16% случаев(іб).. Причем, в период 1990-1995 гг. императивные нарушения мочеиспускания были выявлены у 10-12% пациенток, а в 1995-2000 гг. у 16-19%. По-видимому, увеличение выявляемое ГАМП связано с тем, что в последнее время специалисты стали уделять больше внимания проблеме гиперактивного пузыря. К тому же увеличилась и обращаемость больных с данной патологией. Однако, по нашему мнению, нельзя исключать и тот факт, что увеличивается общее количество пациенток с симптомами ГАМП. К сожалению в отечественной литературе мы не нашли данных о распространенности данного заболевания среди общей популяции женщин в нашей стране.
В Германии было проведено исследование среди урологов, гинекологов и врачей общей практики (всего 2662 врача), на предмет выявления и лечения пациентов с ГАМП. Характерные жалобы выявлены у 26% пациентов. При этом диагноз, установленный врачом был правомерен только лишь в 43%. Консервативное лечение по поводу ГАМП назначили 80% урологов и лишь 40-45% гинекологов(114). Исследователи сделали вывод о необходимости улучшения информационного доступа о диагностике и лечении ГАМП специалистам, которые могут столкнуться с данной патологией в своей практике.
Различия в цифровых показателях распространенности императивных нарушений мочеиспускания требуют дальнейшего изучения. Это может быть объясненено отсутствием использования единой терминологии авторами разных стран.
В последнем отчете Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society (ICS)) по Стандартизации Терминологии Функции Нижних Мочевых Путей гиперактивность детрузора определена как уродинамически подтверяеденное состояние, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) в фазу наполнения (20).
Ранее, при определении ГАМП, клинически значимым считалось колебание детрузорного давления более 15 см водного столба (24,25). Однако, в настоящее время, не существует нижнего лимита для амплитуды непроизвольных сокращений детрузора. Правильная интерпретация волн низкого давления (амплитудой менее 5 см водного столба) зависит лишь от качественных возможностей уродинамической аппаратуры. ICS выделяет следующие типы гиперактивного детрузора: - фазовая гиперактивность детрузора — определяется волна характерная для непроизвольного сокращения детрузора, которая может привести к неудержанию мочи. При этом фазное сокращение детрузора не всегда сопровождается какими-либо ощущениями пациента, либо может быть воспринято как первое ощущение наполнения пузыря, либо как нормальный позыв к мочеиспусканию (рис.1) терминальная гиперактивность детрузора - единственное непроизвольное сокращение детрузора, которое происходит при наполнении мочевого пузыря до цистометрического объема. Пациент не может подавить непроизвольное сокращение, и как результат происходит недержание мочи (рис.2) -недержание при гиперактивности детрузора - недержание, обусловленное непроизвольным сокращением детрузора (рис.3). Согласно этиологии, гиперактивность детрузора подразделяется на: - нейрогенную - когда имеется неврологическая патология. Это понятие в настоящей классификации заменяет широко используемый ранее термин "гиперрефлексия детрузора" - идиопатическую - когда причина гиперактивности не ясна. Этоновое понятие заменяет привычный нам термин "нестабильность детрузора".
Результаты обследования пациенток второй группы (у которых при уродинамическом исследовании выявлены признаки гиперактивности детрузора и нестабильности уретры)..
Как было указано выше, основными уродинамическими проявлениями ГАМП являются гиперактивность детрузора (колебания детрузорного давления при цистометрии) и нестабильность уретры (колебания максимального внутриуретрального давления при выполнении профилометрии уретры). Таким образом, при оценке результатов комплексного уродинамического исследования пациенток, предъявляющих жалобы на императивные расстройства мочеиспускания, нами выделена группа больных, у которых при уродинамическом исследовании выявлены признаки гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры. В группу вошло 67 женщин, средний возраст 53,4 года.
При комбинированном уродинамическом исследовании пациенток данной группы признаки гиперактивности детрузора выявлены у 38 женщин (57%), и признаки нестабильности уретры у 22 пациенток (33%). И у 7 пациенток (10,4%) было выявлено сочетание гиперактивности детрузора и нестабильности уретры. Ниже представлена сравнительная характеристика жалоб в данных подгруппах.
Как видно из таблицы основными клиническими симптомами в подгруппах являются поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи. При этом распространенность жалоб в обеих подгруппах идентична.
Данные комплексного уродинамического исследования пациенток с гиперактивностью детрузора представлены в таблице 15. Таблица 15. Показатели уродинамических исследований, оцениваемых в подгруппе с гиперактивностью детрузора.
Полученные результаты указывают на то, что у пациентов данной подгруппы наряду с нормальными уродинамическими показателями, имеются колебания детрузорного давления, P.det. значительно превышает нормальные величины, также отмечается снижение функциональной емкости мочевого пузыря. При анализе цистометрограмм отмечаются изменения графиков, характерные для гиперактивности детрузора.
Клиническим примером является пациентка К., 36 лет, обратившаяся в клинику с жалобами на поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию в течение 3-х лет. При уродинамическом исследовании выявлены признаки гиперактивности детрузора (рис. 13).
Анализируя данные полученных исследований, установлено, что при нормальных уродинамических показателях определяется выраженное колебание внутриуретрального давления. На рис. 14 представлен протокол уродинамического исследования больной П. 33 лет, обратившейся в клинику по поводу учащенного мочеиспускания и недержания мочи, в ходе которого, при измерении давления в уретре в максимальной его точке, определялось выраженное падение внутриуретрального давления.
Графики, полученные в результате уродинамического исследования пациентки П..33 лет, предъявляющей жалобы на мочеиспускание до 14 раз в сутки, эпизоды недержания мочи. При профилометрии уретры определяются эпизоды падения внутриуретрального давления. У 7 пациенток в ходе уродинамического исследования было выявлено сочетание гиперактивности детрузора и нестабильность максимального внутриуретрального давления. При проведении уродинамического исследования отмечаются характерные изменения исследуемых параметров.
Полученные результаты указывают на то, что показатели FUL и P.ur.max. находятся в допустимых значениях, а колебания Р ur.max., Р ves. и колебания Р ves. значительно превышают нормальные. При анализе цистометрограммы отмечаются изменения графика, характерные для нестабильности детрузора, при оценке профиля внутриуретрального давления определяется нестабильность уретры. Клиническим примеров является пациенка К., 29 лет, обратившаяся в клинику с жалобами на императивные позывы, ургентную инконтиненцию. При обследовании выявлено сочетание гиперактивностми детрузора и нестабильности уретры (рис.15).
Результаты обследования пациенток четвертой группы (смешанная форма недержания мочи, с преобладанием императивного компонента)
Из обследованных нами больных с императивными расстройствами мочеиспускания, у 31 пациентки (средний возраст 44,3 года) был установлен диагноз "недержание мочи, смешанная форма" (императивно-стрессовая инконтиненция).
Как упоминалось выше, при проведении кашлевой пробы у этих больных были выявлены симптомы стрессового недержания мочи. Согласно международной классификации недержания мочи при напряжении (E.McGuire,J.Blaivas,1988) у 4 пациенток было недержание мочи I степени, у 14 - Па степени, у 11 - Пб степени, у 2-х пациенток недержание мочи III степени. У 12 пациенток определялось цистоцеле небольших размеров.
Из таблицы 20 видно, что большинство больных предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание и недержание мочи после императивного позыва. Наряду с этим имеются и клинические признаки недержания мочи при напряжении. Также очевидно, что, несмотря на обнаруженные при влагалищном осмотре признаки стрессового недержания мочи у всех пациенток данной группы, жалобы на наличие стрессового компонента при недержании мочи отмечали лишь 19 больных (61%). У остальных пациенток не было клинических проявлений недержания мочи при напряжении. Далее всем больным выполнялось комплексное уродинамическое исследование. При этом у 23 были выявлены признаки гиперактивности детрузора, у 8 - нестабильности уретры.
Как видно из результатов исследования, наряду с нормальными показателями, имеются признаки гиперактивности детрузора. Клиническим примером является пациентка Р., 56 лет с симптомами смешанной инконтиненции. Жалобы в течение 3 последних лет. Оперативной коррекции не проводилось. При влагалищном осмотре выявлена гипермобильность уретры и цистоцеле I степени. Остаточной мочи нет. Данные уродинамического исследования представлены на рисунке 18.
Анализируя данные таблицы 22 видно, что при нормальных уродинамических показателях определяются выраженные колебания внутриуретрального давления. Клиническим примером является больная Д., 43 лет, поступившая в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, императивные позывы и недержание мочи. При осмотре выявлено недержание мочи при напряжении тип 2а, цистоцеле II степени. На рис.19 представлен результат уродинамического исследования, в ходе которого, при измерении давления в уретре в точке максимального давления, определялись эпизоды выраженного падения внутриуретрального давления.
Моменты снижения МВУД сопровождались императивными позывами и непроизвольным выделением мочи. Анализируя полученные данные, можно утверждать, что императивная симптоматика у пациенток данной группы обусловлена наличием либо гиперактивности детрузора, либо колебаниями максимального внутриуретрального давления. Напомним, что у всех пациенток при обследовании выявлены признаки недержания мочи при напряжении, выраженные в большей или меньшей степени. Это подтверждено жалобами, данными анамнеза, физикального обследования. Несмотря на это, доминирующим симптомом является императивное недержание мочи, что подтверждается данными уродинамического исследования.
В случае наличия у пациентки смешанной формы недержания мочи крайне важно определить ведущий компонент (императивный или стрессовый) в генезе недержания. От этого зависит определение дальнейшей тактики лечения больной. И хотя наличие ГАМП не является противопоказанием для оперативного лечения недержания мочи при напряжении, медикаментозная коррекция императивных нарушений мочеиспускания до операции, по нашему мнению, существенно повышает эффективность оперативного лечения стрессового компонента.
Принципы медикаментозного лечения больных с императивными нарушениями мочеиспускания
На сегодняшний день существует несколько видов лечения гиперактивности детрузора. Это поведенческая терапия, напрвленная на "перевоспитание" мочевого пузыря, электростимуляция, различные виды хирургических методик, однако, согласно рекомендациям ICS, именно медикаментозное лечение является терапией выбора при лечении больных с императивными нарушениями мочеиспускания.
Несмотря на широкое распространение данной патологии, в настоящее время не существует единой системы при использовании лекарственных препаратов для лечения столь сложной категории пациентов. Этиология императивных нарушений мочеиспускания на сегодняшний день остается до конца не выясненной. Тем не менее, установлено, что ацетилхолин индуцированная стимуляция постганлионарных мускариновых рецепторов детрузора является причиной как нормальных, так и непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Этот факт объясняет терапевтическую эффективность использования антагонистов мускариновых рецепторов при лечении императивных расстройств мочеиспускания.
В своей работе мы провели сравительный анализ эффективности и переносимости трех наиболее часто используемых в России препаратов антихолинергического типа действия: препарата Детрузитол (толтеродин) 2 мг, в стандартной дозе по 2 мг 2 раза в сутки, препаратов смешанного типа действия - Дитропан (оксибутинина хлорид) 5 мг, в дозе 15 мг в сутки, и Спазмекс (троспий хлорид) 5 мг, в дозе 15 мг в сутки. Как известно, препараты Дитропан и Спазмекс расслабляют гладкую мукулатуру детрузора как за счет антихолинергического эффекта, так и за счет прямого антиспастического действия.
В исследование вошли пациентки исследуемых групп (всего 172 женщины, средний возраст 47,4 года) с жалобами на императивные расстройства мочеиспускания. Больные были произвольно разделены на три группы, каждая из которых принимала свой препарат (Детрузитол, Дриптан или Спазмекс) на протяжении 16 недель. Пациентки V группы (с жалобами на обструктивное мочеиспускание) были исключены из исследования. Распределение пациенток представлено в таблице 27.
Все больные на протяжении лечения 1 раз в две недели заполняли дневник мочеиспускания. Эффективность терапии оценивалась при сравнении показателей дневников мочеиспускания до, во время и после лечения. Показатели эффективности включали в себя число мочеиспусканий за 24 часа (основной показатель), число случаев недержания за 24 часа и средний объем мочеиспускания. Учитывалась также субъективная оценка больной своего состояния.
По окончанию курса лечения всем больным выполнялось повторное уродинамическое исследование (за исключением пациенток 5-ой группы).
В отношении основного показателя эффективности - числа мочеиспусканий за 24 часа — обобщенный анализ показал его достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем в группах получавших Детрузитол 2мг (Р 0,001), Дриптан 5мг (Р 0,001), Спазмекс 5 мг (Р 0,001). Каждый из видов лечения приводил к снижению среднесуточной частоты мочеиспускания приблизительно на 20% от среднего исходного уровня (рис 23).
В отношении такого показателя как колическтво эпизодов недержания за 24 часа, обобщенные результаты выявили его достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем для всех используемых при сравнении препаратов (Р 0,05 для всех сравнений). Каждый вид активного лечения приводил к снижению среднего числа эпизодов недержания от 40 до 60% по сравнению с исходным уровнем (рис.24)
В отношении такого показателя эффективности как изменение объема мочеиспускания обобщенный анализ показал его достоверное повышение относительно исходного уровня во всех группах сравнения (Р 0,001 для всех сравнений). Каждый вид активного лечения повышал средний объем мочеиспускания от 18 до 20% по сравнению с исходными уровнями (рис.25).
Анализ субъективных ощущений больных своего состояния в отношении жалоб на императивные расстройства мочеиспускания, показал, что 67% пациенток, получавших 2мг Детрузитола 2 раза в сутки, 58% пациенток принимавших 5 мг Дриптана 3 раза в сутки, 60% лечившихся Спазмексом 5 мг три раза в сутки, отметили субъективное улучшение состояния после 12 недельного курса по сравнению с исходным уровнем. Процент больных, отметивших улучшение был достоверно выше в группе, получавших Детрузитол (Р = 0,017), по сравнению с группами, получавшими Дриптан и Спазмекс.
В своей работе мы попытались использовать изменение уродинамических показателей как параметр эффективности проведенного лечения. Всем пациенткам, за исключением больных I группы выполнялось повторное уродинамическое исследование.
