Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Диагностика и симптоматическое лечение нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом 11
1.1. Функция мочевого пузыря и мочеиспускательного канала 11
1.2. Иннервация мочевого пузыря и мочеиспускательного канала 14
1.3. Особенности иннервации нижних мочевых путей при рассеянном склерозе 17
1.4. Диагностические методы исследования нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом 20
1.5.Типы течения PC 26
1.6. Лечение рассеянного склероза ..; 27
1.7. Современные подходы к лечению нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом 29
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных pc с нарушением функции нижних мочевых путей 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Характеристика методов исследования 48
2.2.1. Общие и клинические методы обследования 48
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования 50
2.2.3. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря 52
2.2.3.Урофлоуметрия 55
2.2.4. Цистометрия .57
2.2.5. Профи лом етрия уретры-; 63
ГЛАВА 3. Алгоритм урологического обследования больных pc с нарушением функции нижних мочевых путей 66
ГЛАВА 4. Характеристика методов и результаты лечения больных pc с нарушениями функции нижних мочевых путей 74
4.1. Лечение нейрогенной детрузорной гиперактивности 74
4.2. Лечение детрузорно-сфинктерной диссинергии 83
4.3. Характеристика методов лечения гипорефлексии мочевого пузыря ; 93
4.4. Результаты симптоматического лечения нарушений функции нижних мочевых путей на фоне патогенетической терапии PC 98
Заключение 102
Выводы: 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Иннервация мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
- Диагностические методы исследования нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом
- Лабораторные и инструментальные методы обследования
- Характеристика методов лечения гипорефлексии мочевого пузыря
Введение к работе
Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее демиелинизирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), начинающееся в молодом возрасте, является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, приводящее в различные сроки от начала заболевания к инвалидизации практически всех пациентов [1,20,30,71,75]. Поскольку этиология рассеянного склероза не установлена, не существует методов, позволяющих полностью излечить больных радикально. Патогенез заболевания сложен. В настоящее время общепринятой считается аутоиммунная теория. При этом имеет значение генетически обусловленная неполноценность иммунной системы больного. При сочетании с воздействием неблагоприятных внешних факторов (инфекции, интоксикации, стресс, травмы и др.) запускаются аутоиммунные реакции к собственным антигенам мозга. В результате в ткани мозга формируется аутоиммунно-воспалительные процессы с развитием многоочагового демиелинизирующего процесса (бляшки рассеянного склероза) с поражением проводящих систем мозга [20].
Клинические симптомы PC разнообразны, его часто называют «хамелеоном», настолько разными могут быть его проявления [68]. Описанные классиками «пентады» и «триады» недостаточны для клинической характеристики больных. Наиболее часто в мире используется шкала клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC, составленная John Kurtzke (шкала FS - Functional Systems). Эта шкала отражает признаки: 1) поражения пирамидного тракта; 2) поражения путей мозжечка; 3) симптомы поражения черепных нервов из-за изменений белого вещества ствола мозга; 4) . симптомы поражения проводников чувствительности; а также нарушения функций тазовых органов; зрительные расстройства из-за поражения зрительного нерва и нейропсихологические симптомы. В каждом из разделов имеется условная классификация изменений функции каждой системы от менее до более выраженных.
Нарушения функции тазовых органов проявляются так часто, что Шейнберг предложил свою "триаду", достаточную, по его мнению, для диагностики PC у 30-летних мужчин: недержание мочи, запор, импотенция. Среди нарушений функции тазовых органов ведущее место занимают расстройства функции нижних мочевых путей, наблюдающиеся у 60% -96% больных [20,31,43,74,109,129,136,159,168,175].
Клинические проявления нарушений функции нижних мочевых путей тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни и трудоспособности, лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек и развития почечной недостаточности [22,26,27,43,74,75]. Гидронефроз, хроническая почечная недостаточность (ХПН) и уросепсис, являющиеся, как правило, вторичными осложнениями расстройств мочеиспускания при PC, относят к числу основных причин смерти больных [31,43,74,159]. Императивные позывы к мочеиспусканию с сопутствующим недержанием мочи приводят к тому, что многие больные становятся «узниками» своей квартиры и боятся выходить из дома, не будучи уверенными, в досягаемости туалета. Подобные проявления PC могут быть более значимой причиной нетрудоспособности, чем парезы, нарушения координации, и значительно влиять на психическое состояние больных [137].
Единого мнения об обследовании и лечении больных неврологом и урологом сегодня, к сожалению, нет. Большой интерес представляет работа П.Г. Шварца [74]., однако в ней рассматривается только ремиттирующее течение PC.
Рост числа больных рассеянным склерозом (более 5 тыс. больных в Москве), неясность этиологии и патогенеза, трудности ранней диагностики, своеобразие клинического течения значительно затрудняют лечение PC, что наряду с большой социальной значимостью проблемы выводит изучение этого заболевания круг наиболее актуальных задач современной неврологии [20,21,74 ].Диагностика и лечение нарушений функции нижних мочевых путей больных рассеянным склерозом является сложной и нерешенной проблемой неврологии и урологии, что и определило необходимость и актуальность исследований, составивших предмет настоящей работы.
Цель работы - Улучшение диагностики и лечения нарушений функции нижних мочевых путей у больных PC путем уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматической терапии.
Задачи исследования:
1.Уточнить характер расстройств уродинамики нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом.
2. Разработать алгоритм обследования больного рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей.
3. Изучить эффективность лекарственных методов улучшения функции нижних мочевых путей при PC.
4. Наметить дифференцированный подход к медикаментозной терапии больных PC, которая может улучшить функцию нижних мочевых путей.
Научная новизна:
Диссертация является одной из первых научных работ, рассматривающих комплексные исследования нижних мочевых путей в диагностике расстройств уродинамики у больных PC и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом и создан алгоритм урологического обследования больных PC. Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при PC. Впервые изучены эффективность и переносимость М- холинолитика Детрузитола (Толтеродин-Ь-тартарат) и oti - адреноблокатора Омник (Тамсулозина) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, а также влияние патогенетической терапии препаратом Бетаферон на длительность нормального мочеиспускания после отмены симптоматического лечения. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных PC.
Практическая значимость
Разработан и успешно применен комплекс методов урологического обследования больных PC с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику расстройств уродинамики у больных PC для уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Предложен алгоритм урологического обследования больных PC с нарушением функции нижних мочевых путей. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-Ь-тартарат) и а і - адреноблокатором Омник (Тамсулозином) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей.
В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 293 больных PC с нарушением функции нижних мочевых путей до лечения, во время и после лечения, находившихся в московском центре рассеянного склероза (ГКБ №11, главный врач А.В. Ромашкин Исследования уродинамики нижних мочевых путей проводились в межклинической лаборатории функциональных уродинамических исследований на базе урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией - канд. мед. наук Ю. Л. Демидко).
Будучи врачом - урологом, хочу поблагодарить научного консультанта руководителя Московского центра рассеянного склероза - профессора Татьяну Леонидовну Демину, главного врача ГКБ № 11 Андрея Викторовича Ромашкина, всех сотрудников неврологического отделения и Московского центра рассеянного склероза, клинической и бактериологической лабораторий ГКБ №11. Выражаю благодарность научному руководителю -профессору Владимиру Викторовичу Борисову, а также врачу урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова к.м.н. Зайде Камаловне Гаджиевой за практическую помощь при проведении комплексных уродинамических исследований.
Иннервация мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
На основании патофизиологических связей в системе иннервации нижних мочевых путей различают четыре круга [54,110,167]. Первый круг из супраспинального отдела, представленного сенсорными нервными путями в задних столбах спинного мозга, соединяющего мышцы тазового дна с вентробазальным ядром таламуса и сегментарного отдела из афферентных волокон мышц и сухожилий, прямо связанными с мотонейронами в срамном ядре. Прерывание супраспинального отдела ведет к спазму поперечнополосатого сфинктера, а сегментарного - к его стойкому расслаблению. Второй функциональный круг состоит из эфферентных сенсорных волокон от интрамуральных механорецепторов детрузора к моторным нейронам срамного сплетения в крестцовом отделе спинного мозга и предназначен для координации опорожнения пузыря и закрытия замыкательного аппарата. Второй функциональный круг создает координированный рефлекс мочеиспускания достаточной продолжительности до полного опорожнения. Третий круг включает чувствительные пути от рецепторов в стенке мочевого пузыря до центра мочеиспускания в ретикулярной формации, а также промежуточные столбы спинного мозга.
Четвертый круг соединяет двигательные центры гладкой мускулатуры пузыря в лобных долях с ретикулярной формацией и является морфологической основой произвольного контроля рефлекса мочеиспускания. Кроме этих четырех основных кругов иннервации выделяют еще два малых круга, которые регулируют взаимодействие механизмов изгнания и закрытия [54]
Согласно классической концепции регуляция функций мочевого пузыря является рефлекторной. Периферическая иннервация нижних мочевых путей обеспечивается из трех источников: симпатического, парасимпатического и соматического [60,114,120,126,138,150, 152,160,161]. Функция мочевого пузыря обеспечивается антагонистическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При изучении литературы по иннервации нижних мочевых путей ясно, что мочевой пузырь и проксимальная часть мочеиспускательного канала иннервируются парасимпатическими (холинэргическая /Ми НУ) и симпатическими (адренергические /а и /р) нервными волокнами. В норме более активны механизмы удержания. Удержание мочи осуществляется за счет возбуждения симпатического отдела и блокады проведения парасимпатического сигнала на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. При этом подавляется сократительная активность детрузора и повышается тонус мышц замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря.
. Регуляция мочеиспускания происходит при активации парасимпатического центра на уровне S1-S3 спинного мозга и центра мочеиспускания в стволе мозга. Нисходящие эфферентные сигналы расслабляют уретральный сфинктер (по пирамидному пути), подавляют симпатическую активность, снимают блок проведения по парасимпатическим волокнам, стимулируют парасимпатический центр мочеиспускания. В результате происходит сокращение детрузора и расслабление сфинктера. Этот механизм находится под контролем коры головного мозга. Координация работы мочеполовой системы происходит в стволовом центре вышележащих отделах: мозжечок, таламус, лимбическая система, лобная доля коры головного мозга.
Рецепторы двигательных симпатических нервов мочевого пузыря и мочеиспускательного канала делятся на а- и (3- адренергические. а-адренорецепторы сконцентрированы в основании пузыря, зоне его шейки, замыкательного аппарата и проксимальной части мочеиспускательного канала Guiter, Grasset,(1981). В настоящее время идентифицировано два типа адренергических рецепторов - аь составляющие 80% всех адренорецепторов, а2, составляющие 20% и два типа - адренорецепторов - Pi и р2. По мнению Levin R. et al., (1988); Anderson G., Marks B. (1984) в мочевом пузыре локализуются в основном р2-рецепторы, a Pi-незначительно. По данным Kunisawa Y. et al.,(1985) [154] сократительный ответ дна мочевого пузыря на различные - агонисты первично опосредован щ -рецепторами. Стимулирование а- адренорецепторов ведет к сокращению гладкомышечных волокон и увеличению сопротивления области шейки и замыкательного аппарата. При стимуляции а- адренорецепторов стенки проксимальной части мочеиспускательного канала происходит повышение максимального уретрального давления [100,122,126,181,182]. Сфинктер мочеиспускательного канала регулируется в основном щ-адренорецепторами. р- адренорецепторы локализуются в основном в теле и дне мочевого пузыря, меньше в гладких мышцах проксимальной части мочеиспускательного канала. При их стимуляции происходит торможение активности детрузора, его физиологическая адаптация к поступающему объему мочи и снижение максимального уретрального давления [94,178,193]. Стимуляция а- адренорецепторов ведет к сокращению, а стимуляция р-адренорецепторов ведет к торможению сокращения, хотя это правило выполняется не всегда [44,85,146].
Диагностические методы исследования нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом
Методы функциональной диагностики в урологии могут быть клиническими, лабораторными, лучевыми (рентгеновские, ультразвуковые, радионуклидные) и уродинамические [3]. Функционально-диагностические исследования являются своеобразным мостом, соединяющим теорию и практику в клиническом исследовании. Функциональную диагностику можно рассматривать гораздо шире - как совокупность методов, позволяющих оценить не только естественное нормальное и патологическое функционирование органа и системы, но, что не менее важно, скрытую недостаточность и скрытые резервы этой деятельности [3].
Следует отметить, что подробный сбор жалоб, анамнеза и динамики клинических проявлений является чрезвычайно важным в диагностике нарушений функции нижних мочевых путей у больных с верифицированным диагнозом рассеянный склероз. Больные не всегда адекватно оценивают свое состояние, часто учащенное мочеиспускание воспринимается или как норма, так как «нет задержек», а на затрудненное начало мочеиспускания, вялую струю, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря на фоне частого мочеиспускания больные часто не обращают внимания. Среди больных, которые ощущают, что опорожнение мочевого пузыря произошло полностью, 50% ошибаются [101]. Goodwin R.J.,Fowler C.J. [137] особое внимание обращают на оценку рефлексов, тонуса и чувствительности нижних конечностей при неврологическом осмотре, так как признаки поражения верхнего мотонейрона могут быть прогностическими факторами гиперрефлексии Betts CD. и соавторы [101] указывают на сочетание глазодвигательных расстройств и дисфункции мочевого пузыря.
Для объективной оценки нарушений функции нижних мочевых путей разработан дневник мочеиспускания, который больные ведут самостоятельно. Варианты дневника различны, общим является регистрация числа мочеиспусканий, эпизодов недержания и объемов каждого мочеиспускания [2,12,43,50,52,53]. Е.Л.Вишневский и соавт.[12] сравнивают ведение дневника с многократной не инструментальной цистометрией. Дневник разработан на основании таблицы IPSS- «Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы», которую, по мнению Н.Е. Савченко и соавт., (1977) более приемлемо считать системой оценки симптомов нижних мочевых путей в баллах.
Лабораторные методы исследования позволяют оценить функциональное состояния почек, признаки и выраженность воспалительного процесса мочевых путей. Наличие остаточной мочи при неполном опорожнении мочевого пузыря, характерное для крестцовых и надкрестцовых нарушений, повышает риск возникновения воспалительных осложнений мочевого пузыря и верхних мочевых путей [103]. По данным Gallien Р. и соавт.( 1998) ДСД при наличии остаточной мочи в более чем 30% случаев является причиной пиелонефрита и встречается чаще у мужчин. Возможными осложнениями ДСД являются, инфицирование остаточной мочи и развитие бактериального цистита.
Heidler H. и соавт. [143] обращали внимание на реакцию мочи. По их данным щелочная среда и фосфатурия способствуют повышению тонуса стенки мочевого пузыря, а подкисление мочи нивелирует это состояние.
По мнению Fowler C.J.(1976) ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, его шейки с определением остаточной мочи и скорости мочеиспускания являются наиболее важными в обследовании больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. УЗИ мочевого пузыря позволяет выявить изменения, сопровождающие гиперрефлексию: гипертрофию с утолщением стенки пузыря, а также формирование дивертикулов [43,74]. Для УЗИ почек показания возникают нечасто, так как гидронефроз редко наблюдается при рассеянном склерозе [31,153], частота вовлечения в процесс верхних мочевых путей составляет 0-6% [101]. Однако, при ДСД и арефлексии мочевого пузыря УЗИ почек показано, поскольку у этой категории больных имеются задержки мочи и в 20% наблюдается расширение верхних мочевых путей. По мнению ряда авторов поражение почек и верхних мочевых путей носят вторичный характер и связаны с наличием остаточной мочи, вторичным инфицированием мочи и пузырно-мочеточниковым рефлюксом [41,72,151,159].
Степень нарушений функции нижних мочевых путей позволяют уточнить функциональные уродинамические исследования. Объективным инвазивным методом оценки нарушения функции мочевых путей является урофлоуметрия - метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала [9,43,54,57,58,69,107,133,180]. Е. Л. Вишневский и соавт. [13] характеризуют урофлоуметрию как клинический метод неинвазивного исследования уродинамики, заключающийся в прямой графической регистрации объемной скорости мочи во время мочеиспускания, суммарно отражающий функциональное состояние детрузора (тонус, сократительная активность) и проходимость (резистентность) мочеиспускательного канала [18,36,37,47,56,64]. По мнению В.В.Борисова и соавт.(1985) данные урофлуометрии следует оценивать как качественно, подвергая анализу быстроту и степень нарастания урофлуометрической кривой, так и количественно, определяя максимальную объемную скорость потока мочи и время мочеиспускания, сравнивая их с нормальными значениями для данного объема выпущенной мочи. Урофлоуметрия представляет собой единственный неинвазивный метод оценки функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, который не имеет противопоказаний, если сохраняется хоть какое-то мочеиспускание [13]. По мнению Е.Л. Вишневского и соавт. [13] амбулаторный урофлоуметрический мониторинг позволяет решать более сложные диагностические задачи, чем стандартная урофлоуметрия.
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Ультразвуковое исследование почек выполнялось на аппарате Aloka 630 линейным датчиком 3,5 mHz. Определяли анатомическое состояние верхних мочевых путей, положение и размер, четкость и ровность контуров почек, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), наличие конкрементов и образований. Исследование выполняли 293 больным PC.
Проведенные УЗИ почек позволили выявить у 3 больных нефролитиаз, у 1 больного - камень мочеточника, у 2 больных, предъявляющих жалобы на обструктивные симптомы — двухсторонняя пиелоэктазия.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Logiq-400» при наполненном мочевом пузыре. Определяли его размеры, форму, толщину стенок, эхогенность содержимого, наличие дивертикулов, а после мочеиспускания - объем остаточной мочи. Исследование выполняли 293 пациентам.
Ультразвуковое исследование шейки мочевого пузыря при вагинальном и абдоминальном доступе проводили на аппарате «Sigma-210», в режиме реального масштаба времени: в положении лежа на гинекологическом кресле при наполненном мочевом пузыре во влагалище или ректально вводили специальный УЗ - датчик частотой (3,5 МГц). После получения на экране изображения мочевого пузыря, проекции его шейки и заднего отдела уретры пациента просили помочиться. Во время мочеиспускания наблюдали открытие шейки мочевого пузыря и движение мочи по уретре, выявляли возможную ригидность шейки мочевого пузыря и уретры. Исследование заканчивали удалением датчика.
При УЗИ мочевого пузыря у 293 больных PC с нарушением функции нижних мочевых путей структурной патологии не выявили. Соотношение клинических данных с результатами УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи представлены в таблице №9.
Данные, представленные в таблице № 9 показывают несоответствие между симптоматикой и данными УЗИ мочевого пузыря. Так у всех 30 больных с обструктивной симптоматикой выявлена остаточная моча более 80 мл. Обращало на себя, что у 17 больных, отмечающих ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря остаточной мочи не выявлено. В то же время у 34 больных с PC не отмечавших ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря (при опросе и при оценке по шкале IPSS) определялась остаточная моча более 70 мл.
Полученные данные подтверждают необходимость выполнение УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи всем больным PC с нарушением функции нижних мочевых путей. УЗИ почек и мочевого пузыря выполняли до лечения, во время и по окончанию лечения. Уродиномические исследования
Для определения функционального состояния нижних мочевых путей проводили уродинамические исследования, представляющие многообразную объективную информацию, которая позволяла составить представление о характере расстройств иннервации и нарушений функции нижних мочевых путей.
С учетом инвазивного характера комплексного уродинамического исследования его необходимость каждому больному индивидуально разъясняли и получали информированное согласие. В каждом конкретном случае решение относительно дальнейшего обследования принимал пациент или его родственники. Исследования проводили с помощью уродинамического комплекса " Uro Color Video 2100" Dantec Electronics (Дания). Сравнительный контроль результатов уродинамических исследований проводили со стандартными величинами нормальных уродинамических показателей здоровых лиц по данным Международного общества по удержанию (ICS, 1988).
Исследования начинали с урофлоуметрии, как наиболее простого неинвазивного и физиологичного метода исследования, суммарно отражающего эвакуаторную деятельность нижних мочевых путей. Методика исследования известна: пациент накапливает мочу в мочевом пузыре до отчетливого позыва, а затем после нажатия сигнальной кнопки прибора осуществляет мочеиспускание в специальное устройство урофлоуметра. При этом в соответствии с международными требованиями регистрировали время задержки, максимальную и среднюю объемные скорости потока мочи, время мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости потока, выделенный объем мочи и характер кривой мочеиспускания. Необходимым условием было осуществление мочеиспускания в наиболее физиологичных условиях. Исследование повторяли неоднократно. Критерием его достоверности было то мочеиспускание, которое, по мнению пациента, было наиболее близко к обычному. В норме при объеме мочеиспускания 150 мл максимальная объемная скорость потока мочи варьирует от 15 до 35 мл/сек., средняя - от 8 до 15 мл/сек., а время достижения максимального значения скорости от 4 до 10 секунд при времени мочеиспускания не более 20 секунд. При выделенном объеме менее 150 мл и более 300 мл, параметры мочеиспускания, полученные в этих исследованиях, не учитывали. Исключения делали для больных, не способных удержать в пузыре даже средний объем мочи. Урофлоуметрия давала возможность объективно подтвердить расстройства мочеиспускания по степени снижения объемной скорости потока мочи и увеличению времени мочеиспускания. Показатели урофлоуметрии представлены в таблице №10.
Характеристика методов лечения гипорефлексии мочевого пузыря
Пациенты с гипорефлексией мочевого пузыря предъявляют жалобы на отсутствие позывов к мочеиспусканию или редкое мочеиспускание, отсроченное начало мочеиспускания, вялую прерывистую струю, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Большинство больных для опорожнения мочевого пузыря были вынуждены применять прием Креда (надавливание на переднюю брюшную стенку), включать воду, 3 (21,4%) больных выполняли самокатетеризацию в среднем 3 раза в день.
Неполное опорожнение мочевого пузыря является причиной лейкоцитурии и бактериурии. Этой категории больных кроме обычного общего анализа мочи необходимо выполнять посев мочи, так как часто у них наблюдается бессимптомная бактериурия без лейкоцитурии. По нашим данным у 64,3% больных PC с гипорефлексией мочевого пузыря.
Лечение гипорефлексии мочевого пузыря остается сложной и нерешенной проблемой. Из всех предлагаемых методов, описанных в главе 1.6., на сегодняшний день наиболее часто используется интермиттирующая катетеризация, предложенная в 1972 году Lapides J. Этот метод используется у пациентов, способных самостоятельно выполнять катетеризацию. По мнению Lapides J., если пациент может самостоятельно пить и есть, то он в состоянии выполнять катетеризацию. В случае тяжелой инвалидизации пациента устанавливается постоянный катетер или цистостомический дренаж. Серьезную проблему для больных с гипорефлексией представляет острая задержка мочеиспускания (ОЗМ).
Сходство клинической картины ДГПЖ и гипорефлексии мочевого пузыря, данных уродинамических исследований, а также то, что в патогенезе нарушения акта мочеиспускания при этих заболеваниях основными факторами являются инфравезикальная обструкция, повышение возбудимости симпатической звена вегетативной нервной системы, ослабление функции детрузора, позволили нам подойти к решению этой проблемы с позиций лечения инфравезикальной обструкции. Исходя из механизмов действия cti-АБ, мы применили их в симптоматическом лечении гипорефлексии мочевого пузыря: агадреноблокатор (Тамсулозин Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день в течение 2 месяцев был назначен 14 больным (5 женщин и 9 мужчин). Средний возраст - 37,1 год.
Основными жалобами были: отсроченное начало мочеиспускания, необходимость применять прием Креда, затрудненное мочеиспускание, "вялую" струю мочи: «не чувствую как она льется», ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость в самокатетеризации.
До начала лечения средний балл по шкале IPSS составил 15,7 ±0,35 баллов, индекс качества жизни (QoL) 4,4 ± 0,17. По данным дневника мочеиспускания, который вели все больные - число мочеиспусканий в сутки - 3,2 ± 0,24, средняя скорость потока мочи - 5,4 ± 0,25 мл/сек. Число самокатетеризаций 3,2 ± 1,1, объем остаточной мочи 158 ± 2,7 мл.
После проведенного в течение 2 месяцев симптоматического лечения отмечена положительная динамика: снизился балл IPSS на 61,5 %, балл QoL снизился на 50%, увеличилось число мочеиспускания до 5,3 ± 0,25 в сутки; увеличилась средняя скорость потока мочи до 12,6 ± 0,5; снизился объем остаточной мочи до 70,7 ± 2, 1мл. У двух больных до лечения при УЗИ почек была выявлена двухсторонняя пиелоэктазия. При повторном УЗИ почек, выполненным 14 больным PC с гипорефлексией мочевого пузыря после проведенного лечения структурной патологии не выявлено.
Надо отметить, что улучшение мочеиспускания было отмечено больными уже на 3 день после начала лечения, проявляющееся в уменьшении времени ожидания начала мочеиспускания, улучшилась струя мочи, исчезло ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Через 10 дней от начала лечения 8 (57,1%) отметили исчезновение необходимости применять прием Креда. Из 3 больных, выполняющих самокатетеризацию, 2 больных отказались от этого метода из-за улучшения мочеиспускания. 1 больной продолжал выполнять самокатетеризацию 1 раз в сутки, несмотря на явное улучшение, объясняя, что ему так спокойнее.
Обструктивная симптоматика вновь начала постепенно нарастать через 2 недели после отмены препарата. Первыми симптомами были отсроченное начало и применение приема Креда: «чтобы мочиться быстрее».
Результат проведенного лечения был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. У 2 больных эффект от проведенного лечения сохранялся в течение 3 месяцев.
Проведенные исследования позволили определить тактику
симптоматического лечения при различных типах нарушения мочеиспускания у больных PC. Применение М-холиноблокатора Детрузитол в лечении больных PC нейрогенной детрузорной гиперактивностью подтвердило его клиническую эффективность. Назначение препарата привело к значительному снижению ирритативной симптоматики (-43,2%) и улучшению качества жизни - снижение баллов QoL (-40,4%). Длительное применение М-холиноблокаторов может вызвать нарушение сократительной функции детрузора с развитием затрудненного мочеиспускания, что обосновывает необходимость выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи во время лечения.
Применение аі-адреноблокатора Омник благоприятно влияет на
коррекцию нарушения мочеиспускания у больных PC с детрузорно-сфинктерной диссинергией, включающей сочетание обструктивных и ирритативных симптомов. При преобладании ирритативной симптоматики значительный положительный эффект достигается назначением аг адреноблокатора Омник в сочетании с М-холиноблокатором Детрузитол.
В симптоматическом лечении гипорефлексией мочевого пузыря у больных PC целесообразно использовать оц-адреноблокатор Омник, позволяющий значительно снизить обструктивные симптомы.
Повторное появление симптомов нарушения мочеиспускания в различные сроки после прекращения лечения связаны с основным заболеванием и требуют повторного назначения препарата.
