Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы И
1.1. Методы дистанционной литотрипсии (ДЛТ), контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), чрескожной нефролито- трипсии (ЧНЛТ) и литоэкстракции конкремента на современном этапе 11
1.2. Сравнительная характеристика методов лечения: ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ и литоэкстракции 23
1.3. Особенности клинической реабилитации больных нефролитиазом после ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ и литоэкстракции конкремента 26
Глава 2. Материал и методы клинического исследования больных 3 2
2.1. Клинический материал 32
2.2. Методы ранней диагностики нефролитиаза 36
2.3. Алгоритм обследования больных 38
Глава 3. Выбор метода лечения нефролитиаза 41
3.1. Показания и противопоказания к ДЛТ 41
3.2. Показания и противопоказания к КУЛТ 46
3.3. Показания и противопоказания к ЧНЛТ 49
Глава 4. Лечение больных нефролитиазом 51
4.1. Подготовка больных к плановой ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях 51
4.2. Техника операции ДЛТ 57
4.3. Особенности проведения ДЛТ камней почек в зависимости от размера камня 65
4.4. ДЛТ камней мочеточников 68
4.5. Ранние осложнения ДЛТ 92
4.6. Трансуретральное эндоскопическое удаление камней 100
4.7. Осложнения КУЛТ и эндоскопической литоэкстракции 107
Глава 5. Клиническая и трудовая реабилитация больных МКБ после операции 111
5.1. Клиническая реабилитация больных после ДЛТ в ближайшем послеоперационном периоде 111
5.2. Особенности ведения больных после КУЛТ и эндоскопической литоэкстракции в ближайшем послеоперационном периоде 116
5.3. Ведение больных после ЧНЛТ 117
5.4. Лечение больных в отдаленном периоде после операции 120
5.5. Оценка трудоспособности больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции 124
5.6. Диспансеризация больных МКБ в отдаленном после операции периоде 126
Заключение 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Сравнительная характеристика методов лечения: ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ и литоэкстракции
- Методы ранней диагностики нефролитиаза
- Показания и противопоказания к КУЛТ
- Особенности проведения ДЛТ камней почек в зависимости от размера камня
Введение к работе
Актуальность темы.
Нефролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических болезней во всех регионах земного шара [Лопаткин Н.А.,Трапезникова М.Ф., Дзера-нов Н.К., 2007; Яненко Э.К., 2003; Аль-Шукрп С.Х., 2004; Аляев Ю.Г., 2006; Бешлиев Д.А., 2003; Мартов А.Г., 2002; Тиктинский О.Л., 2000; Журавлев В.Н., 2006; Глыбочко П.В., 2006; Ather М.Н., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D., 2006 и др.]. Широкому распространению нефролитиаза способствуют условия современной жизни: гиподинамия из-за технического прогресса, обилие пуринов в пище, различные экологические нарушения и др. [Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К., 2007; Menezes Р., 2000]. С 2000 по 2003 гг. заболеваемость нефролитиазом в России возросла с 405,2 до 538,8 больных на 100 000 взрослого населения, а среди урологических болезней нефролитиаз в среднем по России составляет 34,2%. У большинства пациентов мочекаменная болезнь (МКБ) выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-60 лет.
МКБ - это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными факторами. Нередко она носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевой системе. Полиэтиологические факторы и непосредственные причины, приводящие к развитию этого заболевания практически в любом регионе земного шара, не позволяют пока определить самые эффективные индивидуальные меры профилактики и методы ранней диагностики нефролитиаза. Таким образом, мы чаще имеем проявление этого заболевания уже с наличием камня (камней) в почках или мочевыводящих путях, т.е. мы констатируем, как правило, уже следствие этого заболевания. Особенно проявляется заболевание и его последствия при нарушении пассажа мочи по мочевыводящим путям в случае обтурации их камнем. Сюда следует отнести,
прежде всего, острый и хронический вторичный (обструктивный) пиелонефрит, уретерогидронефроз, хроническую почечную недостаточность и др.
Проблема лечения нефролитиаза актуальна и в настоящее время. Особые успехи достигнуты за последние два десятилетия, когда были научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику такие методы как: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), транскутанная нефролитот-рипсия, эндоскопическая контактная литотрипсия и др. [33, 49, 83, 117, 119]. Вместе с тем, нерешенных проблем в диагностике, метафилактике, лечении, клинической и трудовой реабилитации этой категории больных достаточно много.
Симптомокомплекс (почечная колика), обусловленный обструкцией мочеточника камнем, в 86 - 92% случаев весьма разнообразен в разные сроки от момента компликации, и нередко проводить дифференциальную диагностику сложно, особенно с такими заболеваниями как аппендицит, аднексит и др. Все сказанное говорит о том, что врачи многих специальностей встречаются с этим заболеванием в повседневной практике. Следовательно, актуальность проблемы нефролитиаза на современном этапе не снижается.
Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода и срока курса лечения и программы реабилитации пациентов — это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом [5, 6, 21, 49, 52, 88, 93, 135]. В научной литературе эти вопросы освещены недостаточно и мнения авторов разноречивы. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы лечения, клинической и трудовой реабилитации в специальных условиях (санаториях на местах) также освещены в литературе недостаточно.
Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных нефролитиазом и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую затратную часть бюджета. Все это послужило поводом к поиску наиболее оптимальных методов лечения нефролитиаза в определенных условиях.
За последние годы в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий (ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ) лечения нефролитиаза, а также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного метода лечения. Выбор способа и условий лечения (стационар краткосрочного пребывания, амбулаторные условия и др.) камней почек и мочеточников на современном этапе является актуальным, т.к. от этого зависит клиническая и трудовая реабилитация этой категории больных.
С внедрением в клиническую практику литотриптеров второго и третьего поколений и разработкой медицинской техники и инструментария для чре-скожных и трансуретральных эндоскопических манипуляций на почке и мочеточнике значительно расширились рамки применения «бескровных» методов лечения нефролитиаза, что достоверно снизило необходимость выполнения открытых оперативных вмешательств до 1 -2%.
Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральных и чрескожных оперативных вмешательств для лечения больных мочекаменной болезнью, существует ряд проблем, требующих своего решения. Так, до сих пор не уточнены конкретные показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральным и чрескожным оперативным вмешательствам у больных с камнями почек и мочеточников. В опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты ДЛТ, КУЛТ и ЧНЛТ у больных и остались совершенно неизученными отдаленные результаты этих перспективных и малоинвазивных методов лечения больных нефролитиазом. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты ДЛТ, КУЛТ и чрескожных оперативных вмешательств у больных нефролитиазом. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих камнями почек и мочеточников, опубликовано недостаточно, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений. В настоящее время нет опубликованных работ по применению малоинвазивных методов лечения нефролитиаза (ДЛТ и КУЛТ) в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания, а также не
проведен анализ как эффективности данных методов лечения, так и экономического эффекта.
Отмеченное выше определяет актуальность проблемы, научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных нефролитиазом в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.
Задачи исследования.
Определить критерии отбора больных нефролитиазом для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитот-рипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.
Определить роль и место предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений.
Провести сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточников при различной их локализации.
Разработать индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации.
5. Исследовать степень и сроки трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции.
Научная новизна.
Впервые предложены наиболее оптимальные методы лечения больных нефролитиазом в условиях стационара краткосрочного пребывания больных (1 -5 дней) и в амбулаторных условиях, которые позволяют осуществить лечение с наибольшей эффективностью, за меньший период времени, с минимальной физической и психологической травмой для больного, что влечет за собой сокращение срока пребывания больного на листе нетрудоспособности. Определены критерии отбора пациентов для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях. Определена роль предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений. Разработаны индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации. Проведено исследование степени и сроков трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции, проведенных в стационаре краткосрочного пребывания.
Практическая значимость работы.
Применение предложенной тактики диагностики и лечения при различных видах нефролитиаза позволяет минимизировать число диагностических ошибок
и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал хорошую эффективность применения методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, уретеро-литоэкстракции в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания больных, выражающуюся в сокращении сроков пребывании больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, а также в сокращении сроков восстановления трудоспособности больных в 2-2,5 раза.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества урологов (Екатеринбург, 15 апреля 2008 года); на клинических конференциях «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» (Екатеринбург, 18 декабря 2008 года и 2 марта 2009 года); на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФГЖ и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 20 февраля 2009 года); на клинической конференции урологов и хирургов «Свердловской областной клинической больницы №1» и клиники урологии «Уральской государственной медицинской академии Росздрава» (Екатеринбург, 6 марта 2009 года); научной конференции отделения урологии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава (Саратов, 2009).
Сравнительная характеристика методов лечения: ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ и литоэкстракции
Для выбора метода удаления конкремента важно учитывать не только его размеры, локализацию и длительность пребывания в мочевыводящей системе, но и структурную плотность и физико-химический состав [10]. По результатам рентгенофазного анализа основная часть камней является оксалатами, большая часть из которых состоит из вевеллита или комбинации вевеллита с ведделли-том, которые плохо поддаются дистанционной литотрипсии. Учитывая данные компьютерной обработки рентгеноскопического изображения камня, выделяют три группы конкрементов: слабо -, умеренно - и высококонтрастные. При повышении R-контрастности и R-плотности эффективность разрушения камня снижается. Вместе с тем, при выраженных ретенционных изменениях верхних мочевых путей, при обострении воспалительных процессов в почках и мочевы 24 водящих путях, при блокированной почке необходимо открытое хирургическое вмешательство.
Галямин В.А. и соавт. [26] сделали анализ КУЛТ, выполненных 240 больным. КУЛТ с полным отхождением фрагментов из мочеточника выполнена 176 пациентам (73%), с частичным отхождением - 64 пациентам (27%). Авторы выделили следующие преимущества данного метода лечения: возможность провести эффективное лечение без применения открытых операций, средний кой-ко-день сократился в 1,5-2 раза, минимальная опасность последствий обезболивания, низкий уровень послеоперационных осложнений, быстрое восстановление трудоспособности.
Дзеранов Н.К. и Лопаткин Ы.А. [89] считают, что дистанционная литот-рипсия продолжает оставаться методом выбора в лечении камней мочеточников. При неэффективности 1-2 сеансов ДЛТ, особенно при крупных и длительно стоящих в одном месте камнях, следует выполнять контактную уретероли-тотрипсию. Все более широкое внедрение лапароскопии станет альтернативой открытому оперативному вмешательству в случаях, когда ДЛТ и КУЛТ невыполнимы.
Зубков А.Ю. и соавт. [57] провели анализ лечения 773 больных с камнями мочеточников с целью определения эффективности и безопасности различных методов КУЛТ. При сравнительной оценке эффективности контактных литот-риптеров в эксперименте установлено, что наиболее эффективным контактным литотриптером является электрогидравлический, практически такая же эффективность у пневматического и значительно меньшая у ультразвукового. Клинически это подтверждается сокращением времени манипуляции при использовании пневматического и электрогидравлического литотриптеров. По степени повреждающего воздействия наиболее безопасным является пневматический ли-тотриптер, затем следуют ультразвуковые («вредное» тепловое воздействие) и электрогидравлические (самые опасные - тепловое и кавитационно-разрывное воздействие). Многие отечественные и зарубежные авторы [55, 84, 148, 197] считают, что 2 — 20 % осложнений после эндоскопических вмешательств у больных с камнями мочеточника требуют открытого оперативного вмешательства.
Павлов СВ. и соавт. [104] провели ретроспективный анализ лечения 200 пациентов с рентгенконтрастными камнями мочеточников. Первую группу составили 100 пациентов, которым выполняли уретеролитотрипсию. Вторую группу составили 100 пациентов, которым выполняли ДУВ Л. Сравнивая длительность лечения, время реабилитации пациента, качество его жизни, экономические затраты, авторы считают, что КУЛТ - более эффективный, экономически выгодный и быстрый метод лечения.
В то же время Алферов СМ. и соавт. [5] считают проведение контактной литотрипсии конкрементов мочеточников оправданной при неэффективности 3-х сеансов ДЛТ в одной локализации. Несомненно, ценный метод должен четко обосновываться и иметь строгие показания.
Кан Я.Д. и соавт. [66] проанализировали данные лечения 112 больных с камнями н/3 мочеточника. Авторы считают КУЛТ наиболее эффективным методом лечения больных с камнями н/3 мочеточника, позволяющим снизить стоимость лечения и время пребывания на койке.
Сергиенко Н.Ф. и соавт. [126] считают методом выбора лечения больных МКБ с удвоением верхних мочевых путей контактную литотрипсию с последующей катетеризацией мочеточника под контролем зрения.
Методы ранней диагностики нефролитиаза
В клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания была боль в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения - в 716 (89%) случаях. Характер боли был от тупой ноющей различной интенсивности до острой (почечная колика). В 89 (11%) случаях больные не испытывали каких-либо болевых ощущений. Диагноз этой категории больных устанавливался на основе других проявлений. Гематурия встречалась в 379 (47%), причем в 340 случаях она проявлялась микроскопически. В некоторых случаях симптомами заболевания были: подъем температуры тела (чаще с ознобом), ди-зурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще всего клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов.
Безусловно, определенное значение в диагностике нефролитиаза имеют данные лабораторных исследований.
При анализе состава мочи лейкоцитурия выявлена у 215 (30%) больных. Для количественного определения лейкоцитурии и эритроцитурии мы использовали пробу Нечипоренко. Полученные нами данные сопоставимы с данными, имеющимися в литературных источниках.
Посев мочи на питательную среду или урикульт для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам провели у всех (100 %) больных. Бактериурия различной степени имела место у 21 (3 %) пациента, в 70% возбудителем была E.coli. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли методами, основанными на способности препаратов подавлять рост микрофлоры на различных питательных средах. Антибактериальная терапия до и после оперативного вмешательства проводилась с учетом определенной чувствительности. При отсутствии патогенной микрофлоры антибиотикотерапия проводилась всем пациентам после оперативного вмешательства по стандартной схеме.
Каких-либо особенностей в лабораторных данных в зависимости от локализации конкремента мы не выявили.
Для определения наличия конкремента, его локализации, а также функционального состояния почек, наличия гидронефротической трансформации мы применяли следующие методы исследования: ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей, обзорная и экскреторная урография, анте-градная пиелоуретерография с контрастным веществом (по показаниям), муль-тиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным усилением.
Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковой диагностической системе Aloka 630, 1100,1300. Исследование было выполнено всем 715 больным. С помощью УЗИ мы оценивали размеры почки, толщину паренхимы, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в лоханке и мочеточнике (особенно при рентгеннегативном нефролитиазе), а также уточнить состояние контралатеральной почки.
Основным методом диагностики камней почек и мочеточников является обзорная и экскреторная урография, которая выполнена нами у 80% больных по стандартной методике. 20% больным была выполнена мультиспиральная компьютерная томография почек. На обзорном снимке мы оценивали контуры почек, локализацию, форму и размеры тени, подозрительной на конкремент, ее скелетотопию, а также отчетливость контура больших поясничных мышц. На серии экскреторных урограмм мы оценивали выделительную функцию почек, наличие расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы, динамику прохождения контрастного вещества, а также отчетливо подтверждали наличие конкремента в мочеточнике. У 20 % пациентов при рентгеннегативном нефро-литиазе и "немой" почке мы выполняли для подтверждения диагноза спиральную компьютерную томографию почек и мочеточников (см. клинические примеры).
Был разработан следующий алгоритм обследования больных мочекаменной болезнью перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрип-сии и эндоскопической контактной уретеролитотрипсии в урологическом стационаре краткосрочного пребывания МУ ЕКДЦ.
Всем больным, включенным в исследование; в амбулаторных условиях проводилось комплексное урологическое обследование. Отбор больных для проведения ДЛТ, КУЛТ проводится урологами МУ ЕКДЦ на консультативном приеме.
Показания и противопоказания к КУЛТ
Использование эндоскопической хирургии позволяет повысить качество оперативного лечения, снизить его травматичность, сократить сроки реабилитации больных, что предопределяет ей всестороннее развитие и повсеместное ее внедрение в практическую урологию.
С 1985 г. НИИ урологии МЗ РФ занимается разработкой методов эндоскопического лечения МКБ. Одним из таких направлений является метод контактной трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкс-тракции. Это обусловлено рядом бесспорных преимуществ эндоскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями: 1. Малая инвазивность метода; 2. Исключение травмы мягких тканей; 3. Исключение нагноения раны; 4. Исключение возникновения мочеточникового свища.
Кроме того, при необходимости, повторное применение трансуретрального эндоскопического вмешательства на нижних и верхних мочевых путях при рецидивах МКБ не представляет трудностей, что выгодно отличает данный метод от открытых оперативных вмешательств.
Основными критериями выбора способа эндоскопического вмешательства являются величина, форма, положение, структурная плотность и длительность нахождения конкремента в мочеточнике, а также анатомо-функциональное состояние мочеточника. Трансуретральная эндоскопическая уретеролитоэкстрак-ция выполняется для удаления подвижных камней малых размеров. Трансурет ральная эндоскопическая уретеролитотрипспя производится в тех случаях, когда размеры и форма камня не позволяют произвести его низведение экстрактором.
Показания к КУЛТ:
1. Крупные (от 1 до 2 см) и длительно «стоящие на месте» («вколоченные») камни мочеточника (более 2-4 месяцев) диаметром до 1 см;
2. Ликвидация протяженных «каменных дорожек» после ДЛТ, не поддающихся разрешению консервативными способами;
3. Неэффективность двух сеансов ДЛТ;
4. Наличие противопоказаний к проведению ДЛТ;
5. Фрагменты камня в нижней трети мочеточника, нарушающие пассаж мочи и не имеющие тенденции к отхождению;
6. Камни мочеточника в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Кроме того, протяженные и фиксированные «каменные дорожки» после ДЛТ, особенно локализующиеся в проекции крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие значительное нарушение пассажа мочи и не имеющие тенденции к отхождению, также определяют целесообразность КУЛТ;
7. Рентгеннегативные камни мочеточника - наиболее целесообразны урете-роскопии и КУЛТ, т.к. выполнение ДЛТ связано с необходимостью ин-траоперационного контрастирования мочеточника для позиционирования камня, что не всегда удается, а в послеоперационном периоде - со сложностью оценки эффективности ДЛТ и локализации фрагментов;
8. Камни дистальных отделов мочеточника у больных с единственной почкой при наличии пункционной нефростомы, а также больных МКБ, перенесших пластические операции на дистальном отделе мочеточника (пластика по Боари и т.д.);
9. Неудачные попытки уретеролитоэкстракции.
Трансуретральные оперативные вмешательства в стационаре краткосрочного пребывания мы выполняем пациентам молодого и среднего возрастов, не имеющих избыточной массы тела и тяжелой сопутствующей патологии. Противопоказания к КУЛТ: Урологические: 1. Анатомо-функциональные особенности мочеточника (точечное устье при неэффективности предварительного бужирования и невозможности проведения в мочеточник уретеропиелоскопа, фиксированный мочеточник); 2. Стриктуры мочеточника - врожденные и приобретенные - ниже расположения камня; 3. Рубцово-спаечный процесс в мочеточнике (при длительно стоящем камне более 3 месяцев); 4. Обострение хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях; 5. Отсутствие выделительной функции почки. Общие: 1. Заболевания системы крови, нарушающие ее свертываемость; 2. Беременность; 3. Грубые нарушения ритма сердечной деятельности; 4. Наличие электрокардиостимулятора; 5. Злокачественная гипертоническая болезнь; 6. Активный воспалительный процесс любой локализации; 7. Туберкулез органов в активной фазе; 8. Общие противопоказания к проведению внутривенного наркоза; 9. Заболевания позвоночника, не позволяющие провести укладку пациента; 10.ХГШЗ-4СТ.
Особенности проведения ДЛТ камней почек в зависимости от размера камня
Монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения, но, в то же время, после нее наступает наиболее ответственный период спонтанного отхождения фрагментов. Отхождение даже мелких фрагментов приводит к кратковременному нарушению пассажа мочи из почки, в которой камень подвергся дроблению. Поэтому важным моментом является знание функции контралатеральной почки. При наличии камня в единственной почке мы применяем ДЛТ при условии обязательного предварительного дренирования верхних мочевых путей (в 100% случаев). Хотя Дзеранов Н.К. и Лопаткин Н.А. [89] считают, что при единственной почке можно применять монотерапию ДЛТ, даже несмотря на то, что размер камня может быть больше 15-20 мм; в таких: случаях по их данным процент проводимых дополнительных процедур (катетеризации, стентирования, пункционной нефростомии) достаточно высок и составляет у больных с единственной почкой более 50% . Мы считаем, что в связи с возможными обструктивными осложнениями перед сеансом ДЛТ больным с единственной почкой и инфицированными камнями целесообразно устанавливать внутренний стент. Некоторые ученые считают ЧНЛТ лучшим методом лечения пациентов с единственной и подковообразной почкой. В то же время, высокий процент смертности и осложнений свидетельствует о том, что ЧНЛТ должна применяться только в тех случаях, когда лечение ДЛТ оказывается неэффективным. Внутренний стент может быть удален после объективных данных о мелкодисперсной фрагментации камня и отхождения большей массы песка.
Пациентам с бессимптомными фрагментами в чашечках в случае малой вероятности отхождения камней назначается тот или иной метод консервативного лечения и наблюдения в зависимости от клиники МКБ.
Крупные резидуальные камни, оставшиеся в ЧЛС почки после ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ или открытого оперативного вмешательства, могут быть подвергнуты ДЛТ только после восстановления функциональных (биохимических) показателей крови и оперированной почки. Даже при технологически и методологически правильно проведенном сеансе ДЛТ почка определенное время находится в состоянии «шока», что характеризуется нарушением микроциркуляции, полнокровием подслизистого слоя; мелкими очагами деструкции в эпителиальной выстилке слизистой оболочки лоханки; полнокровием перитубу-лярных капилляров. Эти изменения носят обратимый характер, и функция почки восстанавливается через 5-7 суток. Однако применение литотриптеров со сверхвысокими энергиями ударной волны и их большого числа в сеансе (более 1500 имп.), особенно при функционально сниженной почке, приводит к более грубым изменениям (выраженным деструктивным изменениям в канальцевой системе с десквамацией и гомогенизацией эпителия канальцев, а также к разво-локнениям базальных мембран капилляров клубочков). Неквалифицированное применение ДЛТ может привести к самым грубым травматическим повреждениям в почечной паренхиме, каковыми является кавитация клеточных структур в зоне действия ударной волны.
В то же время, при сравнении среднестатистических показателей восстановления функции почки после различных операций видно, что ДЛТ остается наименее травматичным методом удаления мочевых камней: При неосложненном сеансе ДЛТ - на 7-8 сутки; При неосложненной ЧНЛТ - на 10-13 сутки; При неосложненной открытой операции — на 12-15 сутки.
При осложнениях в послеоперационном периоде повторный сеанс ДЛТ может быть отсрочен до частичного или полного восстановления функции почки и клинико-лабораторных показателей. В ближайшем послеоперационном периоде сеансу ДЛТ должны быть подвергнуты камни, мигрировавшие в мочеточник, или потенциально опасные в плане их возможной миграции в мочеточник после удаления нефростомы. При невозможности в ближайшем послеоперационном периоде проведения ДЛТ оставшихся камней больному показана установка внутреннего стента и удаление нефростомического дренажа. В дальнейшем в амбулаторных условиях и эти фрагменты могут быть подвергнуты ДЛТ.
Для ДЛТ наиболее оптимальными являются камни, эффективность лечения при которых составляет 68-98%. С учетом локализации и физико-химических свойств камня количество повторных сеансов составляет 28,6% (по данным литературы 17-24%). При неизвестном химическом составе камня дробление должно начинаться (как и при любом камне) с низкоэнергитичных режимов, и лишь по истечении 500-700 импульсов дробление продолжается с использованием высоких энергий (300-500 импульсов). При появлении рентгенологических признаков фрагментации камня следует вновь перейти на низко-энергитичный режим до полной фрагментации камня. Обязательным условием эффективности дробления является точность помещения камня в фокус ударной волны по двум рентген-телевизионным позициям.
При сниженной функции почки (более 40%)), наличии в моче бактериурии 10 4, вертикальном расположении лоханки и нерасширенных чашечках, ДЛТ должна предшествовать установка внутреннего стента №6-7СН для предотвращения обструктивных осложнений в первые сутки после ДЛТ. Удаление стента осуществляется после отхождения основной массы фрагментов и полной фрагментации камня до частиц, способных к спонтанному отхождению.
