Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Туберкулез у больных хпн до и послетрансплантации почки (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемическая характеристика туберкулеза 14
1. 1.1. Распространенность туберкулезной инфекции и демографические данные . 14
1.1.2. Предрасполагающие факторы 16
1.1.3. Пути инфицирования 17
1.2. Клиника туберкулеза у больных ХПН , 19
1.2.1. Начальные проявления 19
1.2.2. Клиническая симптоматика 20
1.2.3. Клинические формы 21
1.3. Диагностика туберкулеза у реципиентов почечного трансплантата: возможности и пределы 26
1.3.1. Методы диагностики туберкулеза 27
1.3.1.1. Анамнез и физикальное обследование 29
1.3.1.2. Морфологическое исследование 30
1.3.1.3. Рентгенологическое обследование 30
1.3.1.4. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж . 31
1.3.1.5. Клинико-лабораторные методы исследования 31
1.3.1.6. Микробиологическое исследование '. 32
1.3.1.7. Иммуноферментный анализ и ПЦР-диагностика 33
1.3.1.8. Возможности туберкулинодиагностики у больных ХПН 37
1.4. Профилактика туберкулеза у пациентов с терминальной ХПН. Профилактическое применение изониазида 39
1.5. Лечение туберкулеза у больных, получающих заместительную почечную терапию и у реципиентов ренального трансплантата 40
1.6. Проблемы противотуберкулезной терапии у больных терминальной ХПН. Особенности осложнений туберкулеза и побочных эффектов специфической терапии '. 42
1.6.1. Лекарственная устойчивость 42
1.6.2. Отторжение трансплантата. Лекарственные взаимодействия 43
1.6.3. Гепатотоксичностъ противотуберкулезных препаратов. 44
1.7. Заключение 46
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 47
2.1. Методика выполнения НСТ-теста 50
2.2. Методика проведения иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ 51
2.3. Методика определения антигенов МБТ 52
2.4. Методика определения ДНК МБТ с использованием ПЦР 54
ГЛАВА 3. Общая характеристика и особенности диагностики туберкулеза у больных терминальной хпн и у реципиентов ренального трансплантата 57
3.1. Клинические и лабораторные симптомы туберкулеза у реципиентов ренального трансплантата 72
3.2. Визуализирующие методы диагностики туберкулеза у больных с ренальным трансплантатом 75
3.3. Микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы диагностики туберкулеза после трансплантации почки 84
ГЛАВА 4. Лечение туберкулеза у больных хпн и проблемы специфической противотуберкулезной терапии после трансплантации почки 93
ГЛАВА 5. Факторы риска развития туберкулеза и их влияние на результаты трансплантации почки. профилактика туберкулеза до и после трансплантации почки 110
Заключение 122
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Распространенность туберкулезной инфекции и демографические данные
- Профилактика туберкулеза у пациентов с терминальной ХПН. Профилактическое применение изониазида
- Методика проведения иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ
- Визуализирующие методы диагностики туберкулеза у больных с ренальным трансплантатом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Число больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), выявляемых ежегодно, составляет, по данным разных авторов, от 20 до 80 на каждый 1.000.000 населения и непрерывно растет. В нашей стране обеспеченность пациентов с терминальной стадией ХПН заместительной почечной терапией недостаточна. Одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки. Трансплантация почки является наиболее адекватным методом заместительной терапии у больных терминальной ХПН. Успехи трансплантологии и иммуносупрессивной терапии закономерно ведут к росту числа иммуноскомпрометированных пациентов, у которых важнейшей проблемой остается риск инфекционных осложнений.
Особое место среди инфекций у больных ХПН до и после трансплантации почки занимает туберкулез, как социально и клинически значимая инфекция.
За последние несколько лет во многих странах мира значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу. В России за последние 10 лет основные эпидемические показатели возросли более чем в 2 раза и стали одними из самых высоких в Европе: если в 1990 году в нашей стране заболеваемость туберкулёзом составляла 34,0 на 100 тысяч населения,, то в 2003 году этот показатель был уже 83,6 на 100 тысяч населения [11, 28]. Выросла частота тяжёлых, деструктивных форм. Микобактерии туберкулеза (МБТ) подвержены спонтанным мутациям с наследованием измененных качеств. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является резкое возрастание частоты первичной лекарственной устойчивости, т.е. преобладают МБТ с устойчивостью к специфической терапии, переносящие воздействие высокой концентрации химиопрепарата.
Частота туберкулеза у лиц, получающих лечение программным гемодиализом или находящихся на перитонеальном диализе, значительно выше, чем в общей популяции [95]. У больных с ренальным трансплантатом риск развития туберкулезного процесса в 20-50 раз выше, чем в общей популяции [142].
Частота активного туберкулеза после трансплантации почки зависит от географического положения: в Европе этот показатель составляет 0,7-5 %, 0,35-1,2% в США, 1,5-3,5% - на Ближнем Востоке, 1,5-8,2% - в Южной Африке, 3,1-5% - в Средней Азии, в Индии и Пакистане - 5-15 % [157]. В России эпидемиологические исследования по поводу туберкулезной инфекции у больных с пересаженной почкой и на гемодиализе не проводились. При развитии активного туберкулеза имеет значение, как эндогенная реинфекция, так и экзогенная суперинфекция на фоне снижения иммунного статуса макроорганизма Нередко возникает и микобактериоз, вызванный атипичными микобактериями, которые в условиях иммунодефицита становятся патогенными для человека [130]. Клинические и бактериологические особенности течения туберкулеза у этой категории пациентов мало изучены. Выявление тубинфицирования у больных ХПН до трансплантации почки затруднено из-за анергии, характерной для больных на гемодиализе [187]. Доказано, что у 30 — 40% больных, получающих заместительную почечную терапию, отмечается невосприимчивость к туберкулину. Однако ослабленная чувствительность к туберкулину анергичных больных не уменьшает риск развития активного заболевания туберкулезом.
У больных, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию с подтвержденным впоследствии туберкулезом легких, чаще, чем в общей популяции, отсутствуют видимые рентгенологические изменения при повторных стандартных рентгенологических исследованиях. Применение компьютерной томографии, обладающей более высокой разрешающей способностью, позволяет ускорить диагностику и своевременно начать противотуберкулезное лечение [13].
Развитие инфекционных осложнений у реципиентов после пересадки почки может привести к самым серьезным последствиям, клинические проявления их на фоне иммуносупрессии достаточно бедны и могут сильно запаздывать. Кроме того, признаки возникновения заболеваний обычно не ч отличаются специфичностью и часто напоминают картину острого отторжения. При этом дифференциальная диагностика имеет особое значение, т.к. терапевтические воздействия в случае инфекционных осложнений и острого отторжения совершенно противоположны.
Учитывая стёртость и атипичность клинических проявлений туберкулёза, особенности иммунного ответа у лиц, получающих иммуносупрессивные препараты, большое значение приобретает использование новых диагностических методов: иммуноферментного анализа для определения антигенов микобактерий и антител к ним, полимеразной цепной реакции [8, 24, 171, 208]. Однако данные по применению этих методов у реципиентов почечного трансплантата очень немногочисленны и зачастую противоречивы. Выделение ДНК микобактерий туберкулеза методом ПЦР по сравнению с традиционными лабораторными методами диагностики обладает рядом преимуществ: более высокой степенью чувствительности и более ранними сроками получения результатов, что особенно важно для своевременного назначения противотуберкулезной терапии [8].
По литературным данным туберкулез оказывает выраженное негативное влияние на результаты трансплантации почки. Выделение группы риска развития активного туберкулеза после трансплантации почки, для проведения комплекса обследования и раннего назначения профилактического курса противотуберкулезной терапии способно существенно улучшить результаты трансплантации почки. Немаловажной является проблема возможности трансплантации почки у больных с ХПН, ранее перенёсших туберкулёз. До настоящего времени нет единой тактики дифференциальной диагностики, терапии и профилактики обострения заболевания у больных с остаточными туберкулёзными изменениями в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Проблема туберкулеза, как инфекционного осложнения до и после трансплантационного периода, представлена в сравнительно небольшом количестве наблюдений и изучена недостаточно. Неоднозначность подходов к тактике ведения реципиентов, больных туберкулезом, при различных режимах иммуносупрессии, побочных действиях противотуберкулезной терапии, химиопрофилактике определяет необходимость дальнейшего изучения данной проблемы у больных с терминальной ХПН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка комплекса методов дифференциальной диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у больных терминальной ХПН до и после трансплантации почки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить особенности клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики туберкулеза у больных ХПН на гемодиализе и после трансплантации почки, основные клинические формы и варианты клинического течения.
2. Оценить эффективность микробиологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики туберкулеза у реципиентов ренального трансплантата.
3. Определить частоту развития туберкулеза на фоне различных схем иммуносупрессивной терапии, сроки развития заболевания.
4. Исследовать эффективность химиотерапии туберкулеза, осложнения и взаимодействие противотуберкулезных и иммуносупрессивных препаратов у реципиентов ренального трансплантата, наметить пути их профилактики.
5. Изучить влияние туберкулеза на выживаемость реципиентов ренального трансплантата и место туберкулеза в структуре причин смерти больных с функционирующим трансплантатом.
6. Определить факторы риска развития туберкулеза после трансплантации почки и разработать алгоритм обследования и лечения реципиентов почечного трансплантата с подозрением на туберкулез.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе проанализирована частота, сроки развития, особенности клинического течения и исходы туберкулеза у больных ХПН, получающих заместительную почечную терапию, и у реципиентов ренального трансплантата на фоне применения различных схем иммуносупрессивной терапии.
Проведен анализ эффективности рентгенологических, иммунологических, молекулярно-биологических и методов туберкулиновой диагностики в ранней диагностике туберкулеза у больных терминальной ХПН.
Исследован характер осложнений специфической противотуберкулезной терапии у реципиентов ренального трансплантата и взаимодействие противотуберкулезных и иммуносупрессивных препаратов.
Выявлены факторы риска развития активного туберкулеза у больных ХПН после трансплантации почки.
Изучено влияние туберкулеза на выживаемость больных с пересаженной почкой и место этого заболевания в структуре причин смерти реципиентов с функционирующим трансплантатом.
Разработан алгоритм комплексного обследования и лечения реципиентов ренального трансплантата с подозрением на туберкулез.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Анализ частоты, клинических особенностей, сроков развития туберкулеза у больных ХПН после трансплантации почки позволил улучшить диагностику заболевания и сделать ее более ранней.
Изучение рентгенологических симптомов туберкулеза при использовании стандартной рентгенографии и компьютерной томографии выявило высокую диагностическую ценность компьютерной томографии и необходимость обязательного использования данного метода у больных после трансплантации почки с подозрением на туберкулез.
Определение чувствительности и специфичности бактериологического, иммунологического и молекулярно-биологического обследования у пациентов с ХПН позволило сформулировать рациональную схему обследования на туберкулез у данного контингента больных.
Изучение побочных эффектов противотуберкулезной терапии на фоне иммуносупрессии и лекарственных взаимодействий облегчило выбор специфического лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Выявление факторов риска развития туберкулеза и оценка эффективности туберкулиновой диагностики дали возможность заблаговременно выделять группу больных ХПН, которым в посттрансплантационном периоде показано более интенсивное наблюдение и проведение специфической противотуберкулезной профилактики.
Создание алгоритма обследования и лечения больных с подозрением на туберкулез сократило сроки обследования на 15-20%, что оказало позитивное влияние на исходы лечения и длительность пребывания в стационаре. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Основные положения диссертационной работы Агафоновой С.Г. могут быть рекомендованы для применения в отделениях гемодиализа Московской области. Результаты исследований будут использованы в процессе преподавания на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения работы изложены в 7 опубликованных научных трудах, из них - 1 в зарубежной печати, на XLI Международном Конгрессе нефрологов ERA-EDTA (Лиссабон, 2004 г.).
Основные положения работы были изложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ, отделения детоксикации и хирургической гемокоррекции, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ
Диссертационная работа выполнена в отделении хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. Г.А. Оноприенко).
Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность за помощь и поддержку в выполнении диссертации научным руководителям работы проф. А.В. Ватазину и д.м.н. СЕ. Борисову, к.м.н. Е.И.Прокопенко, к.м.н. Е.О. Щербаковой, всем сотрудникам ОХГ и ТП МОНИКИ, руководителю сектора молекулярной диагностики туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова проф. М.А. Владимирскому и всем его сотрудникам, проф. Е.В. Старостенко.
Распространенность туберкулезной инфекции и демографические данные
В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, странах Юго-Восточной Азии, Африки, Индии, Китае. Современное положение с туберкулезом в России следует характеризовать, как серьезную и постоянно нарастающую эпидемию. Это заболевание прочно и с большим отрывом заняло первое место среди всех инфекций и продолжает быстро распространяться. За последние 10 лет основные его эпидемические показатели возросли более чем в два раза и стали одними из самых высоких в Европе. В среднем по России заболеваемость туберкулезом возросла с 34 на 100 тыс. населения в 1990 году до 83,6 на 100 тыс. в 2003 г., а смертность достигла 20,4 на 100 тыс. населения [11, 28, 130]. Больные туберкулезом в России в 1999 году составили 2% всех случаев и 0,7% всех смертей от туберкулеза в мире [28].
Ухудшение эпидемической ситуации, увеличение резервуара МБТ-инфекции ведут к росту заболеваемости и смертности от туберкулеза больных со сниженным иммунитетом, в том числе пациентов на диализе с терминальной ХПН и реципиентов. Заболеваемость туберкулезом у больных на диализе, реципиентов почечного трансплантата и ВИЧ-инфицированных больных в 10, 50 и 100 раз выше по сравнению с основной популяцией [78, 100, 137, 142, 153]. По литературным данным, заболеваемость туберкулезом реципиентов различных органов в большинстве развитых стран колеблется от 0,35% до 6,4% [51, 77, 96, 116, 118, 136, 167, 176] и до 15% в высоко эндемичных по туберкулезу районах [118, 190]. Частота активного туберкулеза после трансплантации почки зависит от географического положения: 0,35-1,2% в США; в Европе этот показатель составляет 0,7-5%, 1,5-3,5%-на Ближнем Востоке [51, 77, 96, 116, 118, 136, 167, 176], 1,5-8,2%-в Южной Африке, 3,1-5% - в Средней Азии, в Индии и Пакистане - 5-15% [145, 167, 176, 186]. МБТ-инфекция у реципиентов неренальных трансплантатов более часто имеет место в Европе и США, поскольку в этих регионах мира пока выполняется большинство трансплантаций печени, сердца, легких, почки и поджелудочной железы. Частота туберкулеза колеблется от 1 до 1,4%, 0,9 - 2,3% и 2 - 6,5% среди реципиентов трансплантированных сердца, печени и легких соответственно [63, 76, 94, 111, 135, 137, 146,153,164,193,182].
Летальность среди реципиентов, заболевших туберкулезом, составляет 29% (146 из 499), 30% (120 из 397), 21% (6 из 28), 18% (2 из 11) и 17% (2 из 12) среди реципиентов почки, печени, сердца и легких соответственно и 31% (16 из 51) среди смешанной группы реципиентов [33] солидных органов. У 57% (68 из 119) ренальных реципиентов, у 83% (5 из 6) реципиентов печени и у всех реципиентов сердца и легких причиной смерти считался туберкулез [34, 90,137,157].
Факторы риска анализировались на примере 202 отдельных случаев. Неоднозначны мнения о важности влияния на исход заболевания возраста, времени возникновения первых симптомов после трансплантации, режима иммуносупрессии, клинической манифестации, гепатотоксичности, отторжения после противотуберкулезной терапии и первоначального источника. Летальность составляла 38% среди больных данной группы в США, 28% - в Европе и 27% - в других регионах. Важными факторами риска смертельного исхода больных туберкулезом реципиентов, являлись генерализация туберкулеза по сравнению с локализованными формами 44% (36 из 82) и 20% (24 из 120), острое отторжение по сравнению с хроническим 39% (26 из 67) и 18% (12 из 68), применение ОКТ-3 или анти-Т-клеточных антител по сравнению с отсутствием антикризовой терапии 60% (12 из 20) и 24% (24 из 100) [157].
Профилактика туберкулеза у пациентов с терминальной ХПН. Профилактическое применение изониазида
Общепризнанно, что диализные больные и реципиенты ренальных трансплантатов являются группой высокого риска развития туберкулеза, что подтверждается и результатам ретроспективного исследования, проведенного Higgins R.M. [74]. Исследование методом случайной выборки результатов профилактического применения изониазида было выполнено среди диализных пациентов, которые получали изониазид или плацебо в течение 1 года. Из 278 пациентов, которые получали профилактику изониазидом, никто не заболел туберкулезом [41, 74, 80, 116, 151, 161, 178]. Не было случаев, туберкулеза у 12 больных высокого риска, принимавших изониазид. Из 27 больных, которые не получали профилактику, 22% (6 пациентов) заболело туберкулезом [74].
Предпочтительно лечение изониазидом (300 мг/сут.) назначать на 9 месяцев. Изониазид можно также назначать дважды в неделю (15 мг/кг), что более удобно для диализных пациентов [95]. Пациенты, получающие заместительную почечную терапию, не нуждаются в снижении дозы изониазида [32, 64]. Длительность химиопрофилактики может быть сокращена до 6 месяцев. Альтернативный подход заключается в назначении сочетания рифампицина и пиразинамида ежедневно в течение 2 месяцев или одного рифампицина на срок 4 месяца [39].
В клинической трансплантологии существует три способа (стратегии) назначения антимикробных препаратов: лечение - при развившейся инфекции, профилактика - предотвращение инфекции, опережающая терапия - возможно более раннее назначение специфического препарата, имеющее цель оборвать развитие клинически выраженной инфекции. Последние два направления играют наиболее важную роль, поскольку важнейшей задачей является именно предотвращение развития «симптомного» заболевания [144]. Необходимо помнить о взаимодействиях между антимикробными препаратами и циклоспорином или такролимусом, особенно при профилактическом или «опережающем» назначении антимикробных средств [129,181].
Превентивная терапия туберкулеза при латентном тубинфицировании имеет большое значение. Результаты исследований показывают, что если активный туберкулез все-таки развивается на фоне профилактического приема изониазида и у больных выявлются рентгенологические признаки туберкулеза, то сроки бактериовыделения сокращаются по сравнению с пациентами, не получавшими специфической профилактики [79, 82].
Очевидно, что при проведении иммуносупрессии необходим контроль МТБ-инфекции, так как доказано, что частота развития туберкулеза при проведении иммуносупрессии реципиентам трансплантата на 30% выше, чем в основной популяции [157].
Терапия ex juvantibus при подозрении на туберкулез и невозможности в данный момент подтвердить диагноз является необходимой мерой, поскольку способна существенно снизить летальность реципиентов [33, 66, 129, 157, 159]. Целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. Пробное лечение подразумевает одновременное назначение 2-3 препаратов на 1 - 2 месяца с последующей оценкой динамики процесса [26].
Выделяются два этапа лечения: начальный максимально интенсивный, и последующий — этап долечивания. Целью первого этапа является прекращение бактериовыделения в результате устранения или подавления всех имеющихся в организме фракций микобактериалъной популяции. Но в первую очередь на этом этапе должна быть ликвидирована наиболее многочисленная и бурно размножающаяся внеклеточная фракция возбудителя. Цель второго этапа лечения состоит в воздействии на оставшиеся фракции микобактериалъной популяции, располагающиеся внутриклеточно или в очагах казеоза, чтобы не допустить их размножения. На данном этапе нет необходимости в особо интенсивной химиотерапии, поскольку сохранившиеся возбудители менее многочисленны, а процессы их метаболизма замедлены, что делает их менее восприимчивыми к действию противотуберкулезных средств [11, 23].
В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране, все шире применяют режимы, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) [23, 27]. Согласно этим рекомендациям, больным с впервые выявленным туберкулезом, сопровождающимся бактериовыделением, на первом этапе назначают четыре противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Больным с рецидивами туберкулеза или при неэффективности ранее проводившегося лечения следует назначать все пять указанных препаратов. Продолжительность первого этапа лечения определяется, прежде всего, длительностью бактериовыделения, но должна быть не менее 2-3 месяцев. [11, 27]. М.А. Карачунский с соавт. рекомендует лечить активные формы туберкулеза у реципиентов почечного трансплантата так же, как и в основной популяции, т.е. проводить 2-х - месячный курс четырехкомпонентной терапии рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом с последующим 4-х- месячным курсом терапии изониазидом и рифампицином [11, 132]. По данным Jha V., Sakhuja V. противотуберкулезная терапия четырьмя препаратами без рифампицина, назначаемая на 18 месяцев, была эффективна при легочном туберкулезе у пациентов, получающих циклоспорин [175].
Раннее назначение специфической терапии реципиентам почечных трансплантатов с туберкулезной инфекцией оказывает значительное влияние на исход заболевания, снижая частоту развития генерализованных форм туберкулеза, продолжительность периода до наступления положительного клинического эффекта, процент развития сопутствующих инфекционных осложнений (ЦМВ-инфекция, неспецифические бактериальные пневмонии, пневмоцистоз, грибковые осложнения, неспецифическая мочевая инфекция) и летальность от туберкулеза. При своевременном назначении противотуберкулезного лечения значительно реже страдает функция пересаженного органа [20,163].
Методика проведения иммуноферментного анализа для определения антител к МБТ
Больная К-я, 1965 г.р., страдала с 1989 г. хроническим гломерулонефритом с исходом в терминальную ХПН. В марте 1991 г. больной было начато лечение регулярным гемодиализом, а 19.04.91 г. выполнена трансплантаїіия трупной почки. Послеоперагщонный период протекал без осложнений, функция реналъного трансплантата первичная. Кризов отторжения пересаженной почки не было ни в раннем, ни в позднем посттрансплантационном периоде. Стартовая иммуносупрессивная терапия включала ЦсА 4 мг/кг в сочетании с кетоконазолом 100 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут, азатиоприн 50-100 мг/сут. Суммарная доза метилпреднизолона составила 1 г. Пациентка была выписана из отделения трансплантаци через 1 мес. после операции и уехала в другой регион, к постоянному месту жительства. До 1996 г. (в течение 5 лет после трансплантации почки) сотояние больной оставалось удовлетворительным, функция почечного трансплантата была стабильной (креатинин плазмы — 0,12-0,15 ммолъ/л). Выраженной артериальной гипертензии, посттрансплантациоиного сахарного диабета не наблюдалась.
В феврале 1996 г. больная перенесла ОРВИ, после чего в течение 2 мес. сохранялась лихорадка до 38,5X1, присоединилась выраженная общая слабость. Лечение антибиотиками широкого спектра по месту эюительства не дало эффеюпа. 26.04.96 г. пациентка приехала в клинику, и была срочно госпитализирована. При поступлении состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, но больная быстро истощается, снижается вес. Температура тела 38,0X2. Кожные покровы бледные, влажные, высыпаний нет. Увеличения периферических лимфоулов, отеков не отмечается. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧД — 18 в 1 мин. АД—140/90 ммрт ст. Тоны сердца приглушены, ргипм правильный, ЧСС — 94 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Транпслантатат в правой подвздошной области обычной консистенции, безболезненный. Суточный диурез—1800мл.
Обращали на себя внимание изменения в клиническом анализе крови: анемия (уровень гемоглобина - 88 г/л), выраоюенный лейкоцитоз (лейкоциты -28,9 10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (метамиелоциты — 2,5%, палочкоядерные нейтрофилы — 12,5%). В общем анализе мочи - небольшая лейкогщтурия. Уровень креатинина - 0,15 ммолъ/л. Результаты обследования на ЦМВ, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты отрицательны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлена милиарная диссеминация (Рис. 3.1). Хотя при бактериоскопии килотоустойчивые микобактерии не были обнаружены, диагностирован милиарный туберкулез легких. Начата противотуберкулезная терапия изониазидом в дозе 0,6 г/сут в сочетании с витамином Вв., рифампицином 0,45 г/сут., этамбутолом 0,8 г/сут. Отмечена выраженная положительная динамика - нормализация температуры тела, исчезновение рентгенологических изменений в легких. Побочным эффектом лечения было развитие дисбактериоза кишечника, по поводу которого были назначены ферментные препараты и бифидумбактерин. Больная была выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение по месту оюительства. Через 4 месяца лечения тремя препаратами она была переведена на поддерживающую терапию изониазидом в дозе 0,45 г/сут. В феврале 1997 г. у пациентки появляются сильные боли в животе, и она поступает в хирургическое отделение. Во время оперативного вмешательства диагностируется перфорация тонкой кишки, перитонит. 3.02.97 г. выполняется резекция тонкой кишки. В марте больная выписывается из хирургического отеления в удовлетворительном состоянии, хотя у нее сохраняется субфебрилитет. Продолжает прием изониазида в дозе 0,45 г/сут.
22.04.97 г. больная срочно госпитализирована в ОХГ и ТП МОНИКИ с клинической картиной острой кишечной непроходимости. В этот лее день выполнена операция - лапаротомия, вскрытие межпетлевого абсцесса, устранение кишечной непроходимости, назоинтестинальная интубация, canatftm и дренирование брюшной полости. Больная остается на ИВЛ. 24.04.97 г. произведена релапаротомия № 1. При ревизии тонкой кишки на расстоянии около 40 см от илеоцекального угла выявлено отверстие в подвздошной кишке диаметром 0,5 см, других дефектов кишки не найдено. Выполнено уишвание кишки, санация брюшной полости. В этот же день обнаружено ослабление дыхания в легких справа, рентгенологически — мелкоочаговая дисеминация и правосторонний пневмоторакс. 28.04.97 г. произведена релапаротомия № 2, санация брюшной полости. Нарастала легочная симптоматика: 1.05.97 г. появилось множество хрипов в легких, при санационной бронхоскопии получено большое колическтво светлой мокроты. Рентгенологическое исследование выявило гиповентиляцию верхних долей легких, при повторных исследованиях — отрш ательная динамика слева, появились сливные тени в верхней доле. Был диагностирован респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), однако нельзя было исключить и активацию туберкулезного процесса. Больная получала антибиотики широкого спектра — цефалоспорины 3-4 поколения, а также амикацин. Проведено несколько сеансов гемодиафильтрации с целью лечения РДСВ. При бронхоскопии диагностирован фибринозно-гнойный эндобронхит. При повторных посевах мокроты получен рост P. aeruginosa, Serratia spp., Enterobacter spp. 15.05.97 г. в лаважпой жидкости обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза, а в сыворотке крови — антиген МБТ и антитела к ним методом ИФА. Заключение фтизиатра 15.05.97г.: перфорация кишечника может быть проявлением абдоминального туберкулеза. Рентгенологические данные свидетельствуют о поэтапном пневмотораксе (сначала справа, потом слева) и постепенном развитии воспалительных изменений в ткани расправленного легкого, отмечаются изменения типа лобитов с острой деструкцией.
Визуализирующие методы диагностики туберкулеза у больных с ренальным трансплантатом
Патологические изменения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки у реципиентов с активным туберкулезом, отражают практически весь спектр форм легочного туберкулеза (см. табл. 3.2.1.). С наибольшей частотой обнаруживали плевральный выпот - у 40,7% больных, милиарные изменения - у 22,2%, инфильтративные изменения и легочную диссеминацию - по 18,5%. Реже обнаруживали очаги и кальцинаты, а каверна и туберкулема представлены единственными случаями. Чрезвычайно важно, что у 22,2% больных при неодноіфатном выполнении стандартной рентгенографии не было выявлено существенных изменений. Среди этих пациентов преобладали больные с милиарными изменениями и минимальным объемом плеврального выпота У всех этих пациентов туберкулезное поражение легких обнаружено при рентгеновской компьютерной томографии. У двух больных значимую помощь в установлении диагноза туберкулеза центральной нервной системы оказала ЯМР-томография.
В нашем исследовании была определена частота различных изменений, выявляемых при компьютерной томографии органов грудной клетки у больных терминальной ХПН с активным туберкулезом (см. рис. 3.2.1.). Наиболее часто при КТ-исследовании выявляли очаги в легочной ткани, частота этого симптома составила 72,7%. Вторым по частоте КТ-симптомом было наличие жидкости в плевральной полости - выпот был обнаружен у 54,5% больных. С одинаковой достаточно высокой частотой выявляли следующие изменения: инфильтрация, полости деструкции и увеличенные лимфоузлы в средостении (по 45,4%). Чаще, чем у каждого третьего больного, отмечали утолщение плевры (36,4%). Кальцинаты, туберкулема и сужение бронха, встречались более редко (27,3%, 18,2% и 9,1% соответственно).
Мы подчеркиваем необходимость выполнения компьютерной томографии грудной клетки, а желательно, и брюшной полости, всем реципиентам ренального трансплантата с длительной лихорадкой, далее если при стандартной рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. Последствия отказа от компьютерной томографии или позднее выполнение этого исследования могут быть трагическими.
Приводим очень характерный клинический пример генерализованного диссеминированного туберкулеза после трансплантации почки с продолжительной неясной симптоматикой и длительным отсутствием характерных рентгенологических проявлений.
Больной М., 1948 г. р., страдал хроническим гломерулонефритом с 1968 года. Активной терапии по поводу основного заболевания не получал. С 1992 г. отмечено развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). В том же году диагностировано сопутствующее заболевание - хронический простатит, протекающий с периодическими обострениями.
В связи с прогрессированием ХПН в марте 1993 года больному было начато лечение программным гемодиализом. Пятого ноября того лее года выполнена аллотрансплантация трупной почки. В ближайшем послеоперационном периоде пациент перенес тяжелую цитомегаловирусную (ЦМВ) инфекцию с развитием пневмонии и нарушением функции трансплантата. После курса специфического лечения ганцикловиром больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошей функцией пересаэюенной почки. Проводилась трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия ЦсА, Аза и П. В течение почти четырех лет функция трансплантата оставалась стабильной, состояние больного удовлетворительным.
