Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 (обзор литературы). Эпидемиология, патогенез, диагностика, лечения, прогнозирования и профилактика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом .
1.1. Эпидемиология эректильной дисфункции 14
1.2. Определения и эпидемиология метаболического синдрома. 15
1.3. Патогенез метаболического синдрома 18
1.4. Метаболический синдром у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 20
1.5. Эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение, прогнозирование и профилактика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 22
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения больных метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией .
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 57
2.2. Клиническая характеристика больных 60
2.3. Характеристика методов обследования 72
2.4. Характеристика методов лечения 99
Глава 3. Клиника эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом и факторы, влияющие на тяжесть и сроки ее возникновения .
3.1. Киническое течение эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 106
3.2. Факторы, влияющие на тяжесть и сроки возникновения эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 126
Глава 4. Патогенез и диагностика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом .
4.1. Роль сосудистых нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 156
4.2. Роль мужских половых гормонов в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 164
4.3. Роль неврологических нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 164
4.4. Роль депрессивных нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 165
4.5. Роль генетических факторов в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 166
4.6. Диагностика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 193
Глава 5. Лечение эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом .
5.1. Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни 196
5.2. Коррекция избыточного веса 197
5.3. Коррекция уровня артериального давления у больных артериальной гинертензией 200
5.4. Коррекция липидного обмена 201
5.5. Коррекция углеводного обмена у больных с СД 2 типа и инсулинорезистентностью 206
5.6. Коррекция уровня мужских половых гормонов у больных андрогенной недостаточностью 208
5.7. Фармакотерапия эректильной дисфункции 211 Глава 6. Профилактика и прогнозирование эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом.
6.1. Профилактика эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом. 261
6.2. Определение прогностических факторов высокого риска развития эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом 279
Заключение 289
Выводы... 316
Практические рекомендации 318
Приложение 320
Список литературы 3
- Метаболический синдром у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Характеристика методов обследования
- Роль неврологических нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом
- Коррекция уровня артериального давления у больных артериальной гинертензией
Введение к работе
Актуальность.
Эректильная дисфункция (ЭД) - определяемая как неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности, одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у мужчин (Braun М, 2000). Проведенные эпидемиологические исследования выявили ЭД более чем у 152 миллионов мужчин в мире (Ayta IA, 1999; Braun М, 2000). По данным Массачусетского исследования распространенность ЭД (лёгкой - 17,2%, средней - 25,2% и тяжёлой - 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет составила 52% (FeldmanHA, 1994).
Если в начале XX века возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД имеет органическое происхождение (Melman А., 1995). Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины (Lincoln J, 1987; Dunsmuir WD, 1996; Chu NV, 2001). Тем не менее, в настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением сосудов атеросклерозом (Seo КК, 1999; Rajfer J., 2004). Доказательством этого является то, что такие факторы риска атеросклероза, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение часто имеют место у мужчин с органической ЭД (Braun М, 2000). Более того, тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из этих факторов, риск развития ЭД возрастает. Parazzini и соавт. (2000) показали, что относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1.4, с СД 4.6, а при сочетании этих двух заболеваний достигает 8.1.
Одним из ярких клинических проявлений сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (МС). Еще в конце 1980-х и начале 1990-х г. при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований было отмечено снижение чувствительности к инсулину у людей
4 с ожирением, СД 2 типа и АГ, что привело к более подробному исследованию этих связей и позднее - к концепции МС (Саго J., 1991; De Fronzo RA, 1991). Такие взаимосвязи были описаны под разными названиями: синдром X, синдром инсулиновой резистентности, "смертельный квартет" и множественный МС. И только в 1988 г. Reaven описал «синдром X» как сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, отсутствия толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, повышенного уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемии (ГТЕ) и АГ. Он отметил, что из этих состояний инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут быть основными факторами патогенеза МС.
Позднее, в 2001 г., понятие МС было введено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальной Образовательной Холестериновой Программой (NCEP).
В конце XX века изучением МС занимались только кардиологи и эндокринологи, но уже в последние годы эта проблема привлекла к себе всё большее внимание урологов. Это объясняется высокой распространенностью МС среди населения всех возрастных групп, в том числе среди молодых лиц. Частота МС в общей популяции составляет 43% и в группе больных без СД 39% (Во Isomaa, 2003). По данным Ford и соавт.(2000), в США 47 млн. человек в возрасте от 50 до 70 лет страдают МС. Еще одной причиной повышения интереса урологов к данной проблеме является то, что все компоненты МС относятся к факторам риска ЭД. В одном из исследований (Tina С, 2005 г.), распространенность МС и инсулинорезистентности среди больных органической ЭД без признаков СД составила 40% и 73% соответственно. Следует подчеркнуть, что ЭД у таких больных больше, чем в 50% случаев имеет тяжелую степень выраженности, что снижает эффективность консервативной терапии. К примеру, если эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа в общей популяции составляет около 85 %, то данный показатель среди больных СД 2 типа не превышает 50 (Rendell MS, 1999; Boulton AJM, 2000).
Несмотря на то, что сегодня основные аспекты патогенеза сердечнососудистой и эндокринной патологии при МС изучены подробно (Fuster V, 1992; Jiang ZY, 1999; Makimattila S, 2002), причины ЭД при этих заболеваниях исследованы недостаточно и носят характер отдельных гипотез (Bjorntorp Р, 2000; Meigs JB, 2000; Fonseca V, 2005). Нет четких рекомендаций по диагностике и терапии ЭД у больных с МС, а механизм влияния методов коррекции метаболических нарушений на эректильную функцию остается невыясненным. Отсутствие прогностических факторов ЭД у больных МС затрудняет ее выявление в начале развития синдрома, что осложняет профилактику нарушения эрекции.
Эти факты позволяют считать актуальным дальнейшее изучение ЭД у больных МС, в свете поставленных нами целей и задач.
Целью работы явилось - улучшение результатов лечения ЭД у больных МС.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
Изучить эпидемиологию ЭД у больных с МС.
Оценить клиническое течение и определить факторы, влияющие на тяжесть и сроки возникновения ЭД у больных МС.
Исследовать патогенез и разработать методы диагностики ЭД у больных МС, представив их в виде алгоритма.
Оценить эффективность и оптимизировать методы лечения ЭД у больных МС.
Определить прогностические факторы возникновения ЭД у больных МС.
Обосновать и предложить меры профилактики ЭД у больных с МС.
Научная новизна
Изучена распространённость ЭД у больных МС, а также частота встречаемости метаболических нарушений среди пациентов с органической ЭД.
Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных с МС.
Оценена степень влияния отдельных компонентов МС, разных генотипов полиморфизма генов АПФ и эндотелиальной NO-синтазы, а также неблагоприятных факторов образа жизни на сроки возникновения и тяжесть ЭД.
Предложен алгоритм диагностики ЭД у больных МС. Обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечеюй и кавернозных артерий.
Оптимизированы принципы лечения ЭД у пациентов с МС. Проведен детальный анализ эффективности всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа и методов коррекции метаболических и неирогормональных нарушений в лечении ЭД у больных МС. Установлено, что лечение ЭД при МС должно быть патогенетически обоснованным и комплексным.
Доказана высокая эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ЭД у пациентов с МС.
Оценены возможности разных методов коррекции метаболических нарушений в предупреждении ЭД у больных МС.
Выявлены и представлены в виде алгоритма прогностические факторы высокого риска развития ЭД при МС.
Подтверждена роль DD генотипа полиморфизма гена АПФ в прогнозировании ЭД у больных с МС.
Выработаны меры профилактики ЭД у пациентов с МС в зависимости от характера метаболических нарушений и полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).
Праюпческая ценность
Обоснована необходимость активного выявления ЭД у больных с МС и оценки метаболических нарушений среди пациентов с органической ЭД.
Предложена анкета выбора адекватной аудио-видео сексуальной стимуляции для повышения диагностических возможностей фармакодопплерографии с ингибиторами ФДЭ 5 типа. Доказана необходимость выявления сосудистых, нейрогормональных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пациентов с МС.
Внедрена оригинальная модификация метода оценки степени посткомпрессионного увеличения диаметра кавернозных артерий для диагностики артериогенной ЭД. Впервые показано, что определение уровня ассиметрического диметиларгинина (АДМА) позволяет оценить эндотелиальную функцию у больных ЭД.
Доказано, что патогенетическая и своевременная терапия ЭД может полностью восстановить эректильную функцию у 15,34% пациентов с МС. Для повышения эффективности лечения ЭД у больных с СД 2 типа длительного течения, показана важность проведения электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна.
Обоснована ранняя профилактика нарушений эрекции у пациентов с DD генотипом полиморфизма гена АПФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Распространенность ЭД у больных с МС составляет 57,18%. У 46,4 % мужчин с органической ЭД имеет место МС.
ЭД у каждого второго больного с МС имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов) и развивается в сравнительно молодом возрасте (в среднем 43,46 г).
Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у больных с МС, являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие сахарного диабета 2 типа.
В основе патогенеза ЭД у больных с МС лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся в 42 % случаев с нейрогенными и в 36% с
гормональными нарушениями. Веноокклюзивиая ЭД при наличии МС имеет
место у 18,64% больных.
Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у больных МС. Нейрогенная ЭД при наличии МС обусловлена поражением, как соматической, так и вегетативной иннервации полового члена. Гормональные нарушения у пациентов с МС развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.
Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у больных МС являются оценка степени посткомпрессионных увеличений диаметра плечевой и кавернозных артерий и определение уровня АДМА. Электромиография (ЭМГ) кавернозных тел позволяет выявить характер нарушений вегетативной иннервации полового члена у этих пациентов. Определение концентрации свободного тестостерона является более точным лабораторным тестом для оценки уровня половых гормонов у больных МС.
Основными прогностическими факторами высокого риска развития ЭД у больных с МС являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у близких родственников, DD генотип полиморфизма гена АПФ (I/D), ГТЕ, СД 2 типаиИБС.
Лечение ЭД у больных с МС всегда должно быть комплексное, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у больных МС являются ингибиторы ФДЭ 5 типа (силденафил, тадалафил, варденафил), эффективность которых зависит от степени тяжести ЭД, характера, количества и длительности компонентов МС и наличия DD генотипа полиморфизма гена АПФ (I/D). Неэффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.
Объем профилактики ЭД у больных МС зависит от полиморфизма гена АПФ и степени посткомпрессионных увеличений диаметра кавернозных
9 артерий. При наличии у больных DD генотипа полиморфизма гена АПФ (I/D) и признаков эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях, наряду с коррекцией метаболических нарушений, необходимо проводить лечение ингибиторами ФДЭ 5 типа. Если имеются другие генотипы или DD генотип с нормальной эндотелиальной функцией кавернозных артерий, достаточно коррекции имеющихся метаболических нарушений.
Связь с планом научно-исследовательской работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Российского Государственного Медицинского Университета, № государственной регистрации - 01.2.007 01800.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-ой и 3-й Всероссийской Конференции «Мужское Здоровье» (Москва, Россия, 2005 и 2006 гг.), 8-м Конгрессе Европейского Общества Сексуальной Медицины (Копенгаген, Дания, 2005), 21-м Конгрессе Европейской Урологической Ассоциации (Париж, Франция, 2006), Международном Конгрессе по Андрологии (Сочи, Россия, 2006).
Работа апробирована на заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава № 26 от 07.12.2006 г и на заседании кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова № 2 от 26.01. 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 91 научных работ. Подана заявка на получение патента на изобретение: «Способ диагностики артериогенной эректильной дисфункции» № 2005117174 (от 06.06.2005).
10 Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова и Клинической больницы МСЧ Завода им. Лихачева, г. Москвы. Результаты исследований и разработанные методики используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ.
Объем и структура диссертации
Метаболический синдром у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Учитывая высокую распространённость МС, значительный интерес представляет его патогенез, в основе которого лежит инсулинорезистентность -фактор, связывающий многие симптомы МС [77,105,139, 158, 265,297].
Инсулинорезистентность - нарушение ответа инсулиночувствительных тканей на воздействие инсулина. Сочетание наследственной предрасположенности к инсулинорезистентности и воздействия внешних факторов (переедание, гиподинамия) приводят к образованию порочного круга. Снижение чувствительности тканей к инсулину вызывает гиперинсулинемию, а это в свою очередь увеличивает ожирение и усугубляет инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность - полигенная патология, в развитии которой могут иметь значение мутация генов субстрата инсулинового рецептора (IRS-1 и IRS-2), ЬЗ адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры). Особую роль играет снижение чувствительности к инсулину в мышечной, жировой и печеночной ткани, а также в надпочечниках. В миоцитах нарушается поступление и утилизация глюкозы, в жировой ткани развивается резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина в портальный кровоток. Поступая в печень, СЖК, с одной стороны, становятся субстратом для формирования атерогенных липопротеидов, а с другой — препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, потенцируя инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность гепатоцитов ведет к снижению синтеза гликогена, активации гликогенолиза и глюконеогенеза. Долгое время инсулинорезистентность компенсируется избыточной продукцией инсулина, поэтому нарушение гликемического контроля проявляется не сразу, однако по мере истощения функции клеток поджелудочной железы наступает декомпенсация углеводного обмена, сначала в виде нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), а затем и СД 2 типа [58,163,195,207,339,341].
С другой стороны, в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности важную роль играет абдоминальное ожирение. Висцеральная жировая ткань, в отличие от подкожной, богаче кровоснабжается и иннервируется, имеет большую плотность рз-ЗДренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и меньшую плотность инсулиновых и р адренорецепторов; кроме того, она располагается в непосредственной близости от портальной системы. Висцеральные адипоциты также отличаются высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина [72]. Висцеральная жировая ткань метаболически чрезвычайно активна и является, по сути, эндокринным органом, обладая эндо-, ауто- и паракринными функциями. Помимо веществ, непосредственно регулирующих липидный обмен, жировая ткань продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена-1, липопротеинлипазу, адипсин, адипонектин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей - а, трансформирующий фактор роста В, лептин и др. Лептин регулирует пищевое поведение, воздействуя на гипоталамический центр насыщения; повышает тонус симпатической нервной системы; усиливает термогенез в адипоцитах; подавляет синтез инсулина; воздействует на инсулиновый рецептор клетки, снижая транспорт глюкозы. При ожирении наблюдается лептинорезистентность. Полагают, что гиперлептинемия оказывает стимулирующее действие на некоторые гипоталамические рилизинг-факторы, в частности на адренокортикотропный гормон рилизинг-фактор [346,347]. Так, при МС часто отмечается легкий гиперкортицизм, который играет определенную роль в патогенезе МС [68].
По данным некоторых авторов, на компоненты МС влияют генетические факторы. Инсулинорезистентность генетически обусловлена в семье: 45% ближайших родственников пациентов СД 2 типа инсулинорезистентны, тогда как у людей с отсутствием СД в семейном анамнезе, инсулинорезистентность встречается в 20% случаев. Ближайшие родственники пациентов с СД 2 типа имеют повышенное соотношение окружности талии к бедрам, по сравнению с лицами, не имеющими в семейном анамнезе данного заболевания [159]. Наследственность также влияет на другие компоненты МС, такие как АГ [218], уровень триглицеридов, ЛПВП [329] и микроальбуминурия [145].
Подчеркивается роль стресса, который активирует симпатоадреналовую и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую системы [68]. Повышение симпатической активности обуславливает несколько аспектов МС, таких как невосприятие глюкозы скелетной мускулатурой, липолиз и развитие АГ [177,298]. МС также связан со снижением сократительной способности миокарда, которое предложено как один из возможных механизмов связи МС с высокой смертностью из-за ССЗ [220]. Результаты некоторых работ доказывают, что психосоциальные факторы влияют на развитие МС. Ожирение и другие компоненты МС обратно пропорционально связаны с социально-экономическим статусом. Эта связь не исчезает даже при учете таких факторов, как курение, алкогольная зависимость и степень физической активности [71,84].
Характеристика методов обследования
Первый этап исследования преследовал цель установить частоту возникновения ЭД у больных МС, а также изучить распространенность метаболических нарушений у больных органической ЭД. На следующем этапе были сформированы группы больных для клинического исследования.
Критериями включения в исследование были: мужчины в возрасте 18 лет и старше с клиническими проявлениями ЭД органического генеза, продолжительностью не менее 6 месяцев или с диагнозом МС, имеющие, по крайней мере, одного гетеросексуального полового партнера; согласие пациента не принимать никакого другого лечения, кроме назначенных препаратов; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании. В исследование не включали: больных, имевших изолированную психогеннную ЭД; ЭД, вызванную не леченным эндокринным заболеванием (гипопитуитаризм, гипотиреоз, первичный гипогонадизм); больных с болезнью Пейрони и врожденными или приобретенными искривлениями полового члена, с наличием имплантантов полового члена; больных, имевших в анамнезе травмы таза, промежности и радикальные операции на органах малого таза; больных с клинически значимой почечной и печеночной недостаточностью в течение 6 месяцев до начала лечения; пациентов с наличием в анамнезе инфаркта миокарда или аортокоронарных вмешательств в течение 3 месяцев до начала лечения; больных с лекарственной, алкогольной или наркотической зависимостью в течение 6 месяцев до начала исследования; больных, не способных адекватно заполнить информированное согласие или анкету Международного индекса эректильной функции (МИЭФ).
Основными методами работы на доклиническом этапе были: изучение медицинской документации, опрос и анкетирование (приложение №1). На основании полученных данных, были отобраны 493 больных в возрасте от 20 до 82 лет с органической ЭД, из которых 392 соответствовали критериям включения в запланированную работу. Эти больные дали свое письменное согласие на участие в исследовании. Для изучения распространенности ЭД среди больных МС в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ №1, а Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию РФ были опрошены и анкетированы 374 пациента с установленным диагнозом МС. Возраст пациентов варьировал от 24 до 77 лет. Из этих пациентов только 355 дали письменное информированное согласие на проведение последующего андрологического обследования, и все они соответствовали критериям включения.
По результатам исследования ЭД у больных МС имело место 57,18% (у 203 из 355) и 46,4 % (182 из 392) пациентов с органической ЭД имели клиническую картину МС. В дальнейшем всех больных, имеющих МС и ЭД (203 + 182, всего 385) объединили в основную исследуемую группу (группа 1). Пациенты с органической ЭД без МС (210 пациентов) составили группу сравнения (группа 2). 152 больных, страдавших МС и не имевших в момент обследования ЭД, представляли собой контрольную группу - группа динамического наблюдения (группа 3). Схема формирования групп пациентов отражены на рисунке № 1.
Рис. №1. Схема формирования групп На следующем этапе работы все пациенты проходили комплексное клиническое обследование, включавшее рутинные методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, клинический и биохимический анализы крови и мочи) и специальные методы, предназначенные для диагностики ЭД и МС.
Беседу с больным начинали с выявления жалоб. Уточняли социальные, семейные и психологические особенности у пациента. Анализировали перенесенные заболевания, травмы, перенесенные операции, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, выяснялось наличие лекарственной, алкогольной или наркотической зависимости, пристрастия к курению с его длительностью и количество сигарет, выкуриваемых за сутки. Ведущее значение приобретало выявление сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний, как у самого пациента, так и его близких родственников. Уточняли все препараты и их дозы, получаемые по поводу сопутствующих заболеваний.
Больные по возрасту были распределены согласно международной классификации возраста человека, рекомендованной Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1973). Согласно данной классификации, пациенты из всех групп были сопоставимы по возрасту. Однако в группе 2 больные, соответствующие пожилому возрасту, встречались чаще (рис. № 2). Средний возраст пациентов из группы 1 составил 49,74±10,66 лет и достоверно не отличался от такового в группе 2 (53,93±13,63 лет, р=0,1). Таким образом, большинство пациентов находились в возрастной группе, характеризующейся сексуальной зрелостью.
Роль неврологических нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом
Перед назначением пероральной терапии для оценки эффективности и переносимости разных ингибиторов ФДЭ 5 типа, мы применяли, т.н., тест с ингибиторами ФДЭ 5 типа. В отличие от общепринятого «виагра-теста», при котором определяется тумесценция полового члена с помощью аппарата RigiScan через 1 час после приема силденафила (положительный тест -увеличение ригидности на 60% и более), мы оценивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ 5 типа в максимальной дозе в амбулаторных условиях. На фоне приема препарата пациентам также рекомендовали использовать интенсивную генитальную и аудиовизуальную сексуальную стимуляцию (АВСС) с целью достижения максимальной ригидности полового члена. Показаниями к тесту с ингибиторами ФДЭ 5 типа являлось наличие у больных ЭД, отсутствие в анамнезе приема данных препаратов; противопоказанием - прием нитратов в любой форме. При проведении успешного полового акта, результат теста оценивали как положительный. Тест считали отрицательным, если выраженность эрекции не позволяла проводить удачный половой акт. Для получения достоверных результатов, при первых отрицательных ответах тест повторяли еще 2 раза. Эти данные подтверждали с помощью анкеты МИЭФ. После оценки результатов сравнивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ 5 типа между собой, что учитывали при дальнейшем выборе данных препаратов для длительной терапии.
Интракавернозный фармакологический тест (ИФТ) был выполнен по стандартной методике всем больным ЭД. Для моделирования искусственной эрекции использовали Алпростадил (простагландин El, «Каверджект», Pharmacia N.V./S.A., Пюре, Бельгия, Pfizer). Доза препарата подбиралась индивидуально до достижения ригидной эрекции и составляла в зависимости от степени тяжести ЭД от 5 до 40 мкг. После интракавернозной инъекции больному рекомендовали проводить мануальную стимуляцию. Для повышения эффективности ИФТ использовалась также АВСС. АВСС проводилась с помощью видеомонитора "Funai" со встроенным видеомагнитофоном. Все исследования выполнялись в "тихой" комнате. Формой АВСС являлся гетеросексуальный эротический фильм индивидуального содержания (в зависимости от предпочтений больного).
При оценке результатов ИФТ обращали внимание на дозу Алпростадила, латентное время до наступления эрекции, длительность фаз эрекции (тумесценции, ригидности, детумесценции), степень ригидности эрекции. Результат ИФТ (собственно качество теста) оценивался стандартно по 6 76 бальной шкале Юнема (Е 0 - нет ответа, Е 1 - только удлинение полового члена, Е 2 - неполная тумесценция, Е 3 - полная тумесценция без ригидности, Е 4 - неполная ригидность, Е 5 - полная эрекция и ригидность). Клинически качество эрекции оценивалось визуально и с помощью пальпации полового члена.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена было проведено всем больным на аппарате Technos MP фирмы Esaote с приставкой для сканирования по серой шкале датчиком LA 523 10-5 МГц. Эхография проводилась в положении больного лежа на спине в продольной и поперечной плоскостях по стандартной методике.
Во время исследования оценивали толщину белочной оболочки, эхо-структуру кавернозных тел, диаметр и толщину стенки сосудов, их ветвление, расположение по длине полового члена. При визуализации структурных нарушений оценивали их точную локализацию, размеры, эхогенность, распространенность процесса, вовлечение кавернозной ткани.
Для диагностики васкулогенной ЭД мы применяли наиболее распространенный метод - ФДГ сосудов полового члена на фоне искусственной эрекции, вызванной интракавернозными инъекциями вазоактивных препаратов или приемом ингибиторов ФДЭ 5 типа. У больных, принимающих нитраты, исследование проводили только с использованием интракавернозных инъекций. С целью достижения максимального расслабления гладкомышечной ткани кавернозных тел и сосудов полового члена, обеспечивающих адекватный приток крови к ним, создавалась интимная обстановка и проводилась аудиовизуальная сексуальная и мануальная стимуляция полового члена. Формой АВСС являлся гетеросексуальный эротический фильм, подобранный с помощью специально созданной нами анкеты (приложение №6).
Анкетирование применялось для выявления сексуальных предпочтений пациента. Анкета включает 4 вопроса. Ответы на вопросы оцениваются в баллах, при этом за каждый выбранный пункт «а» начисляется 0 баллов, пункт «б» - 1 балл, а пункт «в» - 2 балла. В зависимости от общей суммы баллов пациентам подбирали эротические сюжеты для АВСС. Если сумма баллов по результатам анкетирования составляла от 0 до 2, пациенту показывали только эротические сюжеты без сексуальной активности; от 3 до 5 баллов -эротические сюжеты с минимальным количеством сексуальных сцен, свыше 5 баллов - видеоматериалы с преобладанием сексуальных сцен. ФДГ сосудов полового члена проводили дважды. На первом этапе проводилось исследование с применением интракавернозного введения 5-40 мкг Алпростадила, затем, с интервалом в 3 дня, у больных, не принимающих нитраты, использовался варденафил в дозе 20 мг с АВСС. В случае отсутствия ригидной эрекции применяли повторные интракавернозные инъекции Алпростадила (до 3-х инъекций). При применении варденафила ФДГ проводили через 30 и 60 минут после приёма препарата, а при интракавернозном введении Алпростадила через 5 и 10 минут после инъекции. Через 6 месяцев после начала лечения выполняли контрольное обследование.
В положении пациента лежа на спине, датчик размещали на вентральной поверхности полового члена около его основания. Артерии полового члена сканировали в горизонтальном положении больного по стандартной методике. Выполняли последовательное билатеральное исследование дорзальных и глубоких пенильных артерий сегментарно на всем протяжении сосудов, при этом допплеровский угол составлял от 30 до 60 градусов. Исследование проводили на протяжении всего цикла развития эрекции, вплоть до достижения максимально возможной эрекции.
Коррекция уровня артериального давления у больных артериальной гинертензией
Результаты неврологических исследований показали, что больные с МС и ЭД часто имеют нарушения соматической иннервации полового члена. Снижение чувствительности кожи полового члена и ослабление мошоночного и бульбокавернозного рефлексов было обнаружено у 11,34 % больных из группы 1 и у 4,87% из группы 2. Наличие таких заболеваний, как ожирение, АГ, ИБС, дислипидемия, не влияло на распространенность иннервационных расстройств полового члена. Однако больные СД 2 типа, по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений углеводного обмена, значительно чаще имели неврологические изменения (64,03% против 2,1%, р 0,01). Вегетативную иннервацию полового члена оценивали с помощью ЭМГ полового члена в покое и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Результаты исследований показали, что больные из группы 1 значительно чаще имеют нарушения вегетативной иннервации и электрической активности кавернозных тел (42,2% против 9,52%, р 0,05). Среди патологических форм ЭМГ в группе 1 часто встречались гиперрефлекторный и относительно меньше гипорефлекторный типы. Арефлекторный тип регистрировали в единичных случаях. Однако больные из группы 2 часто имели гипорефлекторный и редко гиперрефлекторный типы кривых. Арефлекторный тип у них не регистрировался (рис. № 33). - статистически значимое различие между 1 и 2 группами (р 0,05) Рис. №33. Результаты ЭМГ полового члена в группах
Больные, имеющие выраженное висцеральное ожирение (ИМТ 35 кг/м") и инсулинорезистентность, относительно чаще имели гиперрефлекторный тип кривых (соответственно 43% и 57%). Эти высокие потенциалы, в отличие от других типов кривых, сохранялись даже на фоне индуцированной эрекции, что свидетельствует о повышенной активности симпатической иннервации полового члена. Однако гипорефлекторный и арефлекторный типы кривых часто встречались у больных СД 2 типа (78%). Частота встречаемости неврологических нарушений положительно коррелирует с длительностью СД (г=0,65).
Таким образом, частое сочетание сосудистых изменений с нарушением соматической и вегетативной иннервации полового члена у больных МС способствует возникновению более тяжелых форм ЭД у этих пациентов. СД 2 типа, чаще других факторов риска, вызывал нарушение чувствительности кожи полового члена, снижение бульбокавернозного и мошоночного рефлексов и дегенеративное поражение вегетативной иннервации кавернозных тел. Кроме того, выраженность их зависит от длительности СД 2 типа, что диктует необходимость своевременного выявления данного заболевания, и проведения адекватных профилактических мер. У больных с инсулинорезистентностью и выраженным ожирением, ЭМГ полового члена часто регистрировала не дегенеративные, а гиперрефлекторные типы кривых, что свидетельствует о высокой симпатической активности кавернозных тел. Повышенная активность симпатической иннервации полового члена обусловлена компенсаторной гиперинсулинемией и сопровождается нарушением расслабления кавернозных тел во время сексуальной активности, что приводит к снижению качества эрекции.
Для оценки гормонального фона мы определяли уровень общего и свободного тестостерона. По результатам анализов, больные из группы 1 по сравнению с группой 2, часто имели низкий уровень общего (10,63% против 2,9%, р 0,05) и свободного (36,36% против 21,42% больных, р 0,05) тестостерона. Мы также изучили влияние отдельных компонентов МС и других сосудистых факторов риска на уровень общего и свободного тестостерона. Полученные данные показывают, что при наличии у больных таких факторов риска, как АГ, СД 2 типа, ИБС, ожирение, инсулинорезистентность, ТГЕ, ГХЕ, дислипидемия, имеются относительно низкие показатели уровня общего и свободного тестостерона. Хочется подчеркнуть, что у больных с наличием факторов риска, чаще отмечалось снижение уровня свободного, то есть биологически более активного тестостерона. Среди всех перечисленных заболеваний, СД 2 типа, ИБС, инсулинорезистентность, ГТЕ наиболее часто сопровождаются низкими показателями свободного тестостерона (табл. № 16).
Результаты корреляционного анализа показали, что с возрастом концентрация общего (г=-0,33, р 0,05) и свободного тестостерона (г=-0,36, р 0,05) уменьшается. Была выявлена слабая обратная связь между ИМТ и концентрацией общего (г=-0,16, р 0,05) и свободного тестостерона (г=-0,22, р 0,05). С увеличением окружности талии уменьшался уровень общего (г=-0,21, р 0,05) и свободного тестостерона (г=-0,25, р 0,05).
Последние научные исследования показывают, что снижение уровня тестостерона приводит не только к ослаблению полового влечения, но также способствует возникновению эндотелиальной дисфункции. Оценка степени посткомпрессионных увеличений диаметра плечевой и кавернозных артерий, в зависимости от уровня общего и свободного тестостерона, позволила нам определить роль мужских половых гормонов в патогенезе эндотелиальной дисфункции у больных МС. По полученным данным, средние показатели ПУДКА среди больных с низким уровнем общего и свободного тестостерона были ниже, чем у больных с нормальным уровнем половых гормонов. Однако при оценке эндотелиальной функции на плечевой артерии, в зависимости от концентрации половых гормонов, достоверного различия между группами обнаружено не было (табл. № 17).
Похожие диссертации на Эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика
