Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Клинические наблюдения и методы обследования 36
2.2 Методы диагностики, профилактики и лечения повреждающего воздействия дистанционной ударно-волновой литотрипсии на паренхиму почки 42
2.3 Техническая характеристика литотриптора «УРАТ-П» и методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии 53
Глава 3. Результаты лечения больных нефроуретеролитиазом дистанционной ударно-волновой литотрипсией без комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия 56
3.1 Клинико-лабораторная оценка повреждающего воздействия ДЛТ на почку у больных нефроуретеролитиазом при отсутствии комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия 56
3.2 Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в контрольной группе больных 73
Глава 4. Результаты лечения больных нефроуретеролитиазом дистанционной ударно-волновой литотрипсией в условиях проведения комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия 89
4.1 Клинико-лабораторная оценка повреждающего воздействия ДЛТ на почку у больных нефроуретеролитиазом при проведении комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия 89
4.2 Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в основной группе больных 101
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Литературный указатель 130
Приложение 155
- Методы диагностики, профилактики и лечения повреждающего воздействия дистанционной ударно-волновой литотрипсии на паренхиму почки
- Техническая характеристика литотриптора «УРАТ-П» и методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии
- Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в контрольной группе больных
- Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в основной группе больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз — одно из наиболее частых урологических заболеваний, и встречается не менее чем у 1 - 3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте - 20-50 лет. Больные уролитиазом составляют 30 - 40% всего контингента урологических стационаров (О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000).
Последние данные Госкомстата и Минздрава России свидетельствуют, что заболеваемость МКБ за последние годы увеличилась и составила среди младшей детской возрастной группы - 19,9, в подростковой - 81,7, а во взрослой - 460,3 больных на 100 000 населения. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2% (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003).
В то же время, в последние два десятилетия благодаря разработке и внедрению дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в урологии произошли радикальные изменения в лечении больных уролитиазом. Применение ДЛТ привело к значительному уменьшению числа открытых оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни и сокращению сроков пребывания больных в стационаре, что позволило снизить процент инвалидизации и улучшить качество жизни пациентов данного профиля (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 1996). Смертность при МКБ, в отличие от многих других урологических заболеваний, за последние десятилетия существенно снизилась, с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году, в чем немалая заслуга отводится внедрению дистанционной литотрипсии, при которой летальность сегодня сведена к нулю (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003).
Таким образом, благодаря своей высокой эффективности и малой инвазивности ДЛТ получила широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом, и является методом выбора при лечении нефролитиаза (Н.А. Лопаткин и соавт., 1991, Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Голованов С.А., 1994; В.Н. Ткачук и соавт., 1994, 1995; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1994, 1996; Л.М. Рапопорт, 1998; Ch. Chaussy et al., 1993).
Однако представления о безопасности данного метода изменялись в процессе накопления клинического опыта. Появлялись сообщения о побочных эффектах и осложнениях ДЛТ, таких как субкапсулярные и околопочечные гематомы, отёки околопочечной клетчатки, являющиеся следствием травматического воздействия ударных волн на паренхиму почки и приводящие к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки (Ш.Т. Мухтаров, 1993; А.В. Кузьменко и соавт., 2002; P. Thibault et al., 1986, P. Jaeger et al., 1988, P.M. Knapp et al., 1988). Современное представление специалистов относительно травмы, возникающей под воздействием ударных волн, заключается в утверждении, что «...определенная степень повреждения почки имеется фактически при каждом лечении методом ДЛТ» (Lingeman J.E., 1992).
По мнению ряда авторов, осложнения после ДЛТ развиваются вследствие неадекватной оценки клинического течения мочекаменной болезни и неправильно определенных показаний к этому методу лечения, отсутствия должной предоперационной подготовки и неправильно выбранной технологии проведения литотрипсии (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 1994; Л.М. Рапопорт, 1998). В то же время, наиболее информативные биохимические и иммунологические методы, отражающие выраженность повреждения почки при ДЛТ, не нашли широкого практического применения. В связи с этим, результат проведенной процедуры литотрипсии зачастую оценивается по радикальности удаления камня и не учитывается глубина повреждения клеточных и органных структур, в то время как подходы к медикаментозной терапии, направленной на защиту почечной паренхимы от травматического воздействия ударных волн, разработаны недостаточно (А.В. Казаченко и соавт., 1998).
Эти выводы предопределяют «необходимость выработки единых рекомендаций по обязательному минимальному комплексу лечебно-диагностических мероприятий, применяемых у больных с различными клиническими формами течения МКБ, во всех лечебных учреждениях...» с целью улучшения конечного результата лечения и предотвращения рецидивов заболевания (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003, Н.И. Курганский и др.,
7 2003). Вместе с тем, развитие побочных эффектов и осложнений, связанных с применением ДЛТ, требует дальнейшего проведения экспериментальных и клинических исследований, направленных на углубленное изучение влияния ударно-волновой травмы на паренхиму почки, выработку информативных диагностических методов и адекватных профилактических и лечебных мероприятий (J.V. Kaude et al., 1985; А.Р. Evan et al., 1991, 1998; D.M. Kaji et al., 1991; G.M. Preminger et al., 1993).
В связи с этим в последние годы детально изучаются различные профилактические и реабилитационные аспекты для снижения повреждающего воздействия ДЛТ на паренхиму почек при лечении нефролитиаза с использованием неинвазивных, высокочувствительных и патогенетически обоснованных диагностических методов и лечебных воздействий (Н.К. Дзеранов, С.А. Москаленко, 1997).
Решение этих важных клинических проблем, направленных на поиск эффективных методов диагностики, профилактики и лечения повреждающего воздействия дистанционной ударно- волновой литотрипсии на почку и верхние мочевые пути (ВМП) послужило поводом к выполнению данной научной работы.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение качества диагностики, профилактики и лечения травматического воздействия дистанционной ударно-волновой литотрипсии на почку у больных нефроуретеролитиазом.
Задачи исследования:
Оценить повреждающее воздействие дистанционной ударно-волновой литотрипсии на почку и верхние мочевые пути с помощью стандартных диагностических методов исследования.
Установить информативность показателей гемоглобина, протеина, бета-2-микроглобулина мочи и электрофореза белков мочи в полиакриламидных
8 гелях для выяснения наличия и характера повреждающего эффекта дистанционной литотрипсии на почку и верхние мочевые пути (контрольная группа).
Изучить профилактический и лечебный эффект комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия на почку и верхние мочевые пути у больных нефроуретеролитиазом при лечении методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии (основная группа).
Провести сравнительную оценку эффективности дистанционной литотрипсии в контрольной и основной группе больных.
Научная новизна исследования
Доказана информативность методов количественного определения гемоглобина, протеина, бета-2-микроглобулина мочи и электрофореза белков мочи в полиакриламидных гелях в оценке травматического воздействия дистанционной литотрипсии на почку.
Выявлена специфичность биохимических методов количественного определения протеинов мочи и электрофореза белков мочи в полиакриламидных гелях для диагностики воспалительных процессов в органах мочевой системы у больных нефроуретеролитиазом при лечении методом дистанционной литотрипсии.
Определены клинико-лабораторные критерии к срокам проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии у больных нефроуретеролитиазом.
Установлен профилактический и лечебный эффект проводимой комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия для уменьшения последствий травматического воздействия ударных волн на почку.
9 Практическая ценность работы
Использование предложенного комплекса диагностических мероприятий при лечении больных нефроуретеролитиазом методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволяет определять наличие и характер травматического воздействия ударных волн на паренхиму почки и верхние мочевые пути.
Совместное применение стандартных и предложенных диагностических исследований позволяет объективно оценить морфо-функциональное состояние почек и верхних мочевых путей в различные сроки до и после дистанционной литотрипсии, выяснить необходимость проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий, а также определить сроки повторных сеансов литотрипсии.
Подтверждена эффективность предложенной комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерной терапии у больных с различными клиническими формами мочекаменной болезни для профилактики и лечения последствий ударно-волнового воздействия на паренхиму почки и верхние мочевые пути.
Проведение противоишемической, спазмолитической, антиоксидантной и противовоспалительной фармакотерапии и магнито-лазерного воздействия сокращает сроки восстановления функционального состояния канальцевого аппарата после дистанционной литотрипсии и снижает количество осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Разработан и применен в клинической практике способ диагностики воспалительных процессов мочевыводящих путей у больных нефроуретеролитиазом при лечении методом ДЛТ (рационализаторское предложение № 2545 от 28.11.03., Тверская государственная медицинская академия).
10 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгено-ударно-волновой литотрипсии Областной клинической больницы г. Твери и учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Заседании кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии (2003)
Заседании областного научного общества урологов (Тверь, 2003, 2005)
Научной студенческой конференции биологического факультета Тверского государственного университета (2004)
Курсах повышения квалификации урологов Тверской области (Тверь, 2005)
Межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (2005)
Заседании координационного совета Научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ (Москва, 2005).
Связь с планом научно-исследовательских работ академии и отраслевых программ
Диссертация входит в перспективный план научно-исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии и утверждена на заседании Ученого Совета (протокол заседания №10 от 11 декабря 2001 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 231 источников литературы, из них 125 отечественных авторов и 106 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
Подтверждена высокая эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных нефроуретеролитиазом, независимо от химического состава мочевых камней.
Совместное использование предложенных клинических, инструментальных и биохимических исследований в составе стандартизированного комплекса диагностических мероприятий у больных нефроуретеролитиазом при подготовке к ДЛТ и процессе лечения, расширяет представление специалиста о морфо-функциональном состоянии мочевой системы, характере повреждения и сроках восстановления паренхимы почки в результате воздействия ударных волн.
При сравнительном анализе динамики изменений показателей гемоглобина, бета-2-микроглобулина и белков мочи, а также результатов электрофореза белков мочи в ПАГ, установлено преимущество использования у больных нефроуретеролитиазом, подвергающихся лечению методом ДЛТ, комплексной фармакотерапии и локального магнито-лазерного воздействия в целях профилактики и лечения ишемических и воспалительных последствий ударно-волнового воздействия на паренхиму почки.
Применение комплексной фармакотерапии и магнито-лазерного воздействия на поясничную область в проекции почки способствует снижению количества осложнений в раннем послеоперационном периоде после ДЛТ.
Обзор литературы. "... some degree of renal injury occurs with virtually every SWL treatment". Lingeman J.E., 1992 ("...некоторая степень повреждения почки имеется фактически при каждом лечении с использованием ДЛТ")
В 1955 г. Юткин Л. А. в нашей стране предложил теорию электрогидравлического эффекта (Л.А. Юткин, 1955), на принципиальной основе которого в 1969 г. создаются аппараты «Урат - М», «Урат - 1» и «Урат -2» для контактной эндоскопической литотрипсии камней мочевого пузыря, широко применявшиеся в урологической практике (Ю.Г. Единый, 1975). Методика дробления основывалась на генерации ударных волн с помощью электрических разрядов в жидкой среде в зоне камня, в результате чего он разрушался на мелкие частицы.
Основываясь на этой же теории, специалисты западногерманской фирмы «Dornier» разработали аппарат собственной конструкции, ударные волны которого генерировались искровым разрядником под водой, а фокусировались эллипсоидным отражателем, для дистанционной дезинтеграции почечных камней различной химической структуры. Лоцирование камней осуществлялось с помощью двух рентгеновских видеографических систем с пересекающимися в почке на уровне конкремента проекциями (Ch. Chaussy et al., 1976).
Выяснено, что ударные волны свободно проходят до камня почки, так как акустическое сопротивление мягких тканей человека из-за содержания в них до 60-70% жидкости близко сопротивлению воды (F. Eisgenberger et al., 1977). При взаимодействии с камнем ударная волна оказывает на него разрушающее действие, которое происходит путем отколов от поверхности камня, при этом эффективное разрушение обеспечивается при длительности ударной волны, не
13 превышающей 1 мкс. (В.А. Горилевич и соавт., 1993; Ch. Chaussy et al., 1984).
Первое успешное клиническое применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии проведено 7 февраля 1980 г. в урологической клинике Мюнхенского университета (Ch. Chaussy; W. Brendel et al., 1980). Технические сведения, экспериментальные данные о дистанционном разрушении мочевых камней различного химического состава и о влиянии ударной волны на органы и ткани животных и человека, а также первые результаты клинического применения дистанционной литотрипсии обобщены Ch. Chaussy (1982, 1986).
С 1983 г. проводятся экспериментальные исследования по разработке ДЛТ в нашей стране на отечественной аппаратуре (Н.А. Лопаткин и соавт., 1986, 1987), а первая литотрипсия на пациенте была произведена 4 ноября 1987 г. в клинике НИИ урологии Минздрава РФ под руководством академика РАМН Н.А. Лопаткина. Отечественный литотриптор «Урат-П» с изменяемыми параметрами ударных волн позволил получить достаточно хорошие клинические результаты и стал широко применяться в различных лечебных учреждениях России (В.Я. Симонов и соавт., 1990; А.Н. Беловол и соавт., 1992; В.В. Мазин, С.Н. Ильин, 1992).
Совершенствование методики привело к созданию литотрипторов с различными типами генераторов ударных волн — электрогидравлическим, электромагнитным, пьезоэлектрическим; различными способами фокусировки ударной волны на камень - металлическим рефлектором, акустической линзой, решёткой пьезоэлементов на полусфере, а также способами локации конкрементов и оценки эффективности лечения - ренгеноскопия, ультразвуковая диагностика (Н.А. Лопаткин и соавт., 1992; О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000, F. Di Silverio et al., 1989)
С момента внедрения ДЛТ в медицинскую практику, этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного способа лечения мочекаменной болезни, положительными сторонами которого отмечены: неинвазивность, эффективность в разрушении камней различной химической структуры и локализации, короткое время пребывания больного в стационаре после операции, сокращение сроков временной нетрудоспособности и наличие
14 узкого диапазона противопоказаний к его применению (М.Ф. Трапезникова, 1995; Ch. Chaussy, Е. Schmiedt, D. Jocham, 1982; К. Miller et al., 1984; J. Graff et al, 1988).
Однако представления о безопасности данного метода изменялись в процессе накопления клинического опыта.
Так в одном из первых сообщений, касающихся эффективности ДЛТ, выражалось представление, что ударные волны "не вызывают повреждения при прохождении через ткани организма" (Ch. Chaussy et al., 1984), но менее чем через год, в другом сообщении утверждалось, что повреждение почечной паренхимы имеет место в 63 - 85% всех сеансов литотрипсии, и что в 30% случаев происходит немедленная репозиция почечного плазменного потока (J.V. Kaude et al., 1985).
В 1988 году на 8-м конгрессе Европейского общества урологов (EAU) рассматривались осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Наиболее частыми из них отмечены: обструкция мочевых путей с почечной коликой - 57%), острый пиелонефрит - 25,5%), гематомы в зоне ударных волн -8,6%, уросепсис - 4,3% (ЕАУ: 8-й Конгресс, 1988).
С тех пор последовало множество сообщений о повреждающем действии ударных волн, являющимся причиной нарушения функции почек у людей и экспериментальных животных (В.Р. Виноградов и др., 1992, А.Р. Evan et al., 1991, 1998; D.M. Kaji et al., 1991; Neal D.E., Harmon E., Hlavinka Т., 1991, G.M. Preminger et al., 1993, W. Roessler et al., 1993), что требовало дальнейшего проведения углубленных экспериментальных и клинических исследований, направленных на изучение влияния ударно-волновой травмы на паренхиму почки.
Данной проблеме посвящены многочисленные работы, при этом авторы для оценки морфологического и функционального состояния почек использовали различные методы, начиная от простых стандартных исследований мочи и сыворотки крови до применения современной диагностической аппаратуры.
15 Наиболее существенные данные относительно морфологической картины повреждения почечной ткани исходили из исследований, проводимых на экспериментальных животных. Recker F. et al. (1989) и Fukushima Т. (1992) с помощью сканирующей электронной микроскопии выявили острые гистологические изменения в почечной ткани крыс, в виде гломерулярного кровотечения, атрофии и некроза канальцев с потерей микроворсинок и ресничек, а также разрывы дуговых сосудов непосредственно после процедуры воздействия ударных волн.
Многочисленные гистологические исследования почек животных в течение первых 48 часов после экспериментальных ДЛТ, показывали наличие сосудистого и паренхиматозного повреждения, характеризующегося обширными поражениями эндотелиальных клеток венул, артериол, перитубулярных капилляров с тромбобразованием в эпицентре ударного фокуса и близлежащих тканях (R. Newman et al., 1987, М. Delius et al., 1987, 1988, A. P. Evan et al., 1989; J. Neuerburg et al., 1989, F. Recker et al., 1989, J.S. Morris et al., 1991).
Помимо этого обнаружено, что разрыв вен и артерий в зоне терапевтического фокуса и прилежащих тканях часто приводит к обширному диапедезу клеток крови и плазмы во внеклеточное пространство, кровотечению, связанному с повреждением почечной капсулы, которое может заканчиваться формированием подкапсулярной гематомы. В отдаленные сроки отмечено уменьшение кровоснабжения в области гематом, атрофия и фиброз интерстиция (P. Thibault et al., 1986, P. M. Knapp et al., 1988, С Abrahams et al., 1988, R. Newman et al., 1987, D. Neisius et al., 1989, L. L. Fajardo et al., 1990, H. El-Damanhoury et al., 1991, P. С Ryan et al., 1991, С Weber et al., 1991).
Обширное интраренальное кровотечение может приводить к изменению структуры паренхимы и вызывать необратимые изменения канал ьцевого аппарата. Канальцевая деформация после ДЛТ может варьировать по степени повреждения от полного разрушения нормальной сегментации нефрона до некротических изменений в канальцах (J. Neuerburg et al., 1989, J.S. Morris et al., 1989, S.J. Karlsen et al., 1991, G. Karalezli et al., 1993, J. Rassweiler et al., 1993, L.R. Willis etal., 1998).
Установлено, что выраженность повреждающего действия ударных волн на канальцевую и сосудистую систему зависит от величины и плотности воздействующей энергии (Ch. Chaussy et al., 1977; P. Rigatti et al., 1991, A.P. Evan et al., 1998, P. Jaeger et al., 1995). При этом нижний уровень энергии (300 - 500 бар) приводит к микроскопическим изменениям паренхимы почек (расширению канальцев, разрыву клубочков), а высокий (более 500 бар) -вызывает интрапаренхиматозные гематомы, с последующим образованием сегментарного фиброза (F. Eingenberger et al., 1991). Delius M. et al. (1988) и Koga H. et al. (1996) провели ряд экспериментальных исследований на собаках и установили, что тяжесть почечных повреждений, вызываемых ДЛТ, пропорционально возрастает с увеличением частоты ударных волн (число импульсов в секунду). Также сообщалось о кумулятивном почечном повреждении, связанном с многочисленными повторными литотрипсиями.
Немногочисленные, по причине своей инвазивности, данные пункционной биопсии почечной ткани человека после воздействия ДЛТ показали внутритканевой отек и кровотечение, простирающееся от капсулы до кортикомедуллярной зоны, с разрушением нефронов и дегенеративными изменениями в канальцах в области проникновения ударных волн (Д.Л. Арустамов и соавт., 1987; В.В. Антоненко, 1990; Ш.Т. Мухтаров и соавт., 1993).
Арустамов Д.А. (1992) и Мухтаров Ш.Т. (1993) при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии почек у пациентов в 1-е сутки после ДЛТ выявили изменения как в цитоплазме клеток нефрогенного эпителия: набухание, вакуолизация, появление включений, так и в клеточном ядре: кариорексис, кариопикнез и кариолизис. Появление включений в цитоплазме и изменения в ядре расценивались авторами как необратимые. Причем выраженность изменений возрастала с увеличением уровня энергии в фокусе ударных волн. У больных с наличием инфекции в почках отмечено, что повреждающее действие ударной волны и воспалительный процесс взаимно усугубляют друг друга.
Кузьменко А.В. и соавт. (2002) проводили биопсию в поздние сроки после ДЛТ с последующим видеомикроскопическим анализом почечной ткани и цифровой обработкой изображений. Авторы отметили массивное разрастание зрелой соединительной ткани со склерозированием клубочков и образованием фиброзных тяжей в интерстиции проксимальных канальцев на 10-е сутки, что расценили, как несомненную причастность ДЛТ к посттравматическим склеротическим изменениям в паренхиме почек.
Таким образом, экспериментальные и клинические гистологические исследования, проводимые на литотрипторах с различными типами генераторов ударных волн, показали, что на всех аппаратах, в зависимости от уровня энергии в фокусе ударных волн, частоты и количества импульсов, отмечаются гистологические и макроморфологические изменения в почке и окружающих тканях как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (Ch. Chaussy, 1986, D.M. Wilbert et al., 1978, A.R. Robert et al, 1986, A.M. Fuchs et al., 1988, M. Delius et al., 1988, R. Musher et al., 1988, F. Recker et al., 1989).
Наиболее грозным осложнением, возникающим в результате ДЛТ, по мнению большинства авторов, являются внутрипочечные и околопочечные гематомы, выявляемые в 0,4 - 2% наблюдений (Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко, 1991, P. Thibault et al., 1986, P. Jaeger et al., 1988, P.M. Knapp et al., 1988, F. Eigenberger et al., 1991, D.E. Maziak et al., 1994). Исключительно редко после проведения ДЛТ встречаются разрыв паренхимы почки и сосудов почечной ножки (G.W. Drach et al., 1986, M.J. Coptcoat et al., 1986), а также случаи развития острой почечной недостаточности на фоне субкапсулярной и ретроперитонеальной гематом (Т. Fukumori et al., 1997, А.К. Tuteja et al., 1997). При этом, в ряде случаев, вставал вопрос об экстренной нефрэктомии (И.С. Храмов, 1992, С.Л. Соломахин, 1999, G.M. Preminger, 1989).
Таким образом, большинство авторов считает сосудистые повреждения главным убедительным подтверждением травмы почек, вследствие ДЛТ, так как они связаны с прямым травматическим повреждением почечной паренхимы ударными волнами, о чем свидетельствует послеоперационная макрогематурия, частота встречаемости которой, по данным различных
18 авторов, составляет от 40 до 100% (Я. А. Быковский и соавт., 1989, М.В. Чудновская и соавт., 1992, J.V. Kaude et al., 1985, D.M. Kaji et al., 1991, A.P. Evan et al., 1991, M.E. Moran et al., 1991).
Однако в настоящее время в литературе остается нерешенным вопрос, относить ли макрогематурию, наблюдающуюся в первых порциях мочи после литотрипсии к осложнениям ДЛТ или к особенностям послеоперационного периода.
Так некоторые авторы не относят преходящую (1 — 2 суток) макрогематурию к осложнениям ДЛТ, считая ее признаком временного характера, специфическим симптомом, встречающимся практически у всех больных (А.И. Неймарк, П.И. Цвет, 1994, Я.Д. Кан, И.В. Гальчиков, 1994, В.Р. Броннер и соавт., 1994, В.И. Деревянченко, Д.М. Зозуля, 1994, В.И. Исаенко и соавт., 1994).
В то же время Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. (1991) при обследовании 2300 больных, у 2 (0,1%) из них, после применения ДЛТ в «жестком» режиме с более 3000 импульсов, на фоне продолжительной макрогематурии (более 2 суток) выявили параренальные гематомы, что потребовало ревизии забрюшинного пространства в одном случае и пункционного дренирования в другом. По мнению авторов, продолжительная выраженная макрогематурия со сгустками после ДЛТ должна настораживать специалистов в отношении возможности образования почечных гематом и требует проведения диагностических мероприятий для своевременного их выявления.
С целью определения травматичное проводимой нефролитотрипсии для почечной ткани по интенсивности и длительности послеоперационной гематурии ряд авторов использовали визуальный метод оценки. При этом умеренная макрогематурия («розовая моча») после сеанса ДЛТ, отмечаемая при первых двух мочеиспусканиях, оценивалась авторами как следствие минимального травматического эффекта, обусловленного нарушением почечной микроциркуляции. Более интенсивную и продолжительную макрогематурию, часто в сочетании с образованием гематом, расценивали как
19 признак выраженной травматизации почечной паренхимы (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002).
Журавлев В.Н. и соавт. (1994) обнаружили прямую зависимость между выраженностью и длительностью гематурии и частотой развития таких осложнений, как повторные почечные колики и обострения пиелонефрита. Авторы выяснили, что стандартные методы оценки системы гемостаза (определение протромбинового индекса, времени свертывания крови, тромбоэластография) не обеспечивают надежного прогноза степени и длительности кровотечения, а для более объективного анализа требуются данные об уровне быстродействующих антиплазминов, являющихся основным ингибитором фибринолитической системы. Также выявлена высокая корреляция между степенью гематурии и дефицитом антиплазмина в крови.
Фарбирович В.Я. и соавт. (2001) с целью оценки макрогематурии, возникшей вследствие ДЛТ, использовали ряд чувствительных количественных методик. При этом содержание белка в моче определяли биуретовым микрометодом; свободного гемоглобина в плазме крови и моче -унифицированным гемоглобинцианидным методом. Экспресс-анализ кислотной резистентности крови проводили с помощью автоанализатора «Сканнер». Активность супероксиддисмутазы в конечных гемолизатах определяли тетразолиевым методом. На основании проведенных исследований авторы установили, что дистанционная литотрипсия вызывает как местное повреждение окружающих тканей, так и общую гематологическую реакцию на стрессовое воздействие литотрипсии. Выявлены изменения гемолитических и электрофоретических характеристик эритроцитов крови после ДЛТ.
Другим характерным признаком острого нарушения внутрипочечной микроциркуляции, вследствие ДЛТ, является увеличение почки, особенно выраженное в проекции направления ударных волн со стороны воздействия (J.I. Rubin et al., 1987, А.Р. Evan et al., 1991).
Руденко A.H. и соавт. (1990) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) почек непосредственно после сеанса нефролитотрипсии (литотриптер «УРАТ-2») и через каждые 2 суток в динамике, отмечали равномерное
20 увеличение продольного и поперечного размеров обеих почек (больше со стороны дробления), а также расширение полостной системы на стороне вмешательства. Причем размеры контралатеральной почки восстанавливались в тот же день, а размеры почки, подвергнутой ДЛТ: через 1 сутки - при чашечном и через 4-5 суток - при лоханочном расположении камней. При контрольном обследовании через 1,5 мес. патологические изменения не выявлялись.
Васильев В.Ю. с соавт. (1994) с помощью УЗИ, спустя несколько месяцев после нефролитотрипсии, на месте бывшего расположения конкремента у 85% пациентов обнаружили участок склероза без «акустической дорожки», затрудняющий визуализацию рецидивных камней. У 16% пациентов в паренхиме над чашечкой определялись мелкие обызвествления, а у 2% (спустя полгода - год) в этом участке обнаруживались мелкие посттравматические кисты.
Ряд авторов, используя компьютерную томографию (КТ) в ранние сроки после ДЛТ, обнаружили субкапсулярные гематомы и кровоизлияния в паренхиме почки, а также изменения в виде отека и гиперемии медуллярного слоя на уровне отхождения почечной вены (R. Grofe, 1986). При этом указывалось на повышение выявляемости субкапсулярных и околопочечных гематом до 25 - 30% при скрининговом обследовании с использованием КТ или магнитно-ядерного резонанса (MPT) (L.H. Newman et al., 1991). В то же время М.Ф. Трапезникова и соавт. (1992) не отметили каких-либо серьезных морфологических признаков повреждения паренхимы почек после дистанционной литотрипсии на аппарате «Пьезолит- 2300».
Однако Le Chavallier et al. (1993) при КТ - исследованиях почек, спустя 30 дней после ДУВ нефролитотрипсии, обнаружили рубцовые изменения в паренхиме почки у 7 из 12 пациентов, на основании чего подчеркнули, что ДЛТ не может рассматриваться как нетравматическая процедура.
Эффективным современным методом выявления различных повреждений почек является магнитно - резонансная томография (МРТ). Baumgartner B.R. (1987), Umekawa T. et al. (1992), Jzumi H. et al. (1992) с помощью MPT в ранние сроки после ДУВ нефролитотрипсии у 68% пациентов выявили изменения в виде отека периренальной ткани, потери кортико -медуллярной дифференциации, кровоизлияния в паренхиму и повышения интенсивности поясничных мышц и других тканей в зоне проникновения ударных волн. Vilar J. et al. (1995) применили MPT, изотопную ренографию и УЗИ почек до и в течении первых 10-ти дней после нефролитотрипсии на аппаратах с электрогидравлическим и пьезоэлектрическим типами генераторов ударных волн. У всех пациентов выявлялось незначительное кратковременное снижение кортико-медуллярной дифференциации в паренхиме, однако никаких изменений функции почек при воздействии на паренхиму любого типа генератора ударных импульсов не обнаружено.
Необходимость дальнейшего изучения состояния почечной гемодинамики у пациентов после ДЛТ побудила исследователей пользоваться ультразвуковой ангиографией, неинвазивным и безопасным методом, а в качестве оценочных критериев использовать индексы сосудистой резистивности (RI) и пульсативности (РІ). Однако первые данные, приведенные авторами, были довольно разноречивы.
Так Beduk Y. et al. (1993) при исследовании состояния почечного кровотока у 20 пациентов до и после нефролитотрипсии, не обнаружили достоверных различий в значениях систолического и диастолического индексов, а также индексов RI и PL Другие исследователи, напротив, обнаружили значительное снижение скорости почечного кровотока в зоне воздействия ударных волн на паренхиму почки непосредственно после ДЛТ (J.V. Kaude et al., 1985; R. Thomas et al., 1988; S. Karlsen et al., 1991; T. Kataoka et al., 1993; V.M. Pareja et al., 1993).
Так в исследованиях на животных было выяснено, что клинические дозы ударных волн сокращают до 70% кровоток в почках, подверженных электрогидравлическому удару и до 33% в контралатеральных, что
22 выражается в двусторонней репозиции почечного кровотока (А.Р. Evan et al., 1989, Willis L.R. et al., 1997, Willis L.R. et al., 1999).
Дальнейшие исследования показателей гемодинамики обнаружили сокращение тока крови в почках в период от 4 часов до 4 недель после применения клинической дозы ударных волн у людей (Л.М. Рапопорт и соавт., 2000, Т. Kataoka et al., 1993, V.M. Pareja et al., 1993 Mostafavi M.R. et al., 1998) и экспериментальных животных (S.J. Karlsen et al., 1990, L.R. Willis et al., 1996)
При этом максимальные по амплитуде и длительные по времени отклонения показателей RI и PI отмечены в случае дезинтеграции конкрементов внутрипочечных лоханок, а наименьшие колебания отмечены при разрушении конкрементов внепочечных лоханок. Достоверное снижение RI и PI до исходных показателей выявлено через 2 суток после литотрипсии у пациентов с внепочечным строением ЧЛС и лишь через 7 суток с внутрипочечным строением, всвязи с чем авторы рекомендуют проведение допплерографического мониторинга в послеоперационном периоде в целях выяснения возможных сосудистых повреждений и степени нарушения кровообращения в почке, а также уточнения клинических сроков очередного сеанса нефролитотрипсии (М.Э. Ситдыкова и соавт., 2001; Э.Р. Аитова и соавт., 2002, 2003; Л.М. Рапопорт и соавт., 2000).
Таким образом, по данным многочисленных исследований гемодинамики установлено, что почечная сосудистая система крайне чувствительна к воздействию ударных волн.
При проведении допплерографических исследований выяснено, что повышение интраренального индекса сосудистого сопротивления (RI) после ДЛТ является высокопатогномоничным признаком нарушения микроциркуляции в почечной паренхиме в течение длительного периода после ДЛТ. При этом явные сосудистые изменения в почечной паренхиме в виде вазоконстрикции регистрируются как в почке, подвергшейся прямому воздействию ударных волн, так и в контралатеральной, хотя и в меньшей степени (R. Knapp et al., 1996, Y. Aoki et al., 1998).
23 Важными критериями оценки тяжести травматического повреждения почечной паренхимы на клеточном уровне и функционального состояния почек являются динамические изменения активности некоторых ферментов сыворотки крови и мочи (Велхуд Д.М., 1976, В.Н. Степанов, В.М. Перельман, 1994, А.В. Казаченко, Н.К. Дзеранов, 1998, P. Jaeger et al., 1989, D.E. Hill et al., 1990, S J. Karlsen et al, 1990, D.E. Neal, M. Kaack, E. Harmon, 1991).
Патологическая транзиторная энзимурия, по мнению авторов, объясняется повреждением канальцевого аппарата почек и является результатом кавитационного эффекта, напрямую связанного с продолжительностью отрицательной фазы ударной волны (Д.А. Бешлиев, 2003, D.G. Assimos, М. Delius et al., 1988, G. Haupt et al., 1989).
Среди многочисленных ферментов, исследуемых в клинической практике с целью суждения о степени поражения клеток канальцевого эпителия, наиболее специфическими являются энзимы щеточной каймы - щелочная фосфатаза (ЩФ), нейтральная а-глюкозидаза, у-глютамилтрансфераза (ГГТ); энзимы митохондрий нефротелия -аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (ACT); лизосомальный энзим N- ацетилглюкозаминидаза (N-АГ); цитозольный энзим лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Так Неймарк А.И. с соавт. (1997) в 1 - е сутки после нефролитотрипсии отмечали у всех пациентов повышение уровня ЩФ, ГГТ и аминопептидазы (ААП) - на 40%, N-АГ - в 2 раза, ЛДГ - на 45%, которое нормализовалось только к 7-м суткам, что не противоречило результатам раннее проведенных исследований (В.Н. Степанов, В.М. Перельман, 1993, D.G. Assimos et al., 1989). Первоначального уровня активности цитозольные энзимы достигли лишь к 3-му месяцу, а лизосомальный энзим N-АГ - только к 6-му месяцу после ДЛТ, что соответствовало ранее проведенным исследованиям Е. Schmiedt (1984). Активность энзимов ЩФ, ГГТ и ААП оставалась повышенной на протяжении 9 месяцев наблюдения.
Ряд авторов обнаружили прямую взаимосвязь между уровнем патологической экскреции с мочой лизосомального энзима N-АГ после нефролитотрипсии и количеством примененных ударно - волновых импульсов
24 (А. В. Фидиркин, 1996, J.M. Wellhood et al., 1976, A. Trinchieri et al., 1988, D.Assimos et al., 1989, S. Kitada et al., 1989, Al Karawi M. et al., 1991), длительностью сокращения почечного кровотока в послеоперационном периоде (Т. Kisimoto et al., 1986, Т. Kishimoto et al., 1990), а также повторными литотрипсиями на фоне инфекции в мочевых путях (W. Sakamoto et al., 1987). Haupt G. et al. (1989) отметили повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, ЛДГ в сыворотке крови больных после нефролитотрипсии, наиболее выраженные при правостороннем расположении конкрементов. Данные изменения авторы объяснили разведением крови инфузионными растворами и поражением клеток печени и почек ударной волной.
Даренков А.Ф. и соавт. (1992) при исследовании крови и мочи на содержание общего белка, общего билирубина, активности трансаминаз АЛТ и ACT у больных, спустя 1-7 месяцев после литотрипсии, отклонений от нормы не выявили.
Ряд авторов констатировали повреждение почечных канальцев при выявлении в течение 1 - 3 суток после сеанса ДЛТ увеличивающейся экскреции с мочой специфических ферментов, типа амилазы (С. Trobetta et al., 1992), а - глутатион - S - аминотрансферазы (А.В. Казаченко, Н.К. Дзеранов, 1998), пептидгидролаз мочи - лейцинаминопептидазы и лейцинариламидазы (В.Н. Степанов, В.М. Перельман, 1992, В.Н. Степанов и соавт., 1997), белков с низкой молекулярной массой (S -100, р2 - микроглобулина) (В .П. Авдошин и соавт., 2003; Т. Kishimoto et al., 1990, J.S. Morris et al., 1991, S. Hasegawa et al., 1993), а также плазменных белков альбумина и а2-макроглобулина, которые в нормальных условиях практически на 100 % реабсорбируются в кровоток, а обнаружение в моче объясняется поражением мелких сосудов интрамедуллярной зоны ударными волнами (Синюхин В.Н., Бешлиев Д.А., Волков И.Н., 2003, М. Kalerhoff et al., 1991). При этом к 5 - 7 суткам патологическая экскреторная энзимурия обычно уменьшалась, а к 30-му возвращалась к исходному уровню, на основании чего некоторые авторы заключили, что повреждение структур почки носит обратимый характер (A. Rutz-Danielczak et al., 1998).
25 Одним из маркеров развития острого гнойного пиелонефрита после ДЛТ, в результате нарушенного оттока мочи при миграции осколков конкрементов и развития дилатации верхних мочевых путей, является С - реактивный белок (СРБ) - неспецифический маркер тканевых повреждений. Ряд авторов при обследовании пациентов, страдающих нефролитиазом и подвергшихся ДЛТ, установили, что показатель СРБ не повышается у больных без клинических проявлений и даже в случаях умеренной дилатации верхних мочевых путей после ДЛТ (Ю.Г. Аляев и соавт., 2003, J.M. Wolff et al., 1996). В то же время его быстрый рост при выраженной дилатации верхних мочевых путей, по мнению авторов, является признаком развития острого гнойного обструктивного пиелонефрита после литотрипсии.
Деревянко И.М. и соавт. (1995) выявили нарастание уровня СРБ в крови больных после ДЛТ на фоне полного отсутствия клинических признаков послеоперационного осложнения. У большинства пациентов указанный показатель снижался до нормальных значений на 3 - 5 сутки без дополнительной дезинтоксикационной терапии. Однако в 2 - х случаях авторы отметили нарастание уровня мочевины, креатинина и СРБ в сыворотке крови на фоне развития острой почечной недостаточности, в связи с чем, сделали заключение о специфичности выявления СРБ для ранней диагностики развития данного патологического состояния.
Ряд авторов наблюдали многократное повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) - в сыворотке крови и моче после ДЛТ.
Так Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. (1994) при исследовании изменения активности ПОЛ после однократных и повторных сеансов нефролитотрипсии, отметили увеличение уровня МДА и ДК в мембранах эритроцитов, в плазме крови и моче в первые 30 минут после начала сеанса литотрипсии. При этом у больных с исходно нормальными показателями пероксидации уровень МДА и ДК снижался до первоначального к 3 - 7 суткам, а с исходно повышенными -только к 12 - 17 суткам. Изменения в первой группе авторы объяснили типичной стресс-реакцией клеточных мембран на ударно-волновое воздействие, при котором функция почки существенно не страдает
26 (В.Е. Цветцих и соавт., 1994). Изменения во второй группе сочетались с прогрессивным снижением клиренса эндогенного креатинина, что говорило о снижении функции почки. Проведение повторных сеансов литотрипсии вызывало дальнейшее нарастание уровня ПОЛ.
Таким образом, увеличивающаяся экскреция канальцевых ферментов после ДЛТ, по мнению многих авторов, является доказательством повреждения канальцевого аппарата почки ударными волнами (Н.К. Дзеранов, 1994, Дзеранов, Голованов С.А., Дрожжева В.В., 1994, P. Jaeger et al., 1989, D.E. Hill et al., 1990, S.J. Karlsen et al., 1990, D.E. Neal et al., 1991). Определение в моче уровня продуктов ПОЛ (МДА и ДК), а также уровня энзимов, связанных со щеточной каймой и цитоплазматической мембраной клеток тубулярного эпителия, позволяет судить о глубине повреждения почечной паренхимы и отражает тяжесть операционной травмы (С.А. Голованов и соавт., 1992, 2002; М.В. Чудновская и соавт., 1992).
В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований большинство авторов отметили, что ДЛТ несомненно оказывает неблагоприятное влияние на функцию почек (В.Ю. Оболонков и соавт., 1988, В.А. Голубчиков и соавт., 1990, Н.А. Лопаткин и соавт., 1991, Ch. Chaussy et al., 1986, F. Eingenberger et al., 1991, P.S. Chandhoke et al., 1992).
При этом тяжесть повреждения почечной паренхимы зависит от количества, частоты и мощности ударных волн, от кумулятивных повреждений в результате последовательных сеансов литотрипсии, а также от дефокусировки ударной волны, возникающей в некоторых аппаратах («УРАТ-П») из-за неравномерной рабочей эрозии электродов, от неправильной установки разрядника в фокусе рефлектора. (В.А. Горилевич и соавт., 1993, О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000).
Современное представление специалистов относительно травмы, возникающей под воздействием ударных волн, заключается в утверждении специалистов, что «...некоторая степень повреждения почек имеется фактически при каждом лечении методом ДЛТ» (J.E. Lingeman, 1992).
Таким образом, сегодня никто из специалистов, занимающихся ДЛТ, не дискутирует о возможности повреждения почки при этом виде лечения.
27 Продолжают обсуждаться последствия этих повреждений, возможности их профилактики, ранней диагностики и лечения (Р.В. Каллаур, С.Н. Шухнин, 1994).
В то же время, многие вопросы, касающиеся особенностей урологических операций с использованием ДЛТ, остаются не изученными.
В частности, не разработаны общедоступные диагностические методики, адекватно отражающие степень повреждения паренхимы почек в зависимости от тяжести перенесённого ударно-волнового воздействия, а также сроки ликвидации последствий этих повреждений. В связи с этим, результат проведенной литотрипсии зачастую оценивается по радикальности разрушения камня и не учитывается глубина повреждения клеточных и органных структур, в то время как подходы к медикаментозной терапии, направленной на защиту почечной паренхимы от травматического воздействия ударных волн, разработаны недостаточно (А.В. Казаченко, Н.К. Дзеранов, 1998). Поэтому до настоящего времени спорным вопросом остается не только оценка сроков проведения повторных сеансов ДЛТ, но и диагностических методов, определяющих эти сроки (Л.М. Рапопорт и соавт., 2000).
Кроме этого, не разработаны методики, объективно отражающие характер и состояние гемодинамики в почке на момент литотрипсии, а также активность протекающего в ней хронического воспалительного процесса, что приводит к его обострению в послеоперационном периоде у 3,5 - 7 % пациентов (Н.А. Лопаткин, Э.К. Яненко, 1991, И.С. Храмов и соавт., 1992, А.К. Чепуров и соавт., 1992), а также повышает риск интраоперационного разрыва паренхимы, сосудов почечной ножки и образования гематом (А.Г. Пугачев и соавт., 1994, С.Л. Соломахин и соавт., 1999).
Именно поэтому многие авторы при определении показаний к ДЛТ придают огромное значение предварительному определению активности течения воспалительного процесса в почке по степени бактериурии и лейкоцитурии. На сегодяшний день большинство авторов считают наиболее доступным и точным диагностическим исследованием течения инфекционного пиелонефрита - бактериологическое исследование мочи с определением
28 чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам. Превышение титра микробных тел 104 КОЕ в 1 мл мочи рассматривается, как прямое показание к предварительному проведению курса антибактериальной терапии, а бактериурию в 105 КОЕ и выше - противопоказанием к проведению ДЛТ (Б.М. Крендель и соавт., 1990, Д. А. Бешлиев, Н.К. Дзеранов, 1992, Е.В. Русанова и соавт., 1992, И.С. Храмов и соавт., 1992, Н.А. Лопаткин Н.А., Н.К. Дзеранов, 1994, А.Ф. Даренков и соавт., 1994, В.В. Борисов и соавт., 2003, Д.П. Гаджиев и соавт., 2003, А.В. Семенов и соавт., 2003).
Помимо проведения адекватной противовоспалительной фармакотерапии, одним из важнейших вопросов в комплексном лечении нефролитиаза и хронического пиелонефрита является восстановление адекватного пассажа мочи путем выбора наиболее эффективного способа дренирования верхних мочевых путей. В настоящее время широко используются малоинвазивные методы внутреннего дренирования с использованием мочеточниковых катетеров и стентов (Н.А. Лопаткин и соавт., 1982, 1994, 1996, М.Ф. Трапезникова и соавт., 1994, 1998, Ю.А. Пытель и соавт., 1994, 1996, 1998, Ю.Г. Аляев и соавт., 1999, 2003, С.С. Зенков, 1998, В.И. Руденко, 1999, P.N. Dogra et al., 1994, Е. Montanari et al., 1997).
Преимущество внутреннего дренирования стентом заключается в возможности длительного поддержания пассажа мочи без контакта с внешней средой, что позволяет быстрее активизировать больных и снижает риск воспалительных осложнений (А.Г. Мартов, 1993, Л.М. Рапопорт, 1998, R.P. Finney, 1982). Кроме того, данный способ дренирования позволяет выполнить эффективную и безопасную дистанционную литотрипсию у больных пожилого возраста (А.В. Морозов, 1986, В.В. Банников, 1993, В.Н. Ткачук, Мула Лотфи Бен Шедли, 1996).
Использование внутреннего дренирования в комплексном лечении больных с камнями мочеточников связано, прежде всего, с тем, что воспалительные изменения в стенке мочеточника и околомочеточниковой клетчатке в месте локализации камня иногда приводят к рубцовым изменениям с потерей эластичности стенки и нарушению сократительной активности мочеточника, даже при сохраненной анатомической проходимости
29 (В.Н. Степанов и соавт., 1994, 1997, СМ. Джавад-Заде и соавт., 1996, В.М. Перельман и соавт., 1996, Ch. Chaussy, 1986). Все это снижает эффективность литотрипсии, так как существует прямая зависимость между поглощением тканями энергии ударных волн и выраженностью в них воспалительного процесса (В.Н. Степанов и соавт., 1996).
В резолюции Пленума правления Всероссийского научного общества урологов по проблеме «Нефролитиаз» (Резолюция пленума правления, Ростов-на-Дону, 1992) определено, что профилактическими мерами, способствующими предупреждению осложнений дистанционной литотрипсии служат тщательный отбор пациентов с комплексной оценкой их состояния и антибактериальная терапия при лейкоцитурии. В случае возникновения обструктивного пиелонефрита показано дренирование почки (катетеризация, стентирование, пункционная нефростомия). Применяемые по показаниям катетеризация и стентирование мочевых путей, помимо профилактики окклюзионных осложнений, в значительной степени повышают эффект дистанционной литотрипсии, особенно при камнях мочеточника.
Трапезникова М.Ф. и соавт. (1998) в целях профилактики осложнений, связанных с ДЛТ, проводили лечение вялотекущего пиелонефрита и предварительное дренирование катетером (стентом) при применении ДЛТ в качестве монотерапии крупных, коралловидных камней и при выраженном нарушении уродинамики верхних мочевых путей.
Ненартович B.C. и соавт. (1996) показаниями для превентивного дренирования считали наличие хронического пиелонефрита в стадии активного воспаления с выраженной бактериурией (более 1 млн. микробных тел в 1 мл мочи). Riehle R.A. (1987) при наличии крупных камней почек и инфекции мочевых путей проводил предварительное дренирование стентом в течение 24 часов на фоне антибактериальной терапии с последующей дезинтеграцией камня. Автор подчеркнул, что установление стента способствует снижению количества ударных волн и их повреждающего воздействия.
Такого же мнения придерживаются Симонов В.Я. и соавт. (1990, 1991, 1992), подчеркивая, что для разрушения конкрементов с предварительной катетеризацией требуется в среднем на 400 импульсов меньше, чем при монолитотрипсии.
Волков И.Н. и соавт. (1996) отмечали, что при картине развившегося пиелонефрита у больных после дистанционной литотрипсии камней верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, необходимо дренирование почки стентом, и лишь после купирования пиелонефрита возможно повторное дробление.
На основании вышеизложенного можно отметить, что внутреннее дренирование является эффективным методом восстановления пассажа мочи. Проведение его больным нефролитиазом и хроническим калькулезным пиелонефритом позволяет расширить показания к дистанционной литотрипсии, оперативным вмешательствам и обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.
Таким образом, на базе обширного клинического опыта, установлено, что в целях эффективного и безопасного лечения нефролитиаза методом ДЛТ, в дооперационном периоде должны учитываться все возможные технические и клинические аспекты лечения, в первую очередь нарушения в почке и в других органах, которые могут привести к различным структурным и функциональным изменениям в ходе операции и в послеоперационном периоде, а также проводиться профилактические мероприятия для ранней реабилитации органа.
Эти выводы предопределяют «необходимость выработки единых рекомендаций по минимальному обязательному комплексу лечебно-диагностических мероприятий, применяемых у больных с различными клиническими формами течения МКБ, во всех лечебных учреждениях...» с целью улучшения конечного результата лечения и предотвращения рецидивов заболевания (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003, Н.И. Курганский и др., 2003).
В связи с этим в последние годы детально изучаются различные профилактические и реабилитационные аспекты для снижения повреждающего воздействия ДЛТ на паренхиму почек при лечении
31 нефролитиаза, с использованием неинвазивных, высокочувствительных и патогенетически обоснованных диагностических методов и лечебных воздействий (А.В. Казаченко, Н.К. Дзеранов, 1998, Д.А. Бешлиев, 2003).
Так ряд авторов отметили, что предварительное назначение больным антиоксидантов (вит. Е, аевита) повышающих устойчивость тканей почки к гипоксии, существенно снижает содержание продуктов ПОЛ в крови и моче уже в дооперационном периоде и приводит к ускорению процесс восстановления проницаемости клеточных мембран после ДЛТ (М.В. Чудновская, Н.К. Дзеранов, 1992; Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 1994; Н.К. Дзеранов, С.А. Голованов, В.В. Дрожжева, 1994).
Дзеранов Н.К., Москаленко С.А. (1997) всем пациентам с камнями единственной почки проводили активную предоперационную противовоспалительную терапию с обязательным бактериологическим контролем; противоишемическую (трентал, агапурин) и антиоксидантную (токоферола ацетат - 100 мг/сут за 7 дней до ДЛТ), а также дезинтоксикационную инфузионную терапию больным с хронической почечной недостаточностью. У всех больных в первые 3-5 суток после ДЛТ отмечалось незначительное повышение концентрации креатинина, продуктов ПОЛ, нормализующихся к 8 - 11 суткам. Причем восстановление показателей происходило медленнее (14 - 17 сутки) у пациентов с выраженным (более 20%) дефицитом секреции на фоне длительно текущего хронического инфекционно-воспалительного процесса.
Казаченко А.В. и Дзеранов Н.К. (1998) с целью разработки механизмов снижения повреждающего действия ударных волн путем лекарственной профилактики провели изучение динамики показателей активности процесса ПОЛ в моче и крови, а так же канальцевых ферментов мочи в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с односторонними и одиночными камнями. При этом пациенты 1-ой группы проходили стандартную предоперационную подготовку. Во 2-ой группе пациенты получали per os комплекс фармакологических препаратов: а- токоферол 100 мг/сут, трентал 300 мг/сут в течение 10-14 сут до операции и индометацин 50 мг/сут в течение 2 сут до ДЛТ и 10 сут после. Авторами отмечены более низкие
32 исходные показатели и максимальный подъем значений МДА и ДК на 1 - 3 сутки после ДЛТ в моче пациентов 2-й группы, получавших в предоперационном периоде медикаментозную терапию, по сравнению с контрольной группой. Нормализация показателей МДА и ДК у пациентов 2-ой группы наступала на 7 - 8 сутки, в то время как в 1-ой группе - лишь на 10-12 сутки. На основании проведенных исследований, авторы заключили, что выявленная динамика напрямую связана с эффективностью проводимой комплексной противоишемической фармакологической терапии.
Бешлиев Д.А. (2003) с целью минимизации травматического воздействия ударно-волновых импульсов на клеточные структуры, считает необходимым проведение в течение недели до ДЛТ комплексной лекарственной терапии (а-токоферол, пентоксифиллин и индометацин), которая должна продолжиться в течение 5-7 дней в послеоперационном периоде. Также автор рекомендует назначение в первые 2-3 суток после дистанционной литотрипсии инфузионной терапии с использованием препаратов, улучшающих почечную микроциркуляцию и стимулирующих диурез.
Ряд авторов отметили, что антогонисты кальциевых каналов (верапамил, исрадипин) уменьшают проявление признаков ишемических изменений в паренхиме почки после ДЛТ (А.И. Неймарк с соавт., 1998, L.R. Willis et al., 1996), а мембраностабилизаторы (селен, липостабил) и нефропротективные антибиотики (фосфомицин) - степень энзимурии (W.L. Strohmaier et al., 1993, 1994).
Гулямов С. и соавт. (2003) отмечали быструю нормализацию лабораторных показателей при использовании в качестве комплексной симптоматической терапии ангиопротекторов и антиоксидантов (метионина) за 5 суток до литотрипсии и в течение 10 суток после неё.
Печерский А.В. и соавт. (1999) предлагают применять антигипоксанты (витамин Е, никошпан, цитохром С, милдронат, аскорбиновую кислоту) для повышения устойчивости клеток к ишемии, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал) для купирования развивающихся микроциркуляторных изменений, антигистаминные препараты (супрастин) с целью снижения вторичной альтерации клеточных мембран
33 продуктами ПОЛ, 10%-й раствор маннитола для восстановления лимфооттока и уменьшения отека тканей, а также ферментный препарат «Вобензим» для элиминации детрита и предотвращения образования фиброзной ткани, вследствие травматического воздействия ударных волн.
Даренков А.Ф. и соавт. (1994), помимо антиоксидантов (витамин Е по 100 мг/сут за 10 - 14 дней до литотрипсии) назначали нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, пироксикам) за 1 - 2 сут до ДЛТ в целях уменьшения травматизации почечной ткани ударной волной, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал) с целью блокирования постишемических функциональных расстройств.
Журавлевым В.Н. и соавт. (1994) выявлена высокая корреляция между степенью гематурии и дефицитом антиплазмина в крови. На основании этого рекомендуется профилактическое инфузионное введение ингибиторов фибринолиза (200 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты или 200 000 ЕД трасилола) за 1 - 2 ч до ДЛТ.
Деревянко И.М. с соавт. (1995, 2003) отмечают целесообразность проведения предоперационной профилактической антибактериальной терапии, умеренной гипергидратации на фоне форсированного диуреза, однократного внутривенного введения раствора антибактериального препарата с целью создания повышенной его концентрации в крови и моче на протяжении всего сеанса литотрипсии.
Тиктинским О.Л. и соавт. (2000) в качестве предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия, включающая до 500 мл жидкости с последующим внутривенным введением лазикса (20 мг) непосредственно во время сеанса литотрипсии, а для улучшения микроциркуляции в паренхиме применялся эуфиллин и трентал в обычных дозировках.
Авдошин В. П. и соавт. (2003) с целью диагностики повреждающего действия ДЛТ на канальцевый аппарат почки и сравнительной клинической оценки различных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональной способности эпителия канальцев, провели
34 определение концентрации бета-2-микроглобулина (БМГ) в моче у 107 пациентов, подвергшихся ДЛТ, 35 из которых получали амплипульстерапию, 35 - лечение вольтареном и 37 пациентов - магнито-лазеротерапию (МЛТ). Несмотря на приблизительно равный исходный уровень концентрации БМГ в моче, через 1 сутки после сеанса ДЛТ концентрация БМГ значительно увеличилась во всех группах. Дальнейшие исследования показали, что под воздействием МЛТ происходит более быстрое восстановление функции эпителия канальцев почки по сравнению с остальными методами реабилитации, что подтверждалось наиболее низким уровнем БМГ в моче.
Кульчавеня Е.В. (2003) выявила положительное влияние низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения (НИЛИ) в инфракрасной области спектра на секреторную и эвакуаторную функцию почек после ДЛТ, а также на кровоснабжение в ней по данным радиоизотопной ренографии.
Таким образом, анализируя данные приведенных отечественных и зарубежных исследований, свидетельствующих о повреждающем воздействии ударных волн на почку, можно сделать вывод, что при лечении нефролитиаза методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии необходимо осуществлять строгий комбинированный подход к его проведению с учетом объективной клинической картины заболевания, выбора соответствующих режимов дробления, осуществляя динамическое наблюдение за больным в до и послеоперационный период, включающее общий и биохимический анализы крови и мочи, рентгенологический и ультразвуковой контроль, показывающий результаты дезинтеграции конкрементов, а также эффект повреждающего воздействия ударных волн на паренхиму.
В свою очередь это диктует необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на уменьшение травматизации почечной паренхимы во время сеанса литотрипсии, от которых во многом зависят и результаты лечения. От степени активности проведения всесторонней подготовки больного будет зависеть дальнейшая перспектива проявления неблагоприятных последствий, связанных с ДЛТ, которые можно уменьшить или исключить.
35 В литературе имеются немногочисленные сообщения о разработанных диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятиях, связанных с повреждающим воздействием ДЛТ на почку, поэтому все вышеизложенное послужило поводом к выполнению данной работы.
Методы диагностики, профилактики и лечения повреждающего воздействия дистанционной ударно-волновой литотрипсии на паренхиму почки
Проведению дистанционной ударно-волновой литотрипсии предшествовала предоперационная подготовка, состоящая из комплекса диагностических мероприятий, необходимых для больных хирургического профиля, с учетом имеющихся анамнестических данных о сопутствующих МКБ соматических заболеваниях.
Обязательным для всех пациентов было выполнение флюорографии легких и электрокардиографии с последующей консультацией терапевта.
С целью повышения эффективности рентгеноскопического поиска конкремента во время операции всем больным за сутки до литотрипсии назначались препараты, снижающие газообразование в кишечнике: карболен по 2 таб. - 3 р/д и фестал по 1 таб. - 3 р/д.
Во всех случаях проведения сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в качестве интраоперационной анальгезии использовалось анестезиологическое пособие с применением синтетического анальгетика фентанила в дозе 0,05 - 0,1 мг (1 - 2 мл 0,005% раствора) и транквилизатора бензодиазепинового ряда реланиума в дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора). Преимущество данного вида анальгезии перед обычным предоперационным внутримышечным или внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (баралгин), заключается в полной безболезненности проводимого вмешательства. Больной во время сеанса литотрипсии не испытывает дискомфорта и не смещается из фокуса ударных волн, в связи с чем, уменьшается необходимость частого рентгеноскопического контроля, что приводит к снижению общей рентгеновской нагрузки на пациента. Преимущества проводимого пособия перед широко используемым при литотрипсии внутривенным наркозом (комбинации: морфин 5 - 10 мг + реланиум; калипсол 100 - 150 мг + реланиум), заключаются в возможности контактирования с пациентом в течение всей операции, а также в исключении осложнений, связанных с его применением: угнетением дыхания и сознания и длительного их восстановления до адекватного уровня (А.Г. Соболь и соавт., 2003).
Перед проведением ДЛТ с целью выяснения возможных причин образования камня, определения его размеров и локализации, изучения анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей, а также для последующей клинической оценки повреждающего воздействия ударных волн на паренхиму почки, всем больным проводилось комплексное урологическое обследование, включающее современные методы диагностики: лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические.
Из лабораторных методов диагностики использовали клинические и биохимические анализы крови и мочи.
С учетом того, что нарушение свертываемости крови является фактором риска образования периренальных гематом в результате травматического воздействия высокоэнергетических импульсов, необходимым исследованием являлось определение показателей свертывающей системы крови - времени свертывания и кровотечения, и протромбинового индекса. При изменении вышеуказанных показателей выполнялся подробный анализ свёртывающей системы крови с представлением коагулограммы. ДЛТ не проводилась при выявлении наклонности к гипокоагуляции крови, а также в период menses, и в ближайшие 5-7 дней до и после менструации.
Биохимические исследования крови включали определение общего белка, общего и прямого билирубина, азота мочевины, креатинина, электролитов: К+, Са , Na , а также неорганического фосфора.
В соответствии с поставленными задачами, проводилось динамическое исследование функционального состояния почек больных с различными формами уролитиаза, как до сеанса литотрипсии, так и в течение последующих 7 суток.
С целью выявления возможных нарушений фильтрационной функции клубочкового аппарата, определяли содержание креатинина в сыворотке крови пикратным методом в кинетическом варианте с использованием наборов фирмы «Диаком» (Yatzidis Hippocrates., 1974.)
Определение количества креатинина в моче проводили по цветной реакции Яффе, с предварительным разведением мочи в 20 раз (Н. Bartels, 1969). Нормальными значениями считались 7,1 - 17,7 ммоль креатинина в 1 л мочи (Н.Титц, 1997).
Учитывая, что образование креатинина в организме зависит от мышечной массы, его количество в суточной порции мочи неодинаково у разных лиц. Поскольку креатинин на 100% фильтруется в почечных клубочках, не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах, его концентрация в первичной и вторичной моче равна его содержанию в жидкой части крови. Это позволяет использовать клиренс эндогенного креатинина для стандартизации исследования концентрации любых органических и неорганических компонентов мочи (Ота Шюк, 1975).
Клиренс креатинина рассчитывали по методу Кокрофта, используя данные содержания креатинина крови, с учетом пола, массы тела и возраста больного по формуле
Техническая характеристика литотриптора «УРАТ-П» и методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Дистанционный ударно-волновой литотриптер «УРАТ - П» представляет собой сложный технический комплекс, состоящий из системы приспособлений, позволяющих осуществлять дистанционное разрушение мочевых камней различной локализации сфокусированными ударными волнами.
Поиск, наведение камня в терапевтический фокус литотриптора и наблюдение за ходом литотрипсии осуществляется с помощью двух рентген-телевизионных установок при перемещения рабочего кресла, в которое укладывается пациент. Получаемое визуальное представление операционного поля отображается на двух монохромных мониторах в режиме рентгеноскопии. На мониторы выдаются также специально настроенные маркеры, которые соответствуют терапевтическому фокусу и центральным лучам рентгеновских излучателей.
Система генерации ударных волн обеспечивает подачу электрических импульсов с регулируемой амплитудой (от 20 до 80 Мпа) и длительностью от 0,3 до 0,84 мкс за счет изменения межэлектродного расстояния (от 0,5 до 2,5 мм) на подводном разряднике и ёмкости конденсаторов (0,04; 0,06; 0,08 мкФ).
В настоящем исследовании применены три основных энергетических режима, которые, в зависимости от исходной зарядной энергии, подразделялись на: 1) слабоэнергетический, или «щадящий» (напряжение на генераторе импульсного напряжения (ГИН) 15-16 кВт, 4 конденсатора, межэлектрдный промежуткок - 0,8 - 1,0 мм); 2) среднеэнергетический, или «рабочий» (напряжение на ГИНе 16-17 кВт, 6 конденсаторов, межэлектрдный промежуткок - 1,0 мм); 3) высокоэнергетический, или «жесткий» (напряжение на ГИНе 17-18 кВт, 8 конденсаторов, межэлектрдный промежуткок - 1,0 - 1,1 мм).
При этом изменения установочного положения электрода проводились после подачи от 200 до 400 импульсов, в зависимости от выбранного энергетического режима, для достижения максимальной эффективности и безопасности процедуры литотрипсии.
Учитывая возможность травматического повреждения почечной паренхимы, вследствие воздействия высокоэнергетических импульсов, при дроблении камней в почках использовались только щадящий и рабочий режимы дробления, в то время как жесткий режим применялся лишь при локализации камня в средней и нижней трети мочеточника.
Количество ударных волн во время процедуры варьировалось, в зависимости от расположения конкремента: 1) при внутрипочечном расположении камня - от 1500 до 2500 импульсов; 2) при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника - от 2500 до 3000; 3) при камнях нижней трети мочеточника - не более 3500 импульсов за сеанс.
В связи с тем, что перемещение почки в процессе дыхания может снизить эффективность воздействия ударных волн на камень и расширить зону повреждающего воздействия ударных волн на паренхиму почки и окружающие органы и ткани, в аппарате предусмотрена синхронизация генерации ударных волн с дыханием. У пациентов с сердечной аритмией или искусственным водителем ритма может применяться метод электрокардиографической синхронизации.
Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в контрольной группе больных
Контрольную группу составили 86 больных, из них 44 (51,2%) - с камнями почек и 42 (48,8%) - с камнями мочеточников различной локализации, которым проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий, установленный на базе отделения рентгено-ударно-волновой литотрипсии ОКБ г. Твери.
Среди обследуемых лиц мужского пола - 46 (53,5%), женского - 40 (46,5%). Средний возраст больных составил 40,3 ± 2,4 года (мужчин 41,3 ± 2,1 года, женщин 39,4 ± 2,3 года) (20 - 68 лет). Средняя продолжительность заболевания уролитиазом в группе составила 5,2 ± 3,6 лет. Из общего количества больных контрольной группы правосторонний уролитиаз встречался несколько чаще, чем левосторонний: соответственно 47 (54,7%) и 39 (45,3%) больных.
У 72 (83,7%) больных в контрольной группе имелись одно или несколько хронических заболеваний, активность течения которых учитывалась при подготовке к проведению литотрипсии. Частота встречаемости различных сопутствующих заболеваний в контрольной группе представлена в таблице 15.
Как видно из таблицы 15, в контрольной группе по числу заболеваний доминирующей являлись болезни сердечно-сосудистой системы, которые представлены ИБС с различными формами нарушения сердечной деятельности и артериальной гипертензией - 47 наблюдений, что составило 51,6%.
При подготовке больных к проведению ДЛТ состоянию сердечнососудистой системы уделялось особое внимание, так как известно, что процедура дробления на литотриптерах с электрогидравлическим генератором ударных волн, в том числе и «УРАТ - П», может спровоцировать возникновение сердечных аритмий (Д.А. Бешлиев, 2003). Исходя из этого, противопоказаниями для проведения ДЛТ являлись заболевания сердечно -сосудистой системы, сопровождающиеся грубым нарушением ритма сердечной деятельности, а артериальная гипертензия, диабетическая нефроангиопатия, нефросклероз и ряд сопутствующих МКБ заболеваний, рассматривались, как факторы риска повреждения паренхимы при дистанционной литотрипсии (J.E. Lingeman, 1990; G. Janetschec, 1997; А.Р. Evan, 1998; A. Treglia).
В целях профилактики сердечно-сосудистых осложнений, связанных с проведением ДЛТ, в предоперационном периоде проводились необходимые диагностические мероприятия, направленные на исключение пациентов с декомпенсированным состоянием, а у оставшихся больных с сердечнососудистыми заболеваниями отмечались изменения, в целом не влияющие на определение показаний к проведению литотрипсии.
Всем больным с ИБС, различными нарушениями сердечного ритма, постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией в предоперационном периоде проводилась коррегирующая терапия бета-блокаторами, сердечными гликозидами, препаратами коронароактивного и гипотензивного действия. Накануне проведения литотрипсии указанные больные проходили контрольное обследование, включающее ЭКГ и консультацию терапевта.
Таким образом, сведения о сопутствующих МКБ заболеваниях имели ключевое значение при подготовке больных к сеансам литотрипсии и в конечном итоге, определяли возможность их проведения.
Причиной для обращения и госпитализации у 24 (27,9%) больных контрольной группы явились плановые профилактические медосмотры, во время которых были впервые выявлены конкременты в почках и назначено дообследование. При этом в большинстве случаев данные пациенты ранее отмечали периодические эпизоды тянущих болей в поясничной области, которым не придавали значения.
Обращение других больных было обусловлено проявлением выраженной клинической симптоматики в анамнезе, которая имела место у 62 (72,1%) пациентов. Данные о частоте встречаемости различной клинической симптоматики МКБ приведены на рис. 11.
Клинические результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии в основной группе больных
Основную группу составили 94 больных, из них 54 (57,4%) - с камнями почек и 40 (42,6%) - с камнями мочеточников различной локализации, которым наряду с комплексом диагностических мероприятий проводилась медикаментозная терапия, направленная на снижение травматизации паренхимы почки ударными волнами, улучшение микроциркуляции и предупреждение ишемизации почечной ткани.
Среди обследуемых лиц мужского пола - 43 (45,7%), женского - 51 (54,2%о). Средний возраст больных составил 42,1 ±1,7 года (мужчин 42,8 ± 1,8 года, женщин 41,1 ±1,7 года) (20 - 68 лет). Средняя продолжительность заболевания уролитиазом в группе составила 5,3 ± 3,8 лет. Правосторонний уролитиаз у больных основной группы встречался несколько чаще, чем левосторонний: соответственно 48 (51,1%) и 46 (48,9%) больных.
В анамнезе у 76 (80,9%) больных основной группы отмечались одно или несколько хронических заболеваний, активность течения которых учитывалась при подготовке к проведению литотрипсии. Частота встречаемости различных сопутствующих заболеваний в основной группе представлена в таблице 22.
Сведения о сопутствующих МКБ заболеваниях имели ключевое значение, как и в контрольной группе при подготовке больных к сеансам литотрипсии и в конечном итоге, определяли возможность их проведения. Строгий отбор больных осуществлялся с целью предотвращения тяжелых, опасных для здоровья пациентов осложнений.
Из анамнеза выяснено, что из 94 пациентов основной группы - 58 (61,7%) госпитализировались впервые, а 36 (38,3%) - повторно. Причинами для обращений 74 (78,7%) пациентов стали различные выраженные проявления клинической симптоматики МКБ в анамнезе. Данные о частоте встречаемости различных клинических симптомов МКБ у пациентов основной группы больных представлены на рисунке 17.
Как следует из данных, представленных на рисунке 17, наиболее частой причиной для обращения и госпитализации являлись периодические приступы почечной колики - 54 (72,9%). В 7 (9,4%) случаях на фоне болевого синдрома отмечались эпизоды обострения хронического пиелонефрита. Макрогематурия отмечена у 8 (10,8%) больных, а самостоятельное отхождения конкремента - у 5 (6,8% ). В ряде случаев больным основной группы ранее поводилось консервативное или хирургическое лечение МКБ. Данные о характере предпринятых ранее методов лечения МКБ у больных основной группы представлены на рисунке 18.
Как видно из рисунка 18, большинство больных основной группы -51 (54,3%) ранее не переносили хирургических вмешательств по поводу МКБ, в то время как 9 (9,6%) пациентов - перенесли различные открытые оперативные вмешательства на почке или мочеточнике: нефролитотомию - 1 (1,1%), пиелолитотомию - 5 (5,3%), уретеролитотомию - 3 (3,2%). Лечение с использованием дистанционной ударно-волновой литотрипсии ранее проводилось у 34 (36,2%) больных.
Из 94 больных основной группы, у 54 (57,4%) больных камни локализовались в почке, при этом камни почечной лоханки составили 38 (40,4%), камни верхней чашечки - 6 (6,4%), камни средней чашечки -2 (2,1% ), камни нижней чашечки - 8 (8,5%). У 40 (42,6%) больных камни локализовались в различных отделах мочеточника, при этом у 25 (26,6%) - в верхней трети мочеточника, 7 (7,4%) - в средней трети и у 8 (8,5%) - в нижней трети.
Размеры камней колебались от 0,5 до 3,0 см, в том числе менее 1 см - у 21 (22,3%), от 1 до 1,5 см - у 48 (51,1%), от 1,5 до 2,0 см - у 19 (20,2%), от 2,0 доЗ,0см-у6(6,4%). Всего больным основной группы проведено 209 (56,1%) сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, из них 113 (54,1%) - по поводу камней почки, 96 (45,9 %) - камней в мочеточнике.
В среднем на одного больного приходилось 2,2 сеанса ДЛТ, при этом один сеанс проведен у 27 (28,7%) больных, 2 сеанса - у 54 (57,4%), 3 сеанса - у 11 (11,7%), 4 сеанса - у 2 (2,1%). Таким образом, повторные сеансы проведены в 67 (71,3%) наблюдениях, из них 38 (56,7%) сеансов проведены по поводу камней почки и 29 (43,3%) - по поводу камней мочеточника различной локализации.
