Введение к работе
Острый пиелонефрит составляет 14% всех болезней почек, причем у 33-36% из них развиваются гнойно-деструктивные формы (О.Л.Тиктинский, 1998; Н.А.Лопаткин, 2000; J.J.Huang, 2000; М.Г.Арбулиев, К.М.Арбулиев, 2002). В последние годы наблюдается учащение случаев стертого и атипичного течения острого пиелонефрита, что затрудняет диагностику и начало целенаправленного своевременного лечения и способствует росту числа осложненных форм и оперативных вмешательств, включая органоуносящих (А.В.Денисов, 1995; В.Н.Журавлев, И.В.Крупин, Д.Е.Федотов, 1996; И.А. Борисов, 1997; Б.И. Шулутко, 1998; И.Е.Тареева, 2000; C.D.Bacheller, 1997). Частота нефрэктомии в связи с гнойным процессом в почке достигает 25%, а послеоперационная летальность составляет 19-20% (Н.А.Лопаткин, А.И.Неймарк, 2000).
В последние годы внимание клиницистов и исследователей привлекает феномен гиперкоагуляции крови в патогенезе острого пиелонефрита (В.А.Козлов, 1990; А.И.Неймарк, 2000; H.J.G.Bilo, M.T.Lock, 1995). У данной категории больных отмечаются существенные сдвиги в системе гемостаза, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и угнетением фибринолиза. Эти изменения более выражены при гнойно-деструктивных формах заболевания и у оперированных пациентов - это так называемый гиперкоагуляционный синдром или латентная фаза ДВС-синдрома (В.Н.Журавлев, 1996; А.И.Неймарк, 2000). Вышеуказанные нарушения приводят к развитию локальной ишемии и некроза в паренхиме почек, играющей важную роль в генезе гнойного пиелонефрита. В связи с этим, первостепенной задачей становится необходимость коррекции гемокоагуляции и улучшения реологических свойств крови при лечении пиелонефрита. Это звено патогенеза с нашей точки зрения не нашло достаточного применения в коррекции традиционной терапии данного заболевания. До сих пор результаты лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными. По данным большинства авторов выздоравливают лишь 45-50% лечившихся больных с данной нозологией (Н.А.Лопаткин, 2000; R.Finkelstein, 1998). Все это заставляет искать новые пути решения данной проблемы с использованием современных достижений науки и техники. Именно таким методом лечебного воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение, которое в последние годы все шире применяется в клинической практике, и открыло новые возможности и перспективы в терапии заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (В.П.Авдошин, 1992, 2000). Эффективность когерентного квантового излучения на течение воспалительного процесса в почке убедительно доказана на основании ряда исследований, однако нами не встречено работ, посвященных комплексному лечению острого пиелонефрита с применением внутривенного лазерного облучения крови
(ВЛОК) и препаратов низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Использование этого метода терапии различных форм острого пиелонефрита, включая гнойно-деструктивного, является актуальной научной и практической темой в современной урологии и позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита, в том числе и гнойно-деструктивного.
1. Изучить состояние реологических свойств крови у больных с
различными по тяжести формами острого необструктивного пиелонефрита
и их изменения на фоне лечения.
2. Разработать алгоритм диагностики и дифференцированного подхода к
выбору тактики терапии различных по тяжести форм острого
необструктивного пиелонефрита.
3. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности
традиционного и комплексного лечения больных с неосложненными
формами острого необструктивного пиелонефрита с применением МЛТ.
4. Оценить в сравнении терапевтическую эффективность традиционного и
комплексного лечения больных с острым необструктивным пиелонефритом
средней степени тяжести с использованием НМГ и МЛТ.
5. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности
традиционного и комплексного, интенсивного лечения больных с
тяжелыми формами гнойно-деструктивного пиелонефрита, включающего в
себя ВЛОК, НМГ и МЛГ.
Впервые дана оценка состоянию реологических свойств крови у больных с острым необструктивным пиелонефритом и доказана высокая значимость гемореологических нарушений в патогенезе данного заболевания. В развитии острого пиелонефрита играет главенствующую роль феномен гиперкоагуляции крови, что приводит к возникновению сосудистых микротромбозов с последующим развитием гнойно-деструктивных изменений.
Исследование доказало высокую значимость показателей свертывающей системы крови в диагностике и контроле эффективности лечения острого пиелонефрита.
Впервые на большом клиническом материале дано обоснование и доказана патогенетическая целесообразность применения ВЛОК, МЛТ и
НМГ в комплексном лечении больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита, в том числе гнойно-деструктивного. Разработан алгоритм диагностических мероприятий с учетом состояния реологических свойств крови и определена лечебная тактика при различных формах данного заболевания. Доказано, что в случаях развития острого неосложненного пиелонефрита легкой степени тяжести патогенетически обоснованным является применение МЛТ в комплексном лечении для улучшения микроциркуляции в пораженном органе. При пиелонефрите средней степени тяжести целесообразно проведение МЛТ в комбинации с препаратами НМГ на фоне комплексного лечения, что обусловлено имеющимися значительными гемореологическими нарушениями, с целью предотвращения перехода воспалительного процесса в паренхиме почки в гнойно-деструктивную фазу. При тяжелых формах острого необструктивного пиелонефрита патогенетически обосновано применение комбинации ВЛОК, НМГ и МЛТ, с учетом выраженных гемореологических нарушений и иммунодепрессии, что дает возможность не только осуществить коррекцию вышеуказанных изменений и предотвратить развитие уросепсиса, но и сократить частоту оперативных вмешательств, в том числе и органоуносящих.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.
-
В патогенезе острого пиелонефрита главенствующее значение принадлежит феномену гиперкоагуляции крови, на фоне которого развиваются сосудистые микротромбозы, приводящие к гнойно-деструктивным изменениям в паренхиме почки. При этом показатели коагулограммы и формулы крови могут использоваться в качестве диагностических и прогностических тестов эффективности проводимой терапии острого пиелонефрита.
-
Применение ВЛОК, МЛТ и препаратов НМГ в комплексе с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией является высоко эффективным способом лечения больных острым пиелонефритом, при котором предотвращается переход в гнойно-деструктивную форму заболевания и происходит его более благоприятное клиническое течение, что приводит к значительному уменьшению частоты оперативных вмешательств, в том числе и нефрэктомий, и улучшает результаты лечения данной категории пациентов.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
IX Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине, 2002 г., Москва;
Научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов и сотрудников урологических отделений городской клинической больницы №29, 22 сентября 2003 г., Москва;
X Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине, 3 декабря 2003 г., Москва;
Научно-практической конференции «Проблемы диагностики и лечения сочетанной и комбинированной патологии» в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, 11 декабря 2003 г., Москва.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, перечень которых прилагается.
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 5-й глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах текста компьютерной верстки и содержит 22 таблицы, 40 рисунков, 4 выписки из историй болезней. Список литературы представлен 295-ю источниками (181 отечественных и 114 зарубежных).
