Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Течение воспалительного процесса верхних мочевыводящих путей и почек при радикальном хирургическом. лечении больных раком мочевого пузыря (обзор литературы) 12
1.1. Распространённость и этиология рака мочевого пузыря 12
1.2. Обструкция мочеточников у больных раком мочевого пузыря 16
1.3. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря 20
1.4. Методы деривации мочи при радикальной цистэктомии 26
1.5. Течение и методы лечения пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии 43
1.6. Заключение 51
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 53
2.1 Характеристика клинических наблюдений 53
2.2 Методы обследования больных 62
2.3 Статистическая обработка полученных данных 68
ГЛАВА III. Континентные методы деривации мочи при радикальной цистэктомии 70
3.1 Радикальная цистэктомия: показания, противопоказания и методика выполнения 70
3.2 Методы надпузырной деривации мочи 73
3.2.1. Уретеросигмоанастомоз 73
3.2.2. Илеоцистопластика 79
3.2.3. Гастроцистопластика 90
3.2.4. Сигмоцистопластика 97
ГЛАВА IV. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, почек и течение хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку 101
4.1 Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии и уретеросигмоанастомозе 101
4.2 Особенности течения хронического пиелонефрита у больных с билатеральным уретеросигмоанастомозом и артифициальным мочевым пузырем 110
ГЛАВА V. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, почек и течение хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря .. 115
5.1 Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 115
5.2 Сравнительная оценка течения хронического пиелонефрита у больных с артифициальным мочевым пузырем из различных отделов желудочно-кишечного тракта 122
Заключение : 132
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Обструкция мочеточников у больных раком мочевого пузыря
- Радикальная цистэктомия: показания, противопоказания и методика выполнения
- Особенности течения хронического пиелонефрита у больных с билатеральным уретеросигмоанастомозом и артифициальным мочевым пузырем
- Сравнительная оценка течения хронического пиелонефрита у больных с артифициальным мочевым пузырем из различных отделов желудочно-кишечного тракта
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) является второй по частоте опухолью в онкоурологической практике. На его долю приходится 5-8% всех злокачественных новообразований. В 2000 г. в мире выявлено 101 000 новых случаев, а умерли от РМП 37 000 больных [166]. В структуре онкологической патологии населения России РМП занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин.
По данным Б.П. Матвеева [60], 75-80% пациентов при первичном установлении диагноза новообразования мочевого пузыря (МП) имеют инвазивную форму заболевания. Доказано, что РМП является заболеванием всей его слизистой и характеризуется мультифокальностью и рецидивирующим течением [195]. Если же учесть, что наиболее часто опухоль локализуется в треугольнике МП, в зоне устьев мочеточников [41, 49, 182], то становится понятным высокий риск и частота обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) у этих больных. Возникающие ретенционные осложнения со стороны ВМП и почек, как правило, ухудшают течение основного заболевания и нередко заставляют отказаться от хирургического лечения даже при операбельной опухоли. Лечебная тактика в данной ситуации однозначно не определена. Трудности вызывает дооперационная оценка жизнеспособности блокированной почки, спорными остаются вопросы и об этапности и объёме операции.
Хронический пиелонефрит (ХП), являясь частым осложнением РМП, занимает одно из первых мест среди причин летальных исходов при этом заболевании [60, 75, 77, 135, 146]. Поэтому предупреждение и рациональное лечение ХП у больных РМП является весьма актуальной проблемой. Без восстановления нормального оттока мочи проведение этиотропного лечения пиелонефрита у больных РМП малоэффективно. Поэтому были предложены различные методы оперативного лечения больных РМП, направленные не
только на удаление опухоли, но и на восстановление уродинамики ВМП [50, 52, 56, 57, 59].
В настоящее время оперативное лечение остаётся основным методом в комплексном лечении больных РМП. В большинстве ведущих урологических клиник мира хирургическая тактика при данном заболевании заключается в следующем: трансуретральная электрорезекция при поверхностной опухоли и радикальная цистэктомия (РЦ) при инвазивном РМП [178, 210, 253, 286, 293]. Более того, за последние годы появились публикации о целесообразности выполнения РЦ у больных с поверхностным низкодифференцированным (T1G3) РМП, особенно, в случае его рецидивирования и/или мультифокального распространения [58, 74, 125, 175].
Основная проблема РЦ, - суправезикальная деривация мочи, и в настоящее время остаётся весьма актуальной [26, 51, 77, 111, 127, 128, 184,221]. Многие применяемые с этой целью оперативные вмешательства в целом несовершенны. Дополнительные трудности возникают при имеющихся нарушениях функционального состояния ВМП и ХП в активной фазе воспаления. Вместе с тем, и само создание различных кишечных резервуаров, обеспечивающих для поступающей мочи накопительную и эвакуаторную функцию взамен удалённого МП, нередко приводит к снижению функции ВМП, почек и обострению хронического пиелонефрита. В значительной степени это касается получивших заслуженное признание континентных бесфистульных методов надпузырного отведения мочи [40, 42, 43, 44, 139, 194, 244, 245]. В литературе отсутствуют данные об инфекции мочевыводящих путей и почек при ортотопической гастроцистопластике (ГЦП), а в России нет опыта применения данной операции в клинической урологии. Высокое давление в непрерывном кишечнике или артифициальном МП, мочеточниково-лоханочный рефлюкс, усиливающийся в момент изгнания мочи, а также возможные сужения мочеточниковых анастомозов и
7 инфекция, могут явиться основными причинами ухудшения уродинамики ВМП и функции почек, а также обострения ХП у данных больных.
Таким образом, изучение течения хронического пиелонефрита у больных РМП до и после радикальной цистэктомии для улучшения результатов оперативного лечения обуславливает актуальность данной работы.
Цель исследования: Разработать меры профилактики и улучшить комплексную терапию хронического пиелонефрита при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря.
Задачи исследования:
Выяснить частоту и факторы, способствующие развитию пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря.
Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии.
Изучить течение хронического пиелонефрита и его влияние на выживаемость больных после радикальной цистэктомии в зависимости от методов континентной деривации мочи.
Определить бактериальный спектр и степень бактериурии ортотопических резервуаров.
Установить влияние избранного участка желудочно-кишечного тракта для формирования искусственного ортотопического мочевого пузыря на частоту возникновения и особенности течения хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
Определить хирургическую тактику радикального лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния тонуса верхних
8 мочевыводящих путей, активности воспалительного процесса в почках и стадии хронической почечной недостаточности.
Научная новизна.
Установлена частота и особенности течения ХП у больных РМП до и после РЦ с различными континентными методами деривации мочи. Определены основные факторы, способствующие развитию ХП у больных РМП. Выявлено, что большинство пациентов поступают в стационар с инвазивными формами РМП. Это является основной причиной обструкции устьев и эктазии мочеточников, активной фазы ХП и развития ХПН. Изучены ближайшие и отдаленные результаты создания ортотопического МП из участка желудка, в сравнении с другими методами цистопластики. Впервые доказано, что наличие соляной кислоты и лизоцима является основным фактором профилактики инфекции мочевыводящих путей и почек у больных после ГЦП. Установлен бактериальный спектр и степень бактериурии у больных с различными вариантами ортотопической цистопластики. Изучено влияние количества остаточной мочи на частоту развития пиелонефрита у пациентов с континентной орототопической деривацией мочи. На основе полученных данных определены оптимальные безфистульные методы континентной деривации мочи.
Практическая значимость.
Изучена частота ХП у больных РМП после радикальной цистэктомии с
различными континентными методами деривации мочи, как в раннем, так и в
позднем послеоперационном периоде. Определены методы, обеспечивающие
лучшие уродинамические показатели ВМП у больных РМП после РЦ.
Разработаны особенности предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения пациентов после РЦ с нарушениями уродинамики ВМП и активной фазой ХП. Определен комплекс мероприятий,
9 направленный на предупреждение и лечение активной фазы пиелонефрита у больных РМП в зависимости от метода деривации мочи. Разработаны способы коррекции выявленных нарушений уродинамики ВМП и профилактики возможных послеоперационных осложнений у данных больных. При определении остаточной мочи выяснилось, что неполное опорожнение артифициального МП играет существенную роль в развитии мочевого синдрома и воспаления независимо от типа искусственного мочевого резервуара. Определена региональная антибиотикорезистентность штаммов микроорганизмов артифициального МП.
Основные положения, выносимые на защиту:
Частым осложнением у больных РМП является ХП и ХПН. Патогенетическим фактором возникновения данных осложнений является обструкция опухолью устьев мочеточников и связанное с этим нарушение уродинамики ВМП.
Обструктивная уропатия и ХП являются основными причинами развития ХПН и летальности у больных РМП.
Частота встречаемости ХП в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных с билатеральным уретеросигмоанастомозом (УСА) существенно выше по сравнению с пациентами после ортотопической цистопластики, что обусловлено высокой степенью инфицирования ВМП и почек микрофлорой толстой кишки.
Лейкоцитурия и бактериурия имеет место у большинства больных с надпузырным отведением мочи, в том числе и у больных с ортотопическим артифициальным МП.
Степень инфицирования мочевыводящих путей и почек зависит от метода надпузырной деривации мочи и является одним из факторов, влияющих на выживаемость больных.
10 6. Наличие соляной кислоты и лизоцима в ортотопическом МП из сегмента желудка служит профилактикой инфицирования мочевыводящих путей и почек и снижает количество больных с активной фазой ХП.
Внедрение в практику результатов исследования.
Методы профилактики и комплексное лечение ХП при радикальном хирургическом лечении больных инвазивным РМП внедрены в клиническую практику урологических отделений городского клинического онкологического диспансера, городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на конференции «Онкологическая урология»: от научных исследований к клинической практике - современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почек (Москва, 2004); Российской онкологической конференции «Методы диагностика и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва,2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб.,2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии.
11 Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и го здоровье» (СПб., 2007); научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПб ГМА им. И.И.Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб., 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб., 2007); заседании проблемно-экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 1 -
в центральном периодическом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 304 источника, из них 111 отечественных и 193 иностранных.
Обструкция мочеточников у больных раком мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования данного органа по встречаемости занимают 5 место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани [57, 58, 83, 85, 106, 126]. Однако обоснованную тревогу вызывает нестолько частота и тенденция к росту заболеваемости новообразованиями МП, сколько то, что около половины больных поступают в стационары с поздними стадиями РМП [56, 57, 123, 132]. Это, прежде всего, связано с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, так как в настоящее время технические возможности не только не всегда позволяют распознать РМП, но и с точностью установить стадию процесса. Большинство авторов отмечает преимущественное поражение опухолью МП мужчин, что связано с инфравезикальной обструкцией, застоем мочи и фиксацией канцерогенов [13, 14,15,49,50,51,83,106].
Общепризнано, что наиболее частой локализацией опухоли в МП являются область треугольника Льето и боковые стенки вблизи мочеточниковых устьев [2, 11, 20, 29, 33, 36, 41, 49, 50], на которые приходится более половины новообразований [106].
В.А. Атдуев и соавт. [8] выполнили деривацию мочи по методу Mainz-pouch II 21 больному. Среди них бьшо 18 мужчин и 3 женщины в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст — 56,6±11). Гидроуретеронефроз вследствие опухолевой обструкции устья мочеточника имел место у 10 (47,6%) пациентов.
А.Г. Борисова и соавт. [12] за 10 лет наблюдали 555 больных РМП. Из всей группы больных РМП выявлены осложнения у 139 (25,0%) пациентов, в основном с инвазией ТЗ-4. У 76 (13,6%) больных - гидронефротическая трансформация, отсутствие функции на стороне поражения — у 63 (11,3%), хронический пиелонефрит - у 119 (21,4%).
Н.П. Забазный и соавт. [31] проанализировали результаты лечения 30 больных РМП, которым с 1999 по 2003 г. выполнена цистэктомия. Среди 10 (33,4%) первичных больных II стадия была у 2, III — у 2, IV - у 6. У остальных больных диагностирован рецидив болезни после проведенного ранее неоднократного хирургического (в сочетании с химиотерапией) или комбинированного лечения. У 20 (66,7%) больных неопластический процесс распространялся на паравезикальную клетчатку и устья мочеточников с нарушением уродинамики ВМП с одной или двух сторон. О.Б.Карякин и В.А. Куликов [37] обследовали 503 больных РМП. По данным экскреторной урографии авторами получены сведения о заинтересованности устьев мочеточников в опухолевом процессе у 34% больных. Так, при прорастании опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоя (Ті) нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей не характерна. Прорастании опухоли в мышечные слои мочевого пузыря часто приводит к вовлечению в процесс устьев мочеточников. При Т2 бывает односторонняя пиелоуретероэктазия, при ТЗа и Тзь - как правило, двусторонний застой в верхних мочевых путях вплоть до гидронефроза и полного выключения функции почки. Указанные закономерности подтверждены статистической обработкой большого клинического материала и положительной связью между рентгенологическими признаками и органические изменении.
Б.К. Комяков и соавт. [42] приводят данные о 334 больных РМП. Из них - мужчин 298 (89,2%), женщин - 36 (10,8%). Одностороннее нарушение уродинамики ВМП имело место у 53 (15,8%) пациентов, двустороннее - у 15 (4,5%). Всем 68 больным с целью восстановления адекватного оттока мочи была выполнена соответственно односторонняя или двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия.
В.Р. Латыпов и соавт. [47] представил данные исследований 53 больных инвазивно-мышечным РМП. В исследуемой группе 43 мужчины и 10 женщин. Возраст пациентов от 25 до 74 лет. Всем больным авторы провели органосохраняющее лечение. Поражение шейки МП имелось у 15 (28,3%), устьев мочеточников у 9 (17,0%) больных. Нарушение оттока мочи на стороне пораженного мочеточника были у 3 (5,6%) пациентов, что потребовало дополнительных хирургических вмешательств до проведения системной химиотерапии - больным выполнялось пункционная нефростомия под ультразвуковым и рентгеновским наведением.
Радикальная цистэктомия: показания, противопоказания и методика выполнения
В настоящее время РЦ является методом выбора хирургического лечения больных РМП. Показаниями к операции считаем: ? поверхностный рак низкой степени дифференцировки (стадия Ть G3-G4) или рак in situ; ? опухоли, показавшие резистентность к интравезикальной терапии (стадия Та, G3-G4 или рак in situ); ? инвазивный переходно-клеточный рак мочевого пузыря; ? аденокарцинома, плоскоклеточный рак или саркома МП.
К абсолютным противопоказаниям относятся тяжелые сопутствующие заболевания и распространённый РМП с отдалёнными метастазами.
РЦ у мужчин подразумевает под собой удаление единым блоком МП и покрывающей его брюшиной, перивезикальной жировой тканью, дистальными отделами мочеточников, предстательной железой, семенными пузырьками, дистальными сегментами семявыносящих протоков с ампулами и лимфатическими узлами. Удаление уретры при РЦ показано пациентам с мультифокальным раком in situ, вовлечением шейки МП и/или простатического отдела уретры. РЦ известна как передняя тазовая экзентерация у женщин. Эта операция включает в себя удаление МП с покрывающей его брюшиной, всей уретры, матки, фаллопиевых труб, яичников, передней стенки влагалища и тазовых лимфоузлов. В большинстве случаев резецируется только передняя треть влагалища, оставляя, таким образом, достаточно стенки для реконструкции органа [78].
РЦ с последующим отведением мочи является тяжелой и травматичной операцией, требующей адекватной предоперационной подготовки. Она включает однодневную подготовку кишечника препаратом фортране. По поводу сопутствующих заболеваний перед операцией проводится соответствующая терапия. Внутривенную гидратацию проводим вечером накануне операции. Профилактическую антибиотикотерапию обычно начинаем утром в день операции, парентерально вводим антибиотик широкого спектра действия (фторхинолонового ряда или цефалоспорин 2-3 поколения).
Оперативное вмешательство начинается с тазовой лифодиссекции, по баковым поверхностям бифуркации аорты, латерально к каждому генитофеморальному нерву и ниже к бедренному каналу удаляют лимфатические узлы. Также производим тотальную лимфодиссекцию запирательной ямки, внутренних и наружных подвздошных лимфоузлов. Затем мы пересекаем латеральную ножку, идущую к МП, которая включает передние ветви (верхнюю пузырную, у женщин - маточную, нижнюю пузырную и запирательные ветви), идущие от внутренней подвздошной артерии. Вскрывается брюшина и открывается пространство Денонвилье до верхушки предстательной железы. Задние ножки, которые идут кпереди от прямой кишки к МП и предстательной железе, пересекаются. Орган теперь держится только на уретре. Выполняется удаления мочевого пузыря и замещается формированием ортотопическим резервуаром. Накладываем 6 швов по окружности уретры для выполнения анастомоза. Мы не оставляем манжетку апикальной простатической ткани, как делают некоторые хирурги [107, 114, 262, 292], так как у 40 % больных обнаруживается скрытый рак предстательной железы.
Передняя стенка влагалища может быть иссечена при выполнении цистэктомии у женщин, и это необходимо делать, если опухоль локализована в области треугольника или по задней полуокружности шейки МП. В другом случае пространство между влагалищем и МП может быть выделено до уретры. Задняя ножка пересекается вдоль латерального края влагалища, а не вдоль прямой кишки. Если планируется ортотопическая реконструкция, мы избегаем любой диссекции по ходу уретры и отсекаем уретру непосредственно у шейки МП. Обычно мы не выполняем нервосохраняющую цистэктомию нашим пациентам по нескольким причинам. Поскольку у мужчин пожилого возраста ожидаемая эффективность нервосохраняющего подхода менее 50%. Мы также беспокоимся относительно возможности высокого риска местных рецидивов заболевания, что неизбежно приводит к ранней смертности. Нервосохраняющая методика требует значительных манипуляций на МП и предстательной железе до пересечения задних сосудистых ножек и ограничивает хирургические края на уровне шейки МП и треугольника. Однако иногда нервосохраняющая методика может быть предложена молодым мужчинам (моложе 50 лет) с высокой гистопатологической степенью заболевания (G1-G2), стадией Та, Ті или рак in situ [179, 206, 209].
Особенности течения хронического пиелонефрита у больных с билатеральным уретеросигмоанастомозом и артифициальным мочевым пузырем
Профилактикой обострения ХП является хороший отток мочи из ВМП. Сравнивая средние показатели внутрилоханочного давления до и после РЦ в группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического МП, видно, что во второй группе внутрилоханочное давление имеет более низкий уровень и его снижение происходит в более короткие сроки (р 0,05). От уровня внутрилоханочного давления напрямую зависит вероятность пиелотубулярного рефлюкса, который является патогенетическим звеном ХП. В группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку оно достоверно выше, по сравнению с ортотопическим артифициальным МП, что, по всей видимости, и является одной из причин большего числа пациентов с обострением ХП в первой группе, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Для оценки сократительной способности лоханки и мочеточника мы использовали инфузионную динамическую пиелоуретеросцинтиграфию. В группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку данное исследование мы выполнили у 14 (28,5%), а в группе с артифициальным ортотопическим МП у 17 (8,4%) больных с односторонними нарушениями уродинамики ВМП. Данные средних показателей инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии у пациентов после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и с формированием ортотопического МП представлены в таблице 18.
Из таблицы следует, что сократительная способность расширенного мочеточника в группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку снижена по сравнению с таковой в группе больных с ортотопическим МП (р 0,05). По-видимому, это связано с интралюминальным давлением в просвете мочеточника, которое имеет более благоприятные параметры при пересадки мочеточников в ортотопический МП.
Сравнительные данные частоты активной фазы ХП в раннем послеоперационном периоде с различными способами континентной деривации мочи показали что, среди больных после РЦ с билатеральным УСА в раннем послеоперационном периоде на фоне нарушения уродинамики ВМП у 8 (16,3%) возникло обострение ХП, что явилось показанием к выполнению им ЧПНС, а одному - нефрэктомии (табл.19).
После ГЦП в раннем послеоперационном периоде активная фаза ХП была выявлена у 2 (9,1%) пациентов. Одному из них выполнена ЧПНС с одновременной ревизией и дренированием мочевого затека. Среды больных после РЦ с ортотопической ИЦП ранний послеоперационный период осложнился активной фазой ХП у 26 (15,4%).
По поводу этого в 10 случаях выполнена ЧПНС, а у 2-х больных потребовалась люмботомия, одна из которых закончилась декапсуляцией почки с нефростомией, а другая — нефроуретерэктомией. В одном случае из-за несостоятельности уретерорезурвуарного анастомоза выполнена односторонняя уретерокутанеостомия. При СЦП ранний послеоперационный период осложнился обострением ХП у 2 (20%) больных. Сравнительные данные частоты активной фазы ХП в позднем послеоперационном периоде показали, что обострение ХП возникало на фоне ухудшения оттока мочи из почек в различные сроки после операции у 22 (44,9%) больных (табл.20).
Оно в 2,5 раза чаще наблюдалось, при использовании способа Goodwin-Belt-Sorrentino, чем при создании резервуара низкого давления по методу Mainz-Pouch II. В позднем послеоперационном периоде у 12 (24,5%) больных наблюдалась активная фаза ХП, у 8 — прогрессирование ХПН, сопровождающееся метаболическим ацидозом. Один пациент умер от сепсиса, развившегося на фоне двустороннего гидроуретеронефроза (ГУН) и гнойного пиелонефрита, 3 больных скончались в результате прогрессирования ХПН вследствие ХП. В течение всего срока наблюдения за больными, который составил от 1 года до 9 лет, осложнения возникли у 84,1% и были связаны у 50,0% с методом деривации мочи.
Сравнительная оценка течения хронического пиелонефрита у больных с артифициальным мочевым пузырем из различных отделов желудочно-кишечного тракта
Среди проблем, возникающих в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, особое место занимают инфекции мочевыводящих путей. В отличие от желудка, содержимое которого стерильно, использование изолированного сегмента кишечника, который в норме колонизирован бактериями, подразумевает инфицирование мочевых путей практически у всех больных. Рано или поздно у большинства пациентов после энтероцистопластики возникает постоянная или интермиттирующая бактериурия, которая может привести к пиелонефриту и даже уросепсису.
Нами были изучены результаты анализов мочи у 123 больных в сроки от 6 месяцев до 4 лет после различных вариантов ортотопической цистопластики. У 22 (17,8%) больных с ГЦП, у 92 (74,8%) с ИЦП и у 9 (7,4%) пациентов с ортотопическим мочевым пузырем из сегмента сигмовидной кишки. Для получения сравнимых результатов при микроскопическом исследовании мочи соблюдали стандартные условия, и содержание лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения расценивали как лейкоцитурию. Появление лейкоцитов в моче может быть следствием воспалительных изменений в эпителии артифициального МП, поэтому для выявления и оценки активности инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях и почках применялись клинико-лабораторные, радиоизотопные, рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы обследования. Признаками воспаления мочевыводящих путей и почек считали наличие патогномоничных симптомов (дизурия, боль в животе или в пояснице, лихорадка, озноб) при высеве в моче не менее 10 бактерий в 1 мл или бессимптомную бактериурию с титром микроорганизмов более 105 КОЕ в 1 мл.
Средние показатели плотности мочи были схожими во всех группах оперированных разными методами больных и в различные сроки после вмешательства. Напротив, реакция мочи отличалась в группе больных после ГЦП в сравнении с пациентами, у которых искусственный МП был сформирован из детубуляризованного участка подвздошной или сигмовидной кишки. Так, средние показатели рН от одного месяца до года в первой группе колебались от 5,6±0,2 до 6,3±0,5. Кислая реакция мочи у данных больных возникает в результате продукции клетками желудочного резервуара соляной кислоты. У пациентов после илеоцистопластики и сигмоцистопластики в эти же сроки средний показатель рН мочи колебался от 7,1±0,4 до 7,3±0,2, то есть реакция мочи у них была слабощелочная.
Лейкоцитурия обнаружена у 91 (74,0%) пациента и чаще наблюдалась при использовании подвздошной и сигмовидной кишки - 81 (88,0 %) и 7 (77,7%) больных, чем после ГЦП -3 (13,6 %) пациента. В отличие от желудочного резервуара в моче тонкокишечного и сигмовидного резервуаров содержание лейкоцитов, как правило, превышало 50 в поле зрения и отмечалось практически у всех больных на протяжении первого года наблюдения. Бактериурия выявлялась у 84 (68,3%) пациентов и преобладала при отведении мочи в кишечный сегмент. Воспалительный процесс был диагностирован у 22 (17,8%) обследованных пациентов.
Доминирующим микроорганизмом, независимо от используемого трансплантата, оказалась E.coli, которая высевалась примерно с одинаковой частотой после илео- сигмо- и гастроцистопластики. Частота других инфекций представлена в таблице 29.
В поздние сроки наблюдения положительные посевы реже встречались при ГЦП. Во всех случаях бактериурии имела место лейкоцитурия, однако, симптомы активного инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях или почках среди этих больных выявлялись только у 22 (17,8%) пациентов: в 2 (9,1%) случаях после ГЦП (р 0,05), в 18 (19,6%) - после ИЦП, и у 2 (22,2%) пациентов после СЦП.
У остальных 27 (22,0%) пациентов бактериурия носила бессимптомный характер, соответственно, у 6 (27,3%) в первой, у 17 (18,5%) во второй группе и у 4 (44,4%) пациентов в третьей (табл.30).
Таким образом, наличие лейкоцитов и бактерий в моче не являлось единственным условием развития воспаления.
В отдаленные сроки наблюдения по частоте пиелонефрита отличалась группа больных после ГЦП, где его частота была в 2 раза меньше по сравнению с ИЦП и СЦП (табл. 31).
При определении остаточной мочи выяснилось, что неполное опорожнение резервуара играет существенную роль в развитии мочевого синдрома и воспаления независимо от типа мочевого резервуара. При количестве остаточной мочи более 100 мл у 66 (53,3 %) пациентов наблюдалась лейкоцитурия и у 64 (52,0%) - бактериурия. Связи с этим у 17 (13,8%) пациентов наблюдался активный воспалительный процесс по сравнению с 5 (4,0%) пациентами, у которых количество остаточной мочи было меньше 100 мл (р 0,05) (табл.32).