Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря встречается достаточно часто и составляет около 50 % от числа больных с новообразованиями органов мочевой системы (Лопаткин Н.А. и Шевцов И.П., 1986). В мире ежегодно регистрируется более 170 000 новых случаев рака мочевого пузыря; в России на 100 000 населения приходится 27,4 человек, страдающих этим заболеванием (Матвеев Б.П., 1995). В последние годы отмечено увеличение частоты заболеваемости раком мочевого пузыря (Morrison R., 1978; Павлова Л.П., 1988; Carbin В.Е., 1990; Двойрин В.В. и соавт., 1995). Летальность при раке мочевого пузыря достаточно высока. В работах отечественных исследователей (Карпенко В.С.и Павлова Л.П., 1982) доказано, что рак мочевого пузыря занимает первое место среди причин смерти от новообразований мочеполовых органов. Ежегодно в США от рака мочевого пузыря умирает более 10 000 человек (Gleeson МЛ., 1990).
Низкими являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. Так, по данным различных авторов, в зависимости от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73% (Ткачук В.Н., 1979; Altwein J.E., 1980; TsukamotoT., 1994 и др.), а общий показатель пятилетней выживаемости составляет только 30 % (Guiliani L., 1985).
Проблема выбора метода лечения больных раком мочевого пузыря окончательно не решена и является трудной задачей. Трудности обусловлены как анатомо-физиологическими особенностями мочевого пузыря, так и биологическими свойствами новообразования. Особую роль играют клинические показатели больных: возраст, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы. Большинство урологов мира, в зависимости от глубины инвазии заболевания и наличия осложнений, отдают предпочтение трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря вместе с опухолью или радикальной цистэктомии в комбинации с иммунопре-паратами, лучевой и химиотерапией (Аль-Шукри С.Х., 1995; Weber Н., 1994 и др.). Однако результаты лечения больных с одинаковой стадией процесса и в пределах одной и той же гистологической формы новообразования существенно различаются: в ряде случаев опухоль полностью регрессирует, а у других пациентов она продолжает развиваться и дает рецидивы и метастазы (Райх-лин Н.Т., 1977; Аль-Шукри С.Х., 1991,1993; Самсонов В.А., 1978;
Аничков H.M., 1987; Wolf Н., 1991; Lipponen Р.К., 1992; Moha-medS.R., 1992).
Следовательно, рак мочевого пузыря - это заболевание, которое представлено множеством разновидностей, обладающих различной биологической сущностью. Трудности в определении прогноза у больных раком мочевого пузыря требуют выявления дополнительных прогностических критериев, факторов риска, позволяющих отличить агрессивные опухоли от медленно развивающихся и имеющих более благоприятное течение. В настоящее время многими специалистами выявлены разнообразные клинические, морфологические, иммунологические, гистохимические факторы, которые с различной степенью достоверности определяют принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска прогрессии опухоли. Тем не менее, результаты большинства исследований противоречивы, и универсальный прогностический показатель обнаружить не удается.
Сложность поставленной задачи заставила многих исследователей вести научные разработки в узкой области, без учета всей полноты клинической картины заболевания и морфологических признаков опухоли мочевого пузыря. В то же время, течение опухолевого процесса обусловлено не только степенью анаплазии раковых клеток, но и эффективностью защитных реакций организма, и, в первую очередь, адекватностью иммунного ответа (Frazier Н.А., 1993; Chopin O.K., 1993; Otto Т., 1993). Подобный подход диктует необходимость комплексной оценки и сопоставления различных клинических и морфологических показателей с учетом проводимого лечения (Lipponen Р.К.,1992; Limas С,1993; al-AbadiH., 1994).
В отечественной литературе нами не обнаружено работ, посвященных решению этой проблемы, а единичные зарубежные исследования противоречивы и выполнены на основании анализа результатов диагностических методик, не имеющих широкого распространения в России.
Таким образом, определение факторов риска у больных раком мочевого пузыря является актуальной проблемой, а увеличение частоты встречаемости этого заболевания, различия и непредсказуемость его клинического течения, а также низкая выживаемость пациентов диктуют необходимость проведения настоящего исследования.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета "Урология и нефрология" РАМН.
Целью исследования явилось выявление прогностически неблагоприятных факторов у больных раком мочевого пузыря.
Основные задачи исследования:
-
на основании оценки результатов 5-летнего периода послеоперационного наблюдения провести анализ выживаемости больных раком мочевого пузыря;
-
дать ретроспективный анализ зависимости продолжительности жизни больных раком мочевого пузыря от клинических показателей.
-
произвести ретроспективный анализ зависимости между продолжительностью жизни больных раком мочевого пузыря и классическими морфологическими показателями: глубиной инвазии опухоли и степенью дифференцировки опухолевых клеток;
-
изучить зависимость продолжительности жизни больных раком мочевого пузыря от ряда морфологических критериев: характера роста опухоли, ее размеров, наличия в ней вторичных изменений - очагов некроза и кровоизлияний; а также от характеристики стромального компонента: количества свободных клеток стромы и площади соединительной ткани.
-
определить лечебные мероприятия, оказавшие влияние на продолжительность жизни больных раком мочевого пузыря;
-
выявить клинические и морфологические показатели, способствующие развитию рецидивов опухолей мочевого пузыря;
7. разработать рациональную последовательность диагности
ческих мероприятий на различных этапах обследования больных
раком мочевого пузыря, позволяющую дать наиболее информа
тивную прогностическую оценку.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для определения прогноза у больных раком мочевого пузыря необходима комплексная оценка факторов риска.
-
Глубина инвазии у больных раком мочевого пузыря является наиболее значимым прогностически неблагоприятным фактором.
-
Характер роста новообразования, его размеры, площадь соединительной ткани и среднее количество свободных клеток стромы - эффекторов местного иммунитета - являются взаимодополняющими морфологическими критериями прогноза у больных раком мочевого пузыря.
-
Содержание лейкоцитов в периферической крови, расширение верхних мочевых путей, локализация опухоли в области моче-пузырного треугольника и возраст составляют совокупность клинических факторов риска у больных раком мочевого пузыря.
-
Открытая резекция мочевого пузыря с уретероцистоанасто-мозом и интраоперационная кровопотеря существенно снижают продолжительность жизни больных раком мочевого пузыря и являются прогностически неблагоприятными показателями.
Научная новизна. Установлено, что определение ряда морфологических критериев: характера роста опухоли, ее размеров, площади соединительной ткани и содержания в ней свободных клеток, очаговых некротических изменений и кровоизлияний позволяет уточнить вероятную продолжительность жизни пациентов с различными стадиями заболевания, а также возможность появления и срок образования рецидивов. Произведена оценка связи между клиническими факторами риска и продолжительностью жизни больных раком мочевого пузыря. Разработана методика прогнозирования выживаемости пациентов и предложена эмпирическая формула, позволяющая рассчитывать вероятную продолжительность их жизни при помощи комплексной оценки значений прогностически неблагоприятных факторов риска. Установлена наиболее рациональная последовательность диагностических мероприятий, направленных на определение прогноза у больных раком мочевого пузыря на различных этапах стационарного обследования и лечения.
Практическая значимость работы. Комплексная оценка факторов риска у больных раком мочевого пузыря предоставила возможность сделать более полное заключение в отношении вероятной продолжительности жизни пациентов и появления рецидивов.
7 Разработаны практические рекомендации, позволяющие определять принадлежность пациентов к группе высокого риска опухолевой прогрессии на различных этапах стационарного обследования и лечения.
Внедрение. Разработанная в диссертации методика определения прогноза у больных раком мочевого пузыря внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П.Павлова, Мурманской областной больнице, клинике урологии Уральского института усовершенствования врачей.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1995, 1996), Европейском Семинаре по диагностической и интервенциональной радиологии (Обнинск, 1995).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 2 работы и сделано 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 18 рисунками и 28 таблицами. В списке литературы приведены 46 отечественных и 135 зарубежных источников.
