Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли мочевого пузыря являются одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет от 3 до 4% среди всех злокачественных новообразований. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями мужчин России на долю рака мочевого пузыря приходится 3,8% (Двойрин В.В. и соавт., 1995), а в некоторых странах этот показатель составляет 9% (Boring С. и соавт., 1993). За последние пять лет число больных с впервые диагностированным раком мочевого пузыря в России увеличилось на 17%. Стандартизированный показатель заболеваемости раком мочевого пузыря з 1993 году в России составил у мужчин 10,7 на 100000 населения, а у женщин - 1,5 на 100000 населения.
Лечение больных раком мочевого пузыря язляется трудной и далеко нерешенной проблемой (Лопаткин Н.А., 1995; Ткачук В.Н. и соавт.,1995, 1996; Аль-Шукри С.Х., 1995; Flamm I. и соавт., 1990; Kenwoitny Р. и соазт., 1995; Echtle D. и соавт., 1995). Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, рано появляющимися осложнениями, нарушением иммунного статуса пациентов и частым рецидивированием опухоли.
Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания в настоящее время является траисуретральная резекция мочевого пузыря вместе с опухолью (ТУР). Однако после ТУР велика частота рецидивов опухоли, которые имеют место у 48-90% пациентов (Матвеев Б.П. и соавт., 1990, 1993, 1995; Аль-Шукри С.Х., 1991, 1993, 1995; Абу Маруф Абдалла, 1993; Чепуров А .К. и соавт.. 1995, 1996; Ткачук В.Н. и соавт., 1988, 1995, 1996;Haberger R., 1980; Dalesio О. и соавт., 1983; Bxirk К . и соавт., 1983; Ozen Н. и соавт., 1986 и др.). В процессе рецидивирования опухоли возрастает вероятность ее прогрессирования, т.е. переход из поверхностной в инвазивную, в также увеличение при рецидиве степени анаплазии опухолевых клеток (прогрессии по G).
Согласно современным представлениям, лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно состоять из удаления опухоли, профилактики рецидивов и предупреждения прогрессии опухоли.
Для удаления поверхностных новообразований применяется ТУР, а ведущее зачение в реализации второй и третьей части программы принадлежит внутрипузырной иммунопрофилактике.
В 1976 году A.Morales и соавт. впервые показали, что внутрипу-зырная инсталляция вакцины БЦЖ уменьшает количество рецидивов опухоли. С тех пор в литературе были опубликованы исследования, посвященные этой проблеме (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1992; Фигурик К.М., 1992, 1993; Матвеев Б.П. и соавт., 1993, 1995, 1996;Ткачук В.К. и соавт., 1995, 1996; Асламазов Э.Г. и соавт., 1995; Коровин А.И. и соавт., 1996; Lamm D. и соавт., 1989; Klan R. И соавт., 1995; Meijden А., 1995 и др.) Однако до сих пор многие аспекты этого метода лечения остаются дискутабельными, а механизм действия вакцины БЦЖ изучен недостаточно. Дискуссионными в настоящее время являются вопросы о показаниях и противопоказаниях к этому методу предупреждения рецидивов опухоли, о режимах и методиках введения вакцины БЦЖ для иммунопрофилактики и иммунотерапии опухолей мочевого пузыря, особенностях проведения индуцирующей и поддерживающей терапии, дозировке препарата, побочном действии и осложнениях иммунопрофилактики и методах их предупреждения, отдаленных результатах иммунопрофилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря.
Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой рака мочєеого пузыря и частым рециди-вированием опухоли после оперативного лечения заболевания, так и нерешенностью многих вопросов иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом КИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.
Целью исследования явилось изучение особенностей иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции.
Задачи исследования:
-
обосновать показания и противопоказания к иммунопрофилактике рецидивов опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ после ТУР
-
уточнить методику внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ для иммунопрофилактики рецидивов опухоли;
-
изучить побочные явления и осложнения иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ и определить меры их предупреждения;
4) изучить ближайшие и отдаленные результаты БЦЖ-
профклактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансурет
ральной резекции;
-
оценить состояние иммунитета у больных раком мочевого пузыря до и после проведения БЦЖ-профилактики рецидивов;
-
оценить прогностическое значение степени дифференцировки опухолевых клеток для искода БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря;
-
провести сравнительную оценку результатов трансуретральной рецекции у больных раком мочевого пузыря в зависимости от проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли.
Научная новизна. Доказано, что нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР. Установлено, что проведение иммунопрофилактики вакциной БЦЖ позволяет существенно снизить степень анаплазии опухолевых клеток и уменьшить прогрессию опухоли у больных с рецидивом новообразования. Впервые доказано, что эффект иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ сохраняется длительное время. Подтверждено положение о том, что применение вакцины БЦЖ после ТУР позволяет у большинства больных поверхностным раком мочевого пузыря избежать рецидива заболевания. Разработаны методы предупреждения побочных явлений и осложнений иммунопрофилактики опухолей вакциной БЦЖ. Впервые оценено прогностическое значение степени дифференцировки опухолевых клеток для исхода БЦЖ-профилактики рецидивов рака мочевого пузыря. Проведена сравнительная оценка результатов трансуретральной резекции у больных раком мочевого пузыря в зависимости от проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли.
Практическое значение работы. Проведенные исследования позволили уточнить показания и противопоказания к иммунопрофилактике рецидивов опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ после ТУР и разработать методику внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ. Подтверждено положение о том, что лечение больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания должно состоять и из оперативного удаления опухоли с помощью ТУР с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой рецидива опухоли вакциной БЦЖ.
Обосновано положение о том, что суммарная доза вакцины БЦЖ должна быть определена с учетом степени дифференцировки опухолевых клеток и при низкодифференцированном раке мочевого пузыря (Оз) должна быть выше, чем при высокодиффсренцирован-ном (Gi).
Основные положение, выносимые на защиту.
-
Применение вакцины БЦЖ после трансуретральной резекции позволяет у большинства больных поверхностным раком мочеього пузыря избежать рецидива заболевания, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря.
-
Нормализация клеточного иммунитета является одним из факторов, способствующих предотвращению рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР.
-
Суммарная доза вакцины БЦЖ для проведения иммунопрофилактики рецидивов опухоли должна быть выбрана с учетом степени дифференцировки опухолевых клеток ,и при низкодифференцированном раке (Оз) должна быть выше, чем при высокодиффе-ренцированном (Gi).
Внедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при раке мочевого пузыря первой и второй стадий внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. Й.П.Павлова, в урологической клинике Уральского института усовершенствования врачей и урологическом отделении Мурманской областной больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (1996) и
на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Кемерово, 1995).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 141 источник на русском языке и 111 - на иностранных языках ( всего 252). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.
![Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс]](/i/i/4600/208183.png "Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс] Кассем Адхам Мохамад")
