Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс] Кассем Адхам Мохамад

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Современные методы лечения больных раком мочевого пузыря (обзор литературы) 10

1.1. Эпидемиология, классификация, симптоматика и диагностика опухолей мочевого пузыря 10

1.2. Прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря 21

1.3. Оперативное лечение больных раком мочевого пузыря 24

1.4. Профилактика рецидивов опухоли мочевого пузыря после трансуретральной резекции 28

1.4.1. Адъювантная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря 30

1.4.2. Адъювантная иммунотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря 37

1.4.2. Фотодинамическая терапия при поверхностном раке мочевого пузыря 50

Глава 2 Характеристика клинических наблюдений иметоды обследования больных 53

2.1. Характеристика больных 53

2.2. Методы обследования больных 75

2.3. Методы статистической обработки материала исследований

Глава 3 Отдаленные результаты лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря 80

3.1. Результаты лечения больных, получивших хирургическое лечение по поводу поверхностного рака мочевого пузыря 80

3.1.1. Выживаемость больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР 80

3.1.2. Рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР 83

3.1.3. Прогрессирование рецидивирующего рака мочевого пузыря по глубине инвазии и по степени дифференцировки опухолевых клеток после ТУР 85

Результаты применения адыовантной курсовой внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» после ТУР поверхностных опухолей мочевого пузыря 86

3.2.1. Побочные явления адьювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» 86

3.2.2. Выживаемость больных после адьювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» 89

3.2.3. Рецидивирование рака мочевого пузыря после адьювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» 93

3.2.4. Прогрессирование рецидивирующего рака мочевого пузыря после адьювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» по глубине инвазии и по степени дифференцировки опухолевых клеток 97

Результаты лечения больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря, получавших однократную внутрипузырную инсталляцию 20 мг тиофосфамида «Тиотэф» после ТУР 98

3.3.1. Побочные явления адьювантной внутрипузырной химиотерапии тиофосфамидом 98

3.3.2. Выживаемость больных поверхностным раком мочевого пузыря после адьювантной внутрипузырной химиотерапии тиофосфамидом 99

3.3.3. Рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря после адьювантной внутрипузырной химиотерапии тиофосфамидом 101

3.3.4. Прогрессирование рецидивирующего рака мочевого пузыря после адьювантной внутрипузырной химиотерапии тиофосфамидом по глубине инвазиии по степени дифференцировки опухолевых клеток 102

3.4. Сравнение результатов лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, которым выполнялось только хирургическое лечение, хирургическое лечение и адъювантную иммуно- и химиотерапию 104

Заключение 110

Выводы 121

Практические рекомендации 122

Список использованной литературы

• Прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря
• Адъювантная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря
• Методы статистической обработки материала исследований
• Выживаемость больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР

Введение к работе

Актуальность проблемы: Рак мочевого пузыря является достаточно частой патологией: его встречаемость составляет примерно 2-5% от всех новообразований (Имянитов Е.Н. и Хансон К.П., 2003). По данным Всемирной Организации Здравоохранения на долю рака мочевого пузыря среди всех злокачественных новообразований приходится 4,3% среди мужчин и 1% среди женщин; по частоте он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани (Матвеев Б.П. и Фигурин К.М., 2001). В структуре онкологической заболеваемости- населения России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е - среди женщин (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2001). Все исследователи в последние годы отмечают рост заболеваемости раком мочевого пузыря. За 1990-1998 гг. число больных с впервые диагностированным раком мочевого пузыря в России увеличилось на 17%), и прирост заболевания составил 34,8% у мужчин и 14,4% у женщин.

Лечение больных раком мочевого пузыря является трудной и далеко не решенной проблемой. Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, рано появляющимися осложнениями, частым рецидивированием опухоли и высоким риском прогрессирования.

Основным методом лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в настоящее время является трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря вместе с опухолью (ТУР). Однако после ТУР велика частота рецидивов опухоли, которые развиваются у 50 - 70% пациентов (Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Абу Маруф Абдалла, 1993; Ткачук В.Н. и соавт., 1996; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Lamm D.L., 2000; Sylvester R.J., Oosterlinck W., 2002). При этом в 20 - 30% случаев рецидивные опухоли имеют признаки прогрессии -снижение степени дифференцировки и увеличение глубины инвазии (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2005). Профилактика рецидивирования рака мочевого

пузыря может быть осуществлена путем проведения адъювантной внутрипузырной химио- и иммунотерапии (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).

Несмотря на то, что химиопрепараты и средства иммунотерапии широко применяются для профилактики рецидивов после ТУР у больных раком мочевого пузыря, многие аспекты адьювантной противорецидивной терапии продолжают оставаться предметами для дискуссий в настоящее время. До конца не решенными остаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к этому методу, режимах и дозировках, а также способах предупреждения нежелательных побочных эффектов и осложнений (Chopin D.K. et al., 2002; Malmstrom P., 2000). Кроме того, до настоящего- времени доподлинно неизвестно, в какой степени адьювантное лечение влияет на естественное течение заболевания и возможно ли прогнозирование эффективности адъювантной терапии.

Таким образом, актуальность темы настоящей диссертации обусловлена как высокой распространенностью рака мочевого пузыря и частым рецидивированием опухоли после оперативного лечения заболевания, так и нерешенностью многих вопросов адъювантной химио- и иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции.

Цель работы: целью настоящего исследования явился анализ отдаленных результатов адьювантной внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» в субоптимальной дозе (100 мг) и химиотерапии тиофосфамидом .в режиме однократного раннего послеоперационного введения (20 мг) у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря, перенесших трансуретральную резекцию (ТУР).

7 Задачи исследования:

1. провести ретроспективное исследование результатов внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ в дозе по 100 мг после ТУР у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря;

2. провести ретроспективное исследование результатов внутрипузырной химиотерапии тиофосфамидом в режиме раннего однократного введения после ТУР у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря;

3. изучить побочные явления и осложнения адъювантной химиотерапии тиофосфамидом в режиме раннего однократного введения и иммунотерапии вакциной БЦЖ в дозе по 100 мг у больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР и определить меры их предупреждения;

4. провести сравнительную оценку результатов лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в зависимости от вида адъювантной терапии;-

5. обосновать показания и противопоказания к адъювантной химиотерапии и иммунотерапии у больных, перенесших ТУР по поводу поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря.

Научная новизна: Установлено, что применение вакцины БЦЖ «Имурон» существенно снижает частоту рецидивирования опухоли мочевого пузыря после ТУР у больных группы высокого риска. Подтверждено, что проведение иммунопрофилактики вакциной БЦЖ позволяет существенно снизить риск прогрессирования опухоли у больных с рецидивом новообразования. Разработаны методы предупреждения побочных явлений и осложнений иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря вакциной БЦЖ. Доказано, что применение внутрипузырных инстилляций тиофосфамида в дозе 20 мг в режиме однократного введения после ТУР поверхностных форм рака мочевого пузыря

8 позволяет снизить частоту рецидивирования и не приводит к развитию

выраженных побочных эффектов. Установлено, что применение

внутрипузырных инсталляций тиофосфамида в дозе 20 мг в режиме

однократного введения после не влияет на прогрессирование рака, а

иммунотерапия вакциной БЦЖ способствует снижению вероятности

опухолевой прогрессии.

Практическое значение работы. Проведенные исследования позволили уточнить показания и противопоказания к адъювантной внутрипузырной курсовой иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» в дозе 100 мг и ранним послеоперационным однократным внутрипузырным инстилляциям тиофосфамида в дозе 20 мг у больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря после ТУР. Результаты исследований позволяют рекомендовать проведение однократных послеоперационных внутрипузырных инсталляций тиофосфамида в дозе 20 мг всем больным, получившим ТУР поверхностных карцином мочевого пузыря при отсутствии противопоказаний. Обосновано положение о применении адъювантной иммунотерапии с помощью внутрипузырных инсталляций вакцины БЦЖ у больных с высоким риском рецидивирования и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту.

6. Применение курса адьювантной иммунотерапии вакциной БЦЖ «Имурон» в дозе 100 мг после трансуретральной резекции поверхностных карцином мочевого пузыря позволяет снизить частоту рецидивирования рака.

7. Применение внутрипузырных инсталляций тиофосфамида в дозе 20 мг в режиме однократного введения после ТУР поверхностных форм рака мочевого пузыря позволяет снизить частоту рецидивирования и не влияет на прогрессирование рака.

8. Адьювантная внутрипузырная противорецидивная химиотерапия тиофосфамидом в режиме однократного раннего послеоперационного

введения в дозе 20 мг менее эффективна при размерах первичных

новообразований свыше 3 см.

4. Гипертермия как реакция на введение вакцины БЦЖ является фактором, указывающим на высокую вероятность развития противорецидивного эффекта иммунотерапии.

5. Дизурия при проведении курса БЦЖ-терапии является неблагоприятным фактором, указывающим на высокий риск прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря после иммунотерапии вакциной БЦЖ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005) и на научной конференции "Санкт-Петербургские научные чтения" (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 статьи.

Связь диссертации с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 34 источника на русском языке и 145 на иностранных языках (всего 179). Работа иллюстрирована 19 рисунками и 32 таблицами.

Прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря

Не только в России, но и во всех странах мира показатель заболеваемости раком мочевого пузыря остается высоким. По данным Американского общества по исследованию рака (2002), в США рак мочевого пузыря занимает шестое место среди всех вновь выявленных злокачественных новообразований. По данным D. Silverman и соавт. (1996), рак мочевого пузыря занимает 4-е место среди мужчин в развивающихся странах, и 10-е место - среди женщин в странах Западной Европы. Авторы также отмечают низкую частоту заболеваемости в странах Восточной Европы и Азии по сравнению с Западной Европой и Северной Америкой.

За последние годы в мире отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря приблизительно в 1,5 раза. Так, заболеваемость раком мочевого пузыря у мужчин в 1993-1997 гг. на 100000 населения составила в Канаде 21,0; США - 23,9; Израиле - 21,5; Дании - 26,3; Финляндии - 16,1; Исландии - 18,9; Норвегии - 19,7; Швеции - 16,9; Великобритании - 17,7 (Аль Шукри С.Х. и Ткачук В.Н., 2000).

Летальность при раке мочевого пузыря во всех странах мира достаточно высока. По данным Б.П. Матвеева (2001), в России за 1996 год умерло 32% больных с вновь выявленным раком мочевого пузыря. В США рак мочевого пузыря как причина смерти занимает второе место среди всех новообразований мочеполовых органов, уступая только раку простаты (Национальный центр по изучению рака, 2002).

Отмечается что показатели смертности от рака мочевого пузыря выше среди женщин и представители черной расы. Это связано с тем, что у них чаще встречаются более инвазивные опухоли (Fleshner N.E. и Herr H.W., 1996; Mayer W.J. и McWhorter W.P., 1989).

Несмотря на большой объем исследований, точная причина возникновения рака мочевого пузыря до настоящего времени остается неизвестной. Изучением этиологии рака мочевого пузыря ученные занимаются более ста лет. Ещё на рубеже XIX и XX веков была установлена повышенная частота этого заболевания среди рабочих, занятых на производстве красителей и у работников резиновой и текстильной промышленностей (Jung I. и Messing Е., 2000). Таким образом, рак мочевого пузыря является одним из первых онкологических заболеваний, в возникновении которого была доказана роль работы на вредном производстве. Считается, что наиболее значимым звеном в патогенезе рака мочевого пузыря у этих работников является контакт с канцерогенами из группы ариламинов.

Курение также является фактором риска в этиологии рака мочевого пузыря, т.к. в состав табачного дыма входят многие канцерогены (Yu М. -и соавт., 2002).

Высока частота заболеваемости раком мочевого пузыря при хронических воспалительных процессах, таких как интерстициальный цистит и мочеполовой шистосомоз (чрезвычайно распространённый в странах Ближнего Востока). При этих заболеваниях увеличивается риск развития плоскоклеточной формы рака мочевого пузыря (Аль-Шукри С.Х., 1982).

В последние годы появились многочисленные сообщения о роли генетических факторов в развитии рака мочевого пузыря. Установлено, что появлению новообразования всегда предшествуют генетические изменения, способствующие повреждению структуры генов или индукции онкогенов. Изменение структуры ДНК может происходить также при инактивации или делеции генов-супрессоров и при амплификации нормальных генов (Аль-Шукри С.Х. и Ткачук В.Н, 2000). Многие современные публикации посвящены мутации гена р53, приводящей к повреждению ДНК клетки (Аль-Шукри С.Х. и Корнеев И.А., 2003). Специфическими для рака мочевого пузыря явлениями считают активацию онкогена HRAS1, делецию хромосомы 9, инактивацию супрессорного гена RB1, расположенного на хромосоме 13q и делецию хромосомы 17, которые происходят в инвазивных опухолях (Halashmi S. и соавт., 2001).

Знания о патогенезе опухолей мочевого пузыря необходимы для улучшения эффективности ранней диагностики, создания методов, позволяющих предсказывать склонность рака мочевого пузыря к последующей прогрессии; оптимизации процедур мониторинга больных после лечения рака и ранней диагностики рецидива; применения новых терапевтических препаратов, позволяющих ингибировать онкогены, связаны с раком мочевого пузыря (А1-Sukhun S., 2003, Raghavan D., 2003).

Адъювантная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР) является методом выбора у больных с поверхностными опухолями, однако после операции у 60-80% больных наблюдаются рецидивы опухоли (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2003; Lamm D.L., 1995, 2000; Cookson M.S. и Herr H.W., 1997) при этом примерно у 50% больных рецидивы возникают в течение первого года наблюдения. Рецидивирование возникает вследствие диффузного характера неопластических изменений слизистой оболочки и наличия невыявленных очагов рака in situ и из-за возможности имплантации опухолевых клеток во время эндовезикалыюго вмешательства (Русаков И.Г. и Быстров А.А., 2003). Учитывая то, что большинство рецидивов выявляется в течение года наблюдения и каждая последующая рецидивная опухоль обладает большим потенциалом к снижению дифференцировки и инвазии в мышечный слой, возникает необходимость в проведении дополнительного лечения после повторной ТУР (Lamm D. et al., 2000). Некоторые авторы рекомендуют повторно выполнять ТУР в месте первичной опухоли в сроки до трех месяцев после первичной ТУР (Негг Н., 1999; Pieras Е. et al, 2003) (табл. 3).

Согласно рекомендациям по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, опубликованным Европейской Ассоциацией Урологов (2004), риск рецидивирования и прогрессии рака мочевого пузыря в основном определяется Т-категорией и степенью дифференцировки опухолевых клеток, а так же локализацией и размером опухоли. В связи с этим было предложено деление поверхностных переходноклеточных карцином мочевого пузыря на три группы риска (Oosterlinck W. et al., 2002): 1) опухоли с низким риском: единичные, Та, G1, 3 см в диаметре; 2) опухоли с высоким риском: ТІ, G3, мультифокальные или часто рецидивирующие, имеющие сопутствующую карцинома insitu уротелия; 3) опухоли с промежуточным рискам: все остальные: Та, ТІ, G1-G2, мультифокальные, 3 см в диаметре. В 1998 г. P. Rischman опубликовал данные о риске прогрессии и смертности от рака мочевого пузыря, по данным Ракового комитета Французской урологической ассоциации (таб. 4).

Основными методами профилактики рецидивов, а, при определенных показаниях, и лечения поверхностного рака мочевого пузыря, являются внутрипузырная химиотерапия, внутрипузырная иммунотерапия и фотодинамическая терапия.

Использование внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря началось в XX веке (Jones Н., Swinney J., 1961) и в настоящее время при поверхностных формах рака она применяется как самостоятельный метод лечения и чаще в комбинации с ТУР в качестве послеоперационной (адъювантной) терапии с целью профилактики рецидивов.

Внутрипузырная химиотерапия имеет свои достоинства: 1) создается большая концентрация лекарственного средства, воздействующего непосредственно на опухоль; 2) значительно снижается всасываемость препарата в общий кровоток, что уменьшает проявления системной токсичности; 3) папиллярные опухоли имеют гораздо большую всасывающую поверхность, чем нормальная слизистая, т.е. токсическое действие на опухоль гораздо более выражено, чем на неизмененную слизистую; 4) лекарственное средство оказывает воздействие на субклинические опухолевые образования слизистой мочевого пузыря (Фигурин К. М., 1993; Матвеев Б. П., Фигурин К. М., 1995; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 1999).

Впервые в 1961 г. Jones Н. и Swinney J. сообщили о регрессии папиллярных новообразовании мочевого пузыря после внутрипузырных инсталляций тиофосфамида. С тех пор многие авторы при поверхностном раке мочевого пузыря, для предотвращения или снижения числа рецидивов после ТУР, проводят внутрипузырную химиопрофилактику различными препаратами (Oosterlink W., Kurth К.Н. и др., 1993; Solsona Е. и Ibbora L, 1998; Oosterlink W..H Lobel В., 2002; Аль-Шукри С.Х. и Корнеев И.А., 2005).

На сегодняшний день опробованы более 40 веществ и лекарственных препаратов для внутрипузырного применения. Как утверждал J.G.Connolly (1981), «почти каждый химиотерапевтический или противоопухолевый агент, не являющийся очень токсичным, может быть использован для лечения поверхностного рака мочевого пузыря». С начала XX века использовались различные вещества и препараты, такие как серебро (1903), трихлоруксусная кислота (1919), подофиллин (1948), тиофосфамид (1961), 5-фторурацил (1965), метотрексат (1966), митомицин С (1967), этоглюцид (1973), БЦЖ (1976), доксорубицин (1977), блеомицин (1977), и другие. Некоторые из них широко применяются в клинической практике по настоящее.

В настоящее время наиболее изученными и часто используемыми препаратами для внутрипузырной химиотерапии являются тиофосфамид, митомицин С, доксорубицин, эпирубицин.

Вопрос о режимах применения химиотерапии (как одного из видов адъювантной терапии) при поверхностном раке мочевого пузыря, как и вопрос о дозировке препаратов и их эффективности, остается спорным.

Тиофосфамид, как внутрипузырный агент, впервые применяли H.Jones и J. Swinney (1961). Тиофосфамид обычно назначается в дозе 30-60 мг, однако существует мнение (Connolly J., 1981) что эффективность препарата в дозе 30 мг не снижается. Обычно использует схему, включающую инстилляции препарата 1 раз в неделю в течение 6 недель, но некоторые авторы считают, что лечение может быть продолжено до одного года при этом инстилляции следует проводить ежемесячно. При этом, нежелательные побочные эффекты наблюдают редко, как правило они бывают слабо выраженными и быстро проходят (Soloway M.S. et al., 1983). Так, J.A. Martinez-Pineiro и соавт. (1990) выявили лейкопению у 3 и тромбоцитопению у 1 больного из 56 больных; а лекарственный цистит диагностирован у 8 пациентов. Преимуществом тиофосфамида является низкая стоимость, что облегчает его широкое применение в России.

Адъювантная химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря

В основу работы положены материалы ретроспективного анализа клинических и лабораторных данных, полученных у 174 пациентов с первичным (108 больных; 62,1%) и рецидивным (66 больных; 37,9%) поверхностным раком мочевого пузыря глубиной инвазии Та - ТІ и разными степенями дифференцировки опухолевых клеток. Всем больным выполняли трансуретральную резекцию (ТУР) стенки мочевого пузыря вместе с опухолью, после которой для предупреждения рецидивов 42 больным (1 группе) была проведена внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ «Имурон» и 19 больным (2 группе) однократная инстилляция тиофосфамида «тиотэф» в течение первых 6 часов после ТУР. Пациенты которым выполняли только хирургическое лечение (113 человек) составили 3-ую группу сравнения. Больные были оперированы в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и после операции находились под регулярным диспансерным наблюдением. При обнаружении рецидива больным выполняли повторную ТУР. 157 (90,2%) больных поступили в клинику в плановом порядке, а 17 (9,8%) были госпитализированы по экстренным показаниям в связи с макрогематурией (11 пациентов; 6,4%) и острой задержкой мочеиспускания (6 пациентов; 3,4%). Срок от начала клинических проявлений заболевания до момента госпитализации варьировал от 2 дней до 17 месяцев и в среднем (М±т) был равен 9,5±1,1 месяца.

Среди наблюдаемых нами больных поверхностным раком мочевого пузыря преобладали мужчины (135 человек, 77,6%), женщин было меньше (39 человек, 22,4%). Соотношение мужчин и женщин оказалось равным 3,5:1.

Возраст больных варьировал от 19 до 86 лет и в среднем составил 61,7±0,9 года. Распределение пациентов по полу и возрастным группам приведено в таб. 9, из которой следует что большинство больных (101 человек, 58,1%) были старше 60 лет. Возраст больных в первой группе колебался от 42 лет до 86 лет и в среднем составил 64,3±1,5 года. Среди больных этой группы оказались 2 (1,1%) пациента в возрасте до 50 лет, 13 (7,5%) - до 60 лет и 27 (15,5%) - в возрасте старше 60 лет. Во второй группе возраст больных варьировал от 32 лет и до 83 лет и в среднем составил 64,3+2,9 года. Из них 2 (1,1%) были моложе 40-летнего возраста, 3 (1,7%) -моложе 50-летного возраста, 5 (2,9%) - моложе 60-летнего возраста и 9 (5,2%) — в возрасте старше 60 лет. В третьей группе больных возраст больных варьировал от 19 лет и до 84 года и в среднем составил 60,3±1,3 года. Из них 2 (1,1%) пациента были в возрасте до 30 лет, 6 (3,4%) - в возрасте до 40 лет, 9 (5,2%) - в возрасте до 50 лет, 31 (17,8%) - пациентов в возрасте до 60 лет и 65 (37,4%) - в возрасте старше 60 лет.

Клиническая картина заболевания у наблюдаемых нами больных была разнообразной (табл. 10). Заболевание проявляло себя следующими симптомами: болями в надлобковой области у 14 (8,1%) больных, слабостью и похуданием - у 12 (6,9%), потерей аппетита - у 4 (2,3%), дизурией - у 98 (56,3%), острой задержкой мочи в анамнезе - у 17 (9,8%), гематурией у 149 (83,9%), острой задержкой мочи при поступлении - у 6 (3,4%) и ускорением СОЭ - у 103 (64,3%). Сочетание этих симптомов имело место у 131 (75,3%) пациента.

При сравнении результатов первичного обследования трех групп больных достоверных различий в клинической картине между группами больных не выявлено (р 0,1).

В ходе обследования у большинства больных были диагностированы сопутствующие заболевания (табл. 11), часто пациенты страдали несколькими болезнями одновременно.. Самыми распространенными сопутствующими заболеваниями оказались ишемическая болезнь сердца (21 пациент; 12,1%), и гипертоническая болезнь (39 пациент; 22,4%), что можно объяснить пожилым возрастом большей части оперированных больных.

У мужчин выявлено частое (64 (47,4%) из 135 пациентов) сочетание рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что обусловлено преобладанием среди больных мужчин пожилого возраста. Ни один их них не нуждался в оперативном лечении по поводу ДГПЖ.

При сравнении результатов первичного обследования трех групп пациентов между собой не определено достоверных различий по частоте выявления сопутствующих заболеваний. Хронический пиелонефрит чаще наблюдали среди больных с опухолями, расположенными в области мочепузырного треугольника и на боковой стенке мочевого пузыря (%2= 16,28; р 0,001)(рис. 2).

Выживаемость больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР

Под наблюдением находились 113 больных с поверхностными папиллярными опухолями мочевого пузыря которым была выполнена трансуретральная резекция опухоли без дальнейшей профилактики рецидивов. Продолжительность периода послеоперационного наблюдения больных этой группы колебалась от 9 до 63 месяцев, и в среднем составила 36,12+2,04 месяцев.

Из 113 пациентов этой группы больных за время наблюдения умерли 38 (33,6%) больных (табл. 20). На фоне прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря в течение первого года после ТУР умер 1 (0,9%) пациент, на втором и третьем году после ТУР скончались 8 (7,1%) а в течение четвертого и пятого года после ТУР скончались еще 5 (4,4%) больных.

По причине сопутствующей патологии в течение первого года после хирургического лечения умер 1 (0,9%) пациент (инфаркт миокарда), на втором и третьем году после ТУР скончались 15 (13,2%) больных (инфаркт миокарда - у 4, инсульт - у 3, опухоль молочной железы - у 2, рак прямой кишки - у 1, аденокарцинома предстательной железы - 1, почечная недостаточность на фоне мочекаменной болезни - у 2, почечная недостаточность на фоне поликистоза почек - 1 и панкреатит с развитием перитонита — у 1) а в течение четвертого и пятого года после ТУР скончались еще 8 (7,1%) больных (инфаркта миокарда - у 2, инсульт - у 2, опухоль шейки матки - у 1, рак восходящего отдела толстого кишечника - у 1, почечная недостаточность вследствие хр. гломерулонефрита — у 1 и кровотечение при операции по поводу миомы матки - у 1).

Таким образом, из 113 больных, которым была выполнена ТУР, в течение 5 лет наблюдения умерли 38 человек. Одно—, трех- и пятилетняя выживаемость в этой подгруппе составили 98,2%, 77,9% и 66,4%, соответственно (рис. 7).

Продолжительность жизни больных поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР оказалась достоверно связанной с глубиной инвазии и степенью дифференцировки опухолевых клеток (t=2,96; р=0,005 и rs=0,36; р=0,01 соответственно). Так, если среди больных с высокодифференцированными опухолями (91 пациент) 5 лет прожили 68 (74,7%), то среди пациентов с поверхностным раком степени G2 и G3 прожили 6 и 1 (42,9% и 12,5%) пациентов соответственно (табл. 21).

У больных с глубиной инвазии рака мочевого пузыря ТІ продолжительность жизни была меньше, чем у пациентов с папиллярными неинвазивными карциномами Та (t=2,96; р=0,005). Так, из 38 умерших, у 14 (36,8%) человек был выявлен рак категории Та, а у 24 (63,2%) пациентов -рак категории ТІ. Показатели послеоперационной летальности при раке Та и ТІ составили 18,6% и 63,2% соответственно (табл. 21).

Рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР дабдюдаіш_\ 7.8_(69,0%Х ремя_появления_р цидива варьировало от__1,до 8 месяцев и в среднем составило 20,46±2,52 месяцев.

Чаще рецидивировали опухоли стадии ТІ (t=l,67; р=0,06), , и с меньшей степенью дифференцировки опухолевых клеток (t=2,45; р=0,01). Рецидивирование при раке мочевого пузыря Та наблюдали у 46 (61,3%) больных а при раке ТІ - у 32 (84,2%) пациентов (табл. 32; рис. 8). Частота рецидивирования рака мочевого пузыря при опухолях Gl, G2 и G3 составила 65,9%, 78,6% и 87,5% соответственно (табл. 32; рис. 9).

Похожие диссертации на Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс]

Иммунопрофилактика рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекцииАль-Хани Фирас Махмуд Ваджих

Резекция мочевого пузыря в лечении рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возрастаОкорие, Чуквуди Огоннайа

Малоинвазивная открытая резекция в лечении рака мочевого пузыряПутинцев Андрей Евгеньевич

Сочетанная трансуретральная резекция у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железыКарагужин Сабыржан Капуринович

Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и совершенствование диагностики его рецидивовГуменецкий Дмитрий Васильевич

Трансуретральная резекция в лечении склероза простаты и шейки мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возрастаДоброхотов Максим Михайлович

Профилактика кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железыДуб Игорь Дмитриевич

Применение озонотерапии в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции предстательной железыМустафаев Эльчин Мамед оглы

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железыКоротеев Михаил Алексеевич

Факторы риска развития рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомииКатибов Магомед Исламбегович