Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (обзор литературы) 11
1.1. Общие данные 11
1.2. Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 17
1.3. Место трансуретральной резекции простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 22
1.4. Геморрагические осложнения при трансуретральной резекции простаты 33
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 38
2.1. Характеристика больных 38
2.2. Методы обследования больных и статистической обработки данных 47
Глава 3. Кровотечения при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей простаты 53
3.1 Техника трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы 53
3.1.1. Формирование конуса 55
3.1.2. Экскавация (обнажение) капсулы 56
3.1.3. Резекция апикальных тканей 56
3.1.4. Резекция небольших гиперплазии 57
3.1.5. Резекция больших гиперплазии 64
ЗЛ.б.МетодБарнеса 69
3.1.7. Метод Алькока и Флокса 71
3.1.8. Осмотр операционного поля в конце операции 72
3.2. Техника гемостаза 73
3.2.1. Коагуляция артерий 75
3.2.2. Техника коагуляции сосуда 81
32.3. Проблемы гемостаза 82
32.4. Венозное кровотечение 86
3.3. Операционная кровопотеря 90
3.4. Кровопотеря в послеоперационном периоде 105
Заключение 111
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Место трансуретральной резекции простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Методы обследования больных и статистической обработки данных
- Экскавация (обнажение) капсулы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи со значительными демографическими изменениями, происшедшими за XX столетие, а именно с увеличением в мире числа мужчин старше 65 лет в 7 раз, а старше 85 - в 31 раз, перед мировой медицинской наукой остро встала проблема здоровья и качества жизни людей пожилого и старческого возраста. Особо значимым в самочувствии пожилого мужчины, в его удовлетворенности жизнью является неосложненное мочеиспускание.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у пожилых мужчин, численность которых за последние 20 лет увеличилась на 55%. Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием (Лопаткин Н.А., 1998; Lennan В., 1990; Blomqvist P. et al., 1997). У 50% мужчин старше 50 лет имеются симптомы, обструктивного или ирритативного характера, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Камалов А.А и соавт., 2004, Mebust W., 1997; Mearini Е. et al., 1998; Madersbaher S. et al., 1998; Rosette I. et al., 2001). Высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни.
Одним из наиболее признанных во всем мире методов хирургического лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция гиперплазированных тканей предстательной железы (Александров В.П. и соавт., 1993; Абоян И.А., 1998; Новиков И.Ф. и соавт., 1993, 2002; Левковский Н.С. и соавт., 1993, 2002; Комяков Б.К. и соавт., 2002; Мартов А. Г., 1996, 2003; Doll Н. et al., 1994). По данным Американской урологической
6 ассоциации за 1992-1996 год из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ДГПЖ трансуретральная резекция выполнена у 69,2 — 93,3% больных.
Несмотря на более чем полувековую историю развития данного метода, ему присущ ряд осложнений (Глыбочко П.В. и соавт., 1993; Дьяконов В.П. и соавт., 1993; Забиров К.И. и соавт., 1993; Козлов В.А. и соавт., 1993; Кораев К.Н., 1993; Трапезникова М. Ф., 1997; Новиков И.Ф. и соавт., 2002; Винаров А. 3., 2002; Базаев В.В. и соавт., 2002; Павлов В.Н. и соавт., 2003; Малышев А.В. и соавт., 2004). Самыми частыми и наиболее опасными осложнениями трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются операционные кровотечения (Перший СВ. и соавт., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 1984, 1993, 1997; Мартов А.Г., 1997; Mebust W.K., 1989; Hahn R., 1990). Кровотечение в ходе трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и в послеоперационном периоде составляет значительную опасность для больных. По литературным данным кровотечение из ложа аденомы предстательной железы встречается в 0,7-9,9%, а переливание крови в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось примерно 2-4% больным (Horminger et al., 1996).
По данным Портнова А.С. (1984) необходимость гемотрансфузий в связи с операционным и послеоперационным кровотечением при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы составляет 13 %. Цариченко Д. Г. (2000) наблюдал ранние кровотечения в послеоперационном периоде в 3,34%, поздние в 1,67%. Учваткин Г. В. (2002) отмечал наличие интраоперационных кровотечений, потребовавших гемотрансфузий у 1,2% больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с хроническим простатитом и у 1,8%, имевших ДГПЖ без сопутствующего простатита. Осложнения в виде ранних кровотечений у больных, перенесших ТУР простаты, по данным Камалова А.А.(1998) составляет 3%, Левковского Н.С. (1993) - 2-10%; Забродиной Н.Б. (2001) -
4,5%. Лица пожилого и старческого возраста весьма чувствительны к кровопотере (Земсков A.M. и соавт., 1984; Шабад А.Л. и соавт., 1987; Петровский Ю.Б., и соавт., 1990; Парушкина В.А., 1985, 1992; Корнев А.И., 1996). Поэтому всегда было стремление произвести надежную остановку кровотечения.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основе анализа интра- и послеоперационных кровотечений и совершенствование методов их профилактики, повышение эффективности лечения больных.
Задачи исследования:
1. Оценить объем кровопотери при трансуретральной резекции в
зависимости от размеров гиперплазированных тканей предстательной железы,
времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей
артериального давления, методов обезболивания, проводимой
антибактериальной терапии, наличия эпицистостомы, длительности
заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы.
Выявить причины послеоперационных кровотечений и определить меры их профилактики.
Разработать оптимальную методику и алгоритм трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы, уменьшающие операционную кровопотерю.
Определить место трансректальной ультразвуковой допплерографии в выборе вида и тактики лечения больного гиперплазией простаты.
Оптимизировать отбор больных для трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Трансуретральная резекция гиперплазированных тканей предстательной железы у больных ДГПЖ должна выполняться у лиц,
прошедших строгий отбор по сопутствующим заболеваниям, величине гиперплазированных тканей, со строгим соблюдением техники операции, с учетом опыта хирурга, метода обезболивания во время и после операции. Эти условия позволяют снизить кровопотерю и избежать гемотрансфузий.
2. Величина интра- и послеоперационной кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы зависит от допплрографических данных, характеризующих кровоснабжение простаты и выбранного метода резекции и гемостаза, времени оперативного вмешательства, техники операции, величины артериального давления, длительности заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы.
3. Комплекс разработанных профилактических мер, алгоритм обследования и выполнения ТУР снижает кровопотерю до уровня, не требующего кровевосполнения. Послеоперационное кровотечение, в основном, зависит от неадекватного обезболивания, недостатков в дренировании мочевого пузыря и ухода за дренажом.
Научная новизна.
Изучена величина интра- и послеоперационной кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей простаты и ее зависимость от объема тканей, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы. Разработаны методы профилактики, позволяющие уменьшить частоту интра- и послеоперационных кровотечений при выполнении трансуретральной резекции простаты. Показана целесообразность выполнения гемостаза в процессе всей операции, а не только на заключительном этапе, с использованием в большинстве случаев петли резектоскопа. Доказана целесообразность применения допплерографического исследования для выявления особенностей кровоснабжения простаты, что позволяет предсказать операционную кровопотерю и выбрать оптимальную технику операции и гемостаза. Разработан алгоритм выполнения ТУР, позволяющий сделать
интра- и послеоперационную кровопотерю минимальной и избежать гемотрансфузий.
Практическое значение работы.
Проведенное исследование позволило уточнить основные факторы, способствующие развитию кровотечений при трансуретральной резекции тканей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что позволяет урологам предвидеть опасности и избежать возникновения ошибок и осложнений в ходе операции. Показано, что величина интра- и послеоперационной кровопотери зависит от объема гиперплазированных тканей предстательной железы, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы. Обоснована необходимость четкого контроля за величиной интра- и послеоперационной кровопотери. Проведение допплерографического исследования в предоперационном периоде позволяет в большинстве случаев предсказать операционную кровопотерю и предпринять соответствующие меры ее профилактики. Таким образом, определено место допплерографического исследования простаты в индивидуальном подборе терапии больным гиперплазией предстательной железы. Выработаны практические рекомендации по методике выполнения ТУР гиперплазированных тканей простаты и гемостаза в процессе операции.
Связь с планом научных исследований. Диссертационное исследование проведено в соответствии с комплексной программой для военной медицины Министерства обороны Республики Беларусь «Здоровье» (номер государственной регистрации 01.88.0018715) и с планом научно-исследовательских работ 432 главного военного клинического медицинского центра.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей урологического центра ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии ВМА им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции 432 ГВКМЦ «Современные технологии в хирургии» (г. Минск, 2006), на межкафедральном заседании военно-медицинского факультета в БГМУ (г. Минск, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 248 источников, в том числе 145 - на русском языке и 103 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 32 рисунками.
Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
В последние 15 лет значительно расширились наши знания о патогенезе ДГПЖ и появились новые методы патогенетически обоснованного медикаментозного лечения этой болезни: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, блокаторы альфа-1-адренорецепторов, экстракты растительного происхождения и другие средства (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Калинина СП. и соавт., 2002; Винаров А.З. и соавт., 2002; Wennberg J. et al., 1988; Holtgrewe H. et. al., 1989; Neal D. et. al., 1989; Lowe F., 1997; Andersen I., et al, 1997).
Однако до сих пор наиболее эффективными методами лечения этой болезни остаются оперативные (Камалов А.А. и соавт., 2004). Увеличение показателя максимальной скорости потока мочи (Qmax) после оперативного вмешательства составляет от 79 до 130% (Donovan I. et al., 2000), тогда как при применении блокаторов альфа-1-адренорецепторов - только 18-41% (Lepor Н., 1998), а при применении ингибиторов 5-альфа-редуктазы - 14-18% (Abrams Р. etal., 1999).
Внедрение в клиническую практику медикаментозных методов лечения больных ДГПЖ привело к пересмотру показаний к оперативному лечению этого заболевания. В настоящее время полагают, что операция больным ДГПЖ безусловно показана при наличии осложнений этого заболевания, а также тем больным, у которых прогноз течения заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения медикаментозных средств (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи), а также при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Камалов А.А. и соавт., 2004; Rosette I. et al., 2003).
Анализ отдаленных результатов оперативного метода лечения больных ДГПЖ показывает его высокую эффективность, выражающуюся в устранении инфравезикальной обструкции путем удаления увеличенной части предстательной железы (Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Винаров А.З. и соавт., 2002; Камалов А.А. и соавт., 2004;Crowley A. et al., 1995; Luttwak Z. et al., 1997;MeariniE. et al., 1998; Mearini E. et ah, 1998).
В «Рекомендациях Европейской ассоциации урологов», представленных на конгрессе ЕАУ в Женеве (2001), записано, что вариантами оперативного лечения ДГПЖ являются в настоящее время аденомэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы, а инцизия простаты выполняется редко (Rosette 1. et al., 2001). В этих же «Рекомендациях» отмечено, что наиболее частой причиной операции, выполняемой у больных ДГПЖ, является беспокоящая пациентов симптоматика, не поддающаяся медикаментозному лечению. Абсолютными показаниями к оперативному лечению больных ДГПЖ являются осложнения болезни, к которым относятся: 1) некупирующаяся задержка мочи; 2) повторные инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем; 3) повторяющиеся эпизоды гематурии; 4) почечная недостаточность; 5) камни мочевого пузыря. Большой объем (более 200 мл) остаточной мочи также может служить показанием для оперативного лечения.
Открытая аденомэктомия рекомендована при больших размерах железы, но обязательно с учетом осложнений ДГПЖ: большом камне мочевого пузыря, хронической почечной недостаточности, дивертикуле мочевого пузыря и других (Марков Н.А., и соавт., 1988; Roehrborn С, 1996). Открытая аденомэктомия по эффективности превосходит все другие методы лечения больных ДГПЖ.
На долю трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР) в мире приходится приблизительно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Гринев А.В., 1993; Мартов А.Г., и соавт., 1995; Сигдыков Э.Н., 1988; Стрельников А.И., 2002; Новиков И.Ф. и соавт., 2002; Katz P., et al., 1990; Montorsi F., et al, 1993; Rosette I. et al., 2001). Она показана больным ДГПЖ со средними размерами простаты, когда хирург полагает, что время выполнения этой операции займет не более 60 минут. Риск послеоперационных осложнений ТУР, включающих кровотечение и «ТУР-синдром», возрастает пропорционально длительности операции, которая, в свою очередь, зависит от объема простаты (Steg A. et al., 1991).
В течение последних десятилетий «золотым стандартом» оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУР), о чем писали В.Я. Симонов (1982); С.Х. Аль-Шукри (1993); И.Ф. Новиков и соавт. (1993, 2002); Н.С. Левковский и соавт. (1993, 2002); В.П. Александров и соавт. (1993, 1994, 2000); А.Г. Мартов (1995, 1996, 1997, 2003); P. Graversen и соавт. 1989); Н. Doll и соавт. (1994). Сочетая в себе достаточный радикализм и эффективность, характерные для открытого оперативного вмешательства, ТУР обладает рядом безусловных преимуществ, среди которых меньшая инвазивность, возможность повторения вмешательства, расширение показаний к оперативному лечению у лиц пожилого и старческого возраста с интеркуррентными заболеваниями, более короткий период реабилитации (Мартов А.Г., 1999,2003).
Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностью у больных, страдающих ДГПЖ, ТУР простаты имеет целый ряд осложнений (массивные кровотечения во время и после ТУР, задержка мочи в послеоперационном периоде, «ТУР-синдром», инфекционно-воспалительные осложнения, длительно не проходящая дизурия, ретроградная эякуляция, стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, недержание мочи). Эти осложнения после ТУР имеют место у 3-21% больных (Ким А.Н., 1988; Золотарев И.И., , 1993; Лычев В.Г. 1998; Мартов А.Г. и соавт., 1997, 1999; Винаров А.З., Асламазов Э.Г, 2002; Mebust W. et al., 1989).
В таблице 3 по данным Internet National Library of Medicine, USA (1997) приведены в сравнении основные результаты применения открытой аденомэктомии, ТУР предстательной железы и реже применяемой трансуретральной инцизии предстательной железы у больных ДГПЖ.
Место трансуретральной резекции простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Трансуретральная резекция простаты представляет собой разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляются электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного по просвету уретры. История трансуретральной электрохирургии насчитывает более 100 лет (Мартов А.Г., 1999).
В настоящее время ТУР предстательной железы у больных ДГПЖ получила широкое распространение во всех странах (Мартов А.Г. и соавт., 1995, 2003; Blandy I., 1971, 1978; Wennberg I. et al., 1988; Craversen P. et al., 1989; Schou I. et al., 1996;Schaltz G., 1997). Трансуретральная резекция простаты является одним из наиболее эффективных и популярных методов оперативного лечения этой болезни (Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 1997; Левковский Н.С, 2002). По материалам Американской урологической ассоциации (AUA) в 1992-1996 годах из всех хирургических вмешательств, выполненных по поводу ДГПЖ, ТУР в этой стране была выполнена у 69,2-93,3% больных (Мартов А.Г., 1996). В последние годы это вмешательство стали выполнять еще чаще.
Согласно данным Европейской ассоциации урологов, на долю ТУР простаты приходится примерно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Rosette I. et al., 2003).
Пройдя длинный исторический путь, полный временных триумфов и периодов забвения, встречая на этом пути как сторонников, так и ярых противников, в настоящее время трансуретральная резекция простаты прочно занимает одно из ведущих мест среди оперативных методов лечения ДГПЖ и общепризнанно является «золотым стандартом» в лечении этого заболевания (Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 1997; Мартов А.Г., 1999; Doll Н. et al., 1994; Cowles R., et al., 1995).
О преимуществе ТУР при лечении больных ДГПЖ писали В.Я. Симонов (1982), B.C. Рябинский и соавт. (1988), С.Х. Аль-Шукри (1993), Л.М. Гориловский (1993), М.И. Коган и соавт. (1993), И.Ф. Новиков и соавт. (1993), В.Н. Степанов и соавт. (1993), С. Chilton и соавт. (1978), М. Grabe (1987), М. Abdalla и соавт. (1989), P. Graversen и соавт. (1989), М. Christensen и соавт. (1990), Т. Lynch (1991), М. Barry и соавт. (1992).
В многочисленных работах приводятся следующие преимущества ТУР перед открытой аденомэктомией у больных ДГПЖ: отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу, достижение надежного контроля за гемостазом, более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день, возможность выполнения вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией (Портной А.С., 1989; Гориловский Л.М., 1993; Довлатян А.А., 1993; Мартов А.Г., 1999; Kirbi R. et al., 1993). По данным сводного анализа 29 рандомизированных исследований, выполненных с 1986 по 1998 гг., симптоматическое улучшение по Международной шкале суммарного бала симптоматики IPSS было отмечено после ТУР у 70,6% больных ДГПЖ, а в более чем половине исследований превышает этот показатель (Madersbacher S. etal., 1999).
В настоящее время накопленный опыт выполнения ТУР простаты и отработанная техника операции значительно расширили показания к выполнению этого вмешательства у больных ДГПЖ (Мартов А.Г., 1999; Новиков И.Ф. и соавт., 2001; Левковский Н.С., 2002).
На сегодняшний день показанием к ТУР простаты является симптоматическая ДГПЖ любой стадии и любых размеров, когда открытая простатэктомия опасна или противопоказана (Мартов А.Г., 1999; Канн Я.Д., 1993; Тарасов Н.И., 1993; Шухер Б.И., 2003). Однако, по заключению В.Е. Родомана (1993), А.Г. Мартова и Н.А. Лопаткина (1997), И.Ф. Новикова и соавт. (2001), Н.С. Левковского (2002), предпочтение для выполнения ТУР следует отдавать при следующих условиях:
1. Объем ДГПЖ менее 60-80 см куб. Следует отметить, что хирург, обладающий опытом и хорошей техникой данного оперативного вмешательства, может успешно резецировать опухоль любых, даже очень больших размеров, но при этом время операции и степень кровопотери будут превышать аналогичные параметры при традиционной открытой аденомэктомии. Повышается риск возникновения интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений (Шевцов И.П., Левковский Н.С, 1980, 2002).
2. Относительно молодой возраст пациента, необходимость сохранения половой функции.
ТУР значительно менее травматична, чем открытая аденомэктомия. Пациент психологически переносит «закрытую» операцию значительно легче. Короткие сроки нахождения в уретре катетера для орошения полости мочевого пузыря уменьшают риск возникновения воспалительных явлений в уретре, мочевом пузыре, предстательной железе. По данным В.Я. Симонова (1982), после трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ в течение 7 месяцев не наблюдалось изменения уровня гормонов по сравнению с дооперационным. В отличие от ТУР простаты, открытая операция приводила к снижению уровня тестостерона в плазме крови с последующим повышением содержания ЛГ и резкому повышению концентрации ФСГ, пролактина, эстрадиола и эстриола. 3. Подозрение на рак предстательной железы.
Методы обследования больных и статистической обработки данных
Всем наблюдаемым нами больным ДГПЖ проведено комплексное обследование, включающее данные анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики.
Для оценки эффективности оперативного лечения больных ДГПЖ использовали критерии, рекомендованные Четвертым совещанием Международного согласительного комитета по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS; 2) качество жизни пациента по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи Qmax; 4) объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень PSA сыворотки крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с оперативным лечением.
При каждом обследовании тщательно собирали анамнез и очень подробно учитывали жалобы больных, заполняя карту Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах и оценки качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания. Эта система предоставляет возможность объективизировать жалобы больного в динамике и оценить результаты лечения. В анкете имеется 7 стандартных вопросов, касающихся степени выраженности отдельных симптомов, и один вопрос, оценивающий качество жизни. Сумма баллов симптоматики заболевания может варьировать от 0 до 35, а индекс качества жизни - от 0 до 6. По рекомендации Международного комитета по ДГПЖ (Париж, 1993) количество баллов симптоматики от 0 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 — об умеренной, и от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике доброкачественной гиперплазии предстательной железы. С особым вниманием уточняли наличие в анамнезе хронического простатита. При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания и предшествующее лечение как ДГПЖ, так и хронического простатита.
Всем больным выполняли пальцевое ректальное обследование предстательной железы и семенных пузырьков, ультрасонографию предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, оценку акта мочеиспускания на основании урофлоуметрии, экскреторную урографию. Всем больным проводили лабораторное исследование крови, мочи. При необходимости проводили микроскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследование секрета предстательной железы. Определение показателей системы гемостаза включало изучение тромбопластинового времени по времени свертывания рекальцифицированной плазмы по методу З.С. Баркагана. Для вычисления протромбинового индекса определяли протромбиновое время по методу Квика. Определение концентрации фибриногена в плазме проводили микрометодом на фотоэлектроколориметре. XIII фактор определяли по методу В.П.Балуды, а ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника.
У всех больных выполняли ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование, а также УЗИ почек и мочевого пузыря, трансректальную эхографию предстательной железы считали важным этапом обследования больных ДГПЖ, так как оно позволяет не только более точно оценить объем предстательной железы, но и изучить характер эхоструктуры этого органа, а поэтому заподозрить наличие сопутствующего хронического простатита.
1- благодаря увеличению калибра сосудов отмечается подчеркнутость переходных и парауретральных зон; 2 - визуализируются изогнутые, утолщенные сосуды, огибающие зоны гиперплазии; 3 - стрелкой обозначен сосуд, идущий от капсулы предстательной железы в гиперплазированную ткань. В нашем исследовании 44 (41,5%) пациентам выполнена допплерографическая оценка кровообращения предстательной железы при гиперплазии. Допплерографические данные об ангиоархитектонике гиперплазии простаты помогают в выборе метода лечения (консервативный или оперативный), способствуют повышению и безопасности проводимого лечения. Допплерографическое исследование проводили на базе отделения функциональной диагностики 432 ГВКМЦ. Трансректальное УЗ исследование и допплерография простаты выполняли на аппаратах «Acuson ХР 128/10» с использованием секторного матричного многоплоскостного ректального датчика ЕС7 с торцевой излучающей поверхностью и рабочей частотой 5,0 - 7,0 МГц. Цветное допплеровское картирование предстательной железы и исследование в режиме энергетического допплера выполнялось в режиме серой шкалы, а также в конце исследования, при выведении датчика из прямой кишки. Оптимальная визуализация сосудистых структур (рис. 2) достигалась при максимальном усилении цветового сигнала, не превышающего уровня возникновения вспыхивающих цветных артефактов. Для визуализации артерий использовали цветовую чувствительность до 0,05 - 0,07 м/с, а для вен - до 0,023 м/с.
Экскавация (обнажение) капсулы
Объектом для научного анализа послужили клинико-диагностические и операционные данные 106 пациентов, которым проводилась трансуретральная резекция гиперплазированных тканей предстательной железы в урологическом отделении 432 ГВКМЦ в 2002-2004 годах. Для достижения цели решались следующие задачи:
1. Оценить объем кровопотери при трансуретральной резекции в зависимости от размеров гиперплазированных тканей предстательной железы, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, проводимой антибактериальной терапии, наличия эпицистостомы, продолжительности заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы.
2. Выявить причины послеоперационных кровотечений и определить меры их профилактики.
3. Разработать оптимальную методику и алгоритм трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы, уменьшающие операционную кровопотерю.
4. Определить место трансректальной ультразвуковой допплерографии в выборе вида и тактики лечения больного гиперплазией простаты.
5. Оптимизировать отбор больных для трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Всем больным выполнялась стандартная трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Методика резекции зависела от размеров гиперплазированных тканей.
При выполнении ТУР придерживались следующей методики: - тактический прием резекции гиперплазированных тканей, выбор режима коагулирующего тока зависит от конкретных размеров и конфигурации ДГПЖ. Оптимальными условиями отбора больных для трансуретральной резекции гиперплазированных тканей явились размеры предстательной железы до 60 - 80 см3, лечение артериальной гипертензии и мочевой инфекции до операции; - резекцию гиперплазированных тканей проксимальнее семенного холмика выполняли в самом конце операции; - гемостаз осуществляли в ходе и в конце операции в основном петлей резектоскопа. Полноценность гемостаза во время операции во многом определяет дальнейшее течение послеоперационного периода и избавляет больного от целого ряда серьезных осложнений; - гемостатические средства во время резекции не вводились; - после отмывания резецированных кусочков и сгустков крови из мочевого пузыря при необходимости дополнительно коагулировали кровоточащие сосуды; - после завершения операции и удаления тубуса резектоскопа по уретре проводился 3 ходовой катетер Фолея, по которому сразу же осуществлялась ирригация раствором фурацилина и эвакуация промывной жидкости и мочи с кровью. При необходимости катетер слегка натягивали путем его фиксации к повязке, укрепленной на бедре или верхней трети голени; - обязательный контроль над поступлением и удалением промывной жидкости. Высота ирригационной системы не более 70 см. Особое внимание обращали на интенсивность окрашивания кровью промывной жидкости, наличия в ней сгустков крови, показателей гемоглобина, ОЦК. Это позволяет при продолжающемся кровотечении своевременно провести мероприятия, направленные на остановку кровотечения, и наладить эффективное дренирование мочевого пузыря. При интенсивной окраске промывной жидкости кровью со сгустками, образовании тампонады мочевого пузыря, снижении показателей гемоглобина и ОЦК - ставить вопрос о неотложной цистостомии; - контроль кровопотери во время и ближайший послеоперационный период осуществлял лечащий врач.
Из интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений наибольшую клиническую значимость представляют кровотечения. Во время ТУР хирург постоянно сталкивается с интраоперационным кровотечением, начиная с самого первого среза. Интенсивность кровотечения зависит от количества поврежденных сосудов, характера сосуда (артериальный, венозный), их диаметра, степени артериальной гипертензии. Опасность интраоперационного кровотечения не только в кровопотере, так как при эндоскопическом вмешательстве обильная примесь крови в промывной жидкости значительно ухудшает видимость операционного поля, а это в свою очередь, затрудняет остановку кровотечения, увеличивает время операции, возрастает вероятность повреждения других анатомических образований в зоне резекции. При этом возрастает опасность проникновения ирригационной жидкости в кровяное русло через поврежденные сосуды.
Существует ряд особенностей составляющих технику гемостаза при трансуретральных резекциях: -в зависимости от интенсивности кровотечения меняется режим поступления и удаления промывной жидкости; - осуществляется выбор коагулирующего тока; - для определения положения кровоточащего сосуда необходимо четко ориентироваться в зоне операции.
Таким образом, обследуя больного и выполняя трансуретральную резекцию гиперплазированных тканей, согласно разработанному алгоритму удалось добиться минимальной операционной кровопотери, не требующей гемотрансфузии.
