Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований у мужчин, уступая лишь раку легкого, простаты к толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации РМП находится на 8-м месте у мулсчин и 18-м у женщин. Комплексный анализ динамики роста заболеваемости новообразованиями мочевого пузыря показал увеличение общего ее прироста у мужчин и женщин' соответственно на 13,4 и 12,3% [Яненко Э.К. и соавт. 1998, Чиссов В.И. и соавт. 2001, Матвеев Б.П. и соавт. 2001].
В настоящее время методом выбора хирургического лечения мышечно-инвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Вместе с; ростом заболеваемости РМП увеличилось и количество мужчин молодого возраста, для которых кроме излечения от тяжелого заболевания, большое значение имеет качество жизни [Переверзев А.С., Петров СБ., 2002]. Наиболее частыми отдаленными осложнениями у мужчин " перенесших РЦ с ортотопической цистопластикой являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Существует мнение, что перечисленные проблемы не зависят от метода цистопластики, а связаны с повреждением сосудисто-нервных пучков и/или удалением предстательной железы. Переходно-клеточный РМП редко и медленно распространяется за пределы предстательной железы, поэтому выполнение нервосберегающей РЦ многим показалось вполне оправданным хирургическим вмешательством [Комяков Б.К. и соавт. 2004, 2006].
В 1987 году Р.С. Walsh предложил метод РЦ с сохранением сосудисто-нервных пучков. Выполнение у мужчин нервосберегающей цистэктомии с целью сохранения половой функции и удержания мочи до сих пор носит дискутабельный характер. Первые сомнения были высказаны в 1988 году T.R.Pritshett et al., которые исследовали адекватность нервосберегающей РЦ на трупах. Они пришли к выводу, что эта техника не соответствует онкологическим принципам, так как при се использовании могут оставаться лимфатические узлы позади мочевого пузыря. Однако, согласно исследованиям
2 M.P.Schoenberg. et al., [1996], при тщательном отборе пациентов такая вероятность сводится к минимуму. По данным Американской урологической ассоциации через 15 месяцев после операции в этой группе больных показатель удержания мочи достигает 90% и только на 10% выше при пересечении нервных пучков [Studer U.E. et al., 2000, 2204, 2005]. Многие авторы считают, что следует избегать нервосберегающей техники у больных РМП в стадии Т4 -ТЗ с поражением его задней стенки и без качественной интраоперационной биопсии [СБ. Петров и соавт., 2002, Комяков Б.1С. и соавт., 2004, Hautmann R.E., 2003]. Неполное удаление простаты сопряжено с риском рецидива РМП и симулыантного рака предстательной железы (РПЖ). По данным J.A.Freemann et al. [1999], частота распространения переходно-клеточного рака в уретру составляет 0,7-18%. Согласно данным Европейской ассоциации урологов уретральные рецидивы возникают в 5-13% случаев. T.Lebret et al. [1988] отмечал отсутствие уретрального рецидива в течение 10 лет у пациентов, которые были подвергнуты цистэкгомии, когда в резецированном участке простатической уретры, не было обнаружено опухоли.
До появления ПСА, когда основным ориентиром было пальцевое рекгальное исследование J.N. Kabalin et al. [1989] выявил скрытый рак простаты у 38% больных после циетопростатэктомии. По данным С.В Одинцова и соавт. [2003] РМП в 18% сочетается с РПЖ. При тщательном отборе пациеЕггов G. Е. Vallancien et.al. [2002] после «щадящей» цистэктомии уретральные рецидивы и РПЖ обнаруживают у 2% и 3% больных соответственно в течение 38 месяцев наблюдения.
Причиной социальной дезадаптации мужчин после РЦ является не только инконтиненция, но и высокая частота эректильяой дисфункции. Так С.В. Brendlcr et al. [1990] сообщили, что после нервосберегающей цистопростатэктомии потенция сохранилась у 64%, а при оставлении простаты у 82 % пациентов.
Таким образом, решение вопроса о целесообразности сохранения ткани предстательной железы ігри РЦ следует рассматривать с двух позиций. С одной стороны соответствие данной операции принципам онкологической хирургии, а с другой, влияние ее на качество жизни, прежде всего на континенцию и эректильную функцию. Отсутствие однозначного взгляда на эту проблему делает данную работу весьма актуальной.
з Цель диссертационной работы: изучить результаты радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы у мужчин больных раком мочевого пузыря с позиций онкологических принципов и целесообразность ее в плане качества жизни.
Задачи исследования:
Разработать комплекс диагностических мероприятий с целью отбора пациентов для РЦ с сохранением апикальной части предстательной железы, установить показания и противопоказания к данному оперативному вмешательству.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты РЦ с сохранением ткани предстательной железы.
Оценить риск развития рецидивов рака мочевого пузыря и симультанного рака простаты у мужчин после РЦ с сохранением предстательной железы.
Изучить выживаемость пациентов после цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы в сравнении со стандартной РЦ.
Разработать новый способ ортотопическои гастроцистопластики после
. РЦ-
6. Оценить качество жизни пациентов после РЦ с сохранением ткани
предстательной железы.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка результатов РЦ и ортотопическои цистопластики с полным удалением предстательной железы и сохранением ее ткани. Разработан алгоритм обследования больных и подготовки их к операции. В результате анализа большого клинического материала определены показания и противопоказания к РЦ с частичным или полным сохранением предстательной железы. Разработан новый способ гастроцистопластики после РЦ (патент № 2294156 от 27.02.2007 г.). Изучена частота рецидивов рака мочевого пузыря, выживаемость больных и наличие симультанного рака предстательной железы, выработаны критерии и сроки наблюдения за мужчинами больными раком мочевого пузыря перенесшими РЦ и ортотопическую цистонластику с оставлением апикальной части предстательной железы. Изучено качество жизни, прежде всего континенция и половая функция, мужчин, которым выполнена РЦ и ортотопическая
4 цистопластика с сохранением ткани предстательной железы в сравнении с пациентами, которым выполнена стандартная РЦ.
Практическая значимость работы. Установлена возможность сохранения всей или части предстательной железы при цистэктомии у мужчин по поводу рака мочевого пузыря. Доказано, что РЦ с сохранением апикальной части предстательной железы не противоречит принципам онкологической хирургии и изучаемая методика позволяет существенно улучшить отдаленные результаты столь сложной и травматичной операции. В первую очередь это отражается на сохранении сексуальной функции мужчин. Разработан новый способ создания ортотопического резервуара из сегмента желудка, позволяющий улучшить уродинамические показатели таким образом созданного артифициального мочевого пузыря.
Основные положення выносимые на защиту.
Всю или часть предстательной железы целесообразно оставлять у молодых пациентов с локализацией опухоли вдали от шейки мочевого пузыря, в стадии не более Т2 и степени дифференцировки G1-2, с отсутствием отсевов в шейке мочевого пузыря, уретре, интрапростатической инвазии и ПСЛ менее 4нг/мл. В таких случаях данное оперативное вмешательство можно расценивать как радикальное.
Предложенный новый метод гастроцистопластики позволяет улучшить уродинамические показатели артифициального мочевого пузыря у мужчин.
При простатосберегающей цистэктомии не ухудшаются ближайшие и отдаленные результаты. Осложнения операции, летальность, уродинамика артифициального мочевого пузыря не отличаются от аналогичных показателей после стандартной радикальной цистэктомии.
Пятилетняя онкоспецифичная выживаемость, частота местных и отдаленных метастазов РМП при РЦ и ортотоической цистопласгике с сохранением ткани предстательной железы соответствует аналогичным показателям после стандартной РЦ.
Частота обнаружения симультанного РПЖ после РЦ и ортотопической цистопластики с сохранением ткани предстательной железы не превышает аналогичный показатель после РЦ с полным удалением простаты.
5 6. Качество жизни мужчин больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой находится в прямой зависимости от сохранения ткани предстательной железы.
Внедрение.
Разработанная в диссертации методика радикальной цистэктомии с сохранением апикальной части предстательной железы внедрена в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №2, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, городского онкологического диспансера, клиники урологии государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы» (Уфа, 2001); 11-й Международной научно - практической конферешпіи (Харьков, 2003); 5-й Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003); конференции в честь 10-летия городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); 12-й научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием «Здоровье мужчины» (Харьков, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); 4-м Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); 3-й международной конференции
6 «Малоишзазивиые методы диагностики и лечения в современной, урологии» (Санкт-Петербург, 2006); 14-й научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); 5-й региональной научно-практической конференции урологов- Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2006); 887-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2006); 1-м конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006), заседании проблемно-экспертного совета Государствешой медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (Санкт-Петербург, 2007)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 на;учт>іе работы, в том числе 1 статья в журнале входящем в список изданий рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 363 источников, из них 125 отечественных и 238 иностранных.
