Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 .Эмбриогенез поджелудочной железы и общая характеристика ее эктопии 10
1.2. Морфология эктопии ткани поджелудочной железы 15
1.3. Клиническое значение эктопии ткани поджелудочной железы . 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала исследования 30
2.2. Методы исследования 33
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-морфологическая характеристика эктопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки 36
3.2. Анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки и основные варианты эктопии в него ткани поджелудочной железы 42
3.3. Гистологическое строение эктопированной в БСДК ткани поджелудочной железы 54
3.4. Патоморфология БСДК при эктопии в него ткани поджелудочной железы 76
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования... 93
выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- Морфология эктопии ткани поджелудочной железы
- Клиническое значение эктопии ткани поджелудочной железы
- Анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки и основные варианты эктопии в него ткани поджелудочной железы
- Гистологическое строение эктопированной в БСДК ткани поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность работы.
Проблема диагностики и лечения доброкачественных поражений желчных путей (желчнокаменной болезни, стриктур желчных протоков и других) и злокачественных опухолей гепато-панкреато-билиарной зоны является в настоящее время одной из актуальных. Это обусловлено как ростом числа больных данных категорий, так и принципиальными изменениями в лечебной и диагностической тактике.
Ключевым анатомическим образованием в данной области является большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), так как в большинстве случаев на нём выполняются различные вмешательства. При этом помимо первичной патологии желчных путей проблемой остаются осложнения хирургических манипуляций, представляющие иногда не меньшую опасность, чем основное заболевание (Настащенко И.Л., Довбенко О.В., 2002; Харченко В.П. и соавт., 2003; Луценко В.Д., 2005). Одним из путей решения данной проблемы является максимально полный учёт структурных особенностей БСДК. К одному из наиболее трудно учитываемых факторов относится наличие эктопии (гетеротопии) ткани поджелудочной железы в него. Лишь в последние годы предпринимаются попытки диагностики эктопии при планировании и выполнении эндоскопических папиллотомий (Пушкарский В.В., 2004; Луценко В.Д., 2005).
Эктопия ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по данным разных авторов встречается в 10-12% аутопсий (Саввина Т.В. и соавт.-, 1984; Едемский А.И., 1987; Должиков А.А. и соавт., 2002). Локализация эктопии в БСДК, зависящая от отклонений в эмбриогенезе поджелудочной железы и внепечёночных желчных протоков, может явиться причиной его стенотических поражений с развитием механической желтухи (Laughlin Е.Н., 1983). Эктопированная ткань поджелудочной железы в сосочке обнаруживается при хроническом рецидивирую-
5 щем панкреатите, в полипах устья БСДК. Вопрос о её роли в развитии острого и хронического папиллита до настоящего времени остаётся невыясненным.
Также недостаточно изучен морфогенез опухолевых и опухолеподоб-ных изменений БСДК, связанных с эктопией в него ткани поджелудочной железы. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с эктопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей трансформацией, расцениваются в единичных выполненных исследованиях (Handra-Luca А. и соавт., 2003) как реактивные гиперпластические изменения или мальфор-мации сосочка, которые следует отличать от его истинных доброкачественных опухолей - аденом.
Оправданными с точки зрения развития эндоскопических вмешательств на БСДК являются продолжающиеся поиски макроскопических ди-, агностических признаков эктопии в него ткани поджелудочной железы. Добавочная железа может симулировать острый и хронический гастрит, ост- , рый и хронический холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (Reinbold W.D. и соавт., 1983; Benbow E.W., 1988; Vis-set J. и соавт., 1992; Young-Eun Joo и соавт., 2001; Deutsch J.S., 2004).
Причастность эктопированнои в двенадцатиперстную кишку поджелудочной железы к вероятности развития острого, хронического панкреатита и ложных кист представляет практический интерес в связи с широким и активным использованием эндоскопических вмешательств в данной зоне. Ранее в литературе имелись лишь единичные наблюдения вероятной связи эпизодов острого панкреатита с эктопированнои поджелудочной железой (Vix J. и соавт., 1997). В настоящее время такая вероятность не оспаривается (Татьяненко Т.Н. и соавт., 2002; Chung J.P. и соавт., 1994; Hsia C.Y. и соавт., 1999).
Однако в отличие от ряда других локализаций эктопия ткани поджелудочной железы в БСДК с морфологической точки зрения наименее изучена, что определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования. Изучить морфологические особенности и варианты морфогенеза эктопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, определить её клинико-морфологическое значение.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
установить частоту эктопии ткани поджелудочной железы в БСДК при патологии желчных путей и поджелудочной железы и без неё;
исследовать основные варианты эктопии ткани поджелудочной железы в БСДК в связи с его анатомическими особенностями;
изучить микроскопические особенности, патоморфологию эктопи-рованной ткани поджелудочной железы в БСДК и варианты её морфогенеза;
определить клинико-морфологическое значение эктопии ткани поджелудочной железы в БСДК в связи с патологией желчных путей и поджелудочной железы.
Научная новизна
Впервые на материале наибольшей из известных в литературе серии наблюдений проведено комплексное исследование анатомических и микроскопических особенностей эктопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Впервые с использованием традиционных методов патоморфологиче-ского исследования, гистохимических и иммуногистохимических методов
7 изучены возможные варианты морфогенеза эктопических структур поджелудочной железы, уточнены гистологические варианты эктопии, её связь с изменениями БСДК.
Установлено, что основные места локализации эктопии поджелудочной железы в БСДК связаны с терминальной частью главного панкреатического протока. Показано как возможное дисонтогенетическое происхождение эктопии поджелудочной железы, так и её формирование de novo из про-токовых образований БСДК.
Впервые охарактеризованы патоморфологические изменения эктопи-рованной в БСДК поджелудочной железы, которые имеют клинико-морфологическое значение при патологии желчных путей и поджелудочной железы, а при выполнении эндоскопических вмешательств на нём могут явиться причиной диагностических ошибок и постманипуляционных ос-ложнений.
Научно-практическая значимость
Установлены основные макро-микроскопические и гистологические варианты, частота эктопии поджелудочной железы в БСДК, значимые патоморфологические изменения эктопических структур, возможные основы их морфогенеза, которые имеют прикладное значение для прижизненной морфологической диагностики поражений БСДК, тактики эндоскопических вмешательств на нём и профилактики постманипуляционных осложнений. Установлена связь эктопии поджелудочной железы в БСДК с наличием желчнокаменной болезни и хронического панкреатита.
Полученные данные имеют значение для патоморфологии и хирургии желчных путей.
8 Положения, выносимые на защиту
Эктопия поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки является частой аномалией и имеет связь с наличием желчнокаменной болезни и хронического панкреатита.
Локализация и морфогенез эктопированной ткани поджелудочной железы в БСДК в наибольшей степени связаны со структурами терминальной части главного панкреатического протока. Основными местами локализации являются медиальная стенка сосочка и межпротоковая перегородка.
Основными гистологическими вариантами эктопии поджелудочной железы в БСДК являются экзокринный с различным соотношением ацину-сов и протоков, полный с наличием всех органотипических структур железы и протоковый вариант, являющийся как самостоятельным, так и следствием атрофии и перестройки ацинусов.
Значимыми патоморфологическими изменениями эктопированной в БСДК ткани поджелудочной железы являются её атрофия со склерозом стенки сосочка, гиперплазия дуктулярных структур и стромальных элементов с опухолеподобными изменениями БСДК, кистозная трансформация, а в редких случаях - малигнизация.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, результаты исследования представлены на Всероссийской конференции «Вклад земляков-орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003), 2-й Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием (Алушта, 2004), Всероссийской конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии" (Москва, 2004), II Межвузовской Internet-конференции «Морфогенез и регенерация» (2006). Апробация диссертации проведена 29.12.2005 г. на совместном заседании кафедр анатомий человека, гистологии и эмбриологии, пато-
логической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, кафедры общей патологии медицинского института Орловского государственного университета, Белгородского областного па-тологоанатомического бюро.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в практическую работу патолого-анатомического отделения Орловской областной клинической больницы, МУЗ ГБ №2 г. Белгорода, Белгородского областного патологоанатомиче-ского бюро, учебный процесс на кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, на кафедре анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в четырёх подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрации представлены 6 таблицами, 35 рисунками, включающими 5 графиков и диаграмм, 1 схему, 29 монтажей из 103 микрофотографий. Указатель литературы включает 215 источников (74 отечественных и 141 иностранных авторов).
Морфология эктопии ткани поджелудочной железы
Эктопированная поджелудочная железа обычно имеет вид отдельного опухолевидного образования диаметром от нескольких миллиметров до 6-7 см. Редко встречаются несколько расположенных вместе узлов. Иногда эктопированная железа может иметь вид полипа на широком основании. В части случаев авторы описывают наличие в центре точечного, щелевидного или воронкообразного втяжения, соответствующего выводному протоку, открывающемуся в просвет полого органа на вершине добавочной поджелудочной железы. По консистенции она представляет собой мягко-эластический округлый или овальный узел, серо-жёлтого цвета, дольчатого строения, не спаянный с окружающими тканями. При выраженном перифо-кальном и внутридольковом фиброзе добавочной железы контуры её нечёткие. При расположении её в стенке полого органа, в основном, локализуется в подслизистом слое, реже субсерозно, в отдельных случаях - в мышечной оболочке (Панченко, К.П. и соавт, 1979; Куланбаев М.И., Шпич А.Ч., 1980; Должиков А.А. и соавт, 2002; Weber СМ. и соавт, 1968; Lai Е.С.Р., Tomp-cins R.K., 1986; Rubay R. и соавт., 1999).
В отечественной литературе наиболее полные сведения о вариантах, патоморфологии и значении эктопии поджелудочной железы в желудок приводятся Л.И. Аруиным и соавт. (1998). Авторы указывают на выделение 4-х вариантов гетеротопии: с наличием всех компонентов, ацинарный, ост-ровковый, протоковый (аденомиоз). В большинстве ранее выполненных исследований основой морфологической классификации гетеротопии также являлась пропорция между основными компонентами железы. Одной из первых классификаций, представляющей не только исторический интерес, было выделение 3-х вариантов: 1-е наличием всех компонентов нормальной поджелудочной железы, II - с преобладанием ацинусов при минимальном количестве протоков и отсутствии островков, III - с преобладанием протоков при малочисленных ацинусах и отсутствии островков (Heinrich Н., 1909). Такой подход зафиксирован в действующих в настоящее время классификациях (Lasser A., Koufman W.B., 1977; Chung J.P. и соавт., 1994). Превалирование ацинарных структур характеризует собственно ге-теротопию, преобладание протоков обозначается как аденомиоматозная (мышечно-железистая, миоэпителиальная) гамартома или аденомиома ("Atlas of tumors pathology" - Armed Forces Institute of Pathology, USA; StearamU., FranssonK. и соавт., 1960; UlichT.R. и соавт., 1987; Imai S. и соавт., 1995; Hammarstrom L.E. и соавт., 1997). Представляет интерес указание на возможность идентификации части железы - источника гетеротопии, по клеточному составу эндокринного компонента.
Особого внимания заслуживает панкреатическая метаплазия, встречающаяся в 1% гастробиоптатов и в 12% резецированных желудков, и её дифференцировка от гетеротопической ткани поджелудочной железы. Данный редкий тип метаплазии встречается на фоне атрофического гастрита с кишечной и пилорической метаплазией (Kolodziejczuk Р. и соавт., 1993) и выявлен в пищеводе Баррета (Krishnamurthy S. и соавт., 1995). Последние авторы выявили панкреатическую метаплазию в 11 из 350 биоптатов пищевода Баррета от 120 больных. Кроме этого изучены 3 случая операционного материала. Во всех 14 случаях выявлена иммунореактивность клеток аци-нарного типа к трипсину и химотрипсину. Активность амилазы и липазы, а также присутствие хромогранинов выявлены в 12 случаях из 13. Выявлены также другие биологически активные продукты: серотонин (7 наблюдений из 13), соматостатин (3 из 12), гастрин (4 из 11), панкреатический полипептид (2 из 13). Наличие инсулина и глюкагона не выявлено. В 1 случае элек-тронномикроскопически выявлены смешанные экзо-эндокринные клетки. Авторы допускают возможность развития панкреатических клеточных элементов из полипотентных клеток пищеводного эпителия или из метапла-стических слизистых элементов, но указывают на открытость данного вопроса и необходимость дальнейших исследований.
Клиническое значение эктопии ткани поджелудочной железы
Клиническая симптоматика, которой проявляется эктопия ткани поджелудочной железы, разнообразна и неспецифична, имеет некоторые отличия в зависимости от локализации. В ряде случаев эктопия может протекать бессимптомно (EQavaty Т. и соав., 2002). Дооперационная и прижизненная диагностика данной аномалии БСДК крайне сложна и практически невозможна без гистологического исследования. В связи с редкостью и недостаточным знакомством с ней практических врачей часто является несвоевременной.
Добавочная железа может симулировать острый и хронический гастрит, острый и хронический холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (Reinbold W.D. и соавт., 1983; Benbow E.W., 1988; Visset J. и соавт., 1992; Young-Eim Joo и соавт., 2001; Deutsch J.S., 2004). Описан единственный случай эктопии ткани поджелудочной железы, вызвавший стеноз привратника у беременной женщины (Ikematsu Y. и соавт., 2003). Также имеется единственное сообщение о симулировании добавочной поджелудочной железой синдрома верхней брыжеечной артерии (Verma R. и соавт., 2003).
При расположении её в верхних отделах желудочно-кишечного тракта преобладают следующие симптомы: тошнота, изжога, отрыжка, различной степени выраженности болевой синдром в надчревье, обусловленный внешнесекреторной функцией железы и раздражающим действием панкреатического секрета на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническое значение панкреатической эктопии в желудок состоит в возможности развития некрозов, панкреатита, кровотечений, кист, доброкачественных и злокачественных опухолей (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Сацукевич В.Н., Казьмин И.А., 2001; Бондарев А.А., 2002; Вой В. и соавт., 1988).
Злокачественная трансформация эктопированной в желудок ткани поджелудочной железы является редкостью. Herold G., Kraft К. (1995) приводят описание двух случаев, указывая на трудности ранней диагностики данного варианта аденокарцином желудка и в целом плохой прогноз выживаемости. В 2002 г. Jeong H.Y. и соавт. сообщают уже о 8 известных в литературе и одном собственном наблюдении. Emerson L. и соавт. (2004) нашли в литературе менее 30 достоверно документированных наблюдений и также приводят одно собственное. Характерной особенностью малигнизированной гетеротопированной ткани была выраженная кистозная трансформация её протоков. Данные авторы сходятся во мнении об относительно лучшем прогнозе заболевания, чем при типичных вариантах рака желудка. IshikawaS. и соавт. (1990) сообщают об одном наблюдении карциномы, развившейся из эктопированной поджелудочной железы в брыжейке тонкой кишки.
Патология двенадцатиперстной и тонкой кишок, связанная с эктопией в них поджелудочной железы, встречается реже. В ранних исследованиях описано по 2 клинически значимых случая (Abel R. и соавт., 1999; Menard Y. и соавт., 1999). Судя по данным литературы, большее значение при данной локализации эктопии имеет возможность развития острого панкреатита и псевдокист. Suda К. и соавт. (2002) на материале 12 панкреато-дуоденальных резекций по поводу хронического панкреатита в половине случаев обнаружили кистозные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, из них также в половине наблюдений обнаружена эктопия поджелудочной железы, у 5 пациентов - с достоверным преобладанием кистозной трансформации её протоков. Кистозная дегенерация двенадцатиперстной кишки, связанная с наличием панкреатической гетеротопии, описана в литературе и в отсутствие хронического панкреатита (Marmorale А. и соавт., 2003).
Причастность эктопированной в двенадцатиперстную кишку поджелудочной железы к вероятности развития острого, хронического панкреатита и ложных кист представляет практический интерес в связи с широким и активным использованием эндоскопических вмешательств в данной зоне. Ранее в литературе имелись лишь единичные наблюдения вероятной связи эпизодов острого панкреатита с эктопированной поджелудочной железой (Vix J. и соавт., 1997). В настоящее время такая вероятность не оспаривается (Татьяненко Т.Н. и соавт., 2002; Chung J.P. и соавт., 1994; Hsia C.Y. и соавт., 1999). Jun-Pyo С. и соавт. (1994) как одно из первых наблюдений приводят случай кистозного поражения нисходящей части двенадцатиперстной кишки вследствие наличия гетеротопированной поджелудочной железы, которая была представлена всеми её компонентами. Размер очага повреждения достигал 6 см. На основании предоперационного инструментального исследования предполагалась саркома двенадцатиперстной кишки, эндоскопическая биопсия не дала результата, так как были выявлены только воспалительные изменения. Случай свидетельствует об объективных сложностях правильной предоперационной диагностики эктопии поджелудочной железы даже при её больших размерах.
Анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки и основные варианты эктопии в него ткани поджелудочной железы
При изучении анатомических особенностей БСДК в случаях наличия в нём эктопированной ткани поджелудочной железы проводилась сравнительная оценка следующих параметров: форма сосочка (цилиндрическая, конусовидная/коническая, точечная/плоская), степень выраженности складок-клапанов его слизистой оболочки, измерялась длина ампулы (общего канала) сосочка. Локализация эктопии определялась по отношению к протокам и к стенке двенадцатиперстной кишки.
Сопоставление результатов в двух изученных группах показало, что отличия в частоте различных форм сосочка в зависимости от наличия панкреатической эктопии отсутствуют (рис. 4).
Основной является конусовидная форма сосочка, примерно в равной степени встречаются цилиндрическая и плоская. Не выявлено также отличий частоты эктопии в общем материале при разных формах БСДК: в общем числе наблюдений цилиндрической формы эктопия выявлена в 16,2%, конусовидной - в 12,0%, плоской - в 14,1% (%2 3,0).
В группе с эктопией 70,8% (34 случая) составил вариант строения БСДК с длинным общим каналом (ампулой) - более 0,4 см. При коротком общем канале (до 0,4 см) и наличии длинной межпротоковой перегородки эктопия обнаружена в 12 случаях (25,0%), раздельное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков выявлено только в 2-х наблюдениях (4,2%).
Совершенно иной тип строения БСДК имелся в изученном нами материале при отсутствии эктопии поджелудочной железы в него.
Преобладающим вариантом в этой группе было впадение протоков в кишку практически раздельно, с наличием лишь устьевого сообщения на протяжении 0,1 - 0, 2 см, который составил 44,1% случаев. Короткий общий канал (ампула) длиной 0,2 - 0, 4 см встретился в 37,8%, длинный - в 18,1%. 51,30 50,00 Цилиндр Конус Формы сосочка
Количественные характеристики межпротоковой перегородки - длина, средняя ширина - не отличались в сравниваемых группах. При наличии эктопии длина перегородки варьировала от 0,1 до 1,2 см (в среднем 0,60+0,13 см), без эктопии 0,1-1,5 см (0,66+0,15) с недостоверными отличиями (р 0,05). В группе с эктопией длину до 0,5 см перегородка имела в 43,8%, без эктопии - в 41,2%.
Степень выраженности складок-клапанов слизистой оболочки несколько отличалась в сравниваемом материале. При наличии эктопии превалировала выраженная складчатость слизистой оболочки, которая обнаружена в 56,2% случаев, в 27,1% - складки были выражены слабо, в 10,4% -отсутствовали. В группе без эктопии выраженная складчатость слизистой оболочки наблюдалась в 47,9%, слабая также в 27,2%, отсутствовал сфор 44 мированный рельеф слизистой оболочки сосочка в 14,2% наблюдений. В этой же группе в 10,7% обнаружены полипозные изменения складок-клапанов сосочка в виде резкого утолщения за счёт стромы и гиперплазии эпителия свободных концов, выступающих в просвет отверстия сосочка.
Гистологическое строение эктопированной в БСДК ткани поджелудочной железы
Изучение общей микроструктуры эктопированной в БСДК поджелудочной железы, гистохимических и иммуногистохимических свойств её структурных элементов, некоторых морфомётрических параметров позволило определить основные гистологические варианты.
Выделение вариантов закономерно основано на характеристике наличия и сочетаниях основных паренхиматозных структур поджелудочной железы: ацинусов экзокринной части, протоков различного калибра, островков Лангерганса или отдельных инсулярных элементов и их мелких комплексов (микроостровков).
В целом микроскопическое строение эктопических структур мало отличается от аналогичных элементов ортотопической поджелудочной железы. Ацинусы представлены преимущественно альвеолярными концевыми отделами, не отличающимися по диаметру от таковых в основной поджелудочной железе, построенными из полярно дифференцированных экзокри 55 ноцитов. Последние имеют пирамидальную форму, преимущественно базально расположенные ядра с преимущественно мелкодисперсным хроматином и хорошо структурированным крупным округлым ядрышком, дифференцированную на базофильную базальную и оксифильную, насыщенную гранулами апикальную части цитоплазму. Гранулы в части ацинусов проявляют выраженную ШИК-позитивную реакцию, что отражает высокое содержание в них гликопротеинов. Протоки среднего и крупного калибра в эктопической ткани железы, сопоставимые с таковыми внутри- и междоль-кового типа в ортотопической поджелудочной железе, выстланы однослойным высоким призматическим эпителием. При выявлении муцинов определяется чёткая полярная дифференцированность эпителия протоков с умеренным или высоким содержанием в апикальных отделах секретируе-мой слизи преимущественно смешанного состава. На рис. 13 представлена сравнительная картина эктопированных (А, В) и ортотопических (Б, Г) структур поджелудочной железы.
При обычном гистологическом исследовании в составе стромы в толще эктопических структур определяются прослойки коллагеновых волокон, отсутствие эластических элементов (рис. 14), клеточный состав представлен веретеновидными фибробластоподобными элементами, скудным количеством лимфоидных. Структура окружающих тканей зависит от локализации эктопии. При её расположении вблизи или в толще сфинктеров сосочка формируются мышечные и фиброзно-мышечные концентрические слои вокруг эктопических долек, при близости к железам сосочка - комплексы из них и эктопической ткани.
Мы считаем целесообразным выделение следующих гистологических вариантов эктопии.
Экзокринный вариант, характеризующийся строением эктопированных очагов из экзокринных ацинусов поджелудочной железы и протоков различного калибра. При этом возможна различная пропорция между ацинусами и протоками. Значительное преобладание секреторных отделов и отсутствие видимых крупных протоков может создавать ложную картину исключительно ацинарного строения эктопических структур. По нашим данным такой вариант не существует.
Во-первых, протоки могут быть малочисленными, представленными структурами по типу вставочных или межацинарных протоков. Такой вариант характерен для близкого расположения эктопированных ацинусов к поверхности слизистой оболочки сосочка (рис. 15 а, б).
Во-вторых, протоки могут располагаться на срезах изолированно от групп секреторных отделов, что свойственно структуре БСДК с фиброзными изменениями вследствие возрастной инволюции или поствоспалительной природы (рис. 15 в). Такая же картина наблюдается при расположении эктопированных ацинусов в толще сфинктеров сосочка или вблизи крупных групп его собственных желез.
В обоих случаях требуется исследование серийных срезов сосочка. Также полезным может быть использование гистохимических реакций на слизь, продукция которой свойственна даже мелким протокам в эктопиро-ванной ткани поджелудочной железы (рис. 15 г).
В зависимости от сочетания секреторных отделов и протоков различного калибра оправданным, с нашей точки зрения, является подразделение экзокринного варианта на преимущественно ацинарныи, ацино-дуктальный и преимущественно протоковый (дуктуло-ацинарный). Они могут быть самостоятельными вариантами, а также формами-стадиями перестройки эк-топированной ткани поджелудочной железы вследствие инволюционных или патологически обусловленных склеротических и атрофических изменений.
