Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Ятрогенное повреждение мочеточника стр. 10
1.1. Этиология ятрогенных повреждений верхних мочевых путей и традиционные методы их диагностики и лечения стр. 10
1.2. Предпосылки возникновения її опыт применения методов рентгеноэндоскопической диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника стр. 51
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования стр.66
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных стр. 66
2.2 Характеристика методов предоперационного обследования больных и контроля за результатами лечения стр. 76
2.3 Характеристика статистических методов обработки результатов исследования...стр. 88 CLASS Глава 3. Собственный опыт изучения и анализа условий, техники и методов рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника стр. 91 CLASS
3.1. Условия выполнения операции. Используемые инструменты и оборудование стр. 91
3.2. Техники выполнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника стр. 96
3.2.1. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника с использованием антеградного доступа стр. 96
3.2.2. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника с использованием ретроградного доступа стр. 107
3.3. Ведение послеоперационного периода стр. 112
Глава 4. Анализ результатов лучевых методов диагностики, диапевтическои рентгеноэндоскопии и уродинамических исследований при ятрогенных повреждениях мочеточника стр. 116
4.1. Результаты магнитно-резонансной урографии и сравнительной оценки лучевых методов исследования у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника стр. 116
4.2. Результаты диагностической уретероскопии у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника стр. 127
4.3. Результаты оценки функционального состояния верхних мочевыводящих путей методом многоканальной импедансной уретерографии и электропиеломанометрии у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника до и после эндоуретеропиелотомии стр. 128
4.4. Результаты рентгеноэндоскопического лечения у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника стр. 138
4.5. Осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника, способы их профилактики и ликвидации стр. 156
Заключение стр.163
Выводы стр. 176
Практические рекомендации стр.178
Список литературы
- Предпосылки возникновения її опыт применения методов рентгеноэндоскопической диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника
- Характеристика методов предоперационного обследования больных и контроля за результатами лечения
- Техники выполнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника
- Результаты диагностической уретероскопии у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника
Введение к работе
Актуальность темы.
Ятрогенное повреждение верхних мочевыводящих путей является одним из наиболее серьезных осложнений различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Довольно частое ранение мочеточника хирургами, гинекологами и урологами связано, прежде всего, с его топографо-анатомическим положением. Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения и широкое применение лучевой терапии у онкологических больных повлекло за собой увеличение количества больных с ятрогенными стриктурами и мочевьп^ш свищами [73].
Стандартным методом диагностики повреждений верхних мочевыводящих путей является рентгеновское обследование, объем которого зависит от локализации участка повреждения и включает в себя выполнение экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, антеградной пиелоуретерографии или сочетание этих исследований [41, 45]. Однако рентгеновские исследования противопоказаны у пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных, а также не всегда позволяют точно дифференцировать характер повреждения верхних мочевыводящих путей и, нередко, только во время операции удается установить точный диагноз, что обуславливает продолжение поиска новых диагностических методик.
В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции оставались и остаются до сегодняшнего дня основньши и наиболее эффективными способами хирургического лечения ятрогенньсс повреждений мочеточника [125, 295]. Однако подобные операции требуют проведения интубационного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства с тщательным выделением зоны поврелодения мочеточника, продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.
Разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к диагностике и лечению ряда заболеваний верхних мочевыводящих путей.
Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного лечения с успехом применяются при обструкции мочеточника, в частности при их стриктурах, а также мочекаменной болезни [53]. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур верхних мочевыводящих путей, послужили предпосылкой к применению способа эндотомии для лечения облитераций мочеточника [78].
В отечественной и зарубелшой литературе отражен небольшой первоначальный клинический опыт рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей, но и он уже позволяет судить о перспективности работы в этом направлении. Однако окончательно не разработаны технические аспекты выполнения данных операций, не определены четкие показания и противопоказания метода, а также сроки выполнения подобных вмешательств, не изучены осложнения и меры их возможной профилактики. Не достаточно выработана тактика ведения послеоперационного периода и реабилитация пациентов. В частности, дискуссионными остаются методы и сроки дренирования мочеточника.
Определенный научный и практический интерес представляет изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей, важного для восстановления уродинамики после рентгеноэндоскопического лечения при ятрогенных повреждениях [66]. Все это определяет актуальность выбранной темы и указывает на необходимость ее глубокого изучения.
Цель исследования Целью настоящей работы явилась оценка роли и значения рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника.
Задачи исследования
1. Изучить возможности и дать сравнительную оценку современных методов диагностики ятрогенных повреждений мочеточника.
2. Определить возможности и место функциональных методов в диагностике уродинамических расстройств при ятрогенных повреждениях мочеточника.
3. Определить эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей в зависимости от механизма и сроков травмы, количества предшествовавших оперативных вмешательств, локализации и протяженности участка обструкции, степени пиелоэктазии и функционального дефицита ипсилатеральной почки, применяемого доступа для лечения, способа инцизии тканей и сроков шинирования мочеточника в послеоперационном периоде.
4. Определить показания и противопоказания к рентгеноэндоскопическому методу лечения ятрогенных повреждений мочеточника.
5. Проанализировать возможные ошибки и осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника и разработать меры их профилактики и коррекции.
Научная новизна Проведена сравнительная оценка эффективности магнитно-резонансной урографии и других современных методов лучевой диагностики у пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевыводящих путей.
Доказана эффективность диапевтической рентгеноэндоскопии в окончательной диагностике и лечении ятрогенных поврелодений мочеточника.
Показано, что диагностика сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и измерение внутрилоханочного давления
(пиелоэлектроманометрия) позволяют объективно оценить функциональное состояние верхних мочевыБОдящих путей, важное для обеспечения нормальной уродинамики после лечения.
Определено влияние такпх факторов как механизм, этиология и сроки существования травмы мочеточника, локализация и протяженность участка обструкции, количество предшествовавших оперативных вмешательств, степень расширения чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита ипсилатеральной почки, а также техники и способов эндотомии на эффективность рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей.
Практическая значимость Внедрен в клиническую практику относительно новый высокоинформативный метод магнитно-резонансной урографии для диагностики ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей у лиц со сниженной функцией почек, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра.
Детально разработан и внедрен в клиническую практику малоинвазивный
(рентгеноэндоскопический) метод лечения ятрогенньк повреждений мочеточника, расширяющий возможности урологов в лечении данной категории больных и позволяющий избегать традиционных открытых операций. Особенно это актуально у пациентов с отягощенным соматическим состоянием, а также у больных с единственной или единственно функционирующей почкой.
Разработан и апробирован комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить риск потенциальных осложнений метода.
Применение рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При невозможности вьшолнения рентгеновских исследований у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника методом выбора является выполнение магнитнорезонансной урографии, которая предоставляет достаточно информации об анатомофункциональном состоянии верхних мочевыводящих путей и позволяет оценить состояние периуретерального пространства в зоне травмы.
2. Рентгеноэндоскопическое исследование является высокоинформативньм методом диагностики ятрогенных повреждений мочеточника и должна применяться в качестве диагностического этапа диапевтического эндоурологического вмешательства.
3. Оценка функционального состояния верхних мочевыводящих путей методами многоканальной имледансной уретерографии и пиеломанометрии позволяет выявлять изменения, которые могут информировать об эффективности восстановления уродннамики после рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника.
4. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника является малоинвазивным и достаточно эффективным методом. Данная методика может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей, учитывая, что возможная неудача не усложняет последующее выполнение открытого оперативного вмешательства.
5. Несмотря на высокую эффективность открытого оперативного лечения ятрогенных повреждений мочеточника, рентгеноэндоскопический метод лечения является малотравматичным, характеризуется отсутствием необходимости в длительном проведении эндотрахеального наркоза, непродолжительностью вмешательства, коротким послеоперационным периодом пребывания в стационаре и быстрой социальной и медицинской реабилитацией больных, а также отсутствием осложнений, характерных для открытых операций.
6. Результаты рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника статистически достоверно зависят от этиологии, механизма и длительности существования травмы, особенностей шинирования верхних мочевыводящих путей после операции, а также анатомо-функционального состояния ипсилатеральной почки и количества ранее перенесенных оперативных вмешательств.
В меньшей степени результаты операции зависят от применяемого доступа для лечения и локализации участка обструкции.
Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, № гос. регистрации 01.200.2_00270.
Внедрение в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, координационном совете ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (18 ноября 2008).
Публикации По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 97 отечественных и 257 зарубежных источников литературы.
Работа иллюстрирована 22 таблицами и 24 рисунками.
Предпосылки возникновения її опыт применения методов рентгеноэндоскопической диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника
Предпосылки возникновения и опыт применения методов рентгеноэндоскопической диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.
В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Уретероскопия является относительно новой урологической операцией. Данное вмешательство было впервые проведено в 1912г., Hugh Hampton Young. У 2-х месячного ребенка со значительно расширенными мочеточниками, обусловленными болезнью Мариона, верхние мочевые пути были осмотрены при помощи детского цистоскопа, размером 9,5F. Но только в конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога [34].
Совместная работа эндоурологов и компаний, производящих эндоскопическую технику, привели к быстрому усовершенствованию уретероскопии, и кроме ригидных инструментов сегодня разработаны современные полуригидные мини-уретероскопы и гибкие уретероскопы, благодаря чему возможности уролога в усовершенствовании диагностики и лечении повреждений мочеточника были улучшены [53,131].
Значительным вкладом в развитие оперативных эндоскопических видов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей явилось создание в 1980г. жестких (ригидных) уретероскопов с рабочим каналом. Используемые до этого с 60 годов фиброуретеропиелоскопы имели ограниченные возможности и применялись в основном с диагностической целью. Применение первых фиброуретеропиелоскопов для хирургических вмешательств было ограничено рядом причин, среди которых отсутствие рабочего канала и необходимость проводить инструменты вдоль наружного тубуса эндоскопа. Кроме того, эти эндоскопы не имели постоянной ирригационной системы, обладали узким полем зрения и не были снабжены механизмом, управляющим направлением кончика инструмента. Таким образом, создание жестких уретропиелоскопов с рабочим каналом и снабженных стержневой системой линз, позволило расширить манипуляционные возможности при эндоскопии мочеточников [200].
Одновременно развивалась перкутанная хирургия. Большой вклад в возможность создания необходимого для эндоскопической инцизии стабильного чрескожного доступа внес Amplatz, разработав в 1982г. проводниковые полуригидные бужи для дилятации поясничного пункционного канала [54].
В основу эндоскопической коррекции сужений просвета мочеточника легла открытая внутренняя интубационая уретеротомия, разработанная в 1943г. D. Davis [153, 154]. D. Davis усовершенствовал предложенный J. Albaran (1909) метод рассечения стриктуры верхней трети мочеточника. Он провел экспериментальную работу, изучив восстановление стенки мочеточника после ее продольного рассечения и внутрипросветной интубации. В полученных при этом данных за период двухлетнего наблюдения, отмечалось субъективное улучшение состояния в 89% случаев. Объективно успех был достигнут в 60% наблюдений. По мнению Голигорского С.Д. (1975), операцию Davis можно применять при двухстороннем поражении почек и единственной почке, когда необходима органосохраняющая операция, а морфологические особенности не позволяют прибегнуть к другим более радикальным методам оперативного лечения. Эта операция может оказаться единственно выполнимой, когда необходимо подвергнуть больного повторной пластической операции в условиях выраженного фиброза тканей. Автор приводит пример 17 успешных открытых интубационных уретеротомий у пациентов с протяженными стриктурами мочеточника и небольшой внепочечной лоханкой со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента [11]. В эксперементальном исследовании на собаках Lapides J. и Caffry Е. (1955) продемонстрировали полную регенерацию слизистой оболочки мочеточника после интубационной уретеротомий через 3 недели, а мышечной оболочки через б недель [227]. Shental J.S. et Sudarsky М. применили подобную методику для лечения стриктуры трансуретероуретроанастомоза, котрая была выполнена у женщины с раком шейки матки, в связи с развившейся обструкцией после комбинированного лечения [301]. Однако методика открытой внутренней интубационной уретеротомий не нашла широкого применения из-за довольно низкого процента успеха по сравнению с другими реконструктивно-пластическими операциями на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эффективность которых по данным различных авторов составляет 90-96% [78, 94, 133, 295].
В 1955г. Goodwin предложил методику чрескожной пункционной нефростомии, а Hepperlen et al. в 1976г. разработали метод транскатетерной терапии и технику внутреннего дренирования почки, что послужило предпосылкой к развитию суправезикальной эндоурологии [54, 62]. А Е. Peres - Castro из Испании произвел первую трансуретральную уретероскопию специально созданным для этого ригидным инструментом [54].
Характеристика методов предоперационного обследования больных и контроля за результатами лечения
Во многом успех любого оперативного вмешательства определяется предоперационной подготовкой и обследованием пациента. При опросе больных подробно выясняли анамнез: перенесенные воспалительные заболевания мочеполовой системы, данные о проводившемся ранее лечении (диагноз, методы исследования, консервативная терапия и оперативная коррекция), жалобы (боли, пальпирующееся образование в области живота). Особое внимание обращалось на сроки предшествовавшего оперативного лечения и лучевой терапии. У пациенток с подозрением на наличие мочеточниково-влагалищного свища выполнялось исследование влагалища при помощи зеркал.
Характеристика методов исследования, выполненных у 200 больных с ятрогенной травмой мочеточника, представлена в таблице №12. Лабораторные методы: Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам и включали в себя определение клинического и биохимического анализа крови (уровни креатинина, мочевины и электролитов), показателей свертывающей системы крови, а также определение группы крови, резус-фактора, проведение анализов на ВИЧ-инфекцию, гепатиты и RW, выполнение клинического анализа и микроскопического исследования осадка мочи, а также взятие посева мочи на флору и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Ультразвуковые методы. Обследование пациентов начиналось с проведения трансабдоминального и транслюмбального ультразвукового сканирования. При ультразвуковом исследовании верхних мочевыводящих путей обращалось внимание на состояние паренхимы почек, наличие камней и расширение чашечно-лоханочной системы. Оценку степени пиелоэктазии у пациентов, которые поступали уже с наличием нефростомы, мы проводили на основании данных выписных эпикризов, а также при выполнении ультразвукового исследования на фоне пережатого нефростомического дренажа. Одним из важных моментов при выполнении ультразвукового исследования у мужчин зрелого возраста являлось исключение инфравезикальной обструкции, которая могла бы затруднить выполнение трансуретральной эндоскопической операции на верхних мочевыводящих путях.
В ближайшем послеоперационном периоде ультрасонография проводилась с целью выяснения состояния паренхимы почки и адекватности функционирования дренажей, а так же наличия резидуальных камней в почке. Наиболее ценным являлось применение ультразвукового сканирования верхних мочевыводящих путей как скрининг теста в отдаленном послеоперационном периоде, для оценки эффективности проведенного лечения. В течение 1 года после операции мы выполняли ультразвуковое исследование всем пациентам не реже одного раза в 3 месяца, в последующем раз в 6 месяцев.
Рентгеновские методы являются обязательным и основным методом диагностики ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей. Оно проводилось на аппаратах DX-90 ("Apelem", Франция), BV-25 ("Philips", Германия) и RENEX- Т 2000/200. Вьшолнение исследования начинали с выполнения обзорной урографии, которая позволяла выявить рентгеноконтрастные конкременты. При отсутствии противопоказаний выполнялась экскреторная урография, основной целью которой являлось, наравне с выяснением анатомического строения мочевых путей и выделительной функции почки на стороне поражения, исследование контралатеральной ,почки и ее мочеточника. Экскреторная урография была выполнена у 189 (94,5%) пациентов. У остальных 11 пациентов она не проводилась в связи с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества. У всех больных (102 (51%) пациента) с наличием нефростомического дренажа мы выполняли антеградную пиелоуретерографию, причем у 46 (23%) из них для уточнения вида и протяженности обструкции дополнительно была выполнена ретроградная уретеропиелография. Всего же ретроградная уретеропиелография была выполнена 65 (32,5%) пациентам. Катетеризация мочеточников с последующей ретроградной уретерографией у пациенток с мочеточниковыми фистулами позволяла определить уровень повреждения мочеточника, наличие свищевого хода, мочевого затека в забрюшинном пространстве малого таза. При подозрении на наличие мочеточниково влагалищного свища предпринималась попытка вьшолнения фистулографии путем катетеризации свищевого хода через влагалище. Данная методика была произведена у 5 (2,5%) пациенток.
Техники выполнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника
Предпочтение к использованию антеградного доступа отдавалось в следующих случаях: при наличии нефростомического свища, ход которого позволял подвести инструмент к лоханочно-мочеточниковому сегменту; при сочетании рентгеноэндоскопического лечения ятрогенного повреждения мочеточника с нефролитотрипсией и нефролитоэкстракцией; у мужчин с признаками инфравезикальной обструкции, когда ход (девиации) и диаметр мочеточника не позволяет провести по нему уретеропиелоскоп; при невозможности уложить пациента на операционном столе в положение для трансуретральных операций.
1. Операция начинается со стандартной смотровой цистоскопии с катетеризацией мочеточника на стороне поражения торцевым катетером 6-7 Fr и выполнения ретроградной, а при наличии нефростомического дренажа совмещенной уретеропиелографии. Сначала катетер устанавливается ниже участка повреждения и производится ретроградная уретеропиелография, которая позволяет уточнить диагноз. Затем катетер, если это возможно, заводится в лоханку. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное интраоперационно, позволяет дополнительно оценить состояние поврежденного участка мочеточника, уточнить локализацию мочеточникового свища и получить информацию об анатомических особенностях верхних мочевых путей пациента. При этом обращается внимание на длину и диаметр мочеточника, его соотношение с чашечно-лоханочной системой почки, наличие и расположение девиаций. Кроме этого, при наличии конкрементов почки, выясняется их расположение и оценивается возможность их эндоскопического удаления. Основной целью этого исследования является помощь урологу в оптимальном выборе эндоскопического инструментария для операции.
2. Правильно созданный антеградный доступ в полостную систему почки во многом предопределяет успех предстоящего рентгеноэндоскопического вмешательства на верхних мочевыводящих путях. Для этой цели обычно мы выполняем пункционпую «прикладную» фистулизаірпо почки. Нефростомический свищ после предшествовавшей открытой операции или пункционной нефростомии, произведенной ранее, например, для экстренного дренирования почки, не всегда бывает удобен для осмотра лоханочно-мочеточникового сегмента, так как обычно создается через нижнюю группу чашечек и в связи с этим ось такого свища располагается под большим углом к оси лоханочно-мочеточникового сегмента. Создание доступа к чашечно-лоханочной системе почки осуществляется по методике
Сельдингера под рентгеноскопическим контролем. Для безопасного выполнения пункции почки, прежде всего, необходимо правильно расположить больного на рентген-урологическом столе. Пациент укладывается на живот или в косое заднебоковое положение с подложенным под него валиком на стороне вмешательства. Валик позволяет создать наклон фронтальной оси тела, при котором кишечник смещается вентрально, а почка приближается к поверхности тела. Помимо этого, такое положение тела позволяет произвести пункцию почки по ее латеральному краю, и избежать ранения плевры и крупных почечных сосудов.
Пункция выполнялась в точке расположенной латеральнее задней подмышечной линии (желательно, чтобы эта точка была ниже XII ребра). Она производится на глубоком, зафиксированном вдохе больного, препятствующем дыхательной экскурсии почки и ранению плевры. При необходимости выполнения межреберной пункции (XI и реже X межреберье) манипуляция производится на высоте выдоха. Однако следует избегать чрезмерно высокой пункции почки под рентгенотелевизионным контролем в связи с высоким риском ранения плеврального синуса. При высоком расположении почки относительно реберной дуги целесообразно произвести пункцию почки в положении Фовлера, на максимальном вдохе. Отличительной особенностью пункции ранее оперированной почки является уменьшение ее дыхательной экскурсии, что связано с образованием "удерживающего" рубца в месте нефростомического свища.
При наличии старого нефростомического свища пункция производилась на фоне антеградного контрастирования лоханочно-мочеточникового сегмента. При отсутствии нефростомы антеградный доступ выполнялся под контролем ультразвука или рентгеноскопа на фоне ретроградного контрастирования верхних мочевыводящих путей у пациентов с проходимыми стриктурами по установленному ранее мочеточниковому катетеру.
Результаты диагностической уретероскопии у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника
Из 200 пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника, подвергнутых диагностической уретероскопии верхних мочевыводящих путей, у 57 (28,5%) было отмечено несоответствие установленного рентгенологически и выявленного при эндоскопии диагноза. У 48 (84,2%) из 57 пациентов длина поврежденного участка мочеточника на рентгенограммах оказалась меньше или больше реальной протяженности обструкции, установленной при уретероскопии. У двух пациенток при выполнении ретроградной уретеропиелографии был заподозрен рецидив стриктуры лоханочно мочеточникового сегмента, однако во время уретероскопии отмечалась адекватная проходимость верхних мочевыводящих путей на всем протяжении. У одного пациента эндоскопически было подтверждено наличие двух травмированных участков мочеточника, в верхнем и нижнем его отделах, в то время когда рентгенологически была установлена только одна стриктура. У трёх больных при рентгенологически установленном диагнозе облитерации мочеточника при уретероскопии- бьша вьывлена проходимая для струны-проводника» стриктура. И, наконец, при помощи трансуретральной уретероскопии окончательный диагноз мочеточниково-влагалищного свища был установлен у 3-х пациенток, которым не удалось провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-влагалищными и пузырно-влагалищными свищами на основании рентгенологических методов исследования.
Резюме. Таким образом, эндоскопическое исследование верхних мочевыводящих путей позволяет наиболее точно установить характер ятрогенного повреждения мочеточника, провести дифференциальную диагностику между стриктурой и облитерацией, между анатомической и функциональной обструкцией, определить протяженность обструкции, подтвердить наличие мочеточниковой фистулы.
В нашей работе изучено функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и их внутренние резервы, так как полноценное восстановление уродинамики важно для эффективности рентгеноэндоскопического лечения. Характер перистальтики мочеточника различался у разных пациентов со стриктурой и зависел от регистрируемого отдела верхних мочевыводящих путей. Типичные записи моментальных изменений импеданса, зарегистрированных одновременно с 6 последовательных участков мочеточника, представлены на рис. 25 (а - е).
Практически у всех пациентов были отмечены качественные и количественные, в разной степени выраженные, нарушения перистальтики мочеточника. Некоторые отделы мочеточника не демонстрировали каких-либо активных перистальтических волн, а в ином случае определялись участки сильных и частых сокращений. Нарушения были выявлены не только в месте локализации стриктуры, но выше и ниже нее.
Рассматривая качественные нарушения сократительной функции стенки верхних мочевыводящих путей, следует отметить изменения формы волн многоканальной импедансной уретерографии, проявляющиеся в многозубчатости - возникновении различных по форме, продолжительности и направлению зубцов (рис. 25 - е), что вероятнее всего было обусловлено неодновременным охватом возбуждением и сокращением отдельных групп гладкомышечных клеток стенки мочевых путей.
Можно было наблюдать «наложение» дыхательных и сосудодвигательных волн на собственную перистальтическую активность мочеточника (рис. 25 - б, в). Это связано с расслаблением, гипотонией мочевых путей, если собственная сократительная активность слабая, сопоставимая с регистрируемыми реографическим методом пассивными движениями стенки в связи с дыхательной активностью и пульсовыми колебаниями кровенаполнения сосудов. При одновременной записи по 6 каналам в этих случаях дыхательные и сосудодвигательные движения регистрируются по всем каналам одновременно, а в случаях перистальтического транспорта волна «бежит» по мочеточнику (рис. 25 - а), т. е. волны многоканальной импедансной уретерографии сдвинуты во времени на последовательных каналах регистрации.
Оценивая в среднем изменения качественных показателей перистальтики верхних мочевыводящих путей у обследованных больных, оказалось, что направление распространения волн сокращения вдоль стенки мочеточника - наличие ретроградных волн перистальтики, выявлено в 22, 14 и 0% случаев, соответственно в верхней, средней и нижней трети мочеточника. Ретроградные волны (рис. 25 — г) указывают на вероятность мочеточниково-мочеточниковых рефлюксов, антиперистальтики, ретроградных забросов порций мочи. Антеградные волны (рис. 25 - а) свидетельствуют о перистальтическом (болюсном) транспорте мочи. Они наблюдались реже в верхней трети мочеточника (34%), выше стриктуры, но у многих пациентов сохранялись в нижней трети (50%). В 22, 43 и 33% случаев, соответственно в верхней, средней и нижней трети мочеточника, регистрировались одновременные волны сокращений (рис. 25 - е), которые свидетельствуют об одновременном охвате сокращением исследуемого отдела мочеточника и о цистоидном способе транспорта мочи, или о диуретическом потоке, если одновременные сокращения регистрируются на протяжении всего мочеточника.
Хаотичные распространения волн в разных отделах одного и того же мочеточника (рис. 25 - б, д), т.е. когда участки одного мочеточника сокращаются в автономных, невзаимосвязанных режимах, отмечались в 22, 0 и 17 % случаев, соответственно в верхней, средней и нижней трети мочеточника. Такой характер перистальтики, наряду с ретроградными волнами, способствует развитию дилатации мочеточника, которая может наблюдаться как выше, так и ниже уровня обструкции.
Напомним, что нормальная последовательность комплексов многоканальной импедансной уретерографии проявляется распространением перистальтической волны из верхних отделов мочеточника вниз, т. е. волна в дистальном участке появляется позже, чем в проксимальном (рис. 25 - а).
Качественные характеристики перистальтики мочеточника, регистрируемые методом многоканальной импедансной уретерографии, не могут не отразиться на количественных показателях. В целом отмечена неравномерность сократительной функции в разных отделах мочеточника. Регистрировались вариации амплитуды волн, указывающие на участие разного количества мышечных волокон в сократительном акте. Средние значения показателей сократительной функции перед рентгеноэндоскопическим лечением, представленные в таблице №16, свидетельствуют, что основные нарушения выявлены в верхних отделах.
![Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204923.png "Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс] Карпович Антон Валентинович")
