Введение к работе
Актуальность темы.
Облитерация верхних мочевых путей (ВМП) встречается не часто. В большинстве исследований, посвященных суправезикальной обструкции, гидронефрозу и уретерогидронефрозу, ятрогенним осложнениям хирургии ВМП, облитерация мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) рассматривается совместно со стриктурами. Многие авторы не разделяют нарушение просвета мочеточника и ЛМС на облитерации и стриктуры, объединяя эти состояігая единым понятием - обструкция ВМП или гидронефроз. Прежде, всего, подобное отношение определяется единством патогенеза и, в большинстве случаев, одинаковой тактикой хирургического лечения стриктур и облитераций ВМП. Однако, для суправезикальной эндоурологии вопрос о состоянии просвета мочеточника и ЛМС является принципиальным из-за различия технических приемов эндоскопической коррекции облитерации и стриктуры.
Стандартным методом диагностики облитерации ВМП является рентгенологическое обследование, объем которого зависит от ее локализации и обязательно включает выполнение ретроградной уретеропиелографии, антеградной пиелоуретерографии или их сочетание (Лопаткин Н.А. 1998, Сафаров P.M. 1989). Однако, как показывает практика, не всегда рентгенологические исследования позволяют точно дифференцировать полное (облитерация) от частичного (стриктура) нарушения проходимости ВМП. Нередко, только на операции удается установить точный диагноз, что обуславливает продолжение поиска новых диагностических методов, позволяющих сделать это заранее. К таким методам относятся перкутанная и .трансуретральная эндоскопия ВМП. Расширению показаний к их применению способствовало усовершенствование технических приемов эндоскопии, а также внедрение нового эндоскопического инструментария и оборудования.
В настоящее время открытые реконструктивно-пластические операции остаются основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения облитерации мочеточника и ЛМС (Лопаткин Н.А. 1969, Сергиенко
Н.Ф. 1991, Scardino P. 1981). В то же время эти операции требуют интубационного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, они продолжительны, травматичны, имеют длительный реабилитационный период, сопровождающийся социальной дезадаптацией больных. ''.'
Разработка и внедрение в повседневную медицинскую . практику современного эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по-новому подойти к диагностике и лечению ряда заболеваний ВМП. Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного лечения с успехом применяются при обструкции мочеточника и ЛМС, в частности, при их стриктурах, а также мочекаменной болезни. Широкое внедрение эндоскопических малоинвазивных методов лечения обусловлено их достаточно высокой эффективностью, небольшим количеством осложнений и снижением экономических затрат на послеоперационный период и реабилитацию больных (Мартов А.Г. 1993). Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, послужили предпосылкой к разработке эндоскопического метода лечения облитерации мочеточника и ЛМС.
В литературе отражен небольшой первоначальный клинический опыт эндоскопического лечения облитерации мочеточника и ЛМС, который позволяет судить о перспективности работы в этом направлении (Wolf J. 1997, Tsai С. 2000): Однако, до, настоящего времени окончательно не разработаны технические аспекты выполнения данных операций, не определены. четкие показания и противопоказания, метода, не изучены осложнения и меры их профилактики, не выработана тактика ведения послеоперационного периода и реабилитация пациентов. Важным условием успешного выполнения открытых реконструктйвно-пластических и рентгеноэндоскопических операций является интубация зоны анастомозов или эндоскопической инцизии мочеточника, и ЛМС. Вопрос интубации мочеточника и ЛМС после эндотомии эндопротезами, в отличие от шинирования ВМП внутренними стентами ..различной модификации, освещен в .литературе не достаточно. Вместе с, тем, ряд
исследователей считает, что улучшение дренирования и иганирования мочеточника и ЛМС способно повысить эффективность эндоскопических инцизионных методик (Зенков С.С. 1996).
Все это подтверждает актуальность выбранной темы.
Цель исследования Определить возможности и место эндоскопии в диагностике и лечении больных с облитерацией мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.
Задачи
-
Изучить возможности эндоскопии верхних мочевыводящих путей в диагностике облитерации мочеточника и ЛМС.
-
Разработать методику перкутанной и трансуретральной рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС и определить их преимущества и недостатки.
-
Определить эффективность рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС в зависимости от этиологии, локализации, протяженности облитерации и от функционального состояния почки.
-
Проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения рентгеноэндоскопической реканализации, разработать меры их профилактики.
-
Выработать показания и противопоказания к рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС.
-
Изучить целесообразность эндопротезирования мочеточника в эксперименте как возможного метода шинирования после рентгеноэндоскопической реканализации ВМП.
Научная новизна Разработан и внедрен в клиническую практику способ рентгеноэндоскопической диагностики облитерации верхних мочевых путей, который заключается в визуализации зоны обструкции «на глаз» и зондировании ее струной-проводником. При этом установлена вероятность ошибки в подтверждении диагноза облитерации ВМП при рентгенологических способах диагностики.
- V'.'.iilV-'
Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения
рентгеноэндоскопической реканализации облитерации мочеточника (ЛМС) с
использованием сочетанного перкутанного и трансуретрального доступа.
Определены преимущества антеградного и трансуретрального доступа при
.выполнении рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС.
Определена эффективность рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС, а также место метода в лечении больных с облитерацией ВМП.
Установлена зависимость результатов рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС от протяженности, локализации, длительности существования облитерации и количества перенесенных операций на ВМП, степени дефицита секреции почки, а также от длительности шинирования мочеточника в послеоперационном периоде.
Установлено, что эндоиротезирование мочеточника, проведенное в эксперименте, устраняет механическое препятствие для оттока мочи, сохраняя нарушения уродинамики.
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику методика эндоскопической
диагностики ВМП с зондированием зоны облитерации струной-проводником,
диагностическая г ценность которой выше традиционного
рентгеноурологического обследования.
Детально разработан и внедрен в клиническую,, практику новый малоинвазивный метод лечения облитераций ВМП - рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника (ЛМС), которая может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при облитерации небольшой протяженности, особенно при отягощенном соматическом состоянии пациента, а также у больных с единственной или единственно функционирующей почкой. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных. Определены показания и противопоказания к выполнению рентгеноэндоскопической реканализации ВМП.
,.(-,.,( .г,: Основные положения выносимые на защиту
-
Эндоскопическое исследование, дополненное зондированием струной-проводником рубцово-измененного участка мочеточника и ЛМС, является высокоинформативньш методом диагностики облитерации ВМП.
-
Рентгеноэндоскопическая реканализация мочеточника и ЛМС является малоинвазивным и достаточно эффективным методом лечения облитерации ВМП (с достижением положительного результата лечения в 70,8% случаев). Методика может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при лечении больных с облитерацией ВМП.
-
Эффективность открытых оперативных вмешательств выще эффективности рентгеноэндоскопической реканализации мочеточника и ЛМС. Преимуществом эндоскопического метода лечения является его малая травматичность, хорошая переносимость больными, отсутствие необходимости в длительном проведении эндотрахеального наркоза, относительно небольшая продолжительность вмешательства, короткий послеоперационный период пребывания в стационаре и быстрая социальная и медицинская реабилитация больных, а также отсутствие осложнений, характерных для открытых операций.
-
Результаты рентгеноэндоскопической реканализации зависят от протяженности, локализации, длительности существования облитерации, степени функционального дефицита почки и от количества перенесенных оперативных вмешательств на мочеточнике и ЛМС.
-
Эндопротезирование мочеточника в эксперименте позволяет восстанавливать отток мочи по мочеточнику, устраняя механическое препятствие, но при этом сопровождается нарушением, уродинамики проявляющимся в ранние сроки после операции.
Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом., научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.9.60 012643, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН иМЗРФ.
, , Внедрение в практику .
Рентгеноэндоскопическая:, диагностика и техника
рентгеноэндоскопической реканализации облитераций ВМБ внедрены в клиническую практику, урологических отделений НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ № 47 г. Москвы.
-'.-> Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета НИИ урологии .МЗ РФ. (октябрь 2001г.), на заседании Московского научного общества урологов (февраль 2001г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании координационного
совета № 3 НИИ урологии МЗ РФ (14 декабря 2001г.).
' Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.
' Объем и структура
Диссертация изложена на 206 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания техники операции, результатов исследования, экспериментального исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 50 рисунков и 21 таблицу. Библиография представлена 154 отечественными и зарубежными источниками.
