Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе и лечении мочекаменной болезни (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез мочекаменной болезни 10
1.2. Классификация мочевых камней 11
1.3. Методы определения состава и структуры мочевых камней 22
1.4. Эпидемиология мочекаменной болезни 29
1.5. Медико-экологическое значение минеральных элементов 31
1.6. Лечение мочекаменной болезни, общие принципы 38
1.7. Климатогеографические и экологические особенности Мурманской области 45
ГЛАВА 2. База, программа, методика и организация исследования 51
ГЛАВА 3. Эпидемиология и структура мочекаменной болезни в мурманской области 58
ГЛАВА 4. Влияние экзогенных факторов на развитие уролитиаза в условиях заполярья 64
4.1. Характеристика окружающей среды медико-географических районов Мурманской области 64
4.2. Исследование микроэлементного состава мочевых камней, как метод определения влияния геохимического состояния окружающей среды на формирование уролитиаза 67
4.3. Анализ метеорологических и сезонных факторов на течение мочекаменной болезни в Заполярье 70
4.4.Анализ пищевого рациона населения Мурманской области 71
4.5. Фосфорно-кальциевый обмен у жителей Мурманской области в полярную ночь 73
Глава 5. Особенности минерального состава мочевых камней у жителей мурманской области 74
Глава 6. Анализ лечения больных мкб в мурманской области 102
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Классификация мочевых камней
- Медико-экологическое значение минеральных элементов
- Исследование микроэлементного состава мочевых камней, как метод определения влияния геохимического состояния окружающей среды на формирование уролитиаза
- Анализ метеорологических и сезонных факторов на течение мочекаменной болезни в Заполярье
Введение к работе
Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из важных проблем современной медицины, так как в настоящее время наблюдается рост заболеваемости населения мочекаменной болезнью. По данным большинства исследований за последние годы уролитиаз встречается не менее чем у 1-3 % населения Земли, причем у людей в трудоспособном возрасте — 20 - 50 лет и число их растет с каждым годом (Лопаткин Н.А., 2000; Аляев Ю.Г., 2007).
Среди всех хирургических заболеваний в урологии, больные уролитиазом составляют 30 - 50 % (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Трапезникова М.Ф., 2003).
Летальность при МКБ занимает третье место среди урологических больных. По данным Павловой Л.П. (1990) инвалидность по причине уролитиаза составляет примерно 6% в общей структуре потерь трудоспособности. Характерной особенностью МКБ является тенденция к рецидивированию, которая колеблется в пределах 50 - 70 % (Лопаткин Н.А., 2000; Ramello A. et al., 2000).
МКБ - полиэтилогичное заболевание, вызванное различными эндогенными и экзогенными факторами. Нередко оно носит наследственный характер и определяется наличием камней в мочевой системе (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Дзеранов Н.К., 2003; Ryall R.L. et .al., 2000).
Во многом МКБ является следствием нарушения обменных процессов в организме, нередко в сочетании с аномалиями мочевых органов и заболеваниями других органов и систем (Панин А.Г., 2000; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н.,2003; Комяков Б.К., 2003; Петров СБ., 2003).
Мочекаменная болезнь встречается практически во всех странах мира и неравномерно распространена на Земном шаре, что связано с климатогеографическими и экологическими особенностями стран (Пивоваров Ю.П., 2000; Полиенко А.К., 2005). Известны регионы, которые называются эндемичными. Эндемичными можно считать восточную часть Великобритании, полуостров Флорида в США, южные провинции в Таиланде, на границе Индии и Пакистана, а также южные территории Средней Азии. Выявлены очаги эндемии нефролитиаза в Сибири, на Дальнем Востоке, в Прибалтике. Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет 500 — 550 случаев на 100 тыс. населения (Аляев Ю.Г., 2007).
В 1966 г. Пытелем А.Я. и Шубладзе И.В. была составлена карта эндемических очагов мочекаменной болезни в СССР, на которой Кольский полуостров обозначен как очаг эндемии.
Есть основание предполагать наличие различий в этиологии, патогенезе между северной и южной формами уролитиаза (Погосян A.M., 1986; Полиенко А.К., 2005). На севере действуют неблагоприятные факторы, обусловленные суровым климатом - низкие температуры, мороз с ветром, гипоксия, снижение основного обмена, полярная ночь, гиповитаминоз Д, магнитные бури. Климат Заполярья способствует возникновению почечной патологии (Авцын А.П., 1886; Чащин В.П., 1990; Ковалев И.В., Мизун Ю.Г., 1997; Гноян В.П., 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).
Многие районы Кольского полуострова вследствие природной
специфики, а также с учетом промышленно-экономического потенциала,
являются неблагоприятными в эколого-геохимическом отношении. Это
связано с деятельностью находящихся на территории предприятий
энергетического, химического, металлургического комплексов,
количеством и составом выбрасываемых ими вредных веществ,
неблагоприятными метеоусловиями для рассеивания выбросов в атмосфере (Ковалев И.В.Д997; Теддер Ю.Р., 1999;. Кривошеев Ю.К., 2004).
Несмотря на рост эффективности оказания лечебной помощи больным с различными формами уролитиаза, показатели уровня заболеваемости мочекаменной болезнью в Мурманской области остаются выше чем, в среднем по России (по данным областного медицинского информационно-аналитического центра).
Профилактика и лечение уролитиаза невозможны без изучения распространенности, анализа структуры мочекаменной болезни, динамики развития заболевания, сравнительной характеристики мочевых камней, климатических особенностей, пищевого рациона населения, оценки питьевой воды.
Остаются нерешенными вопросы коррекции факторов, способствующих возникновению уролитиаза в условиях Заполярья, которые являются сложными для пребывания человека, в связи с длительным ограничением солнечного света в зимнее время, суровыми погодными условиями, гиповитаминозами, высоким риском развития инфекции почек и мочевыводящих путей.
Однако углубленные исследования по изучению связи между распространенностью МКБ, минерального состава уролитов и условиями Заполярья не проводились. Перечисленные обстоятельства указывают на необходимость развития данного направления и актуальность избранной темы.
Цель исследования. На основании изучения эпидемиологических и этиологических аспектов МКБ, выявления факторов способствующих развитию МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области), разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике и метафилактике уролитиаза в данном регионе.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ распространенности и структуры МКБ в Мурманской области за 10 лет.
Изучить влияние экзогенных факторов (климат, магнитные бури, питьевая вода, питание, экологическая обстановка) на возможность формирования уролитиаза у жителей Мурманской области.
Исследовать минеральный состав мочевых камней, полученных в результате самостоятельного отхождения, после литотрипсии или оперативных вмешательств у жителей Мурманской области и провести сравнение их строения с уролитами из другого региона (г. Санкт-Петербург).
Провести анализ лечения больных уролитиазом в Мурманской области за 5 лет.
Разработать рекомендации по снижению заболеваемости и профилактике МКБ в условиях Заполярья (на примере Мурманской области).
Научная новизна. На большом клиническом материале, впервые проведено целенаправленное эпидемиологическое исследование МКБ в Мурманской области.
Дана характеристика заболеваемости МКБ в Мурманской области с учетом регионального и возрастно-полового аспекта. Установлены территориальные особенности уровня заболеваемости МКБ в зависимости от степени техногенной загрязненности биосферы.
Впервые произведен минералогический анализ мочевых камней у жителей Мурманской области и выполнено сравнение с уролитами из других регионов, на примере г. Санкт-Петербурга.
Проведено определение микроэлементов в мочевых камнях у жителей Мурманской области и установлена взаимосвязь накопления их в зависимости от геохимического состояния окружающей среды.
Выполнен комплексный анализ экзогенных факторов и влияние их на развитие, и течение МКБ в условиях Заполярья.
На основании учета клинических форм МКБ, проведена оценка выполняемого лечения и разработаны показания к определенным методам с учетом размера и локализации камня.
Научно-практическая значимость исследования. Установлена причинная связь заболеваемости МКБ в Мурманской области с неблагоприятными условиями проживания в условиях Заполярья.
Изучение эпидемиологии МКБ и микроэлементного состава
уролитов, позволило установить влияние геохимических и
антропотехногенных факторов на камнеобразование в мочевыводящих путях, дополняя этим сведения по одному из разделов урологии.
Выявленные закономерности накопления микроэлементов в биосредах, могут быть использованы для разработки нормативов содержания этих элементов в мочевых камнях.
На примере сравнения мочевых камней у жителей Мурманской области и г. Санкт-Петербурга, выявлено различие в частоте формирующих минералов уролитов, что позволяет судить о климатогеографических особенностях течения МКБ.
Практическое значение имеет предложенный дифференцированный подход к лечению МКБ, с учетом локализации, размеров конкрементов, что позволяет предупредить развитие осложнений, снизить объем открытых операций, сократить сроки пребывания в стационаре и рекомендуется для широкого применения в урологической клинической практике.
Исследование дало возможность учесть факторы, влияющие на развитие МКБ и особенности ее течения в условиях Заполярья, что
позволило разработать меры по профилактике и метафилактике данного заболевания в изученном регионе.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов, статистический инструментарий.
Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводилась с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке — более 80 %, а в обобщении и анализе материала - 95%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Эпидемиология МКБ в Мурманской области характеризуется
высокими показателями ее частоты, с тенденцией роста, особенно среди
населения, проживающего в медико-географических районах в которых
расположены горно-металлургические предприятия.
2. Климатические факторы Заполярья неблагоприятны для течения
уролитиаза.
3. Развитие и течение уролитиаза имеет свои особенности в
зависимости от места проживания, на примере изучения минералогического
строения уролитов и их сравнительной характеристики из других регионов.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном обществе урологов Мурманской области
(Мурманск, 2006, 2007, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Экологические проблемы северных регионов и пути их решения» и международном симпозиуме «Экология и охрана здоровья рабочих промышленных предприятий в Баренцрегионе» (Кировск, 2008); расширенном заседании проблемной комиссии СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, одна из которых соответствует требованиям ВАК. По материалам диссертационной работы издано информационное письмо «Рекомендации по профилактике и метафилактике уролитиаза в Мурманской области» (Мурманск, 2008).
Классификация мочевых камней
В литературе описаны различные факторы, влияющие на камнеобразование в почках. Их многообразие, тем не менее, не исключает роли каждого из них в генезе мочевых конкрементов, причем определенный этиологический фактор или несколько причин могут быть присущи конкретному больному или группе больных, что свидетельствует о полиэтиологической природе нефролитиаза.
Существуют различные теории камнеобразования. Некоторые из них имеют давнюю историю. Одна из них - теория катара лоханки, описанная в 1856 г. Meckel von Hemsbach. Автор утверждал, что в результате катара лоханки органическое вещество, образующееся при этом, может стать ядром камнеобразования. Эта теория послужила началом учения о роли инфекции в этиологии нефролитиаза. В 1861 г. Grahin показал, что моча является сложным раствором, состоящим из коллоидных и кристаллоидных веществ. Nicolayer в 1884 г. доказал существование матрицы, названной им белковым каркасом, причем образование субстрата для него объяснялось десквамацией эпителия при катаре лоханки.
Образование мочевых камней объяснялось и обычными процессами кристаллизации, которым может быть подвержен перенасыщенный раствор, каким является моча. Ulzman в 1890 г. в связи с этим предложил кристаллоидную теорию камнеобразования.
На смену кристаллоидной теории пришла коллоидная теория камнеобразования. Эти авторы рассматривали мочу как сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями - кристаллоидами и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ- коллоидов (Schaade, 1909; Lichtwitz, 1910). Коллоиды, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде. Эти коллоиды получили название защитных, а теория камнеобразования — коллоидной. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Коллоидно-кристаллоидная теория объясняет формальный генез формирования мочевых камней, физико-химические и биологические закономерности возникновения мочевых конкрементов.
Неоднозначность теории формального генеза не позволяет признать единой патофизиологической причины МКБ. Это привело к поиску факторов, которые стимулируют камнеобразование.
Эти факторы относятся к теории каузального генеза: 1) камнеобразование провоцируют все состояния, приводящие к хронической обструкции мочевых путей (Тиктинский О.Л., Тимофеев С.А., 1981; Александров В.П., 2000) 2) хроническая инфекция почек и мочевыводящих путей (Пытель А.Я., Голигорский С.Д., 1977). 3) эндокринопатии и нарушение веществ: а) первичная форма гиперпаратиреодизма (Тиктинский О.Л.и др., 1968, 1985,2000); б) цистинурия (Robertson W.G., 1986); в) первичная гипероксалурия (Hagmaier V. at al., 1983); г) ацидоз почечных канальцев (Konnak S.W. et al., 1982); 4) генетическая предрасположенность (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000); 5) аутоиммунные процессы (Александров В.П. и др., 1986); 6) нарушение питания, недостаток и избыток витаминов гр. Д, А и др. (Лопаткин Н.А., 2000).
В структуре всех камней мочевых путей входят два компонента: кристаллы и матрикс. Первичное образование камней происходит, по видимому, там же где и кристаллов, предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно - кристаллоидных нарушений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, которые в норме находятся в состоянии термодинамического равновесия (низкомолекулярные белки, муцин, нуклеоальбумин). По коллоидной теории, или теории коллоидной защиты патологическая кристаллизация наступает тогда, когда в мочу поступает дополнительное количество уромукоидов, которые связывают, нейтрализуют защитные коллоиды. Увеличение концентрации уромукоидов в моче связано в свою очередь с воздействием на эпителий почечных канальцев каким-либо из этиологических факторов. При наступающей дистрофии появляются не только уромукоиды, но и полисахариды. Последние формируются в полисахаридные цилиндры, на которых абсорбируются кристаллы извести. Каждый из таких обызвествленных полисахаридных цилиндров может стать микролитом, на котором возможно формирование камня. Проникновение в мочу гликопротеидов и белков из сыворотки крови приводит к резкому нарушению коллоидно-кристаллоидного равновесия и способствует формированию мочевых камней (Гребенщиков Г.С., 1951). В дальнейшем процесс образования конкремента идет путем оппозиционного роста, либо проникновением веществ в камень, посредством диффузии (Гребенщиков Г.С., 1951; Воусе W.H., 1956). Однако в формальном генезе существуют определенные и различия, зависящие от вида диатеза, а следовательно и от разных этиологических факторов, что связано и с рН мочи (СернякП.С, 1984; Тиктинский О.Л., 1988).
Медико-экологическое значение минеральных элементов
В.И. Вернадский создавший новую науку - биогеохимию, впервые поднял вопрос о биологической роли микроэлементов как важнейших факторов среды обитания. Нарушение баланса химических элементов в среде вызывает, как известно, тяжелые патологоанатомические изменения в . организме человека и животных (уровская болезнь, стронциевый рахит, кариес зубов, эндемическая подагра, зоб и др.). При геохимических эндемиях дефицит минеральных веществ в природе вызывает компенсаторные явления, отражающиеся в строении тела и состоянии внутренней среды организма. В настоящее время агрессивность внешней среды, обусловленная антропогенным загрязнением, в том числе и микроэлементами, настолько серьезна, что ее нельзя игнорировать. В последние годы все отчетливее проявляется зависимость состояния здоровья от экологической ситуации (Теддер Ю.Р., 1999; Кривошеев Ю.К., 2004). Микроэлементное загрязнение окружающей среды представляет наибольшую опасность для индустриально развитых стран. Особое значение ветровое распространение загрязнений имеет в условиях Севера. Установлены закономерные корреляции между климатическими и ландшафтно-биогеохимическими особенностями отдельных регионов страны, и распространением ряда заболеваний и синдромов с другой. Так природно-биогеохимические условия Севера, являясь экстремальными, предъявляют к организму повышенные требования в смысле его «биосоциальной платы» за достижение адаптированности (Чащин В.П., 1990; Суханов С.Г., 1991; Солонин Ю.Г., 1994). В частности в условиях Севера происходят существенные изменения микроэлементного гомеостаза в оргагнизме человека. Метаболическая перестройка в организме при холодовой адаптации настолько существенна, что позволила сформулировать представление о развитии акклиматизационного дефицита микроэлементов.
Авцын А.ГЦ1986) не придавал особого значения как очень низкой жесткости питьевой воды в большинстве северных районов, так и значению дефицита минеральных веществ в воде в целом (за исключением фтора). Однако другие авторы относятся к этой проблеме не столь однозначно. В эксперименте доказано, что употребление животными дистиллированной питьевой воды приводит к ухудшению всасывания электролитов, нарушению функции гипофизадреналовой системы и другим расстройствам. Основной путь поступления микроэлементов в организм - с пищей. Поступающие в организм микроэлементы проходят сложный путь: - взаимодействие с эндогенным содержимым желудочно-кишечного тракта - всасывание через стенку кишечника - транспорт в кровеносном русле - депонирование (печень, костная система, эктодерма и др.) - включение в состав ферментов и других биологически активных структур (гормоны, витамины, компоненты мембран, нуклеиновые кислоты и др.) - выведение из организма
Биологическая роль некоторых минеральных элементов проводится ниже.
Макроэлементы (кальций и магний) образуют достаточно стабильные комплексы с ферментами, нуклеиновыми кислотами и другими лигандами. В организме человека содержится примерно 1 кг кальция (в основном в скелете и только около 14 г в мягких) и 19 г магния (примерно половина из них в скелете). Важную роль в усвоении кальция и магния играет, витамин Д. Низкий уровень этих макроэлементов в организме характерен, для северных регионов России, что, по мнению исследователей, обусловлено климатическими факторами.
MarHnfi(Mg) - натуральный ингибитор образования оксалатных, кальциевых, фосфатных камней и их сочетаний. Магний вытесняет избыток алюминия из организма. Пиридоксин потенцирует действие магния и имеет самостоятельный уролитический эффект при формировании оксалатных камней в почках.
Ионы магния участвуют в регулировании осмотического баланса. Введение солей магния дает отчетливый мочегонный эффект. Если количество магния в крови уменьшается, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция и калия. Известно, что дисбаланс Са и Mg в моче потенцирует камнеобразование в почках. Этот процесс потенцирует гиподинамия и недостаточное потребление жидкости. Повышенная квота магния в моче, как показывают экспериментальные и клинические результаты, в состоянии предотвратить "осаждение соединений кальция и, таким образом, профилактировать или замедлять возникновение камней. Восстановительная терапия препаратами магния благоприятно влияет на соотношение магния и кальция. У больных с оксалатурией уровень магния и пиридоксина в моче ниже, чем у больных с уратурией. Это связано с синергизмом витамина В6 и магния в профилактике избыточной кристаллизации оксалатных кристаллов. В соответствии с этим известный дефицит магния в моче у больных уролитиазом рассматривается как один из патогенетических факторов образования конкрементов (Громова О.А., 2006). Бериллий, стронций, кадмий, барий, радий, свинец, а также избыток кальция, никеля, марганца приводят к дефициту магния. Ионам магния принадлежит важная роль в регуляции секреции паратгормона. Дефицит магния вызывает нарушения в синтезе циклического АМФ в околощитовидных железах и в органах мишенях, что ведет к гипокальциемии. Повышенное содержание магния в крови подавляет, а пониженное стимулирует высвобождение ПТГ (Якушев В.И., 1980).
Исследование микроэлементного состава мочевых камней, как метод определения влияния геохимического состояния окружающей среды на формирование уролитиаза
Несомненно, что геохимический состав почвы, растительности, воды и воздуха необходимо учитывать при анализе распространенности отдельных заболеваний, особенно имеющих эндемический характер.
Для выявления зависимости территориальной распространенности МКБ и геохимического состояния окружающей среды, был изучен микроэлементный состав мочевых камней у жителей различных медико-географических районов Мурманской области. С этой целью были исследованы 60 мочевых камней, по 10 образцов из каждого медико-географического района, выполнен их анализ методом ААС и проведено сравнение (использован непараметрический критерий Вилкоксона).
Анализ результатов сравнительного исследования микроэлементного состава уролитов у жителей из различных медико-географических районов Мурманской области показал, что содержание алюминия (А1), железа (Fe), кобальта (Со), свинца (РЬ), мышьяка (As) в мочевых камнях у больных МКБ из Мончегорского района оказалось достоверно выше (р 0,05), по сравнению с жителями из всех остальных районов области и кроме того обнаружено содержание никеля (Ni) - более 0,1%. Следует отметить также, что в мочевых камнях у жителей Хибино-Ловозерского района выявлено повышенное содержание - цинка (Zn), Ковдорско-Колвицкого - алюминия (А1), из Печенгского района - никеля (Ni) и достоверно выше (р 0,05) по сравнению с Северным прибрежным и Центральным-Моренным районами (табл.7). Из Северного прибрежного и Центрального - Моренного районов, примеси микроэлементов в мочевых камнях обнаружены в виде следов(менее 0,01 %).
Для Хибино-Ловозерского района; с преобладанием .в, почвенно-растительном; слое . цинка, алюминия; медщ бериллия; стронция; никеля; титана, марганца, содержание микроэлементов в мочевых камнях составил следующий ряд: Zn Fe Al Cu As.
Из Мончегорского района, с преобладанием в! почве содержания; железа магния, марганца, кальция;.никеля, кобальта,.алюминия; в мочевых камнях содержание микроэлементов, представлено: Al,Zn Fe,Pb,As Ni. В! Ковдорско-Колвицком районе, с накоплением никеля, меди, кобальта,.., алюминия; стронция; фосфора и фтора в почвенно-растительном слое: А1 Zn Fe Cu Ni. Для Печенгского района, где преобладает никель, медь, кобальт в почвенно-растительном слое: Ni Cu Co Fe As Al Zn.
Таким образом, полученные результаты выполненного исследования позволяют отметить, что из 8 анализируемых элементов во всей выборке мочевых камней у жителей Мурманской области, из различных медико-географических районов, по уровню накопления преобладают - алюминий, цинк, железо, никель, кобальт, свинец и преимущественно в тех районах, где встречается наибольшая заболеваемость МКБ в области - Ковдорско-Колвицкий, Печенгский, Мончегорский, Хибино-Ловозерский, в почвенно-растительном слое которых отмечено наличие повышенных концентраций аналогичных микроэлементов - железо, никель, кобальт, алюминий, медь, что отображает экологическую напряженность данных промышленных районов.
Отсюда следует, что повышенные концентрации различных экотоксикантов в окружающей среде и встречаемость их в биосредах, в данном случае в мочевых камнях, влияет на формирование последних.
Этот факт, важен для понимания особенностей развития МКБ в таких городах Мурманской области, как Мончегорск, Кировск, Апатиты, Никель, Ковдор, с крупнейшими в мире месторождениями апатита, никеля. Повышенные концентрации обнаруженных микроэлементов в мочевых камнях и эндемичность МКБ в исследованных медико-географических районах обусловлена геохимическим состоянием окружающей среды.
Для определения влияния магнитных возмущений атмосферы на частоту возникновения почечной колики, был проведен расчет средней частоты госпитализации и сопоставлен с оценкой балла магнитного возмущения (от 0 до 5: 0- очень спокойная; 1- спокойная; 2- неустойчивая; 3 - слабая буря; 4 - умеренная буря; 5 - сильная буря) в течение года.
В результате проведенных расчетов (использован коэффициент Пирсона) не найдено выраженной связи с интенсивностью магнитного возмущения Земли и частотой госпитализации с приступами почечной колики (р 0,05).
Отсутствие выраженной связи с отдельными элементами погоды по всей вероятности можно объяснить комплексным воздействием фотопериодичности, климата, сезонными особенностями питания. Для этого был проведен анализ сезонной госпитализации больных МКБ в течение последних пяти лет.
Анализ метеорологических и сезонных факторов на течение мочекаменной болезни в Заполярье
Ритмичность зональности подчеркивается наличием трех хорошо видимых на рис.8 зон сферолитового строения, в которых игольчатые кристаллики гидроксилапатита растут не по нормали к подложке, а формируют плотно сросшиеся сферолиты. Выделения струвита преимущественно концентрируются на границе зернистого ядра и микрополосчатой внешней зоны (в шлифе часть таких выделений выкрошилась, подчеркнув структуру камня).
Диагностика гидроксилапатита и струвита осуществлена по их оптическим свойствам в шлифе и дифрактограмме, на которой присутствуют хорошо различимые отражения обоих минералов.
Камень представляет собой концентрически зональную гидроксилапатито-уэвеллитовую конкрецию диаметром 15 мм (рис. 8), в строении которой четко выделяются асимметрично-зональное гидроксилапатитовое ядро (1 см в диаметре) и тонкоритмичная уэвеллитовая внешняя зона (до 5 мм толщиной). Ядро представлено большим числом (более 60) слоев толщиной от долей мм до 2 мм, последовательно нарастающих друг на друга из единого центра. Они сложены чрезвычайно мелкозернистым агрегатом изометричных зернышек гидрокси л апатита (до 2 мкм в диаметре), причем пористость такого агрегата и содержание в нем включений белкового вещества последовательно уменьшается от основания каждого слоя к его кровле. Формирование таких ритмов, скорее всего, связано с периодической кристаллизацией гидроксилапатита по мере достижения растущей сегрегацией участков среды с достаточной концентрацией ионов Са и (РО4) " (вследствие локального пересыщения ими раствора вблизи фронта осаждения органического вещества).
Внешняя зона камня представлена тремя макрослоями уэвеллита толщиной 1, 2 и 3 мм (от ядра к краю), в свою очередь сложенных микрослойками этого оксалата (по 10-12 в каждом макрослое, рис.8), диагностированного нами по составу и дифрактограмме. Микрослойки уэвеллита отделены друг от друга цепочками микропор и мельчайших включений гидроксилапатита. Появление последнего опять же связано с процессом неравновесного фракционирования: кристаллизация уэвеллита создает локальное пересыщение раствора фосфором вблизи фронта кристаллизации и происходит лавинное осаждение гидроксилапатита, после чего процесс повторяется. Макрослои разделены пористыми участками, образованными клиновидными кристаллами уэвеллита (до 20 мкм в диаметре и 2 мкм в толщину), интерстиции в агрегате которых местами заполнены тонкозернистым гидроксилапатитом.
Строение сегрегации свидетельствует о резкой смене фосфатного этапа ее формирования на оксалатный, что может отражать столь же резкую смену состава урины (вследствие переезда в местность с принципиально иным составом питьевой воды, нарушением солевого обмена и т.п.). Однако такое событие в жизни пациента не было обнаружено, так что переход от фосфатного камнеобразования к оксалатному, скорее всего, обусловлен кристаллохимическими факторами.
Это означает, что даже незначительная примесь фосфора в мочевых растворах должна способствовать образованию уэвеллитовых камней. Данный факт имеет важное значение для понимания особенностей развития мочекаменной болезни в таких районах Мурманской области, как Кировский и Апатитский, с их крупнейшими в мире месторождениями апатита.
сложенное преимущественно мочевой кислотой, и внешняя зона (6 мм толщиной), сформированная многочисленными (более 500) тончайшими (5— 50 мкм) слойками уэвеллита (рис.10). Диагностика мочевой кислоты и уэвеллита выполнена по составу, определенному посредством электроннозондового микроанализатора, энергетическому рентгеновскому спектру, показавшему наличие в изучаемых фазах С, О и N, и дифрактограмме.
По границе между ядром камня, сложенным мочевой кислотой с включениями округлых зернышек уэвеллита, и его уэвеллитовои внешней зоной расположены довольно крупные (до 250 мкм) изометричные включения органического вещества, а по периферии уэвеллитовои зоны -линзовидные включения (до 0.8 мм в диаметре) мочевой кислоты. Приграничная с ядром часть крипто-микрослоистой внешней зоны (от 0 до 200 мкм в толщину) сложена каркасным агрегатом таблитчатых кристаллов уэвеллита (до 150 мкм в длину). Затем идет зона (150 мкм в толщину) почковидного криптослоистого уэвеллита, сменяемая ближе к краю камня микрослоистым концентрическим агрегатом уэвеллита.
Эта слоистость хорошо видна в оптическом микроскопе (см. рис. 10 а), но слабо проявлена на изображениях в обратно-рассеянных электронах (см. рис.106), поскольку от зоны к зоне состав оксалата практически не меняется. Формирование такой слоистости, очевидно, не может быть результатом сезонной смены состава воды (иначе колебания должны были бы быть ежедневными), а связано или с периодической кристаллизацией, или, что еще более вероятно, с хорошо известным в коллоидной химии явлением конкурентного роста частиц (дело в том, что главная причина периодической кристаллизации - наличие конкурирующего вещества, скажем, апатита, или микропримеси, скажем, Na или Мп, здесь попросту отсутствует).
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")