Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования 29
Глава 3. Особености клинического течения и диагностика острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом 43
Глава 4. Консервативное лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом 56 Лечебный плазмаферез 64
Глава 5. Хирургическое лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
5.1 Показания к оперативному лечению 71
5.2 Выбор метода операции и обоснование нефрэктомии при гнойно-деструктивном пиелонефрите у больных сахарным диабетом 83
Глава 6. Особенности послеоперационного ведения. Анализ летальных исходов 104
Заключение 114
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Источники литературы
- Особености клинического течения и диагностика острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом
- Консервативное лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом 56 Лечебный плазмаферез
- Показания к оперативному лечению
- Выбор метода операции и обоснование нефрэктомии при гнойно-деструктивном пиелонефрите у больных сахарным диабетом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией и расстройствами углеводного, липидного и белкового обменов. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество зарегистрированных в мире больных составляет более 150 млн., и число их неуклонно растет. В нашей стране по данным проведенного эпидемиологического исследования в Москве, Санкт-Петербурге и других городах Российской Федерации истинное количество больных, страдающих СД, достигает 6-8 млн. человек [5]. Следует отметить явно выраженную тенденцию к росту числа больных сахарным диабетом. К 2010 году по данным специальных расчетов экспертов ВОЗ количество больных СД составит 230 млн. человек [93].
Лекарственный патоморфоз сахарного диабета, четко определившийся в последние 30-40 лет из-за широкого внедрения в практику и совершенствования методов патогенетической терапии, в корне изменил характер клинического течения и прогноз заболевания в целом [17]. Благодаря достижениям химиогормонов, разработке все более очищенных препаратов инсулина с различным механизмом и длительностью действия, изменилось качество жизни больных с тяжелыми формами диабета [28,29]. Неоспоримые достижения в лечении сахарного диабета привели с одной стороны к увеличению продолжительности жизни этих больных, а с другой - к возрастанию частоты различных осложнений этого заболевания [38,67,135].
Инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных СД наблюдаются в 4 раза чаще, чем при отсутствии диабета [68,87]. Острый пиелонефрит (ОП), перешедший в хронический, приводит к развитию и прогрессированию почечной недостаточности, которая является основной причиной летальности у 16% больных, страдающих СД [115].
Значительно меньшее внимание уделяется изучению острого пиелонефрита при сахарном диабете. Публикации, посвященные этой проблеме немногочисленны, и имеют либо эпидемиологическую, либо чисто клиническую направленность. Во всех работах констатируется необычная тяжесть течения и прогноза гнойно- воспалительного процесса в почке на фоне характерных диабетических изменений в органе и в организме в целом. Противоречивые данные об особенностях клиники, течения заболевания и недостаточной изученности механизмов развития ОП у больных сахарным диабетом обуславливают трудности его диагностики, лечения и профилактики [17,25,26,27,40,45,46].
Весьма трудной задачей, при остром пиелонефрите на фоне сахарного диабета, является установить грань перехода острого серозного воспаления в гнойное. Гнойный пиелонефрит обусловливает упорную в своем течении, декомпенсацию сахарного диабета. Довольно часто пиелонефрит протекает скрытно, без выраженной клинической симптоматики. В клинической картине доминируют симптомы интоксикации, ацидоза и кетоацидоза. Местные проявления пиелонефрита оказываются неярко выраженными, а у части больных могут отсутствовать вообще [17,61,62,65,66,68].
На секционном материале тем временем, ОП выявляется у 20% больных, умерших от диабета [41]. Между тем, статистические материалы свидетельствуют, что среди лиц, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении без заметного эффекта, значительный удельный вес составляют больные с декомпенсированным диабетом, наступившим вследствие не выявленного острого пиелонефрита [12,16,17]. Современные достижения медицины, совершенствование оперативных методик, использование новейшего медицинского оборудования позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пиелонефрита на фоне СД. Однако, до сих пор, остаются во многом спорные вопросы о тактики хирургического лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита при сахарном диабете [2,7,25,40]. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения, необходимости его углубленного изучения.
Цель работы - повысить эффективность лечения больных острым пиелонефритом, развившимся на фоне сахарного диабета. Разработать рациональную лечебную тактику.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения разных форм острого гнойного пиелонефрита у больных с 1 и 2 типами сахарного диабета. Разработать диагностические критерии гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита на фоне сахарного диабета.
Разработать адекватный объем необходимых методов консервативного лечения острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом. Изучить эффективность плазмафереза в комплексном лечении, в пред- и послеоперационном периоде у больных острым пиелонефритом, развившимся на фоне сахарного диабета.
Разработать показания и противопоказания к органосохраняющим операциям и нефрэктомии при различных формах и септических осложнениях острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Изучить основные причины летальных исходов по материалам патологоанатомического исследования с целью более тщательного отбора больных для оперативного лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, развившегося на фоне сахарного диабета.
Научная новизна
Установлено, что острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом проявляется признаками упорной декомпенсации углеводного обмена и гнойной интоксикации.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии ранней диагностики острого недеструктивного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Научно обоснован выбор адекватных по объему оперативных вмешательств на почке в зависимости от особенностей клинического течения и развившихся септических осложнений острого пиелонефрита у больных с различными типами сахарного диабета.
Показано, что двусторонние очагово-гнойные формы острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом имеют фатальное течение, поэтому оперативное лечение в этих случаях неоправданно.
Показана эффективность применения лечебного плазмафереза в комплексном лечении тяжелых и осложненных форм острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Практическая значимость
Внедрение в практику обоснованной дифференцированной лечебной тактики при разных формах острого пиелонефрита и типах сахарного диабета расширит возможности консервативной терапии и снизит частоту оперативных вмешательств на почке. Вместе с тем, радикальные операции при осложненном течении гнойно- деструктивного пиелонефрита позволят повысить эффективность лечения и снизят показатель летальности у тяжелого контингента больных сахарным диабетом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Острый гнойный пиелонефрит является причиной развития инсулинрезистентной декомпенсации сахарного диабета. Частота гнойно- деструктивных форм пиелонефрита возрастает пропорционально тяжести диабета.
В клинической картине острого гнойного пиелонефрита доминируют симптомы гнойно-септической интоксикации и декомпенсации сахарного диабета.
Неэффективность консервативной терапии как острого пиелонефрита, так и сахарного диабета, является веским аргументом указывающим на наличие гнойно-деструктивных форм воспаления почки.
4. Адекватным оперативным вмешательством при гнойно-деструктивном пиелонефрите, осложненном сепсисом и глубокими метаболическими нарушениями углеводного обмена, является нефрэктомия.
Публикации по теме диссертации
Результаты научного исследования опубликованы в 2 статьях центральных периодических изданиях: «Урология» (2003г.,№6), «Хирургия» (2004г.,№1).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 36 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 работы, из них 91 на русском и 83 на иностранных языках.
Особености клинического течения и диагностика острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом
Результаты радионуклидных исследований подтверждали факт нарушения уродинамики верхних мочевых путей, что выражалось в несвоевременном и сниженном накоплении радиофармпрепарата в почке, медленную эвакуацию его на стороне поражения.
При хромоцистоскопии в большинстве случаев отмечалось замедленное выделение индигокармина из устья мочеточника на пораженной стороне (более чем через 10 минут).
Трудность диагностики острого пиелонефрита при сахарном диабете необходимо объяснить отсутствием четких локальных симптомов, указывающих на возможное поражение почки. Отчасти эти трудности были обусловлены смещением акцента в клинической картине заболевания в сторону тяжелых проявлений собственно диабета. Анализ собственного материала позволил нам выделить характерные клинико-лабораторные показатели, опираясь на которые можно выявить острый пиелонефрит у больных СД и определить форму гной но-воспалительного процесса.
Частым и по существу патогноматичным симптомом, по данным обследования, является упорная, не поддающаяся коррекции, декомпенсация диабета. Тяжесть нарушений углеводного обмена определялась в зависимости от степени компенсации сахарного диабета.
Компенсация - это такое течение диабета, при котором под влиянием лечения достигнута нормогликемия. В нашем наблюдении она отмечалось только у 13% больных (рис.7).
Субкомпенсация - течение диабета, при котором отмечается гипергликемия (содержание глюкозы в сыворотке крови не превышает 13.9 ммоль/л), глюкозурия, не превышающая 50 мг/сут, и отсутствует ацетонурия (31% больных)
Уровень сахара крови при поступлении
Декомпенсация - течение диабета, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13.9 ммол/л, а в моче более 50 г/сут, при наличии ацетонурии (ке- тоза) различной степени выраженности, было отмечено у 56% больных (рис.7).
Всего больных 28 68 94 28 2 Как видно из таблицы 8, у более чем половины больных (56 %) на фоне острой пиелонефрита отмечена декомпенсация сахарного диабета (уровень сахара более чем 13.9 ммоль/л). У 31% больных (68 человек) отмечена субкомпенсация сахарного диабета. Только у 13% (28 пациентов) при легком течении острого пиелонефрита уровень глюкозы крови оставался в пределах компенсированных цифр, причем все они страдали СД типа 2 (табл.8).
Инсулинрезистентная гипергликемия у большинства больных обусловлена агрессией протеолитических ферментов, инактивирующих инсулин, а также снижением чувствительности к нему клеточных рецепторов у больных с очагами гнойного воспаления. Инфекционно-воспалительный процесс сопровождается стрессом, нейро- гуморальные реакции которого обеспечиваются выбросом контринсулярных гормонов. усугубляющих нарушение углеводного обмена у больных диабетом.
У больных СД типа I декомпенсация отмечена в 85.4% случаев, в то время как в группе больных СД типа 2, лишь в 43.4 %. Это свидетельствует о том, что у больных СД типа I острый пиелонефрит протекает более тяжело, чем у больных со 2 типом СД.
Из 96 больных с уровнем сахара крови при поступлении до 13.9 ммоль/л было прооперировано всего 8 человек (3.6%). А из числа больных, поступивших с декомпенсацией сахарного диабета впоследствии, было прооперировано 50 человек (40.9%). Это свидетельствует о том, что степень декомпенсации СД прямо пропорционально тяжести гнойного пиелонефрита.
Изучение зависимости между степенью тяжести сахарного диабета и острого пиелонефрита показало, что у больных с умеренными нарушениями углеводного обмена диагностируются, как правило, недеструктивные форма пиелонефрита (габл.9).
Так подъем температуры тела свыше 38 С и другие симптомы интоксикации отмечались у более чем 80% больных, в то время как болезненность в проекции пораженной почки и положительный симптом Пастернацкого лишь в половине случаев.
У 48 больных (22%) гнойным пиелонефритом были отмечены те или иные клинические проявления сепсиса. Так, бактериемический шок различной степени выраженности наблюдался у 14 больных. Токсическое поражение внутренних органов с признаками печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью отмечались у 39 больных. Септическое течение гнойного пиелонефрита сопровождалось постоянно высокой температурой тела в течении суток, повторяющимися ознобами, тошнотой, рвотой, болью в мышцах.
Из методов лабораторной диагностики острого пиелонефрита клиническому анализу крови принадлежит главная роль. Для ОП наиболее характерными изменениями являются увеличение уровня лейкоцитов и палочкоядерных форм нейтро- филов (табл. 11).
Консервативное лечение острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом 56 Лечебный плазмаферез
У больных с почечной недостаточностью суточные дозы антибиотиков снижали пропорционально степени нарушения фильтрационной функции почек. В лечении острого пиелонефрита важное значение имеет выбор режима антибактериальной терапии, который зависит от формы гнойно-воспалительного процесса и септических осложнений. В случаях недеструктивного воспалительного процесса почки была достаточна комбинация полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амиокс, амоксиклав) с аминогликозидами (табл.15). При тяжелом течении гнойно-деструктивного пиелонефрита препаратами выбора являлись цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны. В крайних ситуациях возникала необходимость в антибиотиках сверхширокого спектра действия, к которым относятся карбопенемы (тиенам, меронем). Длительность терапии каждым антибиотиком зависела от его эффективности и тяжести острого пиелонефрита (табл.15).
С целью эффективного купирования гнойной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями мочевой системы в настоящее время широко применяются эфферентные методы детоксикации, среди которых хорошо зарекомендовал себя лечебный плазмаферез (ПФ).
Эффективность ПФ основана на удалении из организма бактерий и их токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов повышенного белкового катаболизма (средних молекул). Это приводит к улучшению реологических свойств крови, усилению микроциркуляции в жизненно важных органах, устранению тканевой гипоксии, способствует иммуностимуляции, приводя к мобилизации защитных сил организма [21,32,89].
На базе ГКБ №20 лечебный плазмаферез был внедрен в 1992 году. В связи с этим нам удалось сравнить результаты лечения гнойного пиелонефрита у двух групп больных СД, которым был (после 1992г.) и не был (с 1986 по 1992г.) использован ПФ в комплексном лечении. В первую (основную) группу вошло 54 пациента, находившихся на лечении с 1992 года, у которых в комплексном лечении был использован ПФ. Показанием к проведению плазмафереза являлась упорная гнойная интоксикация, плохо поддающаяся антибактериальной терапии, при условии отсутствия выраженной анемии (Нв 90-100 г/л) и гипопротеинемии (общий белок 50-55 г/л).
Во вторую (контрольную) группу включено также 54 пациента, находившихся на лечении до 1992г., которым по тяжести течения пиелонефрита был также показан ПФ, но не проводился по вышеуказанной причине.
Сеансы лечебного плазмафереза проводились через день. Количество сеансов ПФ определялось индивидуально. Объем эксфузии составил 500-700мл плазмы. Плазмозамещение осуществляли свежезамороженной донорской плазмой, 10% и 20% альбумином, плазмозамещающими и солевыми растворами, которые использовались в зависимости от уровня электролитных расстройств.
Из 54 пациентов основной группы комплексная консервативная терапия была эффективна в 44 наблюдений, 2 пациента умерло. В 8 случаях пришлось прибегнуть к оперативному лечению. Из числа оперированных умерло 2 пациента.
В контрольной группе консервативное лечение оказалось эффективным у 38 пациентов, 4 больных умерло. Оперативному лечению подверглось 12 пациентов. Летальные исходы после операций отмечены у 4 пациентов.
Из таблицы 16 следует, что уже после первого или второго сеанса плазмафереза у большинства неоперированных больных основной группы (46 человек) отмечались положительные сдвиги в клинических и лабораторных показателях. Основанием для прекращения плазмафереза являлось нормализация клинической картины и выраженное улучшение показателей лабораторных методов исследования. Обычно от 3 до 5 сеансов плазмафереза были достаточны для купирования гнойной интоксикации.
Динамика основных показателей крови у больных основной группы У 28 (51.8%) неоперированных больных основной группы в результате экстракорпоральной детоксикации на 3 сутки отмечено снижение числа лейкоцитов до нормы, в то время как в контрольной группе этот показатель был ниже - 19 человек (45.2%) (табл. 17,18). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении палочкоядерных нейтрофилов.
Показания к оперативному лечению
Трудности при выделении почки из паранефральной клетчатке отмечались у большинства больных, вследствии паранефрита. Полное выделение почки из окружающей околопочечной жировой клетчатки считали необходимым во всех случаях, поскольку в верхнем сегменте нередко формируются фокусы гнойного воспаления, которые в случае неполной мобилизации органа могут быть недиагностированы. При снятии фиброзной капсулы становятся видными фокусы гнойного воспаления различной величины, как изолированные, так и слившиеся.
Технические трудности возникали и при выделении почечной ножки у большинства больных, из-за имевшего место педункулита. Сосудистая почечная ножка должна быть выделена и до наложения на нее зажима Федорова лигирована кетгутовой нитью. Это позволяло сборить все элементы ножки, и предупредить «недотягивание» лигатуры при последующей перевязке почечной артерии и вены под зажимом. После нефрэктомии осуществляли обязательное иссечение паранефральной клетчатки, в которой, как правило, тлеет гнойно- воспалительный процесс, что может послужить источником последующих осложнений.
При органосохраняющих операциях тканевой детрит почки удалялся ложкой Фолькмана. Карбункулы рассекали и по возможности иссекали. Содержимое абсцессов аспирировали иглой и направляли на бактериологическое исследование.
Почечная ткань исследовалась как в очаге гнойной деструкции, так и в интактной зоне. Для проведения нефростомической трубки обнажали заднюю стенку почечной лоханки, которую рассекали между двумя кетгутовыми швами- держалками. Мочу из почечной лоханки направляли на баканализ. Зажимом Сатинского перфорировали паренхиму среднего сегмента, захватывали конец силиконовой трубки и выводили через лоханку в операционную рану. Дефект лоханки ушивали узловыми швами из рассасывающегося шовного материала (хром-кетгут, викрил, дексон и др.) Трубку фиксировали к фиброзной капсуле почки и выводили на кожу через контрапертуру. Операционную рану осушали, дренировали двумя страховыми трубками и ушивали кетгутом.
В зависимости от формы гнойно-деструктивных изменений в почке выделены следующие морфологические группы: 1 .Апостематозный нефрит 2.Карбункулы в сочетании с апостемами 3. Карбункулы почки: единичные и множественные 4. Абсцедирующий нефрит 5.Пионефроз
Выбор вида операции (органосохраняющая или нефркэтомия) определялся в зависимости от формой, глубины и распространенности поражения почечной паренхимы. Площадь поражения определяли по распространенности фокусов гнойного воспаления в пределах сегментов почки (табл. 31). Чаще всего, в ходе оперативного вмешательства, выявлялось тотальное поражение почечной паренхимы. При этом прослеживались различные по форме гнойно- деструктивные изменения, среди которых преобладало сочетание апостем и карбункул (табл.31).
Тотальное поражение почки апостемами имело место у 5 пациентов (8.6% от числа оперированных). У 8 (13.8%) пациентов он распространялся в пределах 1-2 сегментах (табл. 31). Гнойнички диаметром до 0,4см, располагались на поверхности почки, как в корковом, так и в мозговом веществе. При гистологическом исследовании гнойнички были окружены лейкоцитарным валом с отеком и набуханием стромы вокруг них.
Сочетание апостематозного нефрита и карбункул было обнаружено у 22 (37%) пациентов. Карбункулы почек представляли собой округлые, с нечеткими контурами, диаметром от 0,5 до 2,5 см, гнойно-некротические участки паренхимы темно-вишневого цвета, покрытые гнойничками, уходящие вглубь паренхимы на глубину 1,5-2,0см. В ряде случаев они достигали чашечно- лоханочной системы.
При гистологическом исследовании карбункулы представляли собой некротизиро ванные участки почечной паренхимы, окруженные лейкоцитарными инфильтратами, в состав которых входили макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты. Выявлялось запустевание и тромбирование сосудов, а также деструкция сосудистой стенки сосудов с мелкими кровоизлияниями в зоне карбункула
Пионефроз Единичные карбункулы (до двух) были обнаружены у 3 {5.1%) папиентог Множественные карбункулы различной величины, расположенные во всех сегментах выявлено у 3 человек.
Сочетание абсцессов с апостемами и карбункулами были обнаружены у 4 6.8%) больных. В 7 (12%) случаях имел место калькулезный пионефроз.
Следует отметить, что тяжесть гной но-деструктивных изменений в почках находилась в прямой зависимости от длительности заболевания. При оперативных вмешательствах выполненных своевременно, на 2-3 сутки с момента заболевания, гнойно-деструктивный процесс был менее выраженным. В то время как при операциях, выполненных позднее, по причине несвоевременной обращаемости пациентов или поздней диагностики гнойного пиелонефрита в отделениях терапевтического профиля, отмечалось более агрессивное течение гнойно-деструктивного процесса (табл.32).
Пионефроз — — Спорным и до конца не решенным оставался вопрос о выборе объем г хирургического вмешательства при гнойно-деструктивных формах гнойного пиелонефрита у больных диабетом. Некоторые урологов сошлось во мнении, о необходимости нефрэктомии у этой категории больных, обосновывая целесообразность радикальной хирургической тактики высокой летальностью после органосохраняющих операциях на почке [17,25,27,40,45,61].
На первом этапе работы с этими больными в урологическом отделении ГКБ №20 (до 1986 г.) мы придерживались органосохраняющей тактики и выполняли в основном нефростомию. Высокая летальность от сепсиса у больных, перенесших органосохраняющие операции, побудила нас в корне пересмотреть лечебную тактику у анализируемого контингента больных. В последующие годы работы (после 1986г.) показания к органосохраняющим операциям были резко ограничены, однако даже их результаты оказались неудовлетворительными.
Как видно из таблицы 29 в структуре выполненных операций преобладали радикальные вмешательства. Показания к нефрэктомии были определены у 44 больных с необратимыми гнойно-деструктивными изменениями в почке.
Выбор метода операции и обоснование нефрэктомии при гнойно-деструктивном пиелонефрите у больных сахарным диабетом
Спорным и до конца не решенным оставался вопрос о выборе объем г хирургического вмешательства при гнойно-деструктивных формах гнойного пиелонефрита у больных диабетом. Некоторые урологов сошлось во мнении, о необходимости нефрэктомии у этой категории больных, обосновывая целесообразность радикальной хирургической тактики высокой летальностью после органосохраняющих операциях на почке [17,25,27,40,45,61].
На первом этапе работы с этими больными в урологическом отделении ГКБ №20 (до 1986 г.) мы придерживались органосохраняющей тактики и выполняли в основном нефростомию. Высокая летальность от сепсиса у больных, перенесших органосохраняющие операции, побудила нас в корне пересмотреть лечебную тактику у анализируемого контингента больных. В последующие годы работы (после 1986г.) показания к органосохраняющим операциям были резко ограничены, однако даже их результаты оказались неудовлетворительными.
Как видно из таблицы 29 в структуре выполненных операций преобладали радикальные вмешательства. Показания к нефрэктомии были определены у 44 больных с необратимыми гнойно-деструктивными изменениями в почке. Показанием к нефрэктомии являлось: 1. Поражение более одного сегмента почки апостемами и карбункулами с септическим течением процесса. 2. Тотальное поражение почки гнойно-деструктивным процессом (сочетание апостем, карбункулов, абсцессов). 3. Пионефроз. 4. Септические осложнения гнойно-деструктивного пиелонефрита - бактерио-токсический шок, токсическое поражение внутренних органов с развитием острой почечной, почечно-печеночной, полиорганной недостаточности. 5. Гнойно-деструктивный пиелонефрит, осложненный паранефритом.
Следует подчеркнуть, что самые тяжелые и труднокурабельные формы гнойно-деструктивного пиелонефрита были отмечены в группе больных молодого возраста, у которых чаще развивается СД 1-го типа. При интраоперационной ревизии почек выявлялись диссеминированные и глубокие формы гнойно- деструктивного воспаления, из-за которых возникала необходимость в нефрэктомии.
Приводим наблюдение.
Больная Г., 15 лет, (и/б №19080) госпитализирована 26.08.02г. в реанимационное отделение с тяжелыми клиническими проявлениями декомпенсации сахарного диабета: гипергликемия, кетоацидоз на фоне гнойно- септической интоксикации.
Объективно: повышение температуры тела (39 С), общая слабость, недомогание. За две недели до появления этих симптомов отметила появление фурункулов на коже. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. УЗИ: выбухание контуров левой почки. ЧЛС не расширена. В паренхиме почек, больше слева, определяются гипоэхогенные образования, с нечеткими контурами, от 1.0 до 2.0 см в диаметре (рис.12).
С диагнозом двустороннего гнойного пиелонефрита на фоне сахарного диабета больная переведена в урологическое отделение.
Анализ крови: Нв 177 г/л, Л-40 тыс. в мл, 11-7%, С-72%, Л-14%, СОЭ 2мм/ч, креатинин 103 мкмоль/л, белок 77 г/л, билирубин 5.8 мкмоль/л. Калий 4.7 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л. Сахар крови 16 ммоль/л. Анализ мочи: белок - 0.066 г/л. лейк 8-10, эр. 16-20 в поле зрения.
Интенсивная антибактериальная (цефатоксим, тиенам),
противовоспалительная, инфузионно-транфузионная, сахарокоррегируюшая терапия. Выполнено два сеанса лечебного плазмафереза. На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты нет. На серии экскреторных урограмм почки с четкими ровными контурами. ЧЛС и мочеточники умеренно дилатированы с обеих сторон. При ультразвуковом мониторинге - эхоскопическая картина слева не менялась. В правой почке наметилась положительная динамика.
Учитывая неэффективность консервативной терапии и результаты УЗИ, сочли необходимым произвести интраоперационную ревизию левой почки (9.09.02г.). Почка вколочена, из-за выраженного гнойного паранефрита с абсцедированием. В среднем сегменте почки выявлен и вскрыт абсцесс 2 см в диаметре. В почке множественные карбункулы от 0.5 до 2.5 см (рис. 13).
Макропрепарат. Множественные карбункулы почки. Учитывая фоновое заболевание, распространенность и выраженность гнойного процесса, произведена нефрэктомия. Гнойное воспаление
Гистологическое исследование: в срезе представлена узкая часть нефрона (петля Генле). Высокий призматический эпителий с полупрозрачной мелкозернистостой цитоплазмой в состоянии гликогеновой инфильтрации. В интерстиции признаки активного гнойного воспаления с микроабсцедированием и кровоизлиянием.
В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Проводился лечебный плазмаферез. Осложнений не было. Ввиду отсутствия признаков гнойно-септического воспаления и интоксикации от операции на единственной почке решено воздержаться. Сахарный диабет компенсирован. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контрольное обследование (2003г.): функция единственной почки хорошая; признаков активности пиелонефрита нет и сахарный диабет в фазе компенсации. распространялось на всю глубину почечной паренхимы, что подтверждалось гистологическим исследованием (рис.14).
Таким образом, удаление пораженной множественными карбункулами почки и адекватная комплексная терапия позволили предотвратить прогрессирование гнойно-септических осложнений, и что самое главное - избежать хирургического вмешательства на единственной почке у подростка 15 лет, в паренхиме которой по данным УЗЙ также были выявлены воспалительные фокусы.
Этот частный пример убеждает нас в том, что только гибкая лечебная тактика, проводимая с учетом всех особенностей клинического течения пиелонефрита и сахарного диабета, может обеспечить благоприятный исход заболевания в целом Изучение макропрепарата и гистологическое исследование удаленных почек подтвердили рациональность разработанной нами лечебной тактики у этого контингента больных.
Органосохраняющие операции на почках были выполнены у 14 больных. В 5 случаях при ревизии почки очагово-гнойных изменений не было выявлено (рис.15). Паренхима почек была отечной, напряженной, местами синюшно- богрового цвета, что указывало на выраженное нарушение микроциркуляции. У этих больных мы ограничились нефростомией и санацией почки. Обязательным, при этом, являлась декапсуляция почки. В 2 случаях из 5 была произведена нефростомия.
В 3 наблюдениях мы ограничились декапсуляцией почки, без нефростомии (табл.29). В одном из них гнойный процесс имел диффузный характер, отсутствовали признаки нарушения уродинамики. В двух остальных случаях мы воздержались от нефростомии ввиду терминальной стадии поликистозной болезни почек и подковообразной почки.
Гнойный пиелонефрит у подвергнутых нефроетомии больных сопровождался расплавлением почечной паренхимы, что подтверждалось гистологическим исследованием биоптата почек (рис.16).
