Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы Стр. 10
Глава 2 Материалы и методы Стр. 43
2.1 Характеристика больных, включённых в исследование Стр. 43
2.2 Характеристика методов обследования пациентов Стр. 52
2.3 Характеристика методов лечения пациентов Стр. 57
2.4 Методы статистической обработки материала Стр. 63
Глава 3 Сравнительный анализ отдалённых результатов чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты Стр. 66
Сравнительный анализ осложнений чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты Стр. 71
Сравнительный анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода Стр. 71
Сравнительный анализ отдалённых осложнений Стр. 83
Морфологические изменения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, и их влияние на развитие послеоперационных осложнений Стр. 96
Заключение Стр. 109
Выводы Стр. 125
Практические рекомендации Стр. 126
Список литературы
- Характеристика методов обследования пациентов
- Характеристика методов лечения пациентов
- Сравнительный анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода
- Морфологические изменения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, и их влияние на развитие послеоперационных осложнений
Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы в клиническую практику внедрены множество эндоскопических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, одного из самых распространенных урологических заболеваний. Несмотря на это основными оперативными методами лечения этого заболевания остаются трансуретральная резекция и открытая чреспузырная аденомэктомия.
Трансуретральная резекция широко внедрена в клиническую практику (Лопаткин Н.А., Симонов В.Я., 1981) и по праву считается "золотым стандартом" оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (Reynard J., AbramsP., 1992). Как любой оперативный метод она не лишена осложнений: инфекционно-воспалительные, геморрагические, развитие стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и т.д.
При лечении доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров основным оперативным методом является чреспузырная аденомэктомия (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1993, Степанов В.Н., Чеченин М.Г., 1993).
Несмотря на ее высокую эффективность, процент осложнений в послеоперационном периоде выше по сравнению с эндоскопическими вмешательствами. Так после аденомэктомии общее количество осложнений составляет от 12,5% до 23,02% (Карпенко B.C., Богатов О.П., 1981), по данным
Roehrborn C.G. (1996) этот показатель достигает 38,5 %. После трансуретральной резекции частота послеоперационных осложнений варьирует от 14,95% (McConnell J. и др., 1994) до 18% (Melhior J. и соавт. 1974, Mebust W.K. и соавт., 1989, Roehrborn C.G., 1996). Осложнения различаются и по структуре, так в отдаленном послеоперационном периоде аденомэктомии частота встречаемости склероза шейки мочевого пузыря от 2,9% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997) до 7,1% случаев (Гориловский М.Л., 1996, Братчиков О.И., 1998), а стриктуры уретры до 5,1% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997), тогда как после трансуретральной резекции эти показатели составляют от 0,77% (Edwards L.E. и др., 1985) до 1,7% (Mearini Е., Marzi М. et al, 1998) и от 2,6% (Гринев А.В., Сердюцкий В.Е, 1993) до 7,14% (Bruskewitz R.C. и др.,1986) случаев соответственно. Большинство осложнений аденомэктомии в отдаленных сроках требуют коррекции исключительно с помощью эндоскопического лечения (, 1998).
Несмотря на имеющиеся научные исследования Лопаткина Н.А., Мартова А.Г., Карпенко B.C., Гринева А.В., Братчикова О.И., Roehrborn C.G., Edwards L.E., Bruskewitz R.C. по проблеме возникновения осложнений в послеоперационном периоде чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции остаются ряд нерешенных вопросов: установление причин развития осложнений в послеоперационном периоде, связь их с морфологическим строением
6 предстательной железы, зависимость развития осложнений отдаленного периода
от течения раннего послеоперационного периода.
Поэтому анализ результатов лечения больных доброкачественной
гиперплазией простаты после различных оперативных вмешательств в различные
сроки после операции с учетом всех факторов: уродинамических нарушений,
морфологических особенностей предстательной железы, ее размеров,
консистенции и др. позволит определить их эффективность, выявить причины
осложнений и неудовлетворительных результатов и разработать меры их
профилактики. Все вышеизложенное определяет актуальность темы.
Цель работы:
Улучшение результатов оперативного лечения больных доброкачественной
гиперплазией простаты.
Задачи:
Оценить клиническую эффективность трансуретральной резекции простаты и чреспузырной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты в отдаленные сроки после операции (5-10 лет).
Провести сравнительный анализ результатов влияния трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии на симптомы нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией простаты в разные сроки после операции.
Провести сравнительный анализ осложнений и неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств (чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции), выявить причины их возникновения и определить меры профилактики.
Определить значение морфологического строения предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией при выборе метода оперативного лечения и тактики послеоперационного ведения больных.
Определить группы пациентов с высоким риском возникновения осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна
Трансуретральная резекция является менее травматичным методом v оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты по сравнению с чреспузырной аденомэктомией, ввиду меньшего количества ранних послеоперационных осложнений (геморрагических, тромбоэмболических, инфекционно-воспалительных, частоты обострения интеркуррентных заболеваний), что способствует ранней активизации больных и раннему восстановлению самостоятельного мочеиспускания.
Определена взаимосвязь развития осложнений послеоперационного периода чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции с морфологическим строением предстательной железы, так выраженная пролиферативная активность
железистого эпителия обусловливает развитие истинного рецидива доброкачественной гиперплазии простаты, а наличие в ткани железы склерозированных и гиалинизированных сосудов - высокую вероятность развития кровотечения.
Выявлена зависимость развития отдаленных осложнений от течения раннего послеоперационного периода. При повторных трансуретральных вмешательствах и катетеризациях мочевого пузыря возрастает частота возникновения стриктуры уретры, а при длительном дренировании мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде - склероза и облитерации шейки мочевого пузыря.
Практическая значимость исследования
Предоперационная биопсия простаты является ценным диагностическим методом, позволяющим определить тактику, характер и прогноз оперативного лечения. Так низкая пролиферативная активность железистого компонента простаты позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства.
Выявлено, что раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания у больных в послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты развития склероза и облитерации шейки мочевого пузыря, а использование ротационного резектоскопа и оптического обтуратора при выполнении трансуретральной резекции уменьшает вероятность развития стриктуры уретры.
Основные положения, выносимые на защиту
Влияние трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии на симптомы нижних мочевых путей равнозначно.
Предоперационная биопсия предстательной железы играет важную роль в выборе тактики и определении прогноза оперативного лечения.
На основании морфологического исследования ткани простаты можно прогнозировать вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, и своевременно проводить этиотропное лечение.
Стриктура уретры является характерным осложнением отдаленного послеоперационного периода для трансуретральной резекции, тогда как для чреспузырной аденомэктомии таковым является склероз шейки мочевого пузыря.
Вероятность развития истинного рецидива доброкачественной гиперплазии простаты одинакова в обеих группах и зависит от степени пролиферации железистого эпителия простаты.
Сроки послеоперационного восстановления самостоятельного мочеиспускания являются определяющими в возникновении осложнений приводящих в отдаленном периоде к рецидиву инфравезикальной обструкции.
Характеристика методов обследования пациентов
План обследования больных в предоперационном периоде включал набор стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методик, рекомендованных к применению при диагностике доброкачественной гиперплазии простаты (Материалы Совещания по вопросам доброкачественной гиперплазии простаты, 1993,1995,1997).
Обследование пациентов начинали с опроса, при котором подробно выясняли жалобы и характерные симптомы нарушения мочеиспускания: учащенное, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы, никтурия. Для большей объективности оценки выраженности инфравезикальной обструкции опрос больных проводили на основании Международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний простаты, в баллах (I-PSS). Особенностью данной системы является то, что пациент самостоятельно отвечает на поставленные вопросы, чем достигается большая объективность информации. От врача только требуется в некоторых случаях пояснение вопроса, если он не понятен больному.
Сумма баллов (S) при ответе на семь вопросов позволяла нам, согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения, осуществлять классификацию пациентов по степени выраженности клинических симптомов заболевания следующим образом: больные с легкой (0-7 баллов), с умеренной ( -19 баллов) и выраженной симптоматикой (20 - 35 баллов). Обязательным был ответ на вопрос о качестве жизни (L) с тем состоянием мочеиспускания, которое отмечалось на момент опроса
При сборе анамнеза заболевания особое внимание уделяли перенесенным ранее оперативным вмешательствам на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре, головном и спинном мозге. Всем больным выполнялось пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивали ее размеры контуры, выраженность срединной бороздки, консистенцию, однородность структуры, болезненность, подвижность слизистой прямой кишки над железой. Данные исследования использовались в комплексе дифференциальной диагностики рака предстательной железы.
Инструментальное обследование больного начиналось с ультразвукового сканирования. Проводилось ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевых путей. При исследовании верхних мочевых путей обращали внимание на размеры почек, их расположение, толщину паренхимы, ее структуру, размеры чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, объемных образований. Исследование нижних мочевых путей проводилось как абдоминальным, так и ректальным датчиками, оценивались размеры и эхоструктура предстательной железы, выраженность капсулы, после мочеиспускания оценивали количество остаточной мочи.
Для диагностики инфравезикальной обструкции применялась урофлоуметрия, позволяющая на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости потока мочи во время мочеиспускания объективизировать наличие инфравезикальной обструкции. Урофлоуметрия выполнялась всем больным, за исключением пациентов с цистостомическими дренажами и наличием конкрементов в мочевом пузыре, так как в этом случае результаты исследования были неинформативными. Анализ данных урофлоуметрии основывался на следующих параметрах: время задержки мочеиспускания, максимальная скорость потока мочи, время достижения максимальной скорости потока мочи, средняя скорость потока мочи, объем выделенной мочи, время мочеиспускания и мочеотделения, так же оценивался характер кривой урофлоуграммы. Нормальные величины выше указанных параметров хорошо известны из данных литературы. Наиболее важными из них являются максимальная объемная скорость потока мочи, время достижения максимальной скорости потока мочи, общее время мочеиспускания и характер кривой потока мочи (урофлоуграммы). Согласно рекомендациям комитета стандартизации International Continence Society (1989,1991), а так же в соответствии с Материалами Международного Совещания по лечению доброкачественной гиперплазии простаты (Париж, 1993,1997), нижней границей максимальной скорости потока мочи, при которой отсутствует инфравезикальная обструкция, является 15 мл/сек. Однако, следует отметить, что с увеличением возраста пациентов это значение может изменяться. Доказано, что после 50-ти летнего возраста максимальная скорость потока мочи может уменьшаться на 2 мл/сек. каждые 10 лет.
Характеристика методов лечения пациентов
Чреспузырная аденомэктомия выполнялась 231 пациенту, и носила плановый характер у 206 (89,15%) больных, у остальных 25 (10,85%) больных она выполнялась в срочном порядке в связи с неразрешившейся на фоне консервативных мероприятий острой задержкой мочеиспускания, как Одномоментная чреспузырная аденомэктомия проводилась у 201 (87%) больного, двухэтапная операция выполнена у 30 (13%) пациентов.
Учитывая, что на сегодняшний день используются различные методики выполнения чреспузырной аденомэктомии, мы сочли необходимым указать технику выполнения данной операции.
Методика чреспузырной аденомэктомии.
Операция выполнялась под спинномозговой анестезией. Положение больного - на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в мочевой пузырь вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется асептическим раствором (фурациллин) в количестве 300-400 мл. Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4-5 см выше лобкового симфиза, рассекают продольно или поперечно на протяжении 4-6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие инородных тел (конкрементов), опухолей, дивертикулов, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия уретры и устьев мочеточников. Энуклеация аденоматозных узлов производится после предварительного прошивания стенки мочевого пузыря ниже устьев мочеточников на протяжении 1,5-2 см для уменьшения интраоперационного кровотечения и рассечения скальпелем или электроножом слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы предстательной железы. После удаления аденомы единым блоком или по отдельности каждой из ее долей ревизуют ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови. Временный гемостаз ложа удаленной аденомы осуществляют с помощью тампона с перекисью водорода, введенного в ложе. При большом размере аденомы простаты и выраженном кровотечении на переднюю комиссуру простатического ложа накладывается один или несколько кетгутовых швов.
После остановки кровотечения осуществляется установка уретрального катетера Foley, который в натянутом состоянии фиксируется к бедру и выполняет роль метода окончательного гемостаза, а также устанавливается цистостома, после чего передняя стенка мочевого пузыря ушивается наглухо, а после дренирования предпузырного клетчаточного пространства ушивается и вся операционная рана.
Длительность операции чреспузырной аденомэктомии в наших наблюдениях колебалась от 60 до 90 мин, составив в среднем 75 мин. В послеоперационном периоде проводилось постоянное орошение полости мочевого пузыря растворами антисептиков через налаживаемую промывную систему.
Промывание мочевого пузыря осуществляли 48-72 часа (в среднем 66 час.) в зависимости от выраженности примеси крови в ирригационной жидкости. Спустя 10-13 дней (в среднем 11,4±1,5 дней) приступали к тренировкам мочевого пузыря, перекрывая цистостомический дренаж. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания и отсутствия остаточной мочи, цистостомический дренаж удаляли и заживляли надлонный мочепузырный свищ.
Сравнительный анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода
Анализ частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений показал, что процент этих осложнений продолжает оставаться достаточно высоким по сравнению с предыдущими годами. Структура их складывалась в основном из инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений операции (таблица №4.1.1).
По-прежнему, несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, серьезной проблемой остается мочевая инфекция. Частота бактериурии после чреспузырной аденомэктомии превышает 20%. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде аденомэктомии наблюдались в 16,8% случаев и проявлялись клинически в виде острого (или обострения хронического) пиелонефрита (3,0%), острого орхоэпидидимита (6,0%), фуникулита (2,6%), уретрита (3,5%). Нагноение послеоперационной раны отмечено в 7,4% случаев.
У 3 пациентов (1,3%) после аденомэктомии в связи с обострением пиелонефрита установлена пункционная нефростома и у 4 (1,7%) пациентов с острым орхоэпидидимитом выполнена орхофуникулэктомия в раннем послеоперационном периоде.
Возникновение гнойно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы после аденомэктомии нередко связано с наличием хронической, ранее имевшейся и в ряде случаев дооперационно недиагностированной мочевой инфекции, что создает угрозу развития уросепсиса (1%), наиболее грозным проявлением которого является бактериотоксический шок.
Кроме того, у 6 больных (2,6%) в послеоперационном периоде чреспузьфной аденомэктомии развилась гипостатическая пневмония. У 11 (4,8%) пациентов после операции отмечалось ухудшение течения фоновой хронической почечной недостаточности.
У 18 больных (7,8%) в ближайшем послеоперационном периоде аденомэктомии развились геморрагические осложнения, потребовавшие у 17 пациентов (7,4%) гемотрансфузий (переливания эритроцитарной массы и кровезаменителей), а 5 пациентам (2,2%) выполнена ревизия мочевого пузыря и ложа аденомы простаты.
Кроме того, течение послеоперационного периода осложнялось у ряда больных желудочно-кишечным кровотечением (0,4%), а также обострениями заболеваний сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистой недостаточностью (3,9%), инфарктом миокарда (1,3%), эмболией легочной артерии (0,85%), острым нарушением мозгового кровообращения (0,4%), тромбофлебитом вен нижних конечностей (0,85%).
Смертность в ближайшем послеоперационном периоде была рассчитана для всех больных, которым выполнены аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты (305 и 790 человек) и составила, по нашим данным, 1,0% и 0,25% соответственно. Летальные исходы после аденомэктомии были связаны со следующими причинами: у 1 пациента развилась острая почечная недостаточность и синдром диссеминированного сосудистого свертывания после массивного кровотечения, у 1 пациента отмечалось торпидное течение гнойного процесса в малом тазу и развитие уросепсиса, в 1 случае возникла тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.
Основную группу послеоперационных осложнений трансуретральной резекции так же составили острые воспалительные процессы в органах мочеполовой системы (10,7%). Клинически они проявлялись в виде острого (или обострения хронического) пиелонефрита (1,7%), острого орхоэпидидимита (2,8%), фуникулита (1,0%), уретрита (3,1%), простатита (2,1%).
У 2 (0,7%) пациентов с острым орхоэпидидимитом выполнена орхофуникулэктомия в раннем послеоперационном периоде. В связи с развитием острого уретрита у 2 больных (0,7%), а также у 1 больного (0,35%) в связи с острым простатитом установлена эпицистостома, а самостоятельное мочеиспускание было восстановлено после купирования инфекционно-воспалительных осложнений. У 5,2% больных отмечалось временное недержание мочи, ликвидированное медикаментозными и физиотерапевтическими воздействиями.
У 9 пациентов (3,1%) в ближайшем послеоперационном периоде развились геморрагические осложнения различной степени выраженности (вплоть до тампонады мочевого пузыря), потребовавшие в 2,8% случаев гемотрансфузий, а у 0,7% больных выполнялись повторные эндоскопические вмешательства с целью остановки кровотечения. Синдрома трансуретральной резекции ни у одного пациента в наших наблюдениях не было.
Морфологические изменения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, и их влияние на развитие послеоперационных осложнений
При изучении морфологических изменений, происходящих в ткани предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией нами были выявлены ряд процессов, которые оказывали существенное влияние на течение послеоперационного периода и развитие ранних и поздних осложнений.
Вся гамма морфологических изменений предстательной железы при доброкачественной гиперплазии простаты складывается из нескольких процессов. Во-первых, это пролиферация железистого компонента, то есть разрастание ацинарных структур с образованием комплексов ацинусов, формирующих так называемые пролиферативные центры (рис. 1).
Перидуктальный лимфогистиоцитарный инфильтрат. И, наконец, процессы связанные с клеточными трансформациями стромального компонента. Бесспорно, что каждый из этих патологических процессов в одном органе не может развиваться изолированно друг от друга. Кроме того, оказывая взаимное воздействие друг на друга, эти патологические процессы прогрессируют под воздействием причин, вызывающих их. В частности, возрастная гормональная дискорреляция заставляет прогрессировать гиперплазию железистого компонента. Пролиферация ацинарных структур обязательно приводит к двум процессам. Прежде всего, это реактивное разрастание стромальных элементов, которое в совокупности с пролиферирующими железистыми структурами приводит к нарушению адекватного оттока секрета из ацинусов, и в дальнейшем к кистозному их расширению. Возникает воспалительная реакция, причиной которой может выступать наряду с инфекционным агентом реактивное воспаление, развивающееся в результате изменения физико-химических свойств секрета простатических желез в расширенных ацинусах. Кроме того, в ответ на пролиферацию желез развивается воспалительная реакция, носящая реактивный характер (рис. 4).
Естественно, что перечисленные процессы создают весьма пеструю морфологическую картину в ткани предстательной железы. При этом участки склероза чередуются с фокусами разрастания ацинарных структур. Среди этих структур, в зависимости от стадии развития пролиферативного процесса, доминируют либо активно пролиферирующие железы, либо железы с резко расширенным просветом и атрофичным эпителием (рис. 5).
Расширение ацинарных структур, атрофия ацинарного эпителия. Воспалительные инфильтраты располагаются как в интрамуральных отделах предстательной железы, так и периацинарно. В связи с этим отмечается, развитие как периацинарного, так и интерстициального склероза. Стромальные миофибриллярные компоненты, в зависимости от особенностей патологических изменений простаты, трансформируются из лейомиоцитов в миофибробласты, и даже фибробласты, что значительно усиливает склеротические процессы, развивающиеся в ткани предстательной железы.
Отдельно следует остановиться на состоянии кровеносных сосудов в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии. Практически всегда при этом заболевании в стенках кровеносных сосудов, как венозных, так и артериальных, развиваются процессы склероза, выраженные в большей или меньшей степени. Приведенное выше краткое описание основных патологических процессов, развивающихся в предстательной железе при доброкачественной гиперплазии, по нашему мнению необходимо для того, чтобы выбрать лечебную тактику при этом заболевании, объяснить природу некоторых осложнений ближайшего и отдалённого периодов после операции, а также разработать меры их профилактики.
Бесспорно, что выбор в качестве оперативного пособия любого вида аденомэктомии не требует столь глубокого исследования морфологического субстрата в отличие от других методов лечения. При трансуретральной электрорезекции необходимость выяснения морфологического субстрата, на фоне которого производится оперативное вмешательство несколько выше, особенно это важно, если планируется парциальная трансуретральная резекция простаты.
Прежде всего, необходимо исключить наличие воспаления (острого или обострения хронического), обусловленного инфекционным агентом. Наличие фокусов продуктивного воспаления, вне зависимости от его локализации (интрамуральные отделы или периацинарное пространство) не имеет столь большого значения для определения тактики ведения больного в послеоперационном периоде. Вместе с тем следует отметить несколько факторов, которые, в значительной степени, могут определить послеоперационный прогноз.
Первым из них является состояние кровеносных сосудов. Большое количество сосудов с резко склерозированными и гиалинизированными стенками свидетельствует об очень большой вероятности возникновения в послеоперационном периоде кровотечения. Механизм его развития в данной ситуации достаточно прост. Склерозированный и гиалинизироованный сосуд теряет способность к спазму и поэтому, образующиеся во время термального воздействия тромбы могут при любом повышении внутрисосудистого давления, выскакивать из просвета сосуда, что неминуемо приведет к возникновению кровотечения.
