Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема современной диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание встречается примерно у 50% мужчин 50-60 лет, достигая 90% в возрасте 80 лет и более. Микроскопические признаки ДГП могут наблюдаться уже в возрасте 30-40 лет. По данным ВОЗ смертность, связанная с ДГП, для развитых европейских стран составляет 23 человека на 100 тысяч мужского населения. Современные методы хирургического лечения, несмотря на высокую эффективность, несут риск серьезных ранних и отдаленных осложнений. Кроме того оперативное лечение противопоказано большой группе больных с отягощенным соматическим статусом. Последние исследования, представленные в Монако, показали, что лишь 24% больных ДГП, подвергшихся ТУР, имели абсолютные показания к операции, а остальные были симптоматическими (Holtgrewe H.L. и соавт., 1991). В связи с этим продолжается поиск новых малоинвазивных и wiHHHHeqKM эффективных методов лечения ДГП.
Следствием научно-технической революции стало стремительное развитие направления урологии, посвященного лечению ДГП, на котором сегодня сконцентрированы внушительные научные силы и значительные финансовые средства. Если еще пять лет назад реальной альтернативы оперативному лечению ДГП практически не было, то сегодня предлагается широчайший выбор разнообразных способов лечения: от медикаментозных до термальных физических, от криовоздействия до трансуретральной лазерной или электровапоризации. Вместе с тем наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного и того же заболевания, свидетельствует о том, что ни один из них, начиная от оперативного и заканчивая медикаментозным, не является идеальным и требует определения своего места в структуре лечения ДГП.
Одной из основных тенденций развития современной урологии, как и медицины в целом, является стремление к достижению максимальной эффективности лечения при минимальной инвазивности воздействия. Выбор того или иного метода, в конкретном клиническом случае определяется балансом трех основных факторов, таких как эффективность, безопасность и частота ослож-
нений, в совокупности обусловливающих поддержание необходимого уровня качества жизни пациента.
Среди новых направлений лечения ДГП особое место занимают малоин-вазивные неэндоскопические методы, основанные на воздействии тепловой энергии, такие как гипертермия, термотерапия и термоаблация.
В настоящее время клинической практике используется большое число разнообразных аппаратов, работающих с использованием различных (трансректального или трансуретрального) доступов, температурных режимов (42-100 С), природы излучений (радиочастоты 50-100 КГц, микроволны 434-2050 Мгц, ультразвук 1-4 МГц), базирующихся на различных технических решениях и физических принципах. Указанным методам посвящен обширный литературный материал, в котором обсуждается как проблема в целом, так и в отдельные ее аспекты (Трапезникова М.Ф., 1993; Кривобородов Г.Г., 1994; Неймарк А. И., 1995; Лопаткин НА и соавт.,1995; Yerushalmi А., 1948, 1988; Michaelson S.M., 1980; Short J.G., Terner Р.Т., 1980; Baert L. и соавт., 1990; Watson G.M. и соавт., 1991; Van Erps P., Denis L.J., 1991; De La Rosette J., и соавт., 1994-96; Devonec M., и соавт., 1994-96; Madersbacher S., и соавт., 1995; Gelet А. и соавт., 1996; и др.). В этих работах опубликованы результаты лечения больных ДГП различными термальными методами с использованием разнообразного оборудования, приводятся разноречивые данные об эффективности того или иного вида воздействия. Так эффективность трансректальной микроволновой гипертермии (ТРМГ) оценивается от 7,1% до 50-65% (Servadio С, и соавт., 1987, Yerushalmi А. и соавт., 1988, Bichler К.Н. и соавт., 1991). По сводной статистике объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40-75% больных, а субъективный — у 50-80%. (Sapozink M.D. и соавт. 1990; P. van Erps и соавт. 1990; Devonec М. и соавт., 1995). Изучаются и обобщаются материалы посвященные клиническому применению высокоэнергетической термотерапии, трансуретральной радиочастотной термодеструкции и высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации (Devonec М. и соавт., 1995; Bhadot S.M. и соавт, 1995; Madersbacher S. и соавт. 1995). Вместе с тем, некоторые принципиальные вопросы не нашли достаточного освещения и нуждаются в дальнейшем исследовании.
->
Так, до настоящего времени не определено место термических методов в структуре лечения ДГП, не очерчены четкие показания и противопоказания к различным методам в зависимости от типа воздействия и индивидуальной клинической ситуации. Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения, характер и частота осложнений. Не разработана методика обследования, ведения и комплексной терапии больных до и после термической процедуры, оптимальные пути и сроки деривации мочи. Следствием этого являются частые случаи клинически не оправданного применения термальных методов (иногда без учета показаний и противопоказаний), что неизбежно ведет к снижению эффективности проводимого лечения, росту числа осложнений, и, как результат, к компрометации метода. Кроме того объективная трудность сравнительной оценки различных термальных методов обусловлена тем, что каждая группа исследователей, как правило, располагает опытом работы только с одним видом оборудования. Все вышеизложенное привело нас к осознанию необходимости рассмотрения проблемы термальных методов лечения ДГП в целом на основании обобщения и анализа материала ведущих урологических центров и личного опыта клинического применения всего спектра существующих неэндоскопических термальных методов лечения ДГП.
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Задачи работы:
1. Дать сравнительный научный медико-технический и клинический анализ
следующих методов лечения:
трансректальной микроволновой гипертермии;
трансуретральной микроволновой термотерапии;
трансуретральной радиочастотной термодеструкции;
высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации.
-
Разработать показания и противопоказания к каждому из указанных методов, определить место каждого метода лечения в структуре лечения ДГП.
-
Разработать методику обследования и алгоритм отбора больных на лечение термальными методами.
-
Разработать методику лечения и порядок динамического наблюдения больных после лечения (для каждого метода).
-
Оценить клиническую эффективность каждого термального метода.
-
Проанализировать характер и частоту возникновения осложнений для каждого метода.
-
Оценить перспективные тенденции развития данного направления в лечении ДГП.
Научная новизна.
-
Разработаны показания и принципы использования методов: трансректальной микроволновой гипертермии, трансуретральной микроволновой термотерапии, трансуретральной радиочастотной термодеструкции и трансректальной ультразвуковой термоаблации.
-
Предложена классификация неэндоскопических термальных методов в зависимости от вида и частоты излучения, температурного режима, достигаемых биологических эффектов и доступа.
-
Разработан диагностический алгоритм отбора больных ДГП и выбора термального метода лечения.
-
Дана сравнительная оценка механизмов воздействия каждого из указанных методов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
-
Показано, что основными факторами лечебного воздействия являются:
для трансректальной микроволновой гипертермии - улучшение микроциркуляции в ткани простаты и стимуляция клеточного и, особенно, гуморального звена иммунитета;
для трансуретральной микроволновой термотерапии - развитие ин-траорганного точечного геморрагического некроза в ткани простаты с последующим ее склерозированием;
для радиочастотной трансуретральной термодеструкции - разрушение простатического отдела уретры и прилежащих тканей предстательной железы с развитием коагуляционного и геморрагического некроза, последующим отторжением нежизнеспособных тканей и образованием полости;
для фокусированной ультразвуковой термоаблации - деструкция простатического отдела уретры и прилежащей гиперплазированной ткани предстательной железы в результате развития коагуляционного некроза с последующим отторжением тканевого детрита и образованием полости.
-
Получены данные об эффективности каждого метода в лечении ДГП, дана их сравнительная оценка.
-
Определено место каждого из видов лечения в комплексе термальных методов и единой структуре лечения ДГП.
Практическая ценность.
-
Разработана и внедрена в практику комплексная программа отбора больных ДГП для термальной терапии, выбора метода лечения и последующего динамического наблюдения.
-
Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом методом трансректальной микроволновой гипертермии.
-
Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансуретральной микроволновой термотерапии.
-
Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансуретральной радиочастотной термодеструкции.
і 5. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансректальной фокусированной ультразвуковой термоаблации.
Положения выносимые на защиту.
-
К области применения термальных методов лечения относятся случаи симптоматической ДГП при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению, в том числе у больных с отягощенным общесоматическим статусом, а также у больных относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией.
-
Трансректальная микроволновая гипертермия в качестве этапа комплексной терапии показана больным ДГП с сопутствующим хроническим простатитом
вне стадии обострения в случае преобладания в клинической картине проявлений, обусловленных хроническим воспалительным процессом.
-
Наличие ДГП средних и больших размеров с преобладанием ирритативной симптоматики при умеренных обструктивных проявлениях делает показанным выполнение трансуретральной микроволновой термотерапии.
-
Трансуретральная радиочастотная термодеструкция применима в случаях выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГП (в том числе при наличии цистостомы), и сопутствующих интеркуррентных заболеваниях, делающих невозможным выполнение радикальной операции.
-
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация является методом выбора у больных ДГП относительно молодого возраста, с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной инфравезикальной обструкции, у которых возможные осложнения оперативного лечения могут существенно повлиять на качество жизни.
Связь с планом научных исследований. Работа, выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП РФ, номер государственной регистрации Qi&.&i^&G&T*}
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47 {Q. 06.1996г..
Публикации. По теме настоящей диссертационной работы опубликовано 19 научных работ.
Внедрение в практику. Диагностический алгоритм и методика отбора больных, а также вышеуказанные методы лечения внедрены в клиническую практику поликлиники и стационара НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 6&У страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов, у глав посвященных собственным материалам, за
ключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Биб
лиография представлена И? отечественными и /3 зарубежными публика
циями. Работа содержит ..у-у таблиц,/,./ диаграмм и /-г иллюстраций.
