Введение к работе
Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни мужского нзселения является одной из причин значительного роста количества пациентов, страдающих гиперплазией предстательной железы. Это одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста (Н.А.Лопаткин, 1997; Л.М.Горилозский, 1997; K.Oishi et al, 1997). Появление и нарастание с возрастом выраженности симптомов заболевания, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений течения болезни, крайне отрицательно сказываются на "качестве жизни" пациентов и делают её во многих случаях просто невыносимой (В.Н. Степанов, 1997). Это тем более важно, так как подавляющее большинство больных - люди, накопивший богатый жизненный и профессиональный опыт, составляющие "интеллект" страны. Многие из них имеют достаточные физические силы для служения Отечеству, но вынуждены посвятить эти годы жизни страданию от данного заболевания и его осложнений (Ю.А.Пытель,1996). Несомненно, что своевременное оказание лечебной помощи пациентам с гиперплазией предстательной железы позволяет не только избавить их от мучительных симптомов заболевания, улучшить качество их жизни, но и сохранить им жизнь (Н.А.Лопаткин, 1997; А.В.Сизков и соавт.,1998; О.Б.Лоран и соавт., 1.998). Единственным радикальным методом лечения является аденомзктомия. Она позволяет наиболее эффективно ликвидировать инфравезикальную обструкцию, восстановить нарушенное мочеиспускание и большинство пациентов избавить от симптомов заболевания (А. Г. Мартов, 1997; А. В. Сивков и соавг., 1998; R. Bruskewitz et al., 1997). Однако, к величайшему сожалению, существует и оборотная сторона оперативного лечения : значительное количество (от 14 до 23%) различных ранних и поздних послеоперационных осложнений (Н.А.Лопаткин,1997; W.K.Mebust et al.,1989; R.S.Kirby and T.J.Christmas,1993), высокая частота повторных операций(от 7.9 до 18.1%) в течение 5-8 лет наблюдения (N.P. Roos and E.W. Ramsey, 1987; N.P. Roos et al, 1939), сохранение жалоб приблизительно у 25-30% пациентов после операции (R. С. Bruskevitz et al.,1986 ; С. G. Roehrborn, 1996). Кроме того, лишь около 38% пациентов, у которых имелись клинические проявления заболевания, нуждались в
оперативном лечении, в то время, как у остальных показаний к операции не было и болезнь не прогрессировала.(J. В. Meigs and М. J. Barry, 1996).
Актуальность создания эффективного и максимально безопасного метода лечения пациентов гиперплазией предстательной железы определяется также и значительным количеством интеркуррентных сопутствующих заболеваний, диагностируемых у больных пожилого возраста : ишемической болезни сердца у 63% мужчин в возрасте 60 - 69 лет, артериальной гипертензии у 27 - 50,2% людей в возрасте старше 60 лет (О.В. Коркушко, 1980), инфаркта миокарда -17% в возрасте 60-64 лет (А.Л. Сыркин, 1991), хронического легочного сердца (Д.Ф Чеботарёв, 1977). Всё это значительно повышает риск возникновения серьезных осложнений и смерти даже после минимальных инвазивных вмешательств.
Лекарственные препараты в лечении больных гиперплазией простаты применялись с давних времен. Так А. Б. Топчан и А.А. Померанцев пропагандировали терапию эстрогенами (синэстролом), а И.Н. Шапиро рекомендовал акдрогены (метилтестостерон) (Л.И. Дунаевский, 1959). А.С. Портной и Ф.Л Гроздовская (1976) применяли гестагены (прогестерон, оксипрогестерона капронат).
Однако, лишь в последние годы, успехи в познании патогенеза заболевания (Ю.А.Пытель,1994; Ю.А.Пытель и А.З.Винаров,1997; О.Б.Лоран и соавт.,1998; J. Imperato-McGinley et al.,1974; M.Caine, 1976, K.Griffiths, 1996) и достижения фармакологии позволили создать медикаментозные препараты способные оказать эффективное, патогенетически направленное и безопасное воздействие у пациентов гиперплазией предстательной железы (НАЛопаткин и Т.С. Перепанова, 1997; А.В.Сивков.1997; О.Б.Лоран и соавт.,1998 ; В.Н. Ткачук и соавт., 1998; R.S.Kirby and H.Lepor, 1995; J.D. McConneil, 1996).
Несмотря на достигнутые успехи и накопленный опыт применения лекарственных препаратов, многие аспекты проблемы медикаментозного лечения больных гиперплазией простаты остаются спорными и неизученными. Окончательно не разработаны показания и противопоказания, не определены критерии выбора лекарственных средств той или иной группы. Назначение препарата "по диагнозу", без учёта особенностей клинического течения заболевания, степени и
характера гиперплазии предстательной железы, выраженности функциональных нарушений мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, может явиться причиной неэффективного лечения. Не проведен анализ других причин неудач. Не изучены эффективность и безопасность длительной многолетней терапии. Не определены сроки и необходимость п зстоянного или возможность интермиттирующего приема лекарств.
Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта медикаментозного лечения, определяют актуальность проблемы.
Цель работы - улучшить результаты медикаментозного лечения больных гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования :
исследовать механизмы патогенетического воздействия альфа-1-адреноблокаторов в терапии больных гиперплазией предстательной железы;
определить показания к медикаментозному лечению больных гиперплазией простаты;
оценить эффективность консервативной терапии пациентов гиперплазией предстательной железы;
изучить факторы, влияющие на эффективность лечения больных гиперплазией простаты медикаментозными средствами различных групп;
определить показания для лечения ингибитором 5а редуктазы -финастеридом больных гиперплазией предстательной железы и побочные реакции при его применении;
- изучить категории пациентов гиперплазией простаты, которым
показана терапия липидостероловым экстрактом Serenoa repens, и
неблагоприятные явления при её проведении;
определить показания для назначения альфа-1-адреноблокаторов (альфузозина, доксазозина, празозина и тамсулозина) больным гиперплазией предстательной железы и провести анализ неблагоприятных явлений этого лечения;
выяснить категории пациентов гиперплазией простаты, которым показано лечение препаратом растительного происхождения
липидостероловым экстрактом Pygeum africanum, и изучить побочные явления его применения;
- определить необходимые сроки медикаментозного лечения больных гиперплазией предстательной железы.
Научная новизна.
Изучены некоторые аспекты патогенеза гиперплазии предстательной железы. Экспериментально установлена роль альфа-1-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала человека в развитии спастического сокращения гладкомышечных структур этих органов при гиперплазии простаты - динамического компонента инфравезикальной обструкции.
Экспериментально доказано действие альфа-1-адреноблокатора -празозина по предупреждению возникновения и ликвидации уже развившегося спастического сокращения гладких мышц предстательной железы при её гиперплазии.
В эксперименте установлено отсутствие влияния альфа-1-адреноблокатора - празозина на сокращения детрузора.
На основании уродинамических и морфологических исследований мочевого пузыря определена стадийность его функциональных и структурных изменений при инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы.
На основании клинических, функциональных и ультразвуковых методов исследования определены категории больных гиперплазией простаты, у которых эффективность медикаментозной терапии различными группами лекарственных средств была наибольшей.
Определены критерии выбора фармакологических препаратов различных групп в лечении больных гиперплазией предстательной железы.
На основании изучения эффективности и безопасности различных альфа-1-адреноблокаторов дана научная оценка клинической простатоселективности препаратов этой группы.
Обоснована возможность интермиттирующей лекарственной терапии при длительных сроках лечения.
Доказана зависимость эффекта медикаментозного печения больных гиперплазией предстательной железы от тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря.
Определено значение гнойно-воспалительного процесса в предстательной железе в эффективности лекарственной терапии больных гиперплазией простаты.
Изучены особенности морфологического строения "средней" доли предстательной экелезы при её преимущественной гиперплазии, характерные признаки клинического течения заболевания и эффективности медикаментозного лечения у этой категории больных.
Практическая значимость.
Полученные экспериментальные данные позволили
патогенетически обосновать применение и внедрить в широкую
клиническую практику медикаментозное лечение альфа-1-
адреноблокаторами больных гиперплазией предстательной железы.
Проведенное экспериментальное исследование сократительной
способности полосок ткани гиперплазированной предстательной железы и
детрузора в ответ на стимуляцию альфа-1-эдреномиметиками и роли
альфа-1-адреноблокатора празозина в предотвращении возникновения и
ликвидации уже развившегося спастического сокращения
гладкомышечных структур гиперплазированной простаты показало, что альфа-1-адреноблокаторы эффективно ликвидировали динамический (спастический) компонент инфравезикальной обструкции и не вызывали снижения тонуса и сократительной способности детрузора, что, безусловно, важно у пациентов при наличии инфравезикальной обструкции.
Медикаментозное лечение у 65-79% больных гиперплазией
предстательной железы эффективно снижает выраженность симптомов
заболевания, улучшает функциональное состояние мочевого пузыря и
уменьшает расстройства мочеиспускания, предотвращает развитие
осложнений гиперплазии простаты, и, тем самым, заметно повышает
"качество жизни" пациентов. Это позволило считать медикаментозное
лечение одним из эффективных методов терапии определенных категорий
больных гиперплазией предстательной железы. Применение
лекарственных средств у больных пожилого и старческого возраста позволяет избежать инвазивных методов лечения и возможных осложнений.
Разработаны показания к консервативной терапии больных гиперплазией предстательной железы. На основании анализа полученных результатов подчеркнуто, что медикаментозное лечение не является панацеей. Проведение лечения только "по диагнозу", без учета индивидуальных особенностей течения болезни у данного пациента, приводит к неудачам.
Представлены критерии выбора медикаментозных препаратов различных групп в терапии больных гиперплазией простаты. Неправомочно отдавать предпочтение какой-либо группе лекарств без учета - клинических проявлений заболевания, преобладания тех или иных симптомов, объёма гиперплазированной простаты, формы ее роста, степени выраженности расстройств мочеиспускания и других факторов. Так, например, ингибитор 5 альфа-редуктазы - финастерид проявлял наибольший эффект при значительном объёме гиперплазии и обструктивных симптомах заболевания, а альфа-1-адреноблокаторы-альфузозин, доксазозин, празозин и тамсулозин у больных с ирритативными проявлениями болезни, независимо от объёма железы. Тщательный отбор больных, которым показано медикаментозное лечение и адекватный выбор лекарственного препарата, позволили значительно повысить эффективность фармакологической терапии.
Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения. Отмечено, что большинство лекарственных средств при наличии эффекта необходимо принимать постоянно, длительно - практически в течение всей жизни. При длительном применении все препараты сохраняли эффективность и позволяли поддерживать достигнутый результат лечения. Также проведена оценка минимальных сроков терапии, после которых при отсутствии эффекта дальнейшее использование препаратов данной группы было бесперспективным.
Представлен анализ неблагоприятных реакций в процессе медикаментозного лечения различными группами лекарственных препаратов. Учёт возможных побочных явлений позволил выработать определенные рекомендации при назначении того или иного
медикаментозного средства. Так, например, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии, первую дозу альфа-1-адреноблокатора (особенно, празозина, альфузозина и доксазозина) целесообразно принимать на ночь, перед сном, лежа в постели
Определены категории больных гиперплазией предстательной железы, которым медикаментозное лечение не показано в силу неэффективности. Это пациенты с выраженными нарушениями функций мочевого пузыря, значительным преобладанием гиперплазии "средней" доли простаты и больные с сопутствующими осложнениями заболевания. Этим больным показано оперативное лечение.
Доказано негативное влияние на эффект лечения гнойно-воспалительного процесса в предстательной железе при её гиперплазии. Наличие воспаления требует вначале его коррекции и лишь в последующем возможно медикаментозное лечение гиперплазии простаты.
