Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Терминальная почечная недостаточность у детой ...13
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методе» исследования 41
2.1. Характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Лабораторные исследования 44
2.2.2. Инструментальные методы исследования 48
2.3. Методы лечения 52
Глава 3. Предоперационное обследование н подготовка к трансплантации почки у детей 57
3.1. Хроническая почечная недостаточность 57
3.2. Показания к началу заместительной терапии 60
3.2.1. Программный гемодиализ 61
3.2.2. Перитонеальный диализ 72
3.3. Показания и противопоказания к пересадке почки 75
3.4. Предоперационное ведение и подготовка к трансплантации почки у детей 77
3.4.1. Анатомо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы 78
3.4.2. Артериальная гипертензия 86
3.4.3. Состояние желудочно-кишечного тракта 90
3.4.4. Состояние мочеполовой системы 95
Глава 4. Хирургические особенности трансплантации почки у детей 105
Глава 5. Иммуносупрессивная терапия после трансплантации почки 125
5.1. Трехкомпонентная схема 129
5.2. Четырехкомпонентная схема 133
5.3. Отторжение 142
5.3.1. Сверхострый криз отторжения 142
5.3.2. ОстрмЙ криз отторжения №
5.3.3. Лечение криза отторжения 148
Глава 6. Ранний посттрансплантациоииый период 150
6.1. Ведение раннего послеоперационного периода 150
6.1.1. Медикаментозная терапия 150
6.1.2. Диализотерапия 153
6.1.3. Лабораторный контроль 156
6.1.4. Инструментальный мониторинг 157
6.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 158
6.2.1. Острый канальцевый некроз 158
6.2.2. Хирургические осложнения 159
6.2.2.1. Урологические осложнения 160
6.2.2.3. Лимфоцелле 166
6.2.3. Инфекционные осложнения 167
6.2.3.1. Бактериальные осложнения 167
6.2.3.2. Грибковые осложнения 170
6.2.4. Желудочно-кишечные осложнения 170
Заключение 174
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы 186
- Терминальная почечная недостаточность у детой
- Инструментальные методы исследования
- Предоперационное ведение и подготовка к трансплантации почки у детей
- Хирургические особенности трансплантации почки у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Число детей с терминальной почечной недостаточностью в мире колеблется от 5 до 14 человек на 1 миллион населения в год (Fine et al., 1984; Miller et al, 1987; Loirat et al., 1994; Wanner et al., 2002). В России при населении 150 млн. человек ежегодно появляется 45-210 детей с терминальной почечной недостаточностью. К этому числу необходимо добавить больных, находившихся на гемодиализе с предыдущих лет, что составит около 500 детей с ТПН по России, и с каждым годом их число неуклонно растет. Увеличение числа детей с ТПН связано с улучшением диагностики, повышением качества гемодиализа, развитием перитонеального диализа и увеличением продолжительности жизни таких пациентов.
Необходимость заместительной терапии в виде гемодиализа или перитонеального диализа является жизненно важной. Однако в России существуют детские диализные отделения только в Москве, Ростове-на-Дону, Уфе и Санкт-Петербурге. Общее число диализных аппаратов в них не превышает 30, что недостаточно для обеспечения ими всех нуждающихся (Ежегодный отчет по данным Российского регистра, 2000).
У взрослых больных диализ является альтернативой трансплантации почки при лечении терминальной почечной недостаточности, позволяющей пациентам жить и работать в течение 15-25 лет, у детей программный ГД не позволяет увеличить продолжительность жизни более, чем на 5-7 лет и сопряжен с большим количеством осложнений. Поэтому диализотерапию можно рассматривать как обязательный метод подготовки детей с ТПН к трансплантации почки. По мнению ряда авторов (Клейза др.,1978; Fine and Gruskin, 1984; Loirat et al.,1994; Каабак 1997; Shapiro, 1997) единственным способом спасти жизнь детей с терминальной почечной недостаточностью является трансплантация почки.
Первая успешная трансплантация почки ребенку была выполнена от матери в 1953 году L. Michan. На сегодняшний день в мире существуют сотни отделений, которые специализируются на трансплантации почки детям. По их сообщениям выживаемость пациентов составляет 90% и более, а выживаемость трансплантата в течение 1 года, в среднем составляет около 85%. Факторами, способствующими улучшению результатов трансплантации почки у детей, являются: улучшение подготовки больных к операции, применение современных видов анестезиологического пособия, совершенствование техники операции и использование новых иммуносу-прессивных препаратов.
Недостаток отделений (всего 2 отделения, 60 коек), специализирующихся на трансплантации почки детям в России и отсутствие приоритета в распределении донорских органов детям делают проблему лечения терминальной почечной недостаточности у детей с каждым годом все острее.
Кроме того, до последнего времени существовало противопоказание к трансплантации почки по возрасту ребенка: дети младше 10 лет и массой менее 20 кг не подлежали трансплантации почки ( Каабак, 1997). Отсутствие в России детского донорства затрудняет, а часто и делает невозможным размещение взрослой почки в подвздошной области ребенка из-за отсутствия места и малого диаметра подвздошных сосудов, которые не могут обеспечить адекватного кровотока в донорской почке.
Существующие методики высокой (аорто-кавальной) за- и внутри-брюшинной трансплантации почки (Morris, 1993) связаны со значительными техническими трудностями и нарушениями гемодинамики у ребенка после пуска кровотока, поэтому нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Большие сложности при трансплантации почки у маленьких детей обусловлены и проведением анестезиологического обеспечения операции и раннего послеоперационного периода и схемой иммуносупрессивной терапии, поэтому необходимы поиски оптимальных решений.
Таким образом, проблема оказания специализированной, высококвалифицированной помощи детям, страдающим терминальной почечной недостаточностью требует разрешения. Трансплантация почки играет ключевую роль у детей с терминальной почечной недостаточностью, т.к. в настоящее время не существует альтернативного вида лечения.
Цель работы
Увеличение продолжительности и качества жизни детей с терминальной почечной недостаточностью посредством трансплантации почки. Для достижения цели исследования были поставлены следующие
Задачи:
1. Уточнить показания и противопоказания к проведению трансплантации почки у детей.
2. Разработать оптимальную предоперационную подготовку к трансплантации почки детям с терминальной почечной недостаточностью.
3. Определить особенности операции трансплантации почки у детей, с учетом доступа, размеров донорской почки, малой массы тела ребенка, размеров и конгруентности сосудов.
4. Выявить особенности иммунного статуса и отработать наиболее эффективную схему иммуносупрессивной терапии у детей с терминальной почечной недостаточностью.
5. Отработать схему ведения детей в раннем посттрансплантационном периоде.
6. Разработать методы профилактики и лечения осложнений раннего посттрансплантационного периода у детей и определить оптимальные пути к повышению их выживаемости и качества жизни.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ течения терминальной почечной недостаточности у детей и взрослых пациентов. Выявлены различия в этиологии и особенностях развития осложнений и прогноза заболевания.
Установлено, что в 68% случаев причиной терминальной почечной недостаточности у детей, в отличие от юрослых, являются врожденные заболевания и аномалии развития почек. Многократные предшествующие оперативные вмешательства на мочевыводящих путях и хроническая инфекция усугубляют состояние больного и определяют тактику обследования и подготовки детей к трансплантации почки.
Выявлено, что в результате водно-электролитных нарушений, хронической азотемической интоксикации, лево-правого сосудистого сброса по артерио-венозной фистуле, большого объема заполнения магистралей у детей с терминальной почечной недостаточностью значительно быстрее, чем у взрослых, развивается сердечная недостаточность, которая имеет злокачественное течение и достигает субкомпенсированной стадии в течение одного года.
Установлено, что трансплантация почки является единственным методом заместительной терапии детей с терминальной почечной недостаточностью, позволяющим продлить жизнь и улучшить качество жизни, а гемодиализ не может считаться альтернативным видом лечения.
У детей с терминальной почечной недостаточностью, в отличие от взрослых пациентов, выявлено высокое напряжение иммунного статуса, которое проявляется повышенным содержанием субпопуляцин Т-лимфоцитов и коэффициента CD4/CD8, что требует усиления иммуносу-прессивной терапии и обязательного проведения 4-компонентной схемы иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде.
Практическая значимость
Дети с терминальной почечной недостаточностью, отстают в физическом развитии, «привязаны» к диализному центру, лишены возможности учиться, и это настоятельно диктует необходимость решения вопроса об их социальной реабилитации.
Разработана и успешно апробирована программа обследования и подготовки детей с терминальной почечной недостаточностью к трансплантации почки. Трансплантация почки является единственным методом лечения терминальной почечной недостаточности у детей и может быть выполнена детям любого возраста, независимо от их массы тела. Определены особенности хирургической тактики при трансплантации почки у детей. Гемодиализ и перитонеальный диализ не могут считаться альтернативными видами лечения детей, т.к. не позволяют длительное время поддерживать жизнь, особенно у детей с малой массой тела, и не способствуют физической, психической и социальной реабилитации ребенка.
У детей, в отличие от взрослых пациентов, гораздо быстрее (в течение одного года) развиваются тяжелые нарушения со стороны сердечнососудистой системы вплоть до дистрофии миокарда, что является основной причиной смерти детей с терминальной почечной недостаточностью. Тщательно подобранная индивидуальная программа гемодиализа с гемофильт-рацией, поддержание уровня гемоглобина в крови не ниже 75 мг/л, назначение сердечных гликозидов и нитратов, позволяют оптимизировать функциональное состояние миокарда и показателей центральной гемодинамики и подготовить ребенка к предстоящей операции.
Программа подготовки ребенка к трансплантации почки включает в себя своевременное выявление и коррекцию нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, санацию очагов инфекции, что позволяет избежать многих интра- и послеоперационных осложнений.
Выработана схема иммуносупрессивной терапии, которая включает в себя применение антилимфоцитарых препаратов в качестве четвертого компонента. Последовательное назначение антилимфоцитарного препарата и циклоспорина позволяет снизить в 2,8 раза частоту острых кризов отторжения трансплантата и избежать нефротоксического эффекта циклоспорина.
Терминальная почечная недостаточность у детой
Среди детей, страдающих терминальной почечной недостаточностью, возрастная структура представлена следующим образом: 5,1% - дети до 5 лет; 25,5% - дети 6-Ю лет; 69,7% - дети 11-16 лет. Т.е. более половины больных составляют дети старшего возраста. Пропорция детей, требующих заместительной терапии, также увеличивается с возрастом от 32% в группе до 5 лет, к 72% в группе 6-Ю лет и 87% в группе 11-16 лет (Broyer et al., 1993; North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study, 1994).Приведенные данные свидетельствуют о том, что количество больных с ТПН значительно больше, чем больных, находящихся на заместительной терапии. Следовательно, оценка распространенности ТПН по количеству больных, получающих заместительную терапию, неадекватна и нуждается в серьезных коррективах (Bereket, 1995).
О распространенности ТПН у детей в России точные данные отсутствуют и поэтому можно говорить лишь о приблизительном числе больных, нуждающихся в заместительной терапии. Однако совершенно очевидно, что число это увеличивается изо дня в день, и значимость проблемы ТП у детей с ТПН постоянно возрастает. Этиология и основные характеристики патогенеза
Рассматривая этиологию ТПН у детей, многие авторы отмечают, что большая часть заболеваний является наследственными (Briggs, 1995; Broyer et al., 1992; Chavers et al., 1994; Ettenger et al., 1989,1991; Glassock, 1986; Hardy, 1995; Johnson, 1996; Matas, 1996; Tejani, 1994). Это очень важное своеобразие необходимо обязательно учитывать при оценке возможности трансплантации почки и благоприятного прогноза выживаемости трансплантата. Известно, что в случае пересадки трупного органа возможно развитие возвратного патологического процесса в трансплантате (Вгоуег, 1992; Starzl et al., 1995). В то же время при ТП от живого родственного донора необходимо исключить наличие аналогичного заболевания у донора.
Вполне понятно, что этиология ТІШ у детей зависит также от возраста. Так, Potter и сотр. (1980) выделили три возрастные группы детей с ТПН. По этой класификации большинство детей с обструктивной уропатией находилось в младшей возрастной группе, а опухоль Вилмса наблюдалась исключительно у детей до 5-летнего возраста.
Как видно из табл.1, более трети заболеваний, приводящих к ТПН у детей, являются урологическими. Можно отметить, что 36% составляют обструктивные уропатии, дис- и гипоплазии почек и пиелонефрит, и только 4,6% приходится на гломерулонефрит. Такие данные существенно отличаются от причин ТПН у взрослых, у которых до 30% занимает гломерулонефрит (Annual report on management of renal failure in Europe, 1998).
Этиологические факторы, характерные для ТПН у детей, весьма четко акцентируют некоторые стороны патогенеза, что позволяет говорить о характерных его особенностях. К ним относятся: задержка психомоторного развития, анемия, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые осложнения, гипергидратация.
Задержка психомоторного развития В отличие от «диализной деменции» взрослых, в детском возрасте эти факторы имеют несколько иную значимость как в патофизиологическом, так и во временном аспектах. Причины этого в настоящее время не очень ясны. Примечательно, что с увеличением продолжительности диали-зотерапии возрастает количество неврологических осложнений (Chan, Eng, 1979). По мнению Fennell и сотр. (1990) главная причина задержки психомоторного развития заключается не в уремии самой по себе, т.к. многие дети с врожденными заболеваниями почек имеют пороки развития других органов и систем, включая ЦНС, которые могут проявиться только через дли тельный промежуток времени уже на стадии заместительной терапии (Polinsky et al., 1987). Гемодиализ не имеет никакого преимущества в предотвращении задержек психомоторного развития у большинства детей. В качестве одной из существенных причин, способствующих задержке развития, можно назвать недостаточность питания (Evans et al., 1980; Arnold, 1983). Кроме того, дети с ТПН подвергаются косвенному сдерживающему психологическому воздействию через родителей и медперсонал. Большое негативное психологическое воздействие и даже психическую травму вызывает длительное пребывание в больнице, болезненные многократные процедуры, общее истощение, ограничение подвижности, отсутствие нормального социального окружения. Несомненным подтверждением сказанному являются, в частности, исследования, в которых установлена обратная зависимость между числом дней, проведенных в больнице, и показателями роста пациентов (Kleinknecht et al., 1983). Конечно, большинство из этих факторов либо не
Инструментальные методы исследования
Успех трансплантации почки во многом определялся состоянием реципиента до операции. Остановимся на результатах исследования состояния наиболее важных систем органов, специфических для ТПН поражениях их и рассмотрим способы профилактики и лечения у наших больных. Для обследования и оценки состояния сердечно-сосудистой системы были выделены две группы больных с ТПН. Группа наблюдения состояла из 18 детей в возрасте от 6 до 11 лет. Продолжительность диа-лизотерапии составляла от 1 до 44 мес. Группа сравнения представлена 30 пациентами со средним возрастом 42 года и продолжительностью диализотерапии от 6 до 96 мес. Все больные находились на программном ГД 3 раза в 1 нед по 3-5 ч. Исследование центральной гемодинамики проводили с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «ИМПЕКАРД» в междиализные дни. Результаты исследования группы наблюдения представлены в табл.16. Сравнительный анализ с аналогичными показателями у здоровых детей выявил у большинства из наблюдаемых детей гиперкинетический тип кровообращения, который выражался в достоверном увеличении УО в среднем на 29%, МОК - на 30% и в снижении ОПС на 7%. Следует отметить, что наиболее значительное изменение показателей ЦГД отмечалось у 4 детей с артериальной гипертонией. При по У 8 больных, получавших эритропоэтин по 500 БД 3 раза в 1 нед, и у которых анемия была компенсирована и составляла 90-100 мг/л, мы не наблюдали такого изменения показателей ЦГД. Параллельно с исследованием ЦГД у этой же группы детей была произведена ЭХОКГ в М и В режимах по общепринятой методике (табл. 17).
Фактически у всех обследованных детей была выявлена гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Степень ее выраженности прямо зависела от сроков диализотерапии: чем дольше па- циент получал диализотерапию, тем больше была выражена гипертрофия левого желудочка. У всех 9 детей, которые находились на диализе больше одного года, отмечалась дилатация сначала левого желудочка, а затем и других полостей сердца. Дисфункция клапанов сердца свидетельствует о недостаточности клапанного аппарата. Выявлена она была у 10 детей, которые находились на программном гемодиализе больше 15 мес. По-видимому, дисфункция клапанов обусловлена нарушением нормальных пропорций сердца за счет расширения его камер, с одной стороны, и потерей свойств эластичных и мышечных компонентов клапанов из-за хронической интоксикации и нарушения трофики - с другой. Как видно в табл. 17, данные ЭХОКГ подтверждают результаты исследования ЦГД: у всех без исключения детей с ТПН, находившихся на программном гемодиализе, имеются грубые изменения миокарда. В комплексное изучение сердечно-сосудистой системы было включено и исследование ЭКГ, которое проводилось по стандартной методике в 12 отведениях. ЭКГ регистрировали не реже 1 раза в 3 мес на протяжении всего времени наблюдения до и после ТП. На сериях ЭКГ у всех детей отмечалась отрицательная динамика. Глубина изменений прямо зависела от продолжительности диализотера-пии. К типичным следует отнести изменения, характеризующие электролитные нарушения. Практически на всех ЭКГ отмечается заостренный («пик») зубец Т в отведениях V4 - V6 (рис. 6). Форма зубца Т свидетельствует о гиперкалиемии (К 5,5 ммоль/л), с одной стороны, и о ги-поксическом поражении миокарда - с другой. Удлинение комплекса QRST более 0,38 с, т.е. увеличение его продолжительности, является признаком гипокальциемии (рис. 7). Эта особенность ЭКГ по мере применения гемодиализа проявляется у всех детей. По мере продолжения диализотерапии на сериях ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия в виде высокоамплитудного зубца Р в отведениях I, II, aVF (рис. 8). С этого же времени по данным Динамические изменения ЭКГ соответствуют данным других методов исследования и указывают на то, что у детей при проведении программного гемодиализа довольно быстро развивается сердечная недостаточность. Данные рентгенографии грудной клетки полностью подтверждают результаты всех предыдущих методов исследования. Они свидетельствуют о расширении границ сердца как влево, так и вправо, об увеличении КТИ свыше 0,4 и углублении "талии" сердца (рис. 9). При длительной диализоте-рапии (более 17 мес) в результате развития дистрофических процессов в миокарде на R-грамме нередко определяется «каплевидное» сердце (рис. 10). Такой рентгенологический признак (в сочетании с данными других методов исследования) является предвестником декомпенсации сердечной недостаточности. Рис. 10. Дистрофия миокарда -«каплевидное сердце» При анализе результатов исследования ЦГД в группе сравнения выяснилось, что, несмотря на гораздо более продолжительный «стаж» ГД, далеко не у всех пациентов развилась сердечная недостаточность. У одной трети больных был зарегистрирован нормокинети-ческий тип гемодинамики, т.е. параметры кровообращения не выходили за границу нормальных показателей. У менее значительного количества больных (14%) был зарегистрирован гипокинетический тип гемодинамики (табл. 18). Как видно из табл. 18, изменения гемодинамики характеризуются снижением УО и МОК на 52% и 38% соответственно и увеличением ЧСС на 20% и ОПС - почти вдвое (97%).
Предоперационное ведение и подготовка к трансплантации почки у детей
Успех трансплантации почки во многом определялся состоянием реципиента до операции. Остановимся на результатах исследования состояния наиболее важных систем органов, специфических для ТПН поражениях их и рассмотрим способы профилактики и лечения у наших больных.
Для обследования и оценки состояния сердечно-сосудистой системы были выделены две группы больных с ТПН. Группа наблюдения состояла из 18 детей в возрасте от 6 до 11 лет. Продолжительность диа-лизотерапии составляла от 1 до 44 мес. Группа сравнения представлена 30 пациентами со средним возрастом 42 года и продолжительностью диализотерапии от 6 до 96 мес. Все больные находились на программном ГД 3 раза в 1 нед по 3-5 ч.
Исследование центральной гемодинамики проводили с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «ИМПЕКАРД» в междиализные дни. Результаты исследования группы наблюдения представлены в табл.16. Сравнительный анализ с аналогичными показателями у здоровых детей выявил у большинства из наблюдаемых детей гиперкинетический тип кровообращения, который выражался в достоверном увеличении УО в среднем на 29%, МОК - на 30% и в снижении ОПС на 7%.
Следует отметить, что наиболее значительное изменение показателей ЦГД отмечалось у 4 детей с артериальной гипертонией. При по У 8 больных, получавших эритропоэтин по 500 БД 3 раза в 1 нед, и у которых анемия была компенсирована и составляла 90-100 мг/л, мы не наблюдали такого изменения показателей ЦГД.
Параллельно с исследованием ЦГД у этой же группы детей была произведена ЭХОКГ в М и В режимах по общепринятой методике (табл. 17).
Фактически у всех обследованных детей была выявлена гипертрофия левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Степень ее выраженности прямо зависела от сроков диализотерапии: чем дольше па- циент получал диализотерапию, тем больше была выражена гипертрофия левого желудочка. У всех 9 детей, которые находились на диализе больше одного года, отмечалась дилатация сначала левого желудочка, а затем и других полостей сердца.
Дисфункция клапанов сердца свидетельствует о недостаточности клапанного аппарата. Выявлена она была у 10 детей, которые находились на программном гемодиализе больше 15 мес. По-видимому, дисфункция клапанов обусловлена нарушением нормальных пропорций сердца за счет расширения его камер, с одной стороны, и потерей свойств эластичных и мышечных компонентов клапанов из-за хронической интоксикации и нарушения трофики - с другой.
Как видно в табл. 17, данные ЭХОКГ подтверждают результаты исследования ЦГД: у всех без исключения детей с ТПН, находившихся на программном гемодиализе, имеются грубые изменения миокарда.
В комплексное изучение сердечно-сосудистой системы было включено и исследование ЭКГ, которое проводилось по стандартной методике в 12 отведениях. ЭКГ регистрировали не реже 1 раза в 3 мес на протяжении всего времени наблюдения до и после ТП.
На сериях ЭКГ у всех детей отмечалась отрицательная динамика. Глубина изменений прямо зависела от продолжительности диализотера-пии. К типичным следует отнести изменения, характеризующие электролитные нарушения. Практически на всех ЭКГ отмечается заостренный («пик») зубец Т в отведениях V4 - V6 (рис. 6). Форма зубца Т свидетельствует о гиперкалиемии (К 5,5 ммоль/л), с одной стороны, и о ги-поксическом поражении миокарда - с другой.
Удлинение комплекса QRST более 0,38 с, т.е. увеличение его продолжительности, является признаком гипокальциемии (рис. 7). Эта особенность ЭКГ по мере применения гемодиализа проявляется у всех детей.
Хирургические особенности трансплантации почки у детей
Как уже упоминалось, в нашей клинике было выполнено 112 трансплантаций почки 107 больным с ТПН. За исключением двух детей, которым были пересажены почки от отцов, во всех остальных случаях использовали трупные донорские почки. У большинства доноров смерть наступила в результате повреждения головного мозга, несовместимого с жизнью (при этом сердечная и дыхательная деятельность поддерживались искусственно на уровне компенсации). Особое внимание уделялось поддержанию нормальной функции почек донора. Непреложным требованием являлось отсутствие у донора инфекционно-воспалительных и вирусных заболеваний. По закону Российской Федерации о донорстве органы можно изымать у лиц обоего пола старше 18 лет. Основанием для изъятия донорских органов является констатация биологической смерти больного или установление диагноза "смерть мозга". Помимо трупного донорства законом разрешено забирать почки от живых родственных доноров. При этом живой донор обязательно должен состоять в кровной родственной связи с реципиентом. Почки обычно удаляли у донора-трупа блоком, с последующей перфузией охлажденным консервирующим раствором. Современные консервирующие растворы позволяют сохранять донорские почки пригодными к пересадке в течение 72 ч (большинство хирургов стремится выполнить операцию в пределах 24 ч). Из 112 выполненных нами трансплантаций почки 35 произведено де тям в возрасте 4-18 лет. Масса тела 12 детей не превышала 30 кг, из них 4 ребенка имели массу тела 13-19 кг. Из общего числа выполненных нами трансплантаций почки в 14% случаев срок консервации составлял менее 12 ч. В 77% случаев операция была выполнена в сроки от 12 до 24 ч. В 9% случаев не удалось уложиться в 1-е сутки, и трансплантация почки была выполнена не позже 32 ч после изъятия донорских органов. По нашим наблюдениям достоверного влияния на выживаемость ірансплантата такие сроки консервации не оказали.
При получении донорской почки реципиента осматривали хирург и анестезиолог. В случае отсутствия противопоказаний к операции проводили обычную предоперационную подготовку. Кроме обычной хирургической подготовки, у больного исследовали основные биохимические и клинические показатели крови (мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты). Наибольшее значение придавали содержанию калия в крови. При содержании калия выше 6 ммоль/л в сыворотке крови реципиенту проводили экстренный сеанс ГД прямо перед операцией. Помимо гиперкалиемии показанием к экстренному ГД перед ТП являлась выраженная гиперволемия. Этому фактору придавали особое значение, т.к. интраоперационная инфузионная терапия, а также внутривенные вливания в ближайшем послеоперационном периоде на фоне исходной ги-перволемии могли вызвать отек легких. Проведение экстренного дооперационного гемодиализа несколько удлиняло срок консервации трансплантата и осложняло осуществление гемостаза во время операции, однако при этом позволяло не проводить ГД в течении 1-2 сут после трансплантации почки даже в том случае, если функция трансплантата не восстанавливалась сразу после операции. Операция трансплантации почки достаточно хорошо отработана и описана для взрослых пациентов (рис. 17). При выполнении ее у детей возникают проблемы, связанные прежде всего с несоответствием размеров взрослой донорской почки с малыми размерами подвздошной ямки реципиентов. Донорскую почку пересаживали гетеротопически в контралатеральную Рис І7? Варианты сосудистых анасто- подвздошную область. При таком моэов при трансплантации іючки расположении она предлежала кпере 1-а.Шаса com.; 2-ailiaca int.; 3-а jenalis; 4 v.mmlis: 5-v iliaca com. m своей W60 поверхностью, a мочеточник оказывался спереди от почечных сосудов, что позволяло избежать его сдавливания и нарушения уродинамики трансплантата. Как видно из табл. 23, при трансплантации почки мы применяли па-раректальный (13), косой (25) или клюшкообразный (74) разрез ( При операциях у взрослых пациентов хорошо зарекомендовали себя клюшкообразный и косой доступы в подвздошной области, что позволяло без технических трудностей выделять подвздошную ямку и наружные под вздошные сосуды. Благодаря этому доступу без, труда можно было мобилизовать дно мочевого пузыря для создания анастомоза с мочеточником трансплантата.
