Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности и трансплантация почки у больных с урологическимми заболеваниями (обзор литературы) 18
1.1. Артериальная гипертензия и урологические заболевания 23
1.2. Пиелонефрит и трансплантация почки 29
1.3. Трансплантация почек при поликистозе почек 32
1.4. Опухоли собственных почек и трансплантация почки 37
1.5. Варианты хирургического доступа для нефрэктомии 45
1.6. Нефрэктомия собственных почек при урологических заболеваниях 49
1.7. Состояние культи мочеточника после нефрэктомии 51
1.8. Функциональное состояние длительно не функционирующего мочевого пузыря 54
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследований 63
2.1. Особенности течения терминальной стадии хронической почечной недостаточности у урологических и нефрологических больных 63
2.2 Методы исследований, способы заместительной почечной терапии и хирургическая техника 75
Глава 3. Особенности предопреационнои подготовки больных с урологическими заболеваниями к трансплантации почки 88
3.1. Подготовка урологических больных с артериальной гипертензией к трансплантации почки 88
3.2. Особенности подготовки больных с хроническим пиелонефритом к трансплантации почки 106
3.3. Подготовка больных с поликистозом почек к трансплантации 106
3.4. Хирургическая тактика в предтрансплантационном периоде у больных с мочекаменной болезнью 119
3.5. Подготовка больных с обструктивной уропатией к трансплантации почки 127
3.6. Тактика ведения больных с рефлюкс-нефропатией в предтрансплантационном периоде 139
Глава 4. Нефрэктомия и трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями 146
4.1.. Нефрэктомия и трансплантация почки как единая операция 146
4.2. Нефрэктомия в посттрансплантационном периоде 153
4.2 Л. Нефрэктомия в посттрансплантационном периоде у больных с артериальной гипертензией 154
4.2.2. Нефрэктомия в посттрансплантационном периоде у больных с урологическими заболеваниями 158
4.3. Пути снижения интраоперационных осложнений во время выполнения нефроуретерэктомии 165
4.4.. Осложнения нефрэктомии 171
Глава 5. Особенности хирургической техники при трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями 177
5.1. Нетипичные варианты наложения сосудистых анастомозов при трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями 177
5.2. Особенности неоуретероцистостомии у урологических больных 185
Глава 6. Гнойно-септические осложнения, особенности заместительной почечной терапии и методы экстракорпоральной гемокоррекции у урологических больных до и после трансплантации почки 189
6.1. Инфекционные осложнения и особенности проведения перитонеального диализа у урологических больных 190
6.2. Инфекционные осложнения у урологических больных, получающих программный гемодиализ 210
6.3. Гнойно-септические осложнения после аллотрансплантации трупной почки 217
Глава 7. Профилактика урологических осложнений после трансплантации почки 223
Глава 8. Трансплантация почки у больных со злокачественными опухолями собственных почек 236
Заключение 250
Выводы 285
Практические рекомендации 287
Список литературы 289
- Трансплантация почек при поликистозе почек
- Подготовка больных с поликистозом почек к трансплантации
- Пути снижения интраоперационных осложнений во время выполнения нефроуретерэктомии
- Инфекционные осложнения и особенности проведения перитонеального диализа у урологических больных
Трансплантация почек при поликистозе почек
Одной из сложных проблем при подготовке больных к трансплантации почки является поликистоз почек. Больные с данным заболеванием составляют 10-15% всех больных, находящихся на лечении гемодиализом. В связи с тем, что поликистозная дегенерация почек идёт медленно, с частыми обострениями ремиссиями и ремиссиями, то и ХПН развивается к 50-60 годам. Помимо основного заболевания, у больных нередко имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени. Поликистоз нередко сочетается с заболеванием лёгких - 15%, печени - 5%, поджелудочной железы - 4,9%, селезёнки - 4%, яичников -1,5%, а также, с аневризмой мозговых артерий - 0,4% [95; 104; 198; 248; 276; 298].
Lazarus и соавт., доложили о 38 больных с поликистозом почек, которым проводился гемодиализ в плане подготовки к трансплантации почки. Средний возраст больных равнялся 49 лет. 15 больным выполнена предтрансплантаци-онная нефрэктомия, 8 больных погибли. У 5 из них причиной смерти явились сердечно-сосудистые осложнения. Авторы обоснованно считают, что удаление поликистозных почек, как и сама пересадка почки, у этой группы больных сопряжена с большой степенью риска из-за сопутствующих заболеваний [214].
По данным «The 13 Report of the human renal transplantation» больные с поликистозом почек составили 5,5% от всех больных, у которых выполнена трансплантация почки. Средний возраст составил 45 лет. Выживаемость больных с поликистозом несколько выше, чем у больных другой патологией, а именно 75% против 62% при лечении хроническим гемодиализом. Объяснение этому, по-видимому, следует искать в том, что у этих больных кроветворение нарушено меньше, чем у больных с гломерулонефритом и пиелонефритом. Эти же авторы считают, что результаты трансплантации почки при поликисто-зе существенно не отличаются от результатов пересадки почки при другой патологии [211].
Р.Л. Розенталь указывает, что вопрос о нефрэктомии при поликистозе почек является наиболее дискутабельным. Против удаления собственных почек говорит то, что поликистозные почки поддерживают диурез, относительно высокий уровень гемтокрита, стабильное артериальное давление, а с другой стороны, из-за больших размеров почки занимают всю подвздошную область и затрудняют выполнение пересадки почки, сохраняется опасность развития инфекции. В связи с этим, несмотря на положительную роль поликистозных почек для диализных больных, перед трансплантацией все поликистозные почки должны быть удалены [89. Это же мнение поддерживает и Vood at., указывая на то, что поликистозные почки в 100% инфицированы [306].
Инфекция мочевыводящих путей у больных с поликистозом почек может включать мочевой пузырь, интерстиций, кисты и перинефральную клетчатку. Общая частота этих инфекций неизвестна. Milutinovic и соавт. показали, что 46% женщин и 33%мужчин имели в моче от 3 до 5 лейкоцитов в поле зрения, но только у 7% больных определялась бактериурия. Факторами риска возникновения инфекции при поликистозе являютя женский пол, почечная недостаточность и предшествовавшие инструментальные исследования мочевого тракта [227]. Schwab и коллеги сообщили, что 85% случаев пилонефритов и инфекций кист возникают у женщин. В одном из исследований симптомы инфекции были констатированы у 6 из 14 пациентов через пять дней после инструментального обследования. Инфекция почек развилась при этом у трех из них, и два из этих трех умерли, несмотря на антибактериальную терапию.
Микроорганизмы, вызывающие мочевую инфекцию при поликистозе, включают Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Staphylococcus albicans, s. auretts, Streptococcus fecalis, а также анаэробные виды. При болях в боку и лихорадке у пациентов с поликистозом должны быть назначены анализ мочи, а также посев мочи и крови [278].
При пиелонефрите в анализих мочи часто обнаруживаются лейкоциты и высеваются бактерии. Напротив, при изолированной инфекции кист лейкоциты не обнаруживаются, и посевы мочи могут быть отрицательными. Для дифференциации пиелонефрита и изолированной инфекции кист с определенностью доказана ценность метода сканирования с галием или сканирования лейкоцитов, меченных индием [275; 269].
Когда при клиническом обследовании заподозрен пиелонефрит, назначается начальный курс антибиотиков. Если назначение соответствующего антибиотика неэффективно и признаки инфекции сохраняются, может быть заподозрено инфицирование кист. При локализации инфекции между кистами следует принимать во внимание способность к проникновению антибиотика в содержимое кист. Поскольку большинство кист изначально не соединены с канальцами, антибиотик не может проникнуть в кисту путем клубочковой фильтрации. Следовательно, накопление антибиотика внутри кисты зависит от его способности к проникновению через ее стенку. Трансмембранная диффузия антибиотиков различна для кист, способных и не способных к созданию градиента. Ампициллин и аминогликозиды плохо проникают в кисты. Жирорастворимые антибиотики проникают в кисты лучше, а некоторые из них (ци-профлоксацин, норфлоксацин, левомицетин, триметоприм) эффетивны против граммотрицательных возбудителей. Чрезкожная пункция и дренаж кист могут помочь в лечении их инфекции в том случае, когда локализация нагноившейся кисты может быть распознана и дренирована без риска осложнений. Нефрэк-томия должна производиться только в случаях угрожающих жизни инфекций, когда длительное применение соответствующих антибиотиков оказалось неэффективным [1; 4; 34; 85; 170].
Этой точки зрения придерживаются не все авторы. При адекватном гемодиализе и успешной трансплантации поликистозные почки могут уменьшаться в размерах, в связи, с чем необходимость удаления поликистозных почек у всех больных вызывает сомнение. Например, Salvatiera и соавт., приво-дия данные лечения 31 больного с поликистозом почек, которым выполнена трансплантация. Только у 7 больных выполнена билатеральная нефрэктомия, у двух с одной стороны. Показанием к нефрэктомии служили: гематурия, лихорадка, боли [275]. Таким образом, трансплантация почки выполнялась без предварительной нефрэктомии. Больные наблюдались от 6 до 9 лет. 22 пациента (71%) имели хорошо функционирующий трансплантат. У 6 больных пересаженная почка была удалена в связи с реакцией отторжения трансплантата. Трое больных погибли: один от наличия метастазов в мозг, второй от кровоизлияния в мозг, третий от сепсиса. Таким образом, автор рекомендует производить удаление поликистозных почек только при значительном их увеличении, гематурии, активной формы пиелонефрита.
Камни в почках при поликистозе обнаруживаются у 10-34% больных и могут быть причиной болей и гематурии [272].
Причины, по которым многие авторы отказываются от рутинного удаления кистозно измененных почек, заключается в том, что у этих больных поддерживается относительно высокий уровень гемоглобина, гематокрита. Это уменьшает количество гемотрансфузий, которые могут привести к высокой сенсибилизации больных и увеличению случаев сывороточного гепатита [33; 87; 174; 182; 214; 302].
Несмотря на все вышеперечисленное, многие клиницисты считают, что поликистозные почки должны быть удалены, несмотря на отсутствие болей, гематурии, инфекции, так как у этой категории больных после трансплантации может произойти обострение пиелонефрита, что обычно приводит к сепсису, а увеличенные в размерах почки будут сдавливать трансплантат, ухудшая его работу. Потому лучше оградить больного от различных осложнений со стороны собственных почек, чем заниматься ликвидацией этих осложнений после успешной трансплантации почки. Осложнения при удалении поликистозных почек не выше, чем в других группах больных[87; 208; 236].
Необходимо отметить, что поликистозные почки могут малигнизироваться. Имея в виду склонность почечного эпителия к пролиферации при поликистозе почек, можно допустить значение этого фактора в механизме появления опухолей почек при этом заболевании. При исследовании образцов ткани почек, полученных при нефрэктомии или аутопсии у 87 пациентов, в 21% случаев были обнаружены микроскопические аденомы. Хотя некоторые авторы предполагают учащение развития рака почки при поликистозе почек, другие не видят такой связи. В то же время оказывается, что при поликистозе опухоли почек имеют некоторые отличительные черты. В сравнении с общей популяцией при поликистозе почек опухоли возникают в более молодом возрасте, чаще протекают с лихорадкой, представляются склонными к билатеральной локализации и гистологически чаще всего являются саркомами. При возникновении опухоли почек у пациентов с поликистозом появляютя: гематурия, боли, одностороннее пальпируемое или определяемое при УЗИ образование, метастазы [125; 153; 179; 279].
Подготовка больных с поликистозом почек к трансплантации
Основным хирургическим мероприятием при подготовке больных с хроническим пиелонефритом к трансплантации почки являлась нефрэктомия. У 9 больных с пиелонефритом была выполнена предтрансплантационная нефрэктомия. У 2 (5,4%) больных одномоментная, у 2 (5,3%) больных поэтапная билатеральная нефрэктомия, у 5 (13,5%) больных выполнена односторонняя нефрэктомия.
Только у одного больного билатеральная нефрэктомия была выполнена по поводу злокачественной гипертензии. У остальных 8(21,6%) больных нефрэктомия выполнялась по поводу хронической инфекции, при этом у 4 из них наблюдалась выраженная гипертензия, которая хорошо поддавалась коррекции гемодиализом и гипотензивной терапией.
В связи с тяжёлым соматическим состоянием у двух больных билатеральная нефрэктомия была разделена на два этапа с интервалом в двадцать дней. При этом после удаления одной из почки сохранялась бактериурия. В этой связи в последующем этим больным была выполнена нефрэктомия с противоположенной стороны.
У 5 больных после удаления одной из почек бактериурия не определялась, в связи с чем решено нефрэктомию со второй стороны не производить. Этим 5 больным в дальнейшем с успехом выполнена трансплантация почки.
Для решения вопроса о стороне операции мы опирались на жалобы больного и данные обследования. Вместе с тем крайне редко данные проведенного обследования позволяли с точностью определить сторону нефрэктомии. Только в одном случае при выполнении ретроградной пиелографии выявлена пиелоэктазия. В этой связи особое значение мы придавали данным анамнеза и жалобам больных, а именно, болям и распиранию в одной из поясничных областях, сочетанию болей с ознобами и др. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Больная Ф., И.Б. № 14367 поступила в отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит, ТХПН. Предъявляла жалобы на слабость, тошноту, рвоту, умеренные боли в поясничной области справа. Больна с 1970 года, когда после родов отмечено изменение в моче, повышение артериального давления. Резкое ухудшение с 1991 года, отмечается азотемия. На лечении гемодиализом с 1992 года. Во время лечения больная периодически предъявляла жалобы на боли в области правой почки, чувство жжения в правой поясничной области. При радиоизотопной ренографии секреторная функция обеих почек резко снижена. При УЗИ - правая и левая почки резко уменьшены в размерах (5x3x3 см). Справа чашечно-лоханочная система несколько расширена. По данным цистографии изменений со стороны мочевого пузыря не выявлено. Пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. При ретроградной пиелографии справа определяется умеренное расширение чашечно-лоханочной системы - пиелоэктазия (рис.3.2.1.).
При неоднократных посевах мочи определяется бактериурия, лейкоцитурия. В посевах мочи синегнойная палочка, стафилококк. Решено в связи с болями в правой поясничной области и данными ретроградной пиелографии, наличие бактериурии произвести нефрэктомию справа.
15.06.92. выполнена нефрэктомия справа. Послеоперационный период без осложнений. В посевах мочи после операции - роста нет. Боли в правой поясничной области исчезли. Нефрэктомию слева решено не производить. 17.12.92. выполнена трансплантация почки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Больная жива в течении 10 лет. Функция трансплантата удовлетворительная.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что при отсутствии злокачественной гипертензии, но при наличии инфекции у больных с хроническим пиелонефритом ненфрэктомию следует выполнять сначала с одной стороны, наиболее поражённой.
Эта тактика даёт возможность сохранить вторую почку больного и не подвергать его в дальнейшем оперативному риску.
При наличии злокачественной гипертензии при пиелонефрите следует выполнять билатеральную нефрэктомию одномоментно, если это позволяет состояние больного.
При выборе стороны операции следует опираться на субъективные жалобы больного и на инструментальные методы исследования.
Хотя непосредственные результаты трансплантации почки у больных пиелонефритом бьши сущесвенно лучше после предтарснплантационнои нефрэктомии, актуриальная выживаемость трансплантата у больных с хроническим пиелонефритом после нефрэктомией и без неё была практически одинакова и составила 61 и 59% соответственно (рисунок 3.2.2.).
Наш опыт траштлантации почки у больных с пиелонефритом позволил нам разработать алгоритм ведения этих больных в предтрансплантационном периоде (рис. 3.3.3.).
Пути снижения интраоперационных осложнений во время выполнения нефроуретерэктомии
Профилактика осложнений при выполнении нефрэктомии начинается с выбора адекватного хирургического доступа. При этом хирургический доступ к почке в различных трансплантационных центрах существенно варьирует.
Так, S.Al-Askari считает, что хирургический доступ должен определяться положением почек по отношению к грудной клетке. При низком расположении почки к удаляемому органу можно подойти с помощью заднего поясничного разреза. При высоко расположенной почке применяются самые разнообразные подходы, включая боковой поясничный разрез с резекцией 12-ого ребра, торакоабдоминальный, разрез через 11 межреберье, и, наконец, собственную почку можно удалить во время трансплантации донорской почки, продолжив при этом разрез несколько вверх и латерально (Woodruff, Sckackinan, Starzl, Ternner)
Большинство из вышеуказанных доступов не лишены недостатков. Удаление почки во время трансплантации удлиняет время операции и при этом существует реальная опасность бактериального обсеменения раны в случае удаления пиелонефритических или поликистозных почек.
Трансабдоминальный (трансперитонеальный) доступ опасен тем, что широко вскрывается брюшная полость. При этом имеется риск инфекционных осложнений с развитием перитонита, формированием межкишечных абсцессов, образование гематом.
Из заднее-поясничного доступа возможно удаление только резко уменьшенных в размере почек и отсутствует возможность выделения мочеточников на протяжении.
В связи с тем, что большинство удаляемых почек у урологических больных являются инфицированными и их удаление сопряжено с техническими трудностями из-за спаечного процесса в паранефральной клетчатке, мы считаем, что вышеуказанные доступы не приемлемы для удаления почек у данной категории больных.
Оперативный доступ для нефрэктомии у урологических больных при подготовке их к трансплантации почки должен удовлетворять следующим требованиям:
1 .Малая травматичность.
2.Удобная экспозиция.
3.Возможность раздельной перевязки почечных сосудов
4.Возможность максимального выделения мочеточника.
Всем этим условиям удовлетворяет боковой поясничный доступ по Фёдорову, а при удалении мочеточника доступ по Фёдорову-Бергману-Израэлю. Эти доступы являются классическими и хорошо изучены.
Остановимся только на тех особенностях операции, которые, на наш взгляд, необходимы для успешного выполнения нефроуретерэктомии и уменьшения количества послеоперационных осложнений.
Для лучшей экспозиции наиболее оптимальным является разрез длиной не менее 20 см. Этот разрез обеспечивает широкий доступ к почке, возможность тщательного и осторожного разделения спаек, легко и быстро производить перевязку дополнительных сосудов почки.
Обеспечение широкого доступа к почке обеспечивает уменьшение травмы самой почки во время нефрэктомии за счёт уменьшения её тракции. В связи с тем, что большинство почек у урологических больных инфицированы, то травма почки во время операции, а именно разрыв паренхимы, дефект лоханки приводят к бактериальному загрязнению раны и в дальнейшем к нагноению последней.
В наших наблюдениях у 12 больных при нефрэктомии почка была повреждена. У 11 больных при посеве смыва из раны выделены следующие микроорганизмы: золотистый стафилококк, кишечная палочка, палочка сине-зелёного гноя. У всех 11 больных возникло нагноение послеоперационной раны.
При неадекватной экспозиции из-за "грубого" обращения с почкой и её чрезмерной тракции существует реальная опасность надрыва интимы артерии и вены, что в ближайшем послеоперационном периоде может вызвать профуз-ное кровотечение, явиться источником образования гематомы. Приводим выписку из истории болезни больной, у которой данное осложнение привело к летальному исходу.
Больная Д., и.б. № 24845, поступила в отделение 12.02 95., с диагнозом: поликистоз почек, ХПН терминальная стадия.
При ультразвуковом сканировании правая и левая почки размером 30x25x24 см. Бактериурии нет. В связи с наличием огромных поли-кистозных почек, занимающими всю подвздошную область 16.03.95.,произведена левосторонняя нефрэктомия. Заживление раны первичным натяжением. 16.04.95. выполнена правосторонняя нефрэктомия. Хирургический доступ, как при левосторонней, так и при правосторонней нефрэктомии по Фёдорову с резекцией 12 ребра.
Выделение правой почки представляло большие технические трудности из-за огромных её размеров. Была произведена аспирация кист почки. С большим трудом выделена почечная ножка, которая раздельно перевязана и почка удалена.
Через 8 часов после операции артериальное давление снизилось до 50/30 мм рт. ст., холодный липкий пот, тахикардия. Определяется асси-митрия брюшной стенки справа. Больной предпринята экстренная операция по поводу артериального кровотечения. При введении больной в наркоз произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия восстановили сердечную деятельность.
При ревизии забрюшинного пространства выявлен дефект почечной артерии в месте отхождения артерии от аорты. Дефект ушит. Кровотечение остановлено. Однако, несмотря на струйное переливание крове-замещающих препаратов и крови, при выходе из наркоза у больной вновь наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия к успеху не привели.
В данном случае надрыв интимы артерии, по-видимому, произошёл в результате чрезмерной тракции почки при выделении почечной ножки. Через несколько часов после операции образовался дефект артерии в месте надрыва интимы, что и привело к профузному кровотечению и, как следствие, к смерти больной.
Следует подчеркнуть, что в связи с нахождением на программном гемодиализе у больных имеется склонность к гипокоагуляции. Поэтому любой, даже мелкий кровоточащий сосуд может привести к образованию гематомы, особенно, в подкожно-жировой клетчатке. В связи с этим особое значение имеет тщательная коагуляция даже мелких кровеносных сосудов.
Раздельная перевязка почечных сосудов у больных, находящихся на лечении гемодиализом, является обязательной процедурой. Пренебрежение этим правилом может привести к соскальзыванию лигатуры с почечной ножки и к возникновению профузного кровотечения. Приводим выписку из истории болезни больного, у которого произошло данное осложнение.
Больной К., и.б. № 29261, поступил в отделение 11.11.93.,с диагнозом: хронический пиелонефрит, ХПН, терминальная стадия, нефрогенная гипертензия, вторичная анемия.
При обследовании выявлены сморщенные почки. Отмечается высокое артериальное давление. 240/140 мм рт. ст. Несмотря на проведение гипотензивной терапии, лечение систематическим гемодиализом, ультрафильтрацией, артериальное давление не снижалось. Проба с каптоприлом дала положительный результат: снижение артериального давления отмечено на 25%. Неоднократно возникала угроза отёка головного мозга. В связи с некорригирующейся артериальной нефрогенной гипертензией 23.01.94. выполнена билатеральная нефрэктомия из стандартного разреза по Фёдорову. Операция протекала без технических трудностей. Почечная ножка перевязана трижды шёлком.
После операции через три часа у больного развилось внезапное падение артериального давления до 60/40 мм рт.ст., нитевидный пульс. Определяется ассиметрия живота справа. При пальпации поясничной области справа отмечается болезненность и каменистая плотность. Гемоглобин 4,6 г/л при исходном 10,6 г/л.
Инфекционные осложнения и особенности проведения перитонеального диализа у урологических больных
Известно, что проведение амбулаторного перитонеального диализа у урологических больных, имеющих хронический очаг инфекции, сопряжено с более высоким риском возникновения инфекционных осложнений, среди которых особого внимания заслуживают диализный перитонит.
Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с урологическими заболеваниями. Этиология ХГШ у больных, получавших постоянный амбулаторный Перитонеальный диализ, представлена на рисунке 6.1.
Видно, что хронический пиелонефрит был у 12% больных, поликистоз почек - 6,5% больных, получавших постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.
Диализный перитонит - наиболее серьезная проблема у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Частота диализных перитонитов в среднем колеблется в диапазоне 1 случай на 36-38 диали-зо-месяцев. В группе больных с хроническими урологическими заболеваниями частота диализного перитонита составила 1 случай на 31±1,6 диализо-месяца. Таким образом, у больных с хроническими урологическими заболеваниями диализный перитонит представляет собой еще большую проблему по сравнению с больными, страдающими хроническими нефрологическими заболеваниями. В этой связи особое значение приобретают своевременная диагностика перитонита, этиотропная антибиоикотерапия и интенсификация программы перитонеального диализа.
В наших наблюдениях частота клинических проявлений диализного перитонита была следующей: помутнение раствора - 91% больных, боли в животе - 78% больных, лихорадка (t тела 37.5С и выше) - 54%, тошнота - 30% больных и диарея - 8% больных.
Известно, что содержание лейкоцитов в диализирующем растворе со-сгавляет не более 8/мм лейкоцитов. При развитии перитонита их число, как правило, превышает 100 в 1мм3 . Для ранней диагностики диализного перитонита мы использовали тест наборы компании «B-Braun», которые методом цветных тест-полосок позволяют лабораторно подтвердить развитие диализного перитонита в доклинической стадии.
Вместе с тем, достоверный диагноз диализного перитонита и выбор адекватной этиотропной антибиотикотерапии возможен только после получения результатов посевов диализирующего раствора.
Мы изучили чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к антибиотикам в двух группах больных, а именно, у урологических больных и у больных с ТХПН, обусловленную другими заболеваниями (таблица 6.1.). Видно, что у урологических больных даже при применении гликопептидов, а по данным литературы именно эта группа препаратов является наиболее эффективной, чаще встречаются резистентные штаммы.
На наш взгляд, это обусловлено тем, что урологические больные, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализной стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию. Именно поэтому лечение диализного перитонита у урологических больных представляет значительные трудности, а комплекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми мероприятиями.
Известно, что основными лечебными мероприятиями при диализном перитоните являются увеличение объема диал і пирующего раствора с 8 до 12 литров в сутки и интраперитонеальная антибактериальная терапия. Как мы указывали выше, наш опыт свидетельствует, что у урологических больных этих мероприятий оказывается недостаточно.
Во всех случаях развития диализного перитонита у урологических больных помимо общепринятых мероприятий (интраперитонеальное введение антибиотиков, гепарина) мы переходили на автоматпзирванный перитонеальный диализ в режиме PD Plus, проводили фильтрационный обменный плазмаферез с экстракорпоральным лазерным облучением крови (патент на изобретение № 2104071 от 10.02.98 г.), а при неэффективности указанных методов осуществляли лапароскопическую санацию брюшной полости.
Для проведения автоматизированного перитонеального диализа использовали аппарат «Home Choice» компании «Baxter» и раствор «экстранил» той же фирмы, не содержащий глюкозы.
Автоматизированный перитонеальный диализ, на наш взгляд, имеет существенные преимущества по сравнению с ручной методикой, а именно:
режим PD Plus позволяет непрерывно в течение сугок осуществлять обмен перитонеального раствора, что фактически моделирует закрытый перитонеальный лаваж, применяемый при перитоните в общей хирургии;
раствор «экстранил» не содержит питательного субстрата для микрофлоры;
интенсификация программы позволяет добиться адекватного клиренса уремических токсинов и достаточной ультрафильтрации;
аппарат «Home Choice» позволяет в режиме реального времени оценить адекватность заместительной почечной терапии и внести соответствующие коррективы в программу лечения;
использование постоянного замкнутого контура магистралей препятствует дополнительной контаминации брюшной полости;
применение аппарата «Home Choice» существенно снижает трудозатраты медперсонала.
Приведем некоторые результаты применения автоматизированного перитонеального диализа при диализном перитоните у урологических больных. Поскольку большинство больных поступали в клинику уже с явлениями гипергидратации на фоне неадекватной программы перитонеального диализа, одной из основных задач являлась необходимость быстрой коррекции обьсмов жидкостных сред организма.
Динамика водных секторов при переводе больных на автоматизированный перитонеальныи диализ в режиме PD Plus представлена на рисунке 6.2.
Видно, что при интенсификации диализной программы удается добиться нормализации распределения водных секторов организма. Более наглядно динамика распределения водных секторов показана при компьютерной обработке полученных результатов, выраженная в процентах от физиологической нормы (100%).
![Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс]](/i/i/4481/196039.png "Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства [Электронный ресурс] Гаджиев Александр Набиевич")
